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肋骨骨折病人常见的护理问题及护理措施
摘要：人的肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的脚廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
　　肋骨骨折病人常见的护理问题及护理措施
　　单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。在肋骨骨折病人的护理上由于其病理特点，通常存在的护理问题是疼痛、卧位病人不易保持和骨折移位继发内脏损伤的可能。
　　护理问题
　　相关因素
　　骨折的断端相互之间磨擦继而引起疼痛，骨折病人上身的任何活动就有可能促使断裂处断端的之间的摩擦从而疼痛感。
　　护理措施
　　1.绝对卧床，减少活动，防止断端磨擦引起疼痛。
　　2.时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动。
　　3.外敷活血止痛膏，以达到活血祛瘀、止痛作用。
　　4.给口服止痛，必要时作局部封闭。
　　卧位病人不易保持
　　护理问题
　　相关因素
　　肋骨骨折多采用靠背架支起床头，使病人呈半卧位，由于重力作用，上体容易下滑，加之骨折疼痛，活动受限，使病人不适。
　　护理措施
　　1.根据病人需要及时调整靠背角度，在腰背部垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。
　　2.及时移动下滑身体，以防病人上体前倾影响呼吸。移动时需有3名护士，一人扶病人背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外，在腘窝部垫一软枕，或用半褥卷成卷，中间穿一粗布带，两头同定于床边，以防膝部过伸，增加支撑面，防止病人上体下滑。
　　3.保持病人皮肤清洁干燥，及时更换松软床褥，背部及骶尾部，防止压伤。
　　移位继发内脏损伤
　　护理问题
　　相关因素
　　过早下床，不适当的翻身或用力均有可能使骨折移位，折端刺伤胸膜继发气、血胸。
　　护理措施
　　1.告知病人绝对卧床的重要性及活动的危害性，取得配合。
　　2.教会病人床上用餐，必要时由护士喂食。及时递送便器，解决生活所需，避免病人下床。
　　3.做好饮食调护，多食水果、蔬菜、忌食辛辣油腻，防止便秘。避免因用力排便引起骨折端刺破胸膜及肺脏出现继发性气、血胸。
　　4.单肋骨折翻身时应健侧在下，必需起床时应有人扶持。
　　肱骨近端骨折的非手术治疗：适应证、原则和疗效
　　一部分骨折
　　根据Neer初期的工作统计，一部分骨折约占肱骨近端骨折的80%[33]。然而，其他一些研究认为其发生率只有36%，但是大部分学者一致认为该型是所有类型中最多的[8]。不管骨折线有多少条，只要骨折块的移位不超过1cm或成角不大于45&，则都归于这类骨折分型（图2-1）。在绝大多数文献报道中，学者认为对该型骨折采取非手术治疗有很好的预后[1,2,4,16,18,23,24,26,31,35,36,37,38,42,44]。通过体格检查来检测该类型的稳定性，轻柔、大范围地活动肩关节以检查骨擦音以及检查骨折能否&整体活动&是非常重要的。大部分医师使用支具来治疗一部分骨折，并辅以一些物理治疗，同时指导患者尤其是老年患者如何检查受压的皮肤。Lefevre-Colau发现早期开展物理治疗的时间与预后有相关性[27]。Brostorm首次提出即刻活动能够在很大程度上防止关节囊挛缩并能够保留活动及功能[3]。在Lefevre的研究中，患者被随机分为两组，一组是受伤后72h内开始活动，另一个传统治疗组是在损伤3周后开始康复训练。大部分入组患者为Neer分型一部分骨折或AO/OTA（ArbeitsgemeinschaftOsteosynthesefragen/OrthopaedicTraumaAssociation）分型B型骨折。
　　结果发现，与传统治疗组相比，早期活动组的Constant评分、疼痛强度及前方抬举在第6周和3个月时都显著提高，并发现两组的治愈率无差异。Hodgson等提出了肱骨近端骨折三阶段康复法。第一阶段（2周内）包括指导正确的活动方式，避免不正确的活动方式，目标是被动活动达到外展90&。第二阶段（第2～8周）包括在仰卧位的带自主功能的被动活动和本体感受练习，其目标是被动活动至完全的生理范围。第三阶段也是最后阶段（8周以后），主要是增加主动活动包括肩袖在内的等长收缩力量训练，鼓励患者进行功能锻炼以减少对支具的依赖。如果存在挛缩，则需要被动拉伸[20]。尚无证据支持水疗或电疗在康复中的作用[29,39]。Coleman和Clifft指出，延长支具的使用时间将会导致因延长制动引起的并发症，包括僵硬和平衡功能损伤[7]。
　　针对一部分骨折预后的研究有很多，通过应用各类评分系统，大部分研究的结论为一部分骨折的预后为较好到很好。Young等评估了非手术治疗的轻微移位和外科颈或大结节的两部分骨折6个月的预后。轻微移位组被定义为能够外展超过60&并且手能上举超过肱骨头水平向后超过颈中线，活动时无疼痛，并且肌力良好。他们发现该组97%的患者预后为好到很好[44]。相似地，Clifford等通过18个月的随访发现，无移位骨折的预后满意或很好的比例占94%[6]。Kristiansen等对采用非手术治疗的患者开展的研究发现，根据Neer评分系统，94%的轻微移位骨折的预后显示好到很好。并且他们发现，随着骨折块的增加，疗效也会下降。80%的两部分骨折为好到很好，51%的三部分骨折预后为好到很好，只有25%的四部分骨折为好，没有很好的预后[25]。他们对相同的分组进行随机回顾性研究，比较了1周和3周的制动效果。与Lefevre-Colau相似，他们发现在3个月时短期制动的疼痛指数更低。但是从6个月和1年的随访来看，在疼痛、功能和活动范围上无明显差异。Koval等对一部分骨折进行了回顾性研究，发现结果没有像之前的研究那样普遍很好。他们报道只有77%的结果为好或很好。该结果被定义为中度疼痛，并且与健侧未受伤上肢相比，恢复了80%～89%的功能和活动。同时也发现86%的患者在2周内进行康复会有好或很好的预后，而2周后才开始的治疗组只有65%的结局为好到很好。该研究中最常见的功能限制是负重小于10～15磅（1磅&0.453kg）[23]。Tejwani等进行了前瞻性研究，对一部分骨折随访1年，发现28%的外科颈骨折问题得到了显著的&解决&，并且不会增加肱骨头坏死的风险。他们报道发生肱骨头坏死的概率为0。在最终随访中，发现美国肩肘医师（AmericanShoulderandElbowSurgeons，ASES）评分和简易评分（ShortForm，SF-36）前屈范围与受伤前相似，而内旋和外旋显著下降[42]。在最近的一项多中心前瞻性研究中，Calvo等随访了超过5000名年龄＞50岁的脆性骨折患者。他们发现健康相关生活质量指数存在显著差异，67%的患者出现疼痛并存在功能下降。但是患者的随访时间只有3个月，远少于同类研究[4]。Bahrs等进行的1项一部分骨折的前瞻性研究发现，经过4年的随访，82%的非手术治疗患者Constant评分为好到很好。他们注意到，41%的最初无移位骨折患者在影像学随访时发现没有保持原先的位置，但这并不影响评分或预后[1]。Olsson等对258名患者进行了13年的随访，虽然50%的患者在期间死亡，但是发现存在慢性疾病或最初移位骨折的患者预后明显不良。1年后进行检查时有71%的患者存在疼痛延长，88%的患者存在肩部功能障碍。他们得出结论，认为伤后第1年是功能或症状改善最重要的一年[35]。Egol等比较了非手术治疗的一部分骨折和切开复位内固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）治疗的三、四部分骨折的预后，发现一部分骨折患者AESE评分和SF-36评分更好，然而，两组在前屈或外旋的活动范围上无明显差异。手术并发症的发病率很高，主要是感染或螺钉穿出肱骨头[36]。
　　Platzer等在回顾性研究中总结了大结节一部分骨折的预后[38]，发现这种骨折类型中20%与盂肱关节前脱位有关。在进行非手术治疗和Constant、Vienna和UCLA推荐的物理治疗后，97%的患者有好到很好的预后。他们注意到移位＞3mm的患者的预后比移位更小的骨折患者的预后稍差，但是没有统计学差异。其他学者也同样发现大结节移位＞3mm可能与较差的预后有关，尤其是在运动员或过头运动的劳动者。虽然这一结论的证据有限，还是推荐对这部分患者采取手术治疗[37]。Bono等通过尸体研究了大结节分离骨折，发现外展的力量使向上移位5mm的占16%，向上移位10mm的占27%，同时向上和向后移位10mm的占29%[2]。Nanda等评估了骨折后肩袖全层破裂情况，超声检查发现肩袖破裂的发生率为50%。基于Constant评分，3个月或12个月随访时并未发现肩袖破裂会影响肩关节的功能[31]。
　　作者推荐的一部分骨折治疗方式
　　目前的研究显示，使用支具制动的非手术方式治疗一部分骨折大多能获得好或很好的预后。根据伤后疼痛情况，我们指导患者采用保持性支具3～5天。患者应当早期就开始钟摆训练来增大活动范围，减少关节囊挛缩。第一次随访时，通过体格检查确定骨折的肢体能&以一个整体进行活动&，并且标准的影像报告提示早期愈合和骨折对线良好后，可开始轻度的功能及本体感受锻炼。大多数患者会被推荐进行规范的物理治疗。受伤后6～8周第二次随访时，在标准影像学资料确定骨折愈合后即开始进行力量训练。
　　两部分骨折
　　两部分骨折包含四个部分中的移位，因此，有四种可能的模式：解剖颈、外科颈和大、小结节。外科颈骨折是最常见的亚型。虽然手术是治疗移位骨折的主要方法，但是非手术治疗也起到一定的作用。我们将对这种治疗方式进行总结。
　　两部分外科颈骨折
　　两部分外科颈骨折最常发生于年老的骨质疏松患者[5]。造成畸形最主要的作用力是由肱骨干内侧附着的胸大肌引起的。依据骨折稳定性和移位程度选择治疗方式（图2-2）。向后成角比内翻或向前成角更容易耐受[40]。当骨折块向前成角＞45&时，前屈会受到限制。一些学者提出了一种容易接受的复位技巧，即将错位的骨折块拉开后再重新嵌插。如果纠正了肱骨干内侧的移位，那么骨折复位后的预后将比较好。复位后进行透视检查能够评估骨折复位情况和温和活动时的稳定性。将患肢置于带衬垫的支具中，然后就像之前提到的那样，在受伤后1周内开始物理治疗[20,27]。
　　Hodgson等进行了一项关于两部分外科颈骨折的随机对照前瞻性研究，比较了即刻康复训练和制动3周的效果。在第2年随访时，他们发现推迟康复训练可导致恢复较慢。该结果与Leferve-Colau的结论相似[21]。Clifford在1980年发现通过18个月的随访，在对两部分骨折（包括外科颈和大结节合并或者不合并脱位）采取非手术治疗的患者中85%的患者预后满意或很好[6]。相似的是，Young和Wallace发现通过非手术治疗，80%的两部分外科颈骨折有较好或能接受的结果，90%的两部分大结节骨折患者有较好或能接受的结果[44]。
　　Court-Brown等回顾了超过200例的两部分骨折患者，绝大多数患者为外科颈骨折，发现1年后Constant评分和Neer评分都显示能接受预后。他们的结论是没有足够的证据支持对老年性的两部分骨折需要采取常规ORIF治疗[12]。同时，他们也前瞻性地分析了99例内翻嵌插型外科颈骨折（AO/OTAA2.）。所有骨折都是采用非手术治疗。他们观察发现从6周到1年Neer评分逐步提高。1年后，患者主观上认为患肢在稳定性、触及范围和力量上为对侧上肢的90%左右。客观上，1年后患肢能达到对侧前屈功能的70%，外展功能的53%。同时，他们也发现到随访结束时年轻患者（年龄＜40岁）有了一个&事实上正常的肩膀&。他们得出结论，认为年龄的增长与肩关节功能下降有关，而未发现内翻与功能具有相关性[11]。Court-Brown小组同时也评估了两部分横移外科颈骨折，将骨折分为两组，一组是使用支具和理疗的非手术组，另一组是张力带手术组。根据Neer评分，只有64%的患者1年后有好或很好的预后，在恢复正常功能或结合影像学检查上无显著性差异，说明非手术治疗不存在劣势[10]。
　　两部分大结节骨折
　　这种骨折亚型也相对较常见，根据部位和移位程度可导致严重的功能障碍。大结节移位的方向取决于骨折块的大小和位置，以及附着于其上的冈上肌、冈下肌及小圆肌的牵拉（图2-3）。Gruson等的系统回顾称大结节骨折大约占所有亚型的20%[17]。Gaebler等发现该亚型在年轻患者中所占的比例比其他亚型都要高[16]。大部分这些骨折的发生与肩关节前脱位有关，通常随着盂肱关节的复位，骨折块也能复位[1,30]（图2-4）。与肱骨近端其他部分相反，移位5mm时，特别是向上方移位，即是切开复位的适应证，可以通过切开复位降低发生肩峰撞击症的风险[30]。更有一些学者认为对小至3mm的上方移位应该进行手术固定[37,38]。
　　两部分小结节骨折
　　两部分小结节骨折在上肢骨折中的发生率极低，文献中仅有100例的个案报道[17]。这种类型骨折的发生通常与肩关节后脱位有关。与大结节骨折相似，脱位后随着盂肱关节的复位，小结节骨折块也同时复位[19]。由于受到肩胛下肌的牵拉，骨折块会向内侧移位。当骨折块较大时，内旋会被阻挡，因此是手术治疗的适应证[32]。由于这种类型的损伤太罕见，尚无设计很好的预后研究报告非手术治疗的结果，或是对手术或非手术治疗进行比较。
　　两部分解剖颈骨折
　　这种类型的骨折也非常罕见，与结节骨折无相关性。通过普通X线平片容易漏诊，CT检查能够充分评估这一类型的骨折。理论上来说，由于营养关节部分骨折块的骨内或骨间血供中断，所以这类骨折发生肱骨头坏死的概率很高。因为其发生在结节内侧，真正的解剖颈骨折是缺乏软组织附着的，因此，闭合复位非常困难，治疗方法常使用ORIF或假体置换术。同样，因为病例数太少，尚缺乏设计良好的对比研究来评估预后。
　　三部分骨折
　　三部分骨折可以分为两个亚型：第一种亚型是大结节与肱骨干有移位，而小结节与肱骨头部分的位置不变；第二种亚型是小结节与肱骨干有移位，而大结节与肱骨头部分的位置不变（图2-5）。第二种亚型的发生率很低。可选择的治疗方式包括闭合复位、ORIF和假体置换。由于胸大肌对肱骨干的牵拉，加上肩袖对大、小结节骨折块的作用，所以很难维持闭合复位。尽管如此，仍然有一些对照研究报道通过选择适合的患者也能成功地进行闭合治疗。
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肋骨骨折病人的护理
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肋骨骨折，引起胸腔积液 肋骨骨折，引起胸腔积液怎么办
状态：就诊前
肋骨骨折，引起血胸而积液。如果不多可以不用处理。如果积液多的话影响呼吸，需要手术。
如果单纯积液，不是血，那么要查明原因。肋骨骨折不会直接引起这种积液，除外结核或肿瘤等情况
状态：就诊前
好的，非常感谢，
疾病名称：胸膜炎&&
希望得到的帮助：如何治疗
病情描述：十年前得过结核性胸膜炎，最近感觉胸闷气短，后背疼。检查没有发现异常
疾病名称：呼吸内科，有点胸闷，咳嗽&&
希望得到的帮助：希望得到帮助
病情描述：2018年一月感冒，以后不间断有点咳，没别的症状，按感冒一直医治，不见好转，感觉身体有点乏力，
疾病名称：肺部细胞穿刺，有胸腔积液&&
希望得到的帮助：医生给看看我爸这估计是什么病，到什么程度了，应该怎么治疗，有什么好的治疗方案，应...
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希望得到的帮助：求告知这是什么病，
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病情描述：之前去年住院做检查肺部ct有左侧胸膜增厚，医生说没有症状不用治疗，就是平时有点胸闷气短的感觉
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病情描述：（有糖尿病史和高血压），都十多年了……。
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希望得到的帮助：1.不做手术积液可以自行吸收吗？2.用药已13个月什么时间可停药？3.积液对身体以后有多...
病情描述：目前用药13个月2017年5月末大连结核病院住院18天胸穿放水，后外科治疗8天胸穿注射尿激酶引流，出院以后服药在家休息，8月中旬因尿酸值高停吡嗪酰胺，肝肾功正常。今年2月 后背B超未见胸水， 4月...
疾病名称：结核性胸膜炎&&中风史&&胸腔包裹性积液&&食道癌&&
希望得到的帮助：胸腔积液如何处理？
病情描述：70岁，有中风史，现活动走路尚可，2015年安徽，宁波结核病医院，上海中山医院，上海公卫中心多加医院确诊结核性胸膜炎，并查出食道癌早期，予放化疗治疗后出院。后服四联抗结核药治疗，并多次抽...
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希望得到的帮助：胸腔积液是否需要穿刺抽水？还是食补排尿？
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希望得到的帮助：肺炎 肺结核
病情描述：怎样治疗？胸腔积液吸收了，还有炎症，怎么能查出是不是肺结核？
疾病名称：一附医院检查有少许心包积液和胸腔积液&&
希望得到的帮助：想尽快得到治疗，谢谢。
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希望得到的帮助：病情判断，给出建议
病情描述：受凉感冒，咽喉发炎，偶有虚汗，不发烧，左侧胸腔有针扎感
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
黄文峰大夫的信息
先天性心脏病的外科治疗及食管、肺、胸部等疾病的外科治疗
黄文峰，男，主任医师，教授，胸2科主任主任，毕业于第三军医大学。从事胸心外科工作约20余年，发表论文约2...
胸外科可通话专家
副主任医师
上海市肺科医院
副主任医师
上海市肺科医院
副主任医师
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肺部肿瘤科
副主任医师
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好大夫在线电话咨询服务左侧肋骨骨折,胸腔积液,病情严不严重,要不要特别治疗
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全部答案（共1个回答）
的可能是血胸混合渗出液情况，可以用些止血和消炎药物治疗。
指导意见：
如上分析，如果胸腔积液比较多，建议可以行胸腔穿刺吸取积液。防止胸膜粘连。可以用些止血，消炎药。镇咳药物治疗。祝早日康复
本人很不幸骑摩托车摔了一跤，还好没伤到头，头感觉右胸很痛。自己摸了摸有吱吱响，很痛，赶紧到医院去，医...
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肋骨骨折造成胸腔积液如何治
健康咨询描述：
精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。体重没变5月25日晕倒摔伤，肩胛骨折肋骨骨折形成胸腔积液，200ML300ML。2.MDS
曾经的治疗情况和效果：
抗炎，镇咳。祛痰。
想得到怎样的帮助：胸腔积液现在如何治疗
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擅长: 男科,前列腺疾病,泌尿系肿瘤,泌尿系结石,泌尿系先
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擅长: 各种脊柱疾病的诊断和治疗,比如：腰椎间盘突出,坐骨
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，你的情况很有可能是由于肋骨骨折引起的胸腔积液引起的症状，一般会导致局部骨折端疼痛和呼吸困难等症状，&&&&&&指导意见：&&&&&&你的情况我建议首先就要注意休息，清淡饮食，多吃蔬菜和水果，注意局部卫生，建议你最好到医院进行胸腔闭式引流治疗效果佳，期间服用活血止痛胶囊和分别得胶囊治疗，慢慢就会好起来的，祝你早日康复
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温馨提示：骨折多由外伤引起，平时应注意避免外伤。注意活动(远端小关节活动，骨折部位及相邻关节不能活动)，避免肌肉萎缩。
&&&&&&& 骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨...
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