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冠状动脉支架术后再狭窄的相关因素研究
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3秒自动关闭窗口PCI术后蹊跷的死亡 - 心血管内科资源版 - 爱爱医医学论坛
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PCI术后蹊跷的死亡
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一、资料患者，男性，67岁，因胸痛向左肩放散，伴胸闷、气急2天入院。患者于两天前无明显诱因突发心前区向左肩放散，伴胸闷，症状呈发作性，伴随剑突上部疼痛，最长持续30分钟，休息后不缓解，逐至当地医院急诊。辅助检查示：心电图窦性心动过缓，偶见室性逸搏；肌钙蛋白Ⅰ（TNI）7.9μg/L；脑钠肽（BNP）1110 ng/L。抗凝、扩冠及降脂治疗一天后，症状未缓解且出现气急，逐于隔日上午转入我院。既往史：每日吸烟30支，患慢性20年，不饮酒，无、及其他心血管病家族史。体格检查示：血压109/65 mm Hg；脉搏58次／分，律整齐；呼吸均匀20次／分；体温37.7℃。口唇无紫绀。心率58次／分，律整，心音纯正，无杂音。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清。双肺听诊无干、湿性啰音。入院时急查：TNI 48.2 μg/L；肌酸激酶（CK）2097 μ/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）210 μ/L；超敏CRP19 mg/L；血钾（K）3.61 mmol/L；白细胞总数10×109/L，中性粒80.8％。D二聚体180 μg/L。心电图大致正常（图1）。
& & & & & & & & & & & & & & & & 初步诊断：1. ，非ST段抬高心肌梗死，窦性心动过缓，室性逸搏，KILLIP2级；2. 慢性阻塞性。入院后处理：因急性心梗发病时间超过24小时，且已无胸痛症状，病情稳定，故决定先行药物保守治疗，择期冠脉介入术（PCI）治疗。给予吸氧、心电监护，双抗（阿司匹林0.1 qd、氯吡格雷75 mg qd）治疗，同时还常规给予低分子肝素、硝酸酯类药物、他汀（阿托伐他汀）、心肌营养（左卡尼丁）药物。二、病程记录入院当日上午9时，患者气急，偶有胸痛、咳嗽，咳少许白色黏痰。查体：血压106/54 mm Hg，心率60次／分。肺呼吸音粗，双肺底可闻少许湿啰音。考虑左，给予速尿、安体舒通口服。下午4时，症状好转，但血压为84/53 mm Hg，偏低；脉搏54次／分，律整齐；呼吸：20次／分；体温：37.6度。口唇无紫绀。复查血液：TNI 44.8 μg/L；CK 1231 μ/L；CKMB 82 μ/L；超敏CRP 95 mg/L；K＋ 3.61 mmol/L；白细胞总数11×109/L，中性粒79.8％。停用硝酸酯类药，补充血容量后，血压回升至94/53 mm Hg，心率始终偏慢，56次／分。第二日和第三日，症状缓解，病情稳定。第三日，病情稳定，无胸痛胸闷。血压：99/60 mm Hg，心率56次／分，律不齐，偶有早搏或阵发性心房纤颤。血氧饱和度100％。复查血液：TNI 25.3 μg/L；CK 268 μ/L；CKMB20 μ/L；超敏CRP 123 mg/L；K＋ 3.61 mmol/L；白细胞总数5.7×109/L，中性粒73.1％，Hb 110 g/L，RBC3.49×1012/L；血小板214×109/L；Cr 90 μmmol/L，BUN8.13 mmol/L。
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & 三、发病后第七天行择期PCI（11时）冠脉造影见回旋支近段完全闭塞，前降支和右冠虽有影像但没有严重狭窄，故确定回旋支为罪犯血管（图2）。决定行经桡动脉回旋支PCI术，6F冠脉EBU3.75指引导管到位后，先选择Runthrough导丝尝试但不易通过闭塞病变，改用Fielder加用Finecross微导管后导丝通过闭塞病变但进入分支，经微导管推注造影剂发现三条血肿影像，观察约10分钟后，血肿影像逐渐淡化（图3）。重新调整导丝至回旋支远端后，行血栓（Rebirth导管）抽吸、球囊（Maverick2.0×20 mm）扩张，在6～10 atm压力下预扩张2次，然后行支架术（Partner2.75×29 mm）。支架植入后冠脉血流为TIMI 3级（图4）。术前应用普通肝素8000单位，术中欣维宁1支。术中无不适，生命体征平稳，血压124/70 mm Hg，心率66次／分。
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & 四、术后病情变化当日下午2点，术后约2小时，患者出现持续前胸疼痛，向左肩放散，血压下降：71/44 mm Hg；心率减慢至48次／分；血氧饱和度96％；双肺呼吸粗，散在干鸣，肺底有少量湿啰音。口唇紫绀但无颈静脉怒张。给予硝酸酯类药物微泵注射症状不缓解。胸痛当日心电图与28日术前心电图比较无明显变化（图5）。床边心超示少量，约0.8 cm，后壁0.6 cm。给予杜冷丁50 mg肌注，小剂量多巴胺微泵静注。急查TNI22.4，与术前比较未见升高。因患者持续胸痛不缓解，决定复查冠脉造影。下午4时复查冠脉造影，由三位心内科资深专家同时会诊，左主干、前降支、回旋支均未发现任何问题。但患者仍有胸痛，血压为88／60 mm Hg，偏低。17时34分，心电图示：Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段轻微抬高，V6导联出现Q波（图6）。18时，复查冠脉造影2小时后，患者胸痛、大汗，血压继续降低至77/56 mm Hg，心率78次／分，血氧饱和度92％，双肺可闻及干湿啰音。给予甲强龙40 mg、速尿20 mg静注。20时15分，患者胸痛加重，大汗淋漓。心电图显示阵发性心房纤颤，Ⅰ、aVL导联ST段抬高（图7）。20时44分，患者血压100/88 mm Hg，心率138次／分，血氧饱和度92％。突然出现逸搏心律（图8），患者心率减慢至40次／分，血压下降，意识丧失，呼吸变慢。立即行心脏按压。心脏按压10分钟时床边心脏探测：心包积液少到中量，心尖1.0 cm，后壁1.1 cm。与上次结果比较心包积液未见明显增加。PCI术后当日21时30分，心肺复苏不成功，死亡。临床诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，泵衰竭，，PCI术，心脏猝死。未尸解。
& & & & & & & & & & & & & & & & 五、死亡原因初步探讨这是一个表面看似简单，实际因果交错、迷踪错乱、一步走错步步走乱的病例。疑点如下：1. 心脏破裂？心脏破裂应该伴有大量心包积液，特别是在心脏按压后。该患者心脏按压10分钟后床边心超不支持心脏破裂。2. 冠脉穿孔致心包填塞？术中发生回旋支分支血肿，可能诱发心包刺激症状，可以解释胸痛症状，但心超未见心包大量积压。3. 冠脉内急性血栓？支架术后持续胸痛，但心电图无明显改变，复查冠脉造影后未见血管闭塞。复查造影左主干和前降支并无血管损伤迹象，前降支为非治疗血管。4. 冠脉造影复查后迟发血栓形成？复查冠脉造影2小时后心电图出现Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段抬高，其中V6出现Q波，尽管漏做V7、V8、V9导联，可以考虑发生高侧壁和正后壁心梗，但不能肯定该血管再闭塞与心脏骤停的关系。5. 心律失常？患者入院表现为非ST段抬高心梗，造影发现回旋支闭塞，考虑为急性下壁心梗。结合发病后有窦性心动过缓、反复阵发性、室性逸搏，考虑病窦。虽然术前忽视了病窦诊断，但有房颤保护，不至于心脏骤停。6. 急性左心衰？患者肺部虽然可闻及干、湿啰音，有左心衰表现，但没有发生严重呼吸困难，无颈静脉怒张。患者主要症状以胸痛、低血压、气急为主。7. ？入院时血气正常。入院时D二聚体正常，PCI术后D二聚体轻微升高。临终前血气未做。但PCI为桡动脉路径，且肝素化，术后使用低分子肝素和欣维宁，发生致命性血栓可能性不大。患者下肢无静脉疾病，术后吸氧后血氧饱和度一直维持在92％以上。8 . 高血钾？患者死亡前2小时急查血钾略高，5.49mmol／L（正常值3.5～5.34）；血钙略低，1.89 mmol／L；血钠略低131 mmol／L。因检验报告是患者死亡后出来的，未处理。但心电图表现不支持高血钾。
& & & & & & & & & & & & & & & &
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是不是迷亢
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本帖最后由 yihuayang 于
09:59 编辑
个人觉得这个病人的死亡与手术操作有关。
Fielder是亲水导丝，容易进入心内膜下，这个病人就有3次在心内膜下，导致心肌血肿，可以引起心包积血，填塞
心包后壁由0.6到了1.1cm
急性AMI&&PCI碰到了慢性狭窄急性闭塞。
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