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儿科临床误诊、误治与防范
TA的每日心情开心半小时前签到天数: 1113 天[LV.10]以坛为家III
儿科临床误诊、误治与防范
婴幼儿急疹
患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达４０度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐．查体：Ｔ３８.０度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点．颈软，双肺及心听诊未闻及异常．腹平软，肠鸣音正常．辅检：血常规WBC正常（L：０.７５，N：０.２４），大便小便常规正常．入院考虑：溃疡性咽炎．予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理．入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹，婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期，三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着．药物过敏一般是全身性的，一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服，值得我好好学习．由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础．治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。
患儿六个月，发高烧3天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。
传染性单（个）核细胞增多症
13岁，主诉“发热、两颈部肿块5天”。已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3天，无好转，且鼻塞明显。查过血常规白细胞19.8X10^9/L，淋巴65%，尿淀粉酶1200U，颈部B超示肿大淋巴结3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋12%，收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症。
& & 体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。
曾接诊一皮肤黄染５天的病人，无发热，诊为黄疸性，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现ＥＢＶ抗体阳性，仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达３５％，确诊为传单。
　　此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可忽落了全身的体检。临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。若发热不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。
7岁，女，因“咽痛6天，眼睑浮肿2天”入院。6天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽，未予特殊处理。2天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模糊。病前2周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：黄清，镜检无异常，pro 3＋，余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 ，R18次/分 ，HR 86次/分，双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑浮肿，咽充血，双扁桃体II度，充血，可见白点。心肺无阳性体征。腹软，肝肋下1.5CM，脾不大，双肾区扣痛（-）。双下肢无浮肿。
入院后立即给她做了个血常规：WBC 8.7 N 28% L 72% ，RBC、Hb、 PLT均正常。
& & 从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合，但尿的表现不支持，肾炎总不能一点血尿都没有吧？若单看尿蛋白3＋，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个7岁的女孩，不在常见的发病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天一直有中低热，复查血常规WBC升高，异淋&10%, EBV抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症。
婴儿捂热综合症
患，男，出生6月，发热2天，高热达40度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。
& & 此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2病史询问不够仔细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。
有一位发热患儿4岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。
急性扁桃炎
患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。
体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。
化脓性中耳炎
患儿11个月，因发热3天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中性升高为主（0.77）。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗2天后体温正常。
& & 这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。
患儿，女，6月，咳嗽发热3天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32次/分 ， 脉搏121次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐，约4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6，但5h后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l，予补充3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。
& & 小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。
女孩，19月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋下约2cm ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。
输液反应导致多脏器损害
一月前，我科收治一病儿，男4岁，因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院。入院时T40℃、R40/分、P141/分。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。
婴幼儿急疹
患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达４０度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐．查体：Ｔ３８.０度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点．颈软，双肺及心听诊未闻及异常．腹平软，肠鸣音正常．辅检：血常规WBC正常（L：０.７５，N：０.２４），大便小便常规正常．入院考虑：溃疡性咽炎．予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理．入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹，婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期，三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着．药物过敏一般是全身性的，一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服，值得我好好学习．由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础．治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。
患儿六个月，发高烧3天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。
传染性单（个）核细胞增多症
13岁，主诉“发热、两颈部肿块5天”。已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3天，无好转，且鼻塞明显。查过血常规白细胞19.8X10^9/L，淋巴65%，尿淀粉酶1200U，颈部B超示肿大淋巴结3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋12%，收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症。
& & 体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。
曾接诊一皮肤黄染５天的病人，无发热，诊为黄疸性肝炎，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现ＥＢＶ抗体阳性，仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达３５％，确诊为传单。
　　此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可忽落了全身的体检。临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。若发热不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。
7岁，女，因“咽痛6天，眼睑浮肿2天”入院。6天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽，未予特殊处理。2天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模糊。病前2周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：黄清，镜检无异常，pro 3＋，余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 ，R18次/分 ，HR 86次/分，双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑浮肿，咽充血，双扁桃体II度，充血，可见白点。心肺无阳性体征。腹软，肝肋下1.5CM，脾不大，双肾区扣痛（-）。双下肢无浮肿。
入院后立即给她做了个血常规：WBC 8.7 N 28% L 72% ，RBC、Hb、 PLT均正常。
& & 从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合，但尿的表现不支持，肾炎总不能一点血尿都没有吧？若单看尿蛋白3＋，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个7岁的女孩，不在常见的发病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天一直有中低热，复查血常规WBC升高，异淋&10%, EBV抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症。
婴儿捂热综合症
患，男，出生6月，发热2天，高热达40度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。
& & 此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2病史询问不够仔细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。
有一位发热患儿4岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。
急性扁桃炎
患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。
体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。
化脓性中耳炎
患儿11个月，因发热3天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中性升高为主（0.77）。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗2天后体温正常。
& & 这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。
患儿，女，6月，咳嗽发热3天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32次/分 ， 脉搏121次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐，约4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6，但5h后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l，予补充3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。
& & 小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。
女孩，19月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋下约2cm ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。
输液反应导致多脏器损害
一月前，我科收治一病儿，男4岁，因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院。入院时T40℃、R40/分、P141/分。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。溶血葡萄球菌感染、败血病
患儿，男，八个月。因“发热1个多月”入院。患儿1个多月前出现发热，当时鼻塞，流鼻涕，伴有轻咳，体温波动于37.5度到38.8度。到本院住院10天后，予炎唬宁，头曲治疗后热退至37度以下出院。三天后再次发热，伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性，三天后疹退后，有色素沉着，但仍有维持到中度热不退。住院两周多后无好转，并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本院。查体T38.6度，wt10KG神清，精神疲。全身皮肤可见色素沉着。颜面部，背部有少许粟粒疹，有少许脓点。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。肝肋下2CM，余未见异常。外院血常规示WBC1.8万，N74%胸片示支气管肺炎。入院诊断：1，发热查因：麻疹后肺炎 败血症？ 2脓泡疹。既往患儿无麻疹患儿接触史。入院后予头孢比圬，新青2抗感染等对症治疗。同时结果回报血常规1.4万N占68%，PPD（—-），MP-IgM(-),ESR20MM/h，CRP25（+)，血培养阴性胸片示肺部少许斑片影。治疗后一周肺部呼吸音转清，皮疹消退。但仍有发热，38.2至38.8度之间，以早上六点及晚上发热。曾规则使用罗氏芬，头孢哌酮＋舒巴坦，复达欣，但仍有发热，性质同前，且白细胞1.1万。治疗一月后，考虑有体温中枢调节功能失调可能。故停药观察三天，体温有爬升，查白细胞升高至1，4万，间有少量颜面部背部粟粒疹，有少许黄色粟粒物。停药后三天的血培养是溶血葡萄球菌，仅对万古和泰能敏感，用药万古出现皮疹，后用泰能一周，血培养阴性，皮疹退。但仍有发热，37.5到38度，饮食等正常，出院留观。
& & 经验一：我院今年收了至少5例小于八月的麻疹患儿。经验二：麻疹后患儿免疫力下降，易感染，而抗生素的使用使败血症血培养经常是阴性，可在条件允许情况下停药观察治疗。经验三：注意毒力较弱的败血症：肝脾不大，精神反应尚可，体征不明显。
金葡肺炎，多个肺大泡形成
这是一个男性4个月大的小婴儿，因“面色差、反应差2小时”初一凌晨急诊入院。查体发现:T测不起，P180-200次/分，R50-60次/分，BP测不起，浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平软、张力不高，心、肺、腹未见异常。追问病史，家属坚决宣称病前非常正常，无任何不适。不明白休克的原因，但立即予扩容、保暖、地塞米松，继之予多巴胺，休克纠正。急查的心肌酶、肝酶大多在500-1000IU。这就到了初一早上，给予保心、保肝治疗后，主治医师也来了，见患儿病情已较平稳，就去休息去了。主治医师在时，这小子病情好像还比较平稳，还能喝一点奶了，所以医嘱没做什么变动。这才中午，主治医师刚走，值班医师立刻汇报，患儿高热（39。C），双瞳孔不等大，光反射迟钝，心、肺、腹仍未见异常。考虑败血症、颅内感染，加用大剂量PNC+罗氏芬、甘露醇、丙球后，体温维持在38度左右，双瞳孔等大，光反射仍迟钝。初二早晨，主治医师又来查房，这家伙好像病情又比较平稳了。中午，饭还没吃到嘴里，值班医师报告，患儿突然胸前鼓了一个大包。立刻去看，果然一个与皮色相同的大包，而且还在长大。疑惑是皮下气肿，但没有捻发感。摸了很久，大概因为压迫，逐渐有了捻发感的感觉，而且越来越明显。考虑金葡肺炎，肺大泡破裂，立刻加用万古霉素。此后患儿日渐好转。住院4天后，病情稍平稳，作胸片显示“金葡肺炎，多个肺大泡形成”。抗生素治疗2周后痊愈出院。
感染性休克
女孩，10个月，生于美国，病前6天回中国。因高热（体温达40.9℃）来门诊，曾呕吐3次，量较多，为胃内容物，无胆汁，非喷射性，未问出其他的症状。查体见咽部充血,右眼结膜充血，没有其他阳性体征。建议查血常规，但家长拒绝。给予“达力新、病毒唑、地塞米松、复方麝香及阿沙吉尔”静脉点滴。2小时后体温降至37.5℃，但出现口周发青，上颚有出血点，急查血常规：白细胞3.4×109/L，中性41.9%，淋巴55.1%，血红蛋白110g/L, 血小板173×109/L。其后一小时患儿又呕吐1次，出现出血性皮疹，始见于颈部皮肤，渐波及全身，皮疹数量逐渐增多，大小不一。患儿皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀。遂收住院。查体T 37.3℃ P 168次/min R 46次/min BP 79/46mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，皮肤苍白，口唇紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，肝脾未触及肿大，四肢肌张力稍低，末梢稍凉。请示主任，按感染性休克处理，一天后病情明显好转，住院10天出院。该病儿起病急，进展迅猛，是我们始料不及的。当出现皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀没有意识到是休克的预兆。
瑞特氏综合症
患儿 ，男，8岁，二月前因发热伴右膝关节疼痛，肿胀在当地县医院以&感染性关节炎&治疗两周后(具体用药不详)有所好转而出院。一个多月后，患儿又出现跟以前同样的病症，又在当地县医院诊治以感染性关节炎复发，治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院，当时门诊以&类风湿性关节炎?&收入病房。入院后查体：T：38度，全身无皮疹，右膝关节肿胀，触痛，但不红，尿道口略红，余无异常。接诊大夫除了给予常规的辅助检查外，又加查了“类风湿因子”，抗链O，血沉，C反应蛋白，抗核抗体，PPD等，并同时给予一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患儿在每次小便时，自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意），几天后结果都出来了，除了血沉50mm/h和CRP略有些高之外，其他没什么异常，于是请老主任会诊，主任在给患儿查体后，又详细地追问病史，问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多，自己好转。于是根据患儿的发热，关节炎，尿道炎，眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断。
进行性肌营养不良
我们属于肝病门诊，经常有外地的患儿前来就诊，主诉就是肝功能异常，而且在外院反复检查肝炎标志物，基本上全是阴性，并进行保肝治疗效果不佳！此时我们要考虑到“进行性肌营养不良”的可那，要追问病史有无易摔倒、走路不稳及家族史，并查CK及LDH。我们经常碰到这样的病例，通常家族史问不出来，有些早期也没有走路摔倒的现象，但是 一查CK就是一万以上、LDH也是非常高，基本上可以确诊，当时然需要到神经科做肌电图等进一步确诊！
一男孩，4岁，发现肝、脾肿大8个月，无发热，无腹痛、腹胀，无黄疽，在当地医院B超示“肝、脾肿大”，予青霉素及病毒唑等药物治疗，腹围仍缓慢增长，曾在多家医院就诊，但未明确诊断。患儿自幼常年反复呼吸道感染。查体：双侧颌下、腋窝及腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，腹膨隆，肝肋下4 cm，剑突下6 cm，脾高度肿大，肋下10 cm。血清IgG & 0。 333 g/ L(正常5~13 g/ L) ，IgA、IgM均正常。骨髓报告为感染骨髓象。B超及腹部CT均示肝、脾肿大，腹腔及腹膜后广泛淋巴结肿大。入院后为进一步明确诊断，予以颌下淋巴结切除活检，病理片找到弓形虫原虫(有假包囊形成)。诊断为弓形虫病。予复方新诺明0。 48 g ，口服，2次/d，同时加服碳酸氢钠和叶酸，3周后复查B超，患儿肝、脾明显回缩，腹腔淋巴结缩小，复查血清IgG、IgA、Ig M均正常，带药出院。因此对长期肝、脾肿大，伴有免疫功能低下的患者应警惕弓形虫感染的可能，可查血抗弓形虫抗体，必要时取淋巴结或肝穿活检。
某患儿，8岁。高热一周，伴寒战，剧烈头痛，四肢酸痛，咳嗽，胸痛。体温39~40℃，呈稽留热，未见皮疹，全身浅表淋巴结轻度肿大，双肺呼吸音增粗，心率120次/分，可闻及舒张期奔马律。脾轻度肿大。未见神经系统阳性体征。入院后胸片提示&支炎&，白细胞计数及分类正常，腰穿未见异常，当时主管医生考虑病毒性心肌炎，未排败血症，予头孢派同/舒巴坦及氯唑西林抗感染，加强对症支持治疗一周，未见明显好转。后来我巡房时仔细作了一下体检，发现患儿左侧腹股沟有一痂皮脱落后的小溃疡，不是很明显，追问患儿，发病前曾有草地玩耍，当时是夏天，我考虑可能是&恙虫病&，建议查&外斐试验&，证实为恙虫病，予氯霉素治疗2天后热退，病人很快康复出院。
肠病性肢端皮炎
一个印象深刻的病例。上研一的时候在皮肤科门诊跟一老教授开方，来了一个一岁左右大的患儿，正在儿科因为腹泻住院10多天，特地找老教授看皮肤方面的情况，口周，外阴、肛周和四肢末端都有大片的鲜红或暗红斑，表面糜烂、渗出、结痂，境界清楚。老教授看了一眼立刻说，把学生都叫来吧，这个病要看的。都来了然后老教授开始逗患儿说话，可是患儿很安静，不哭也不笑。儿科病历曾诊断腹泻和念珠菌性间擦疹。
& & 老教授说这个病以前很多，现在生活条件好了，少多了，要记住，叫肠病性肢端皮炎，见于儿童，好发于婴幼儿，特别是在母乳不足和断奶后的婴儿，原因就是缺锌，皮损主要是在腔口周围皮肤和肢端的糜烂性红斑，境界清楚，很象泛发性皮肤念珠菌病，而且这种病常常会继发念珠菌感染，所以很容易误诊。但多数有腹泻，水样便，次数多，常常先以腹泻症状就医儿科，但这种腹泻不给予锌剂很难控制，时间久了出现头发脱落，甲板增厚，可以出现精神症状如表情淡漠等。给予硫酸锌和B族维生素，病人会慢慢恢复，一天一个样。过了些时候还去儿科病房看了看这个小孩，果然如此。
过敏性紫癜
一女孩，6岁，因“过敏性紫癜”住院，治疗效果一直不好，该用的药基本都用上了，期间出现发热，血象高，考虑合并感染，给予菌必治，仍然不见好，而且皮疹还增多。后来全科会诊建议查支原体抗体，结果是阳性，给于阿奇霉素治疗后，症状迅速好转。可见，过敏性紫癜有时也要查病因的，单纯的常规治疗是不够的。
色素沉着性荨麻疹
男，9岁，间歇性发热一月，体温38-39度，伴一过性颈部肿物，皮疹3天入院，无其他伴随症状。院外间歇性输液治疗。体查：精神反应良好，无贫血貌，浅表淋巴结、肝脾不大，心肺腹无异常，四肢、躯干密集皮疹，双上肢为充血性，躯干、双下肢出血性。化验示：血象不高，CRP不高，病毒抗体阴性，血沉快，骨髓发现不明细胞。入院后给予单纯抗感染治疗，体温始终稳定，但皮疹消退缓慢，充血性皮疹基本褪，出血性皮疹发生变化，颜色变浅，压之遗留类似色素沉着，暗褐色。肢体、皮肤无异常感觉。转上级医院诊断色素沉着性荨麻疹。
负压性紫癜
一女孩 6岁口周青紫4天 家长诉吃过补钙药 和葡萄后出现，曾在多家医院以过敏给于治疗无效，来我院就诊，当时出门诊，查体：神清，精神状态良好，口周青紫，边界清晰，躯干及四肢无皮疹、出血点及瘀斑，问孩子有无吸瓶盖等东西，孩子说有过，遂拿出补钙药瓶，拿瓶盖在口周一对，正好和口周青紫吻合，诊断负压性紫癜，无须治疗，家长万分感谢。
表皮坏死松懈型药疹
患儿男, 5岁,因为&发热咳嗽4天&入院,曾经在家自服银黄颗粒,阿奇霉素等,效不显来院,查体扁桃体二度肿大,有脓性分泌物分布,外周血象白细胞8千多,中性81%,初步诊断为&急性化脓性扁桃体炎&给予青霉素等对症治疗.患儿很快出现下肢无力,述说疼痛,全身不让碰,哭闹得很厉害.同时出现面部可见散在的红色斑疹,当时未给予特殊处理,同时发现口唇皲裂,呈放射状,入院当晚的9点许,患儿出汗多,哭闹剧烈,搔痒不明显。入院第二天,患儿面部皮肤患处出现大庖。可以推动,尼氏(+).诊断为&金黄色葡萄球菌所致大泡松懈征&,继续给予抗感染治疗,一直未予以激素治疗。后来一老主任看完病人,认为：表皮坏死松懈型药疹。急转ICU病房(儿科病房呼吸病人多,怕交叉感染),予以甲基强的松龙，静注丙球,泰能等。痰和咽拭子培养示：白链。7天后，患儿全身表皮大庖全部结痂,出院。
儿科常规体查（个人经验）：
1、摸前囟------排除颅内高压、重度脱水；
2、看咽喉------排除急性喉炎喉头水肿；
3、听心脏------有无心音低钝、奔马律、心率不齐、心动过速等，排除病毒性心肌炎、心率；
4、听肺音------有无痰鸣音强而呼吸音弱，排除痰堵窒息；有无喘鸣音加重口唇发绀，排除暴喘；
5、看腹型摸腹肌，防止肠套叠、阑尾炎；
6、脱裤子看腹股沟，特别是哭闹儿，防止嵌顿疝；
7、神志、末梢循环、瞳孔也是必不可少的。
勒-雪-氏病
1、男孩，9月。2、反复发热、皮疹、耳朵流脓1月入院。3、热型不规则，中毒症状不明显，皮疹为全身性，有渗出，湿疹样，部分有黄色鳞屑覆盖似脂溢性皮炎，间有气促及咳嗽症状。4、病初因发热在当地曾给予青霉素后才出现皮疹，所以在当地曾考虑药疹及中耳炎给予激素及抗生素滴耳治疗，病情反复。5、双肺听诊呼吸音粗，无罗音，肝稍大、脾不大，双下肢末端轻水肿。6、辅助检查有贫血，血象稍高，胸片无异常。痰培养出大肠艾希菌及金葡菌，入院后经大环内脂类抗感染，后改新青霉素2治疗后无好转，因不排除药疹可能，试用激素，后皮疹较前好转，但仍有反复，只是面积及渗出较前减少。中耳流脓请耳鼻喉科会诊后建议局部滴药。患儿呼吸道症状与胸片结果似不符合。治疗2周后，家属因经济问题自动出院。出院诊断：湿疹、中耳炎、支肺炎。昨日看书偶然看到勒-雪-氏病，恍然大悟：如果该患儿所有症状用一元论来解释的话，真的很符合该病，可惜当时没做骨穿，该病应该化疗，当时患儿也应用了化疗药之一的激素，故后来病情好转是否与此有关不能排除。
勒-雪氏病是郎格罕细胞组织细胞增生症的一种，多发生于婴幼儿时期，以皮肤、内脏、肺和骨髓等脏器浸润为主，病情进展快，病死率高。近年来认为本病是一种免疫系统疾病。此种增生可能是由于内源性或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱所致。主要临床表现有发热、皮疹，肝、脾、淋巴结肿大，呼吸道症状、贫血及营养不良等。诊断主要依靠临床表现，X线及病理检查。其中皮疹压片操作简单，痛苦小，阳性率高。片中可见大量单核的组织细胞即可诊断。因此，对长期反复出现皮疹，伴发热、贫血、呼吸道症状及肝、脾、淋巴结肿大和发育差的患儿，应尽早做皮疹压片，以免误诊。
甲基丙二酸尿症
患儿，15月，反复气促18天，再发2天，呼吸深大，稍有咳嗽，昏睡，不伴发热，紫绀，呕吐，腹泻等，无抽搐。查血气PH 7.131，PaCO2 8.9mmol/l，HCO3 3.0mmol/l，BE -26，血K1.91mmol/l，以”脑炎“治疗，给予抗感染对症支持治疗，反复发作。以“呼吸气促原因待查”收入院。入院查体：精神差，稍嗜睡，可见三凹征，面色稍苍白，瞳孔对光反射灵敏，浅表淋巴结未及，其它无异常。入院考虑：遗传代谢性疾病？失代偿性酸中毒。肾功能受损？RTA？多次复查血气血氨，均表现为不同程度的酸中毒，血氨明显升高。给予纠酸后酸中毒情况好转，反复发生。查尿酮体（++），比重&1.005,血常规白细胞12.48 x 10*9/l,后做尿有机酸分析结果：检出大量甲基丙二酸。3－羟基丁酸，2－羟基异戊酸，3－羟基戊酸，2－甲基3－羟基丁酸，乙酰乙酸，4－羟基苯乳酸，中到大量的乳酸，3－羟基丙酸，已二酸，2－甲基戊酸。符合甲基丙二酸尿症的尿有机酸改变。故此可以诊断，给予护肝，加用VB12治疗，低蛋白饮食，注意复查尿有机酸。后问病史才注意到患儿平时即不喜食奶制品，是一个很重要的提示阿！
有一位发热患儿4岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。
急性扁桃炎
患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。
体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。
化脓性中耳炎
患儿11个月，因发热3天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中性升高为主（0.77）。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗2天后体温正常。
& & 这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。
患儿，女，6月，咳嗽发热3天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32次/分 ， 脉搏121次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐，约4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6，但5h后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l，予补充3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。
& & 小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。
女孩，19月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋下约2cm ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。
输液反应导致多脏器损害
一月前，我科收治一病儿，男4岁，因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院。入院时T40℃、R40/分、P141/分。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。
我刚下急诊的时候，一个夜班凌晨一点多时，一位家属过来，和我说:一会儿，有一个患者要来，是哮喘病人，现在喘得很厉害，正从家里来，我就开始等这位患者，来时，是爸爸背进诊室的，脸色很差，呼吸困难，三凹征阳性，听诊时并没有哮鸣音，但我已经认为他是哮喘发作了，在急诊给吸氧，肌注一支地塞后，就收住院了，后来病房医生告诉我诊断是喉炎。呼吸困难是吸气性的，我当时很慌，根本没注意，所以遇到急症的时候，我们更应该镇静，仔细检查和观察，不要轻信别人的话。
儿童支气管结核病
患儿，女， 1岁， 日无明显诱因下出现不规则发热，伴咳嗽，咳嗽音调不高， 咳少量白色黏液状痰。曾在当地医院住院，给予青霉素静脉滴注3 d，症状无明显改善， X线胸片示右下肺炎，改为为阿奇霉素联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠(瑞普欣)静脉滴注1周后，体温恢复正常，咳嗽明显减轻，无痰。X线胸片复查示胸部未见明显异常，于日出院。日下午，患儿咳嗽加重，伴发热、气促，体温最高达38。 6℃， 偶有咳痰，量不多，白色黏液状，无血丝，来广州市儿童医院(我院) 就诊。门诊血常规检查:WBC 8。 0 ×109 oL - 1 ，N 0。 60， X线胸片示右下肺炎并右下肺含气不全(图1) ，收住我院呼吸内科。
　　入院查体: T 37. 7℃， R 35omin- 1 ， HR 108omin- 1 ，BP82 /50 mmHg(1 mmHg = 0。 133 kPa) 。神志清，心、腹部未查及明显异常，脊柱四肢活动正常，双侧胸廓对称，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿啰音。入院后给予舒巴坦钠/氨苄西林钠(优立新)静脉滴注抗感染，并于日局麻下行纤维支气管镜检，发现右主支气管有肉芽样组织，呈灰黄色，表面有少量白色分泌物附着，右主支气管约2 /3被堵塞，左主支气管通畅。术后诊断右主支气管异物，故请我院耳鼻咽喉科医生会诊， 建议转科并于日转入耳鼻咽喉科。转入当日下午立即全麻下行硬质支气管镜下异物探取术，术中插入3.5 mm硬质支气管镜，见右主支气管被肉芽组织堵塞，表面尚光滑，基底位于6～13点位(图2) ，吸引器吸尽表面分泌物，再用肾上腺素棉球收缩支气管黏膜，将肉芽组织分次钳取，发现肉芽组织包裹大量灰黄色干酪样物，钳净干酪样物，送病理检查，检查右主支气管通畅，术毕，患儿安全返回病房。
　　术后诊断怀疑支气管结核，追问病史，家族中未发现被确诊的结核病病例。进行PPD试验， 24、48 h结果均为阴性。日病理结果诊断为右主支气管结核性肉芽组织(图3) ，转结核病医院治疗， 日患儿一般情况好，无发热、咳嗽及咳痰，带药出院。
　　近年来有关儿童支气管结核病的报道甚少。该病的发病率目前尚未明确，据报道多发生于1岁以内儿童[ 1 ]。由于目前纤维支气管镜在我国儿科开展有限， 且儿童支气管腔内结核出现症状较晚，位置隐蔽，临床上很容易被误诊。支气管结核是发生在支气管黏膜或黏膜下层的结核病，一般并发于肺结核，感染途径多数学者认为系患者空洞或病灶内的结核杆菌，通过引流支气管时直接植入黏膜;其次可能为肺实质病灶直接影响邻近支气管或淋巴结破溃所致。然而支气管结核也可单独存在， 可不并发于肺结核[ 2 ]。Kim等[ 3 ]认为，儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结侵蚀支气管所致。儿童支气管结核可引起严重的并发症，如支气管狭窄。早期诊断不仅可节省患儿的医疗费用，而且可减少并发症的发生率。据国外报道[ 4 ] ，发病4～6个月内支气管狭窄发生率可高达68% ，且随着时间延长，发生率还将进一步提高。由于儿童支气管结核的临床症状一般以发热同时伴有咳嗽为首要症状、咯血发生率明显低于成人的19。 7%～25。 0%[ 5 ] ，本例患儿虽有发热咳嗽，但无明显咯血症状，提示该例支气管结核患儿以非特异性炎症样表现为主，此外咳少量白色黏液状痰是该患儿的特殊临床表现，加上该患儿X线胸片表现不典型(图1) ， PPD试验阴性，极易误诊为普通肺炎、支气管异物。纤维支气管镜诊断支气管结核有独特优势，也是最为重要的手段，在纤维支气管镜下不仅可以明确病变部位，而且可区分病变类型，然而向管腔内发展的肉芽型支气管结核与异物引起的肉芽组织鉴别较为困难。据我们的经验，结核性肉芽组织色深，呈灰黄色，基底部多向管腔一侧(图2) ;而异物引起的肉芽组织色较红，多由管壁四周向异物包裹。
　　同时在纤维支气管镜下也可在病变部位直接取标本进行活检，国外报道经纤维支气管镜下取组织活检结果阳性率高达84%[ 6 ]。虽然如此，我们认为少数患儿呼吸条件差，在纤维支气管镜下难以明确病变性质时， 可选择行硬质支气管镜检+异物探取术，直视下清理病变组织，止血方便，有利于改善患儿的局部症状。
　　分析此例患儿误诊的原因: ①病因不明显，本例患儿没有明显的肺结核临床表现，也缺乏肿大的纵隔淋巴结; ②病史不典型，家族中无确诊结核病病例，无明显结核病接触史，且异物史也不明确; ③X线胸片检查、PPD试验缺乏典型阳性表现; ④纤维支气管镜检查医生经验不够丰富。因此临床上对于反复治疗效果不理想的肺炎患儿，呼吸内科医生一定要详细询问家属患儿有无异物吸入史及家族中有无结核病史，及时请传染科及其他相关科室会诊，同时耳鼻喉科医生也应提高警惕，在行硬质支气管镜下异物探取术中取出的病变组织最好送病理检查， 尽早确诊本病，降低误诊率，以达到早期治疗，减少并发症的发生。
患儿，女，6岁，来时症状不成统一，临床表现不明显，但胸片提示：支气管肺炎表现，筛查类风湿因子高达3747，其他风湿免疫类检查均正常，后胸部CT提示双下肺重症肺炎，经抗感染治疗后，患儿一般情况可。但那天晚上，患儿突然再次高热，体温39.6度，满面通红，鼻翼煽动，口唇紫绀，甲床青紫，四肢冰凉，心律：160次/分，呼吸60次/分，三凹症，两肺未闻及干湿罗音，心音有力，无杂音，腹软，腹部皮肤网格状红斑，肝脾不大，余检（——）。当时我一看这症状就以为挺严重的，就是心衰前表现了，不敢怠慢。后经主任一看，综合考虑就再次是受凉复感，予推热处理后，病情缓解。当时急查血象，后来回示结果证明这一点。
& & 以上告诉自己，不能过于主观，临阵惊慌，仅仅见到表象就忽略最深处那些不易查到的/确最有诊断意义的临床表现，比如，未闻及干湿罗音，心音有力，肝脾不大等。临阵要多考虑一点，具体到每一个患儿身上，考虑食物/药物/接触物/发病前是否有易感史 ，考虑患儿本身身体状况，结合对疾病的反映情况综合分析，比如：偏瘦，体质偏弱，比如高热本身就会有心律增快。
看来，自己临床还是太差了，需要多积累。
家长晨6时许来就诊，诉患儿（3岁）腹痛，查体患儿有呻吟，两肺呼吸音粗，予查腹部B超未见异常，可患儿仍呻吟，一主任医生查体发现患儿腹软，按压腹部无皱眉等表现，听诊肺部亦仅呼吸音粗，未及哮鸣音，追问病史患儿既往有咳喘史一次，考虑重症哮喘，急予氧喷吸入治疗后，患儿肺部闻及典型哮鸣音，20分钟后再次氧喷治疗，患儿不再呻吟，病情好转。患儿年幼不会具体描述，而部分重症哮喘肺部可不闻及哮鸣音，但往往病情却更重，且当时被其母误导为胃肠道疾病，所以临床一定要查体细致，问诊亦要仔细。
肺吸虫感染
患儿，男，7岁，因腹部皮下肿块一月余，发热2周入院。入院体查：T：38.5，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹，心肺正常，肝肋下3CM，脾肋下2CM，右季肋区触及约5乘6厘米包块，无红肿，无破溃，移动度欠佳，质地中等，实验室检查：B-R:WBC：170000，中性75％，淋巴24％，嗜酸0.01，RBC及PT正常。胸片正常，腹部B超示腹膜后肿块约3乘3cm大小。当时小儿外科考虑恶性疾病可能性大，准备探查。当时我在轮转，仔细追问病史，患儿曾出现过荨麻疹，且最近两天右上肢出现硬肿，从指尖向上臂漫延，给予寄生虫全套检查：肺吸虫抗体阳性。后抗吸虫治疗，2周后症状消失。
& & 经验教训：培养完善的临床思维方法。肿块查因在临床常见，而我们见到该患儿的如下特点：1，腹部皮下肿块一月余，发热2周。2，右腋窝淋巴结肿大，肝肋下3CM，脾肋下2CM，右季。肋区触及约5乘6厘米包块，无红肿，无破溃，移动度欠佳，质地中等。3，腹部比超示腹膜后肿块约3乘3cm大小。往往容易考虑恶性疾病，的确表面上看，恶性可能性大。但是我们要摆脱这种思维定势，考虑还是要感染，非感染。另外要熟悉常见的儿内外科的疾病，因为儿科的特殊性决定了，不要内科的不懂外科的，外科的不懂内科的常见病。
肺吸虫感染引起的腹部癫痫
患儿，女，反复发作性腹痛1年入院，为脐周发作性疼痛，持续10min左右，与进食无关，无发热，无腹泻，无头疼，余尚可。查体：神情，发育可。无阳性体症。 wbc 7.4×109/l&&N 54% E 23％&&L 23% 入院后查头颅CT无异常，脑电图示：有棘慢波。腹部ct、b超无异常。 初步考虑为“ 腹型癫痫” 予抗癫痫药物治疗4月，仍时有发作。 后发现多次血常规检查示“ 嗜酸性粒细胞明显增高”， 作肺吸虫抗原实验（＋＋＋＋），考虑为“ 肺吸虫感染引起的腹部癫痫” 后予吡喹酮治疗，症状消失。
& & 小节：脑性肺吸虫病在儿童少见，症状可分为5型，以癫痫多见。本例以腹痛为主要症状，引起误诊，延误了及时的治疗。
肺含铁血黄素沉着症
患儿2岁时首先出现贫血症状，血色素低至6克，在排除溶贫后，按营养性贫血给予补充铁剂治疗，患儿血色素升到10克左右，后出现两三次肺炎，期间家长诉患儿烦躁，气促，又按心肌炎治疗。最后一次肺炎摄胸片示网格状改变，才想起此病。经胃液检查确诊，误诊时间达一年。
& &患儿，男，2岁，因发现面色苍白一个多月入院。追问近两三个月食纳较差，少吃肉。偶诉胸口痛。无发热、咳嗽、咯痰，无鼻衄、牙龈出血。查体：中度贫血貌，无瘀点瘀斑，肝脾淋巴结不大，四肢活动自如，关节无肿胀、压痛。血RT示中度贫血，为小细胞低色素性，网织0。005，RBC形态末见异常。其它两系正常。考虑NIDA。查血清铁下降。用铁剂治疗三天后复查血RT网织不增，患儿仍偶诉胸痛。摄胸片示双肺透亮度降低，似毛玻璃样改变。遂抽胃液，查见含铁血黄素细胞。高度怀疑IPH。给予激素治疗后，患儿贫血明显好转。
& & 一般地说，小细胞低色素性，易考虑到IDA和地贫。但还必须警惕肺含铁血黄素沉着症。本病虽比较少见，特别此例，无咳嗽、咯痰、咯血，偶诉胸痛只注意到排除白血病，须临床医生的警惕，因此病可致突然的大咯血而致死亡。常规摄胸片可得到很大的提示。
胆汁返流性胃炎
患者女，7岁，因胸痛反复发作一个月就诊。一个月前无明显诱因自述胸痛、痛时少动、精神欠佳，家长述看孩子痛时闷气，到本院及多家医院就诊，反复查胸片、血常规、心脏B超、心肌酶都没有异常，心电图示窦性心律不齐。以窦性心律不齐先后口服和静脉应用营养心肌西药、谷维素、活血化瘀中药，效果不明显。复诊。仔细询问孩子：近一个月没有感冒发烧、咳嗽等，剧烈运动（上下楼、和小朋友玩游戏等）没有不适，心电图ST-T没有异常，心肌酶无异常，问孩子吃饭如何，说吃饭不好，经常吃饭就疼痛发作，哪里痛的厉害？中间（胸骨下端）。有没有返酸水，有、而且有时候口苦。建议做纤维胃镜检查，家长同意。结果：胆汁返流性胃炎、胃窦部糜烂、返流性食管炎。治疗中，症状基本缓解。体会：孩子对病史的描述只能参考，重视临床检查结果和病情的吻合程度，善于开拓思路，不要被常见原因左右。
胃食管反流误诊为咳嗽变异性哮喘
患者，男，12岁。反复咳嗽四个月，多家医院诊断为支气管炎，按其病治疗，给予抗生素，止咳药等口服。病情没好转，而且加重。一个多月前，到市医院治疗，诊断为咳嗽变异性哮喘，病情还是没有改善。半个月前，来我院治疗，在详细追问下，患者平时有反酸，偶尔胃热。电子胃镜显示胃食管反流，按胃食管反流治疗痊愈出院。
肛裂误诊为急性细菌性痢疾
患儿，男，3岁8个月，以急性细菌性痢疾治疗2天不见好就诊，2天前因大便干燥排便后便中见血，在外院就医，化验便常规RBC满视野，WBC大于50个/HP，诊为急性细菌性痢疾，治疗2天，便中仍然带血，详细追问病史，日便1次成型便，便后仍然有血，否认腹痛、恶心呕吐、发热，饮食正常，查体：咽不充血，心肺腹未见异常，肛周不红，仰卧位6点处肛周的皮肤移行处可见一0。5cm的裂口，且可见血迹，为保险查血常规正常，排除感染因素，诊为肛裂，停用口服药，予百多帮外用，指导护理，上周复诊，裂口已愈。前天又诊，同一部位又裂开，再次指导饮食护理治疗。
& & 经验：对于该病，病史与体征真的很重要，应该仔细询问，更应该仔细查体，不能以家长的片面之词与一个化验单下诊断。作为儿科医师一定要细了再细，详了再详。
麦克尔憩室
麦克尔憩室主要临床表现为：患儿突然出现大量反复发作的无痛性血便。我院近十余年经手术和病理证实为麦克尔憩室的病例为20例，这20例患者曾被误诊的疾病为：肛裂8例，直肠息肉4例，结肠息肉3例，急性出血性坏死性肠炎2例，肠套叠2例，肠结核1例。因此，在今后的临床工作中一旦遇 到无痛性血便的患儿应全面分析，综合考虑，将麦克尔憩室临床误诊率降到最低。
患儿，男，7岁，因&反复发热解脓血便一月&入院。在当地及我院查大便常规:白细胞+__+++，红细胞+__+++可见黏液。大便培养(_)。外院及我院诊断考虑:细菌性痢疾。当时主任看后考虑到该患儿在外院用头孢类及青霉素类药病情仍有反复，且体温没有控制。于是指示用环丙沙星。疗程一周。当然将其可能出现的不良反应如抑制软骨发育跟家长讲清，同意后使用。三天后体温正常，但大便仍可见少量脓血便，精神状态都好。用药过程中我请消化内科会诊，建议行肠镜检查。最后肠镜检查结果为:结肠息肉并感染。术中予以切除。后大便正常出院。所以解脓血发热的病人当效果不好时有必要行肠镜检查。
肥厚性幽门狭窄
新生儿，呕吐物中含有少量胆汁，于右上腹触到2个黄豆大小的包块，拟诊肥厚性幽门狭窄。开腹否证实2个黄豆大小的包块均位于幽门窦部的异位胰腺组织，同时还合并十二指肠前门静脉！
& & 诊疗失误原因分析：肥厚性幽门狭窄的诊断是根据详细的病史，正确的体格检查和必要的辅助检查综合分析才能得出。此患儿虽有呕吐，但呕吐物中含有少量胆汁，此时本应怀疑肥厚性幽门狭窄的诊断。此外，右上腹触到2个黄豆大小的包块而不是一个，更无法用肥厚增大的幽门来解释。此时应该选择B超或者钡餐等以协助明确不全梗阻的诊断。轻率的决定开刀显然是错误的，不过这个病人还好，十二指肠前门静脉本需要外科处理！！
小儿急性胰腺炎误诊为急性黄疸型肝炎1例
病史：患儿男，2岁，因食欲不振、目黄伴发热4 天；呕吐2次入院，查体：T37.4 ℃，P100次/分，R24 次/分，BP12/8kPa，神志清，精神尚可，皮肤及巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，肺肝界位于右锁中线第Ⅴ肋间，腹部平软，未见包块，肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ，质地中等，边缘锐，伴触痛靠近心窝部明显，脾脏未触及，移动性浊音( －)，四肢温。检验血常规WBC 15.1 ×109/L，Sg0.52 ，L0。48，肝功ALT72u/L，TBiL 55umol/L，入院后诊断：病毒性肝炎(未分型) 急性黄疸型，给予10％葡萄糖200ml 加肝细胞生长素40mg，每日1 次静点，维生素B1 10mg、维生素C100mg 、肌苷片0.2、护肝片1 片，每日两次口服。入院第4天黄疸未见减轻，但体温高达39.5 ℃，当时查体：剑突下压痛明显，腹部平软无肌紧张，立即作B 超显示：肝脏略增大，回声不均；胆囊增大；胰腺弥漫性肿水、胰头25mm 、胰体19mm、胰尾20mm、胰管1。2mm ，胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶，其中血淀粉酶526 单位(我院正常值为90 单位)，尿淀粉酶1072单位( 我院正常值为450单位) 确定诊断小儿急性胰腺炎。
& & 误诊原因：：①小儿急性胰腺炎临床较少见；②此例胰腺炎症状不典型，而末梢血白细胞升高、高热及剑下压痛没有引起临床上足够重视；③未及时作B 超及查血尿淀酶。所以，对于黄疸及剑下疼痛的病人，应及时进行B 超检查并查血尿淀粉，防止急性胰腺炎漏诊。
腹泻伴低血钾
去年有一个腹泻患儿，由下级医院转上来时已是晚上9点多，患儿因腹泻5天入当地医院，治疗2天后无好转，入我院，入院诊断：小儿腹泻伴中度脱水。予补液治疗，问其母患儿有无小便，答曰已半日无小便，只有水样大便，值班大夫未予补钾治疗。经一夜补液治疗，患儿一般情况恶化，嗜睡，腹胀，仍“无尿”，主任查房时指示急查电解质，血钾1.4mmol/L，追问病史，其母把每次尿布上的液体都认为是水样便。我们要密切观察病情变化，详细问病史。
肝豆状核变性
男孩9岁，反复贫血、尿黄2年。在很多大医院看过，都没下结论。查体肝大，脾脏轻微肿大。NS（－）。在血液科考虑溶血性贫血，HB低，网织红升高，查HbF，HbA2 ，G6pd，异丙醇、Coomb”s都是正常。肝功不好，血清胆红素双向升高，Alt，Ast都很高。但肝炎病毒所有标志物都是阴性。骨髓为增生性骨髓象。诊断溶血性贫血，肝炎。治疗了3周，无改善，肝功持续恶化，转入传染，保肝治疗4周，无效 又出现溶血表现，再次转入血液，治疗了2周后，肝功仍然不好，快死了。讨论时有人提出“肝豆状核变性”，一查血清铜蓝蛋白低，尿痛升高，眼角膜K-F Ring阳性。中！！立刻给青霉胺和硫酸锌，再加保肝，对症，肝功很快恢复，溶血消失，经过两年误诊的折磨，现在这个孩子恢复得很好
& & 肝豆状核变性是少见病，约是1／30万，为常隐遗传，是可以治疗的遗传病。人们都知道肝脏损害加上神经系统损害的表现，但是溶血性贫血可以发生在肝损害之前。发生律为15－20％。比例不低哦。诊断很简单了，眼角膜K-F环是最具特征性的体征。在有神经系统损害的病儿，发生律是100％，在肝脏损害或者溶血性贫血者为75％。要是K-f环没看到的花，尿铜升高，血清铜蓝蛋白降低也很有意义。当然确诊最好是基因诊断了。
一女孩13岁，以面色发黄、乏力起病，外院先按急性黄疸性肝炎治疗，后排除转至我院，查血清总、直接胆均升高， GPT 142U/L，凝血酶原活动度正常，尿呈酱油色，尿胆红素(+++)、尿胆原(+++)、尿蛋白(+++)，骨髓象呈溶血性贫血表现。在综合护肝治疗基础上加用激素等，病情无改善。后查血清铜蓝蛋白减低，血清铜减低。头部核磁共振成像显示豆状核T1加权低信号，T2加权高信号，确诊为肝豆状核变性。予促进铜盐排泄药物治疗后明显好转。后来又收一病人为11岁女孩，以肝脾肿大原因待查收入院，入院后表现明显的精神分裂样症状，亦确诊为肝豆状核变性。因此，对于不明原因的肝脾肿大或伴有急性溶血性贫血或精神症状的患者，要考虑肝豆状核变性的可能，治疗及时，预后还是不错的。
我去年接诊了一个病人,他是我们科室护士的亲戚.男,十岁.先前已经找我们科副主任看了,主要是双下肢水肿一周.我们副主任让他住院诊治,他家长没同意.第二天又找我们科的一个退休返俜医师看的,她以过敏性紫癜收住院的,是我首诊的.我问了病史,他前年因车祸做了脾切除手术,平素体质一般,本次因双下肢水肿一周入院,伴纳差,乏力,无发热,无尿少,无黄疸.查体:T36.5摄氏度 BP100/60mmHg 皮肤巩膜无黄染,双眼睑无水肿,心肺(-),腹平软,肝肋下约3cm,质中,表面光滑,无移动性浊音,双下肢水肿,呈凹陷性,胫骨下端皮肤可见2*3cm大小淤斑,左右对称.于是我拟诊为:1.过敏性紫癜 2.肝大原因待查?暂按过敏性紫癜处理,完善相关检查,还请了当天的二线看了,没有新的意见.因为收在别的医生的床上,我也就没管了.入院第三天,我夜班.他母亲拿着肝肾功能结果给我看,AST、ALT轻度升高,白蛋白偏低,问我怎么回事,我回答目前还不清楚,需要进一步检查,于是,他母亲就把他带回家去了,因为是科室护士的亲戚,我也没阻难.第二天天刚亮,他的家属就把他抬了过来,急匆匆的说小孩昨晚哭叫了一晚了,眼睛盯着天花板不动,说不想活了.于是,我赶忙检查他,无呕吐,表情淡漠,眼神是直的,颈抵抗,但双侧巴氏征等均阴性 .来不及多考虑,赶忙给他用了甘露醇,电话主任.主任来了一看病历,辅检太少了,一时也不清楚原因,又是熟人就动员到上级医院诊治,病人走后,马上科室内讨论.提出以下的问题:1.见过这样的紫癜病人没有？2.肝大的原因是什么,住了几天为什么连肝胆b超也未检查 ；3肝功能异常,水肿是低蛋白血症引起吗?是,为什么腹不胀?4.意识障碍是肝性脑病吗?是,肝性脑病的基础病是什么?最后主任感言:我们要重视病人,基层也会见复杂的病,要警惕肝豆状核变性,后来追踪这个病人,去了北京协和医院才最后确诊为该病.回想起当时的诊治,我真是汗颜,当临床医生就是要动脑筋,虽然没有造成医疗纠纷,但当时确是我的误诊.
肠炎重症感染
这是我在急诊第一次死人，很恐怖！我是半夜12点接班的，又要负责急诊，还要兼管观察室。11：45PM一个20月大的女孩被送来急诊，主诉“发热半天，呕吐1次”当时体温在40度左右，无腹泻，无咳嗽，无皮疹，精神可以。当时是进修医生看的，可能当时快要下班了吧，进修医生直接给予退热药，并给予克林+病毒唑静滴治疗。（当时家长说患儿头孢过敏）1：45AM左右家长来找我，说小孩药物过敏，身上发皮疹。我就去看了，一看吓一跳，小孩身上全是出血性皮疹，都是瘀点瘀斑了，当时脑子里就想，不会是流脑吧，马上把她抱到复苏室.2AM查了血常规：WBC3.2*10^9/L HB98G/L,PLT13*10^9/L,CRP10MG/L,皮肤印片(-),并叫住院总来看.当时患儿比较烦躁,没有抽搐,生命体征尚平稳,颈抗可疑.流脑不能排除,因为我们医院没有传染病房,准备转到传染病医院.就在联系转院时患儿开始血压下降,2次扩容后血压暂时稳定,并用了美罗培南抗感染.正在120到我们医院准备转走时,患儿解了一次黏液脓血便,并又一次血压下降,因为病情不稳,没有转院,就在复苏室里一直抢救,直到5AM宣告死亡了.此后家属大闹.当时死亡诊断:重症感染,感染性休克,流脑?毒痢?此后做了到外面尸解,结果是&肠炎&。事后想想患儿肯定是重症感染,我们做的唯一的欠缺就是就诊当时没有验血,以至于被家长抓住不放.所以,在以后工作中,只要是发热的,一律验血,不怕一万,就怕万一啊,教训是多么深刻啊!
中毒性痢疾
昨天快下夜班7点时来了个五岁的男孩,家长诉发热一小时,抽搐一次,既往有三次高热惊厥史.又说昨天夜里精神很好,看电视看到半夜,早上突然起病,测体温39度,吃了退烧药几分钟就抽了.我检查患儿,发现体温38.4度,咽红,扁桃体大.心率160次/分.除外并无阳性体征,孩子睡得迷迷糊糊,喊他就说瞌睡.精神状态不好判定.家长不想住院,说过去几次都是高热惊厥,只要不是脑炎就回家吃药.我说那不好说是不是脑炎,还是住院查个脑电图,再观察观察吧,毕竟抽搐了.好说歹说才住院.急查血象wbc22.1*10^9,N90%,L10%.心想这么高的血象,用好一些的抗生素吧,就开了头孢派酮舒巴坦加生理盐水,能量合剂静点.开了个脑电图,交代护士先把抗生素输上.下夜班大家都有体会,归心似箭,虽然脑海里有个小问号,体温没多高心率怎么这么快呢,但没多想就回家啦.今天来听说这患儿昨天又抽三次,高热不退.正好我们主任值班,做腰穿检查脑脊液,除脑压180外无异常.我说应该是个中毒性脑病啊,我们主任说那怎么没有明显感染灶呢.这时家长拿着一张大便化验单过来,说刚排稀便一次送检常规.一看,汗啊,毒痢嘛!!!!幸亏抗生素有力,又补了生理盐水,否则........
& & 事后总结:1毒痢易误诊,腹泻常在发热,抽搐甚至休克以后,所以夏秋季节要注意啊兄弟姐妹们!2下夜班时收得病人容易出问题,一是又累又饿,二是急于回家,不愿往深处想.其实夜班当天上午我还给一个发热抽搐病人取大便排除痢疾.3受既往史干扰,思路受限。碰到惊厥的孩子不要忘了做大便常规。
患儿男2岁 因腹泻伴发热一天，于门诊以秋季腹泻，轻度脱水收入住院，患儿入院前一天，出现腹泻大便质稀有少量粘液及蛋花样物， 当日大便7次，伴发热，测体温39度，在院外口服药物治疗（具体药物不祥），无明显效果，门诊查大便常规：黄稀、粘液少许、脂肪球+、wBC2--3/H， 入院后给输液及退热对症处理，患儿持续高烧，体温在39--41度之间，给激素、氯丙嗪、安痛定、物理降温、冷盐水灌肠、加大输液量等治疗无效，并出现面色苍白，四肢发凉，精神萎靡等征象。此时患儿再次排便，仔细观测大便，黄稀有较多粘液，似有少量脓性分泌物，再次复查大便常规：粘液++、脓细胞+、少量巨噬细胞。 至此明确：中毒性菌痢。立即给头孢三嗪静滴，同时给扩容纠酸改善微循环等治疗，病情逐渐缓解。 一天后体温降至正常，三天后大便质地转为正常，病儿痊愈出院。
& & 本患儿误诊的原因：1 首诊医师问病史不仔细，粘液样变未重视，没有观察大便形状。2 首次查大便常规可能未取得有价值的标本，未查到脓细胞、巨噬细胞。
& & 应吸取的教训是：1 腹泻患儿首诊医师尽可能亲自观察大便形状， 这对腹泻的诊断非常有帮助，可避免因大便化验检查误差导致的误诊。2 当原诊断治疗效果不好时，要对原诊断正确性给与应有的质疑，有必要对可疑的辅助检查作进一步的复查。3 细菌性痢疾以夏秋季多见，但终年散发，腹泻伴发烧的患儿要注意患此病的可能。
肠旋转不良
患儿，女，8岁，反复脐痛3年多来诊，多夜间明显，无吐，无反酸嗳气。来诊多次未发现明显阳性体症。大便常规。腹部B超。腹透均未见异常。以解痉制酸都没效。后来钡餐检查诊断:中肠旋转不良。后转外科治疗，腹痛缓解。提示:长期腹痛病人，经内科治疗无效，要注意排除外科疾病。
肝糖原累积病
曾收一个3岁男孩，因“发热、咳嗽3天，昏迷半天”入院，在外院以“肺炎并心衰”治疗效果不佳，渐出现昏迷，来我院。入院查体:T39 P 190 R 70 昏迷， 深大呼吸，两肺有细湿啰音，律齐，肝肋下4CM， 考虑重症肺炎，心衰，中毒脑，急查血气PH 7.1&&BE -20 GLU 1.8 严重低血糖，NA 120。低血糖，肺炎不好解析。追问家属，原来患儿有 肝糖原累积病 家属害怕医生知道小孩有肝糖原累积病 不积极抢救，就没说。遇到不好解析的病例，要注意家属有没有隐瞒病史!
心血管系统
先心误诊为喉炎
患儿、男，7月，因“声嘶1个月”入院，外院一直拟“喉炎，先天性喉鸣”治疗无好转，来我院，入院查体：反应一般，面色稍发绀（患儿是农村的，有点脏兮兮呵呵），两费呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率160次/分，心音低顿，腹软，肝肋下3cm，NS(-)。开始也考虑喉炎，但觉得患儿心率偏快，心音低顿，肝也偏大，故还是做个心超再说，结果心脏B超示：先天性心脏病：室间隔缺损（9mm），房间隔缺损（7mm），不完全房室通道。EF值只有27%。原来患儿因室缺太大，心脏杂音反而不明显，大的缺损引起左房增大压迫了喉返神经引起声嘶（老板曾反复教导过的，现在才想起），现在患儿都存在心功能不全了！再仔细追问病史患儿吃奶时一直有停顿，多汗！因此儿科医生遇到声嘶的患儿一定多个心眼，要考虑先心的可能，仔细问病史并予查心脏B超！反正不管怎样我这次是牢牢记住老板的教导了呵呵。
扩张型心肌病
患儿，男，14岁，反复蛋白尿4月余，曾就诊于儿科，（诊断忘了），按肾病蛋白尿治疗，患儿尿蛋白始终未消，波动于＋～＋＋，后出现双下肢轻度浮肿，偶有气喘，转诊于成人肾内科，入院时测血压 100/90mmHg（当时感觉脉压差特别小，似乎跳两下就没听到了），心脏听诊－－－双下肢轻度浮肿，入院初步诊断“蛋白尿原因待查”，入院后行常规胸片检查：心脏增大（如烧瓶样），诊断“扩张型心肌病”，急转心内科。
& & 经验教训：1.忽视了患儿曾有“气喘”表现，2.心脏查体没查出明显增大的心脏（孩子人也比较胖）3.临床思维比较狭隘。
暴发性心肌炎
女，4岁，下午2点左右以腹痛来诊，接诊医师查体除腹部轻压痛外无其他体征，遂诊断为肠痉挛，让病人回家观察。此病人于当日5个小时后急来诊，当时已无呼吸和心跳，未能抢救过来。本院专家和上级医院专家会诊考虑为：暴发性心肌炎。启示：此患儿来诊时精神极差，儿科大夫应该注意观察患儿的精神状态。此外，在诊断时不能腹痛只想到消化道，咳嗽只考虑呼吸道，应该更全面些。
病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37.2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎
患儿，男、7岁、因发热伴腹泻3天，惊厥一次急诊入院，患儿在发病初曾在村卫生所以普通肠炎给以静滴“磷霉素”等药物治疗、但不见好转，且患儿精神状态越来越差，于入院当晚发生惊厥一次，遂于晚上12点急诊入院，入院后常规体格检查后发现，患儿T：37.2 C BP:76/54mmHg且面色灰白，呼吸弱，心音低钝、心率41次左右，给矛急查血常规，胸片，心电图，结果：血WBC:13800/mm3 中性45% 淋巴51%，胸片示心影向左下突出，心电图，3度房室传导阻滞，心率40次/分，结合患儿病史，考虑为肠道病毒引起的病毒性心肌炎合并了阿斯综合征，简单的处理后，建议立即转省儿童医院诊治，并留下患儿家里的电话号码，二日后，询问病情，患儿因病情发展迅速，抢救无效，已于转院的第二天下午死亡，省儿童医院的诊断是“暴发性病毒性心肌炎”。
& & 虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。这个病人由于诊断错误，没下病危，更没进行相关检查和治疗，家属最后是大闹医院，陪了10几万才收场。
缩窄性心包炎
一患儿8岁，因发现肝脏肿大1月，曾在几家医院门诊就诊，考虑为肝肿大原因待查，查肝功能转氨酶轻度升高，肝炎免疫均阴性，肝脏超声未发现肿块，护肝治疗无好转，后转诊上级医院，在门诊，医生听诊，感觉心音较遥远，怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大，遂作心脏超声，结果为缩窄性心包炎。该例本来诊断不难，只是受第一位接诊医生误导，而没有进行基本的检查，故而一错再错。
心内膜弹力纤维增生症
患儿，男，9月，咳嗽气急1月入院，伴少许痰，尤其在吃奶或哭闹时气急明显，口周紫绀。查：t 37 呼吸59次/分， 脉搏 150 双肺及干湿罗音。心音低顿，心率150，率齐，心尖部可及II sm。肝右肋下3cm，脾未及。wbc 16.8×109/l，N 56%， Hg 96g/l。x线见心影稍大，肺纹理增多。入院初步诊断为“ 支肺炎 心衰” ，予抗感染、强心、利尿等处理，患儿病情无好转，10天后出现双下肢凹陷性水肿，肝脏肋下5cm。心电图示“ 心动过速 st－t改变，II度AVB。 心肌酶谱正常。 修改诊断为心肌炎。 保护心脏治疗7天后仍无好转，复查x线示心影进一步增大，心超示” 室壁回声增强，左室壁运动度减弱，左室腔扩大” 。 最后确诊为“ 心内膜弹力纤维增生症”， 加用激素等相应治疗1月后，症状控制，门诊随诊。
& & 小节： 一岁以内心衰不易控制，伴心脏扩大，需注意心内弹可能。 该病多在一岁内，常在呼吸道感染后发生，故常误诊为呼吸道感染 伴心衰，或心肌炎。 确诊需靠心脏超声等检查。
我院一护士之子６岁，每年多次反复发热、咳嗽，本院多名医师曾给其看病。或曰缺锌、或曰免疫力低下，予补锌、丙种球蛋白肌注仍反复呼吸道感染。某日又发热，我科主任听诊似可闻及心脏杂音，建议心超检查证实为先心房缺，手术后病愈。原来该患者缺损面积较大，杂音反而不响，再加上惯性思维，听诊不够仔细，故漏诊多年。
法洛氏四联征
病史:男，1.5岁，主诉:发热2天。 查体:T38度，精神略差，营养不良，咽充血，颈软，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，心音尚可，未闻及杂音，余无阳性体征。辅查:血常规示:WBC9000，HB160g/L。该患儿入院后诊断为:急性上呼吸道感染。但是看到血常规HB160g/L，与患儿营养不良不相符，因营养不良儿HB应低或偏低，而该患儿反而高!!因此怀疑该患儿存在某种缺氧性疾病，如先天性心脏病，致HB代偿性增高。但白天反复听诊心脏无异常。当天值班，夜间12:00左右患儿已入眠，又仔细听诊，发现很弱的心脏杂音，第二天行心脏B超检查示:法四。
小婴儿咳嗽数天后突发面色青紫、呼吸困难，烦躁不安，门诊以肺炎合并心衰收入院，查体R75次/分，HR190次/分，呼吸音、干湿咯音均听不清楚，心杂音无，腹部触及不满意。经强心、扩管、利尿等治疗后无好转，似有加重趋势。本人值班后先给予镇静剂，安静后再次体检，发现肺部无湿咯音，于是对肺炎合并心衰的诊断表示怀疑，追问病史有先天性无肛，立即考虑是否存在先心病，是否为法四合并缺氧发作，于是停止原先治疗，改用心得安，呼吸开始改善，青紫也好转，第二天胸片、B超证实为法四。若继续用强心剂可能会导致患儿死亡，避免了一次医疗纠纷，幸庆啊幸庆！
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
男4个月，因发热伴咳喘3天入院。入院时T39℃、R40次/分、P120次/分。双肺可闻及干湿罗音，胸部正位片示双肺纹理增粗可见斑片状阴影，血常规中性粒细胞偏高。入院诊断：支气管肺炎。入院后给10%GS80ml+炎琥宁80mg。5%GS100ml+头孢三嗪0.5。10%GS80ml+喘定80mg。静脉滴注，两天后体温逐渐降至正常，但咳嗽气喘逐渐加重，双肺湿罗音增多，心率达到i70次/分，考虑合并心衰，给镇静、吸氧、强心等治疗，但气喘仍逐渐加重，双肺底出现较密集的中小水泡音。因强心、平喘等治疗效果差，给心脏彩超检查，心脏彩超显示：患儿房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。给减少静脉液体输入量，给注射泵输液严格控制输液速度，强心利尿等治疗病情2天后明显好转。住院10天，痊愈出院。
& & 本例患儿因心脏杂音不明显，先心未及时发现，入院后输液量偏多，未严格控制输液速度，诱发心功能不全，心衰后因患儿进食量减少，为补充生理需要量又加大液体量，使心衰难以控制。小儿肺炎要仔细心肺听诊，出现心衰时除心肌炎外要及时排除先心的可能。小儿肺炎要严格静脉输液量及输液速度， 以防心衰的发生。
患儿,男,4月,因&呕吐3天&到门诊就诊.2天前无明显诱因出现呕吐,2-3次/日,非喷射性呕吐,每次量少.无咳嗽,无腹泻,吃奶稍差,余无其他不适.首诊医师诊断为&上感(胃肠型)&,给予对症治疗,效不显.病程第2天,家长再来医院就诊,查体:一般情况尚可,呼吸平,无脱水貌,前囟平软,颈软,两肺呼吸音清晰,心律齐,120次/分,无杂音,腹软,余(-).由于患儿系呕吐患儿,怕他低钾等,抽血不方便,就给他查了一个心电图,不查不知道,一查吓一跳,是房扑.立即收入心脏病房治疗.当时要是不查个心电图,后果不堪设想啊.
多发性大动脉炎
病史：男，8岁。主因突发头痛、呕吐3小时入院。不伴发热、咳嗽、腹泻、呼吸困难等症。继往史无特殊。查体：BP170/110mmHg，精神略差，神志清，呼吸平，颈软，心、肺、腹未见阳性体征。入院诊断考虑：高血压脑病。查血、尿常规正常，电解质、肝肾功正常，心脏、双肾等B超均正常。因原发病暂未查明，故在积极寻找病因的同时，给予硝普钠降压治疗。因左侧上肢肘静脉输液时渗出水肿，测血压时听不清，故只测了右侧上肢血压。主任查房时，听诊发现脐左侧血管杂音，考虑：左肾动脉狭窄。转上级医院治疗。3月后随访病人，上级医院诊断为多发性大动脉炎，除左肾动脉狭窄外，还有左肱动脉等处狭窄。
& & 分析：本病之所以只诊断出左肾动脉狭窄，纯属只见树木，不见森林。左侧上肢血压听不清时，只考虑到输液渗出水肿的原因，而未能想到该处动脉本身的病变，应引以为戒！！
刚工作时也遇见一位９岁女性患儿,因心前区不适，胸闷就诊,有上呼吸道感染病史,门诊心电图检查提示:窦性心动过速.心肌酶:CK-MB略高，以＂病毒性心肌炎＂收入，给予抗病毒，营养心肌治疗，心率仍１３０次／分，查房时常见患儿向家长发火，易怒，查甲功五项提示甲亢，更改治疗方案后好转．
晚发性VK引起的颅内出血
1、患儿，男，85天，因''腹泻伴二度脱水“由副主任医师收入院。我当时因为看是副主任的字迹也没有仔细问孩子的病史，抬头看了看孩子，发现他皮肤发黄，精神很差，摸摸前囟平稍紧，其他查体没有明显异常，觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液，顺手把三大常规也给他父母后，然后就去忙别的病号去了，大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒，吓的我赶紧给予吸氧，止惊，同时详细追问病史，其母述三天前患儿摔下床，赶紧急查CT示颅内出血，同时血常规示重度贫血，考虑系外伤引起的出血给相应处理，但是患儿病情未见明显好转。请主任看患儿，考虑系晚发性VK引起的颅内出血。经过治疗患儿痊愈出院。其实专家也由误诊的时候，一定要认真查体，问病史，不要盲目相信第一诊断
2、一个2月大男婴，以“阵发性面色发绀伴气促一天”入院。入院时查体：神志清楚，反应差，面色发绀，前囟平软，口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音。入院诊断：支气管肺炎。予吸痰给氧、抗感染治疗。10小时后患儿出现抽搐，前囟隆起，面色苍白，查HB76g/L，APTT延长。确诊晚发VK缺乏症。即予VK1、安定、输血、甘露醇治疗，头颅CT证实颅内出血。经积极治疗，患儿脱离了危险，但留下了神经系统后遗症。回想入院时患儿阵发性面色发绀已提示呼吸不规则，是颅内高压的表现之一，如果早期用VK1治疗，出血不会加重。
& & 从此凡是遇到1-3月大小儿、母乳喂养，出现哭吵，面色差，均应警惕晚发VK缺乏症。并常规性给予一次VK1。VK1缺乏会使Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ凝血因子合成障碍，出现自发性出血。早发型见于新生儿早期，可有脐残端、皮肤、胃肠道出血，严重可有颅内出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚发型最常见是颅内出血，并易留CNS后遗症。本病早期表现可不典型，易误诊漏诊而延误病情。
晚发性维生素K缺乏，颅内出血
患儿男，3个月，因腹泻、呕吐4天，发热3天入院。患儿因腹泻、呕吐曾在我院门诊就诊，查大部分常规，WBC少许，RBC＋＋，按腹泻病并中度脱水在门诊输液治疗，第4天门诊一位医师曾给患儿用一次维生素K1，因腹泻、发热无好转家属要求住院。在住院第一天值班医生发现患儿面色苍白，报告主任后作G6PD检查正常，考虑“生理性贫血”，当日患儿出现“右上肢抽搐”一次，查WBC21×10＃9/L，N78%，Hb78g/L，腰穿不太顺利，第一次穿破，第二次成功，CSF提示蛋白高，有RBC。细胞数25×10＃6/L，诊断“腹泻病、化脑”，给予罗氏芬治疗，3天后行头颅CT检查示：左颞顶部大量出血。最后诊断：晚发性维生素K缺乏，颅内出血。
前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天呕吐两次就诊，当时患儿一般情况可，无哭闹不安，查体无异常，建议查血，家长未采纳，但诉患儿大便发黑，查大便无异常，未予处理。次日晚就诊，夜班大夫予止吐治疗后回家，几小时后患儿出现角弓反张，予颅脑CT示蛛网膜下腔出血，血常规Hb35克，诊晚发维生素k缺乏性颅内出血。该患儿未出现典型哭闹不安，然后抑制表现，且大便常规正常也误导我们患儿无出血现象。本例误诊提示我们遇到小婴儿出现上述症状一定要注意观察有无进行性贫血，前囟紧张度等，及时检查以免贻误病情。
5月龄的小儿,因&阵发性哭闹一天伴呕吐&就诊,血常规：轻度贫血，血小板正常，大便隐血:++。首先考虑肠套叠，但腹部未触及包块，腹部B超也未发现