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超声切割止血刀与Ligasure在腹部外科开放手术中的应用
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探讨颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术技巧
| 作者：鲁瑶 | 发表时间： 18:19:56
探讨颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术技巧
卫生部中日友好医院 北京 100029
【摘要】目的：探讨非颈部切口内镜甲状腺手术的技术难点及处理技巧。方法：回顾性分析我院10年6月452例经胸乳途径内镜甲状腺手术的临床资料。结果：内镜下成功完成手术442例，中转传统手术10例。手术时间40－240min，平均80min。术中平均出血约20ml。颈部引流管术后2-3天拔除，术后3-5天出院。手术未损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。442例随访3-36个月，无1例肿瘤术后复发。所有患者对术后美容效果非常满意。结论：非颈部切口内境甲状腺手术是一种安全可行、创伤也不大、兼具美容效果、且可同时处理双侧甲状腺肿瘤新方法，它不仅可作为良性甲状腺肿瘤的首选方法，还可以有选择地用于治疗早期甲状腺乳头状癌和Ⅱ度肿大的甲亢病人。通过掌握相应的内镜甲状腺手术技巧是可以顺利完成手术。北京中日友好医院乳腺甲状腺外科鲁瑶
【关键词】甲状腺肿瘤，甲状腺手术，内镜，非颈部切口，超声刀
【 图书分类号 】R653 【 文献标识码 】A
The surgical skills of neck scarless through endoscopic thyroidectomy
p ro fe s so r
The Second Department of General Surgery, China-Japan Friendship Hospital
Beijing 100029,China
【Abstract】-ive: To discuss the key technique difficulities and its managements in endoscopic thyroidectomy through anterior chest and breast approach. Methods: A retrospective analysis was made on the clinical data of 452 cases, who were treated with between Oct.’06 and June.’10.Results: 442 cases of 452 operations were successfully performed. 10 cases was converted to conventional thyroidectomy. The operation cost 40-240min (mean 80min),and the intraoperative averagement blood loss was 20ml. The drainage tube was removed 2-3 days and discharge from the hospital 3-5 days after operation. There was no other complication such as the injury of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid. No recurrence was found in 442 cases after 3-36 months following up. All patients were satisfied with the cosmetic results. Conclusions: Endoscopic thyroidectomy is safe、effective、the minor wound、feasible with good cosmetic effects. And successfully treat bilateral thyroid diseases.
It is a good select for patients of benign thyroid tumor, which can also be taken into consideration of the early papillary carcinoma and grade Ⅱ Grave’s disease. With correct operative techniques,this operation could be finished successfully.
【Key words】thyroid neoplasm , thyroidectomy, endoscopy, neck scarless, ultrasonic scalpel
近些年来，非颈部切口内镜甲状腺手术迅速发展，越来越受大家的关注。由于它在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式，同时也克服了传统甲状腺的一些严重缺陷，如术后颈部瘢痕、颈前皮肤肿胀感觉异常等，创伤也不大，且兼具极佳的美观效果。
2006年10月至2010年6月，我院在内镜下行甲状腺手术452例，疗效满意，将体会报道如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料：452例手术中， 男性46例，女性406例，年龄为17―66岁，平均年龄37岁。所有患者术前都行B超检查，其中有62例患者还行颈部甲状腺CT检查。单个甲状腺实性或囊实性结节67例，单侧甲状腺多发实性或囊实性结节151例，双侧甲状腺实性或囊实性结节113例，甲亢45例，一侧甲状腺单发另外一侧多发结节76例。
1.2 术前准备 同传统甲状腺开刀手术术前准备一样，所有患者术前查甲状腺功能FT3,FT4,FSH,TPO,TG,甲状腺B超，胸片，耳鼻喉科会诊查声带功能。甲亢患者术前还要口服复方碘化钾溶液约2-3周。内镜手术所使用器械为标准腹腔镜器械，但必须准备超声止血刀。
1.3手术步骤
1.3.1 麻醉：气管内插管麻醉。
1.3.2 体位：仰卧位，肩下垫小枕，头微伸，充分显露颈前部。监视器放在患者头侧，术者及器械护士站在患者右侧，助手站在患者左侧。术中根据需要术者和助手可调整位置。
1.3.3 穿刺口位置：采用胸乳径路三孔法：第一个穿刺口（观察孔）位于两乳头连线乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处，切口约1.2另两个穿刺口（操作孔）分别位于左右乳晕区域近边缘，切口约0.5cm。
1.3.4 手术步骤：（1）手术操作腔隙的建立与维持：在前胸预造手术空间区皮下注入肾上腺素盐水约100ml，用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙，于观察孔置入10mmTrocar及腔镜，注入CO2，压力维持在7mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以下。于右、左乳晕区域近边缘操作孔分别置入5mm Trocar,用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间。（2）显露甲状腺及肿瘤：用超声刀纵行剪开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离，用无创钳将甲状腺后侧方托起。对显露不满意者，可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露，必要时可以酌情切断颈前肌群。（3）肿瘤切除：通过镜下直视和体外触摸的方法找到病灶部位，在腺体内外包膜间游离腺体，然后用超声刀凝闭甲状腺中静脉及肿瘤所在区域下极和（或）上极血管，手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。注意保留甲状腺后包膜，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。（4）标本处理及切口缝合：将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出，并送快速冷冻病理切片。生理盐水冲洗术野，仔细检查确无活动性出血后，3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管一根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面之间喷洒防粘连胶，防止颈部皮肤过早粘连引起皱褶。切口皮内缝合，胸前术野适当加压包扎24h。
2.1 442例获成功，10例中转手术，其中6例为原发性甲亢，甲状腺体积太大，颈部手术操作空间不够；另外4例为游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血。手术时间40－240min，平均80min。术中平均出血20ml。
2.2 术式选择 手术中根据肿物大小、数量、位置等来决定手术方式。其中内镜下行单纯甲状腺肿物切除60例、单侧甲状腺部分切除71例、单侧甲状腺大部切除106例、双侧叶甲状腺大部切除术151例、双侧甲状腺次全切除术64例。10例甲状腺癌中，6例为女性，病理报告为双侧结节性甲状腺肿合并一侧甲状腺乳头状微小癌；另4例为男性，都是体检无意中发现甲状腺结节，术中冰冻切片报告为乳头状癌。考虑到甲状腺肿瘤比较小，无颈部淋巴结转移，而且患者家属拒绝中转开刀手术，故继续在内镜下行双侧甲状腺叶次全切除及峡部切除。
2.3 术后病理 单纯甲状腺腺瘤91例，结节性甲状腺肿301例，结节性甲状腺肿合并甲状腺炎5例，甲亢45例，甲状腺癌 10例。
2.4 手术后并发症 术后出现皮下积液6例，皮下气肿2例，皮下淤斑2例，颈部感觉减退2例，吞咽不适3例，这些并发症都是出现在前30例内镜甲状腺手术中，未作特殊处理很快恢复。手术未损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。
2.5术后处理 术后胸骨上凹处用小纱布垫适当加压24h以防止颈部甲状腺残腔创面渗液流向胸壁皮下腔隙引起皮下积液。术后6小时可以进流食，24小时后进半流食并下地活动，48小时后嘱患者适当活动颈部以防止颈部皮肤过早粘连出现皱褶。颈部引流管术后2-3天拔除，术后3-5天出院。
2.6 随访 442例中，431例随访3-36个月，无1例肿瘤术后复发。手术后所有患者对颈部美容效果非常满意。
3.1 手术名称值得商榷
近年来内镜甲状腺手术越来越受大家的关注，技术越来越成熟，开展该手术的医院也越来越多。但是，目前该手术名称还没有统一规范。有人称之为“腔镜甲状腺手术”、 “内镜甲状腺手术”或“甲状腺美容手术” [1]我们认为：纵观内镜甲状腺手术发展史，不管采用何种手术入路：例如胸骨切迹上径路、锁骨下径路、腋径路、胸乳径路等，手术切口选择不外乎在两个地方：颈部或非颈部。而且该手术方式是结合了腹腔镜手术病灶和切口分离的特点。另外，由于甲状腺是位于颈部密闭的部位，颈部不象腹腔那样有自然腔隙，手术时需要人为制造一个手术空间。该术式实际上是使用腹腔镜器械、采用了内镜技术来治疗甲状腺疾病。因此，作者认为：如果手术切口选择在颈部位置，称之为“颈部切口内镜甲状腺手术”；如果切口选择除颈部以外的其他部位，则称之为“非颈部切口内镜甲状腺手术” [2]，作者认为这样命名比较妥当。
值得一提的是：作者提出的“非颈部切口内镜甲状腺手术”这一名称已经通过了《北京市医学会》组织的专家鉴定认可，《北京市医学会》及北京市物价局已经采用了这一命名。
3.2 甲状腺病例选择技巧
非颈部切口内镜甲状腺手术是一种专业性很强的腔镜下手术，术者必须具有扎实的解剖知识，又要有开放的手术经验，还必须具有娴熟的腔镜下操作技术，只有这样才能安全、顺利完成手术。目前手术的适应症主要是甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、甲亢等，良性肿瘤直径最好不要超过6cm，因于如果肿瘤体积过大、颈部手术操作空间不足、肿瘤切除比较困难。
在开展内镜甲状腺手术的同时，我们不得不面对甲状腺癌的问题。虽然内镜下实行甲状腺腺体全部切除在技术上是没有问题，有关学者也进行了这方面的尝试，但此手术方法是否符合肿瘤学原则有待商榷。本组内镜甲状腺手术中有10例手术中诊断为甲状腺癌，但患者术前检查无明显恶性特征，考虑肿瘤体积小，颈部无淋巴结转移，且患者家属拒绝中转手术，故继续在内镜下完成手术。从我们的经验和目前相关的参考文献来看[3]：由于手术操作条件的限制，在内镜下行颈淋巴结清扫是困难的。虽然我们随访3-36个月，无1例肿瘤术后复发，但由于病例少，随访时间短，目前还不能用循症医学判断该方法的科学性。故我们认为：甲状腺癌手术采用内镜方法应慎重，应局限在肿瘤比较小、没有局部侵犯、没有颈淋巴结转移的患者。原则上术前怀疑恶性肿瘤或术中快速冰冻病理证实为恶性肿瘤应采取中转手术，一定要坚持“生命第一、功能第二”的外科原则。
3.3 手术中病人体位的改良技巧
从事非颈部切口内镜甲状状腺手术的外科医生可能和作者有同样的体会：在进行内镜甲状腺手术时，无论术者站在病人一侧，还是站在病人两腿之间，手术结束时感觉手累、颈肩腰腿酸疼，其主要原因是手术者在这种体位下操作时，因距离远需要两手臂张开伸长、两腿踮起、身体向侧或向前移，头部转向一侧眼睛紧盯监视屏，手术时间做久了就会感到腰酸腿麻手疼。为了克服这种体位的不足，作者采用了和常规甲状腺开刀的手术体位，也就是在手术开始时，术者站在病人的右侧，在进行颈胸手术操作空间的建立时，术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时，嘱巡回护士调整手术床角度：即将手术床头部抬高约30度、向术者侧倾斜45度，然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后，手术者两臂不用过分张开伸长，身体不用经常晃动、倾斜，手术者两手间操作距离与一般常规开刀手术无异。由于操作方便，医护配合轻松。采用这种改良体位后，术者劳动强度明显降低，即使接台手术也不觉得疲劳。
3.4 手术切口选择技巧
自从出现内镜甲状腺手术以来，手术入路有很多种，例如胸骨切迹上径路、锁骨下径路、胸腋径路、胸乳径路等，这些入路各有优缺点。目前，大多数学者认为[3、4]：采用胸乳径路三孔法这一手术入路最符合常规开刀手术视野，操作相对简单方便，术后美容效果也比较好。早期100例患者我们也一直采用胸乳入路这种途径。但在手术后随访的过程中，我们发现有部分患者乳沟间手术瘢痕疙瘩比较大，瘢痕红肿伴有痒，喜欢穿特别低胸衣服的患者还是能够看到该处伤疤，患者对该处切口不是特别满意。后来，我们认为胸部切口瘢痕疙瘩之所以大、还有红肿，可能与胸壁皮肤张力偏大有一定关系。于是，我们在后来的352例患者中，采用了13.3cm长的内镜甲状腺专用Trocar，操作孔选择在患者双乳乳晕区域近边缘处，观察孔选择在患者乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处，通过这一小小切口的改动，手术后再随访发现病人胸部瘢痕几乎看不见，术后患者对美容效果非常满意，分析原因可能是乳腺下缘有自然皱褶，张力小，所以瘢痕小。
3.5 手术操作空间建立技巧
内镜甲状腺手术无论采用什么方法：例如颈部皮瓣提起法，颈部充气法；还是何种途径，例如颈部途径或非颈部途径，手术操作都是要在一定的操作空间方能完成。由于甲状腺手术部位无天然腔隙，考虑到美容的缘故，手术操作器械的置入要远离甲状腺所在的部位，在手术当中要通过许多路径才能建立好手术操作空间到达甲状腺所在的位置，因此，术者首先要详细了解手术操作空间建立的原理及所经过的组织结构层次。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙，而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的，若在此间隙剥离，颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的[5]。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射，既有利于分离又可明显减少分离时出血[6]。胸前皮瓣游离位于深筋膜前浅层，此层组织为膜状纤维组织，几乎无大的血管，特别要注意的是过深游离易损伤肌层引起出血，过浅游离会烫伤皮肤，引起皮肤瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手术时我们曾有几例患者出现过类似的并发症。后来，我们在手术中注意到这些操作细节后，再也没有出现过皮肤烫伤及皮下青紫淤血等并发症。
另外，从胸前间隙快游离到颈部时，可以看到一堆类似奶油样的黄色脂肪组织，这堆脂肪组织是位于胸骨上凹，是从胸部间隙进入颈部间隙的必经之路。在这堆脂肪下游离就会很快到达颈前间隙。颈前间隙游离一定要在颈阔肌下与颈前肌群前筋膜上的间隙进行，这层组织之间结构疏松，几乎无大血管，分离后几乎无渗血。最后看到的颈部皮下手术操作空间应该是“天黄地红”， “天黄”指的是颈阔肌下面的黄色脂肪组织，“地红”指的是颈前肌群及筋膜。
一般来讲，颈部手术操作空间游离范围：上至甲状软骨下缘、两侧到胸锁乳突肌内侧缘就足够。但也不是一承不变的，而是要遵循“方便、微创”原则，即根据甲状腺瘤体大小、病变部位、手术种类等来决定游离手术间隙的大小，以能够完成手术为目的。例如，如果单纯行一侧甲状腺瘤或囊中切除，且瘤体不太大，仅游离单侧甲状腺就足已，如果要进行甲状腺大部分或次全切除术，则手术操作空间要足够大。
3.6手术操作空间维持技巧
用co2压力来维持手术空间。由于颈部皮下腔隙无筋膜覆盖，co2可通过颈部粗糙面吸收，易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有两例患者因co2压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部皮下气肿。故术中co2气压不宜过高，以不超过7mmHg 为宜，由于颈静脉生理压力是 10mmHg,当co2压力超过10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高[7]。
3.7甲状腺肿瘤切除技巧
纵行切开颈前肌群的颈白线后，在甲状腺被膜切开前，先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理。然后用无创分离棒在甲状腺真假被膜间仔细分离，再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起，用超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。较大的腺体可用丝线缝吊在颈外牵引，较大的囊性肿块可抽液、减压[8]。一般来讲，甲状腺上极处理比较困难，可留到最后处理，将腺体向上掀起，从腺体后面游离切断。若遇到血管出血现象，切忌盲目钳夹，应先用吸引器抽吸，保持术野清晰，看清出血点后，用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血。早期我们有4例患者由于游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血而不得已中转手术。
采用内镜甲状腺手术治疗甲亢是有一定难度的。我们的体会是：如果甲状腺体积比较大，首先在气管前方楔形切除甲状腺峡部，然后用无损伤抓钳将一侧甲状腺向上、向内侧托起、翻转，暴露甲状腺下极血管及中静脉用超声刀凝断，然后切除甲状腺前侧的大部分腺体，这样甲状腺体积会变小，颈部有较大的操作空间。最后，按照前面所述方法切除剩余的甲状腺，保留靠近后侧约0.5cm厚的甲状腺组织[9]，注意勿损伤甲状旁腺、喉上及喉返神经。
3.8超声刀的使用技巧
超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。其原理是通过刀锋以55000Hz的振动产生热量，导致组织蛋白变性。超声刀使用时局部具有70－120度的温度，如过于贴近神经、甲状旁腺等可能带来副损伤。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时，尽可能避免功能刀头朝向它们。尽量提取需切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲，超声刀距喉返神经、甲状旁腺5mm以上是安全的，注意超声刀作用的时间要短促[10]。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度，一方面避免了超声刀的热效应对重要器官的热损伤，另一方面也适当延长了超声刀的使用寿命。另外，超声刀具有凝闭5mm以内的血管，无需额外缝合结扎，且不像单级电凝那样产生烟雾，同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点，故使超声刀切割甲状腺腺体变得非常容易和迅速。
总之，由经过严格训练、技术熟练的专科医生进行非颈部切口内镜甲状腺手术是安全可靠的，该新方法是治疗甲状腺疾病的一个重要方向。
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