双相情感障碍的症状与治疗
在精神疾病的诊断中，单纯的抑郁、躁狂、强迫比较好诊断，既有躁狂又有抑郁的这种双相情感障碍，则容易误诊为精神分裂症。
今年29岁的小李，是一名保险业务员，工作压力大，她经常感觉到压抑，出去面见客户，她总是需要笑盈盈的，说一些好听的，曲意逢迎的话，表现出开朗的一面，经常与客户联系，请客吃饭，她其实不喜欢这样的生活，可是为了生活，她没有办法。
这个工作做的时间长了，也挣钱，但小李始终高兴不起来，有时候表现的很烦躁，高兴着高兴着就哭起来了，她觉得自己像个精神病，情绪不稳定，后来情况越来越严重，家人带她去了医院，医生诊断是精神分裂症，开始服药治疗。
服药3年，前两年病情控制的较好，最近一年病情时好时坏，换了很多药物都不起作用，为求治疗，小李在父母的陪同下，来到第四军医大学唐都医院神经外科，王学廉教授为其诊治，经过精神心理量表评估，小李的诊断是双相情感障碍。
治疗精神疾病的很多药物都是相通的，小李已经尝试了很多药物，这次来，家人想考虑手术治疗。小李住院之后，积极完善术前相关检查，王学廉教授为其行立体定向脑内多靶点毁损术，术后，小李的躁狂症状消失，抑郁症状改善，小李的家人非常感谢，三个月后，小李来院复查，行精神心理量表评估，跟之前的对比，改善良多。
什么是双相情感障碍？
双相情感障碍的临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、经历减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。
双相情感障碍的混合发作（指躁狂症状与抑郁症状在一次发作中同时出现）临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生，例如一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到混合的印象。
患者既有躁狂，又有抑郁的表现，如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。
双相情感障碍混合发作时，临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。快速循环发作是指过去12个月中，至少有4次心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性发作标准。
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今日搜狐热点我的女儿从小学到初中都是个品学兼优的孩子，爱学习，很要强。可是，或许因为我和老人家的宠惯，孩子自理能力较差，性格也有点任性，跟同学、伙伴们相处得不是特别好。
高中之前这个问题还不大，可是孩子高一住校后，和室友相处得很糟糕，还一度吵架吵到老师请我到学校去讲话。我说过她，她也不听，还跟我赌气。到了高二，实在住不下去了，只好走读，每天都要她爸花很长的时间接送她上学。
她爸爸脾气不好，为了这事也没少说她。总之，那段时间，她跟我和她爸的关系也有点僵，没说上几句就干上了。
可是，走读以后，她跟同学的关系并没有好转。她说总是感觉被孤立，连同桌都排斥她，经常用敲桌子，挪凳子的方式来干扰她学习，她向同学发火，结果双双被老师批评写检讨。
孩子还迷上了玩手机，打游戏，网购，几乎每一两天就收到快递。其实，孩子那时心情压抑，所以用玩手机来排解郁闷，我们应该理解她。可是那时我和她爸都不懂，只觉得当时是高中的重要时期，怎么可以整天不务正业呢。
我们经常因为这件事情跟她发生争吵。从小打到她从没跟我们这么吵过，激动起来还把她爸的电脑都砸了。孩子本来学习状态就不行，跟我们这一闹，更加无心学习了，成绩下滑得很厉害。本来上重点稳稳的，可能上个二本都难了。
作为家长，我跟她爸真是心燎火急啊。老师说她的波动情绪持续那么长时间，写的作文、周记也非常负面，文字里甚至有轻生的意味。我和她爸吓坏了，赶紧带她去看精神科，医生说是抑郁症。
我听说治疗抑郁症一定要找好的专家，尤其是孩子，否则吃的药不好，会影响一辈子。我们便带她去北京有名的大医院心理科看病。结果，医生判定为双相情感障碍。
当时根本没听过这个病，后来自己一查才知道这比抑郁症还严重。医生开了一些药物，她的激动情绪明显少了，可还是打不起精神，情绪低沉。而且，她还是一回到学校就紧张焦虑，跟同学的关系还没有完全解决。
而且，女儿的体质对药物的副作用比较敏感，药物对她的副作用特别明显。记忆力没以前好了，学习效率一点都上不来，身体还发胖。女儿本来就很好强，对自己的外表也非常看重，一下子胖了这么多，孩子对自己更没有自信了，更加自卑、不愿意与人交往。这些新的烦恼再次引起了她的情绪波动。
没有办法，只能再去复诊。医生调整了一下药物，但是效果也不好。医生说，那只能尝试增大药物的剂量，先稳住情绪，再想办法解决现实问题了。
这次，我们没有马上按照医生说的去做。我隐隐约约的觉得，如果按照这种方法继续治疗下去，孩子有可能会越来越严重。而且，每天看着孩子要吃那么多药，我就心如刀割，难道还要吃更多的药吗？
为了给孩子找到适合她的方法，我继续到处打听，找资料，听各种讲座，特别是心理治疗方面的。觉得讲得有道理的，我就录下来或者转述给女儿听。
后来，我在知乎上看到了一个精神心理专家写的一篇文章，讲的是很多孩子因为学校的挫折、学习问题而导致抑郁，有时情绪的爆发会导致暴力行为，这种情况并不能被诊断为双相。而且，这种情况下，如果抑郁不十分严重的话，用心理干预治愈的可能性是很大的。
我认真的看了三遍，觉得说的非常有道理。而且，跟我家孩子的情况非常相似。我决定先联系这个叫何日辉的医生。孩子和我跟这个医生面诊过一次后，医生认为，很有可能不是双相情感障碍，因为，孩子的心里面一直是自卑的，悲观的，这并不是躁狂的前提。
他分析，孩子本身的性格的确比较任性，不懂得与人相处的方法和技巧，又争强好胜，他指出这大部分原因在于我们做父母的教育问题。这种性格让她在人际交往上碰壁了，影响了学习心情，引发了学习障碍。
学习成绩下滑后，孩子发现自己并没有想象中的优秀，又加上吃药影响身材，她陷入了彻底的自卑里。
至于她异常激动的发脾气、砸东西，医生说这是在长时间压抑下、只表露在亲人间的情绪宣泄。想起来的确是，女儿虽然在我和她爸面前大发脾气，但在老师、其它长辈面前，还算是比较正常的，只是容易哭。
于是，孩子继续吃着以前一直吃的药（医生说撤药一定要慢慢来），一边做心理干预。一个礼拜做两到三次。医生说，以前她跟跟同学之间发生过的冲突对她刺激太大了，产生了心理上的创伤，必须先处理这个创伤。否则孩子一想起来，情绪很容易波动。
具体怎么做的心理创伤处理我并不太理解，孩子说是在催眠下做的。做了两次之后，孩子的情绪的确稳定多了。以前在酒店房间里呆着突然就哭，嘴里念叨着以前的事。后来，几乎再也没见过她为了那些事哭了。
医生还跟她做认知治疗，教她一些与人相处的道理和方法。自从创伤平复了之后，孩子对医生的信任感倍增，他说什么孩子都很认同。很多道理一下子她就接受了。这是我跟她爸无论怎么说都达不到的效果。
与此同时，医生还找我跟孩子她爸做家庭治疗。让我们改变跟孩子相处的方式，就算做不到完全的和蔼可亲，但起码可以在即将发生冲突之前回避一下。然后冷静下来，尝试去理解孩子的心情和需求。
人的性格真的很难改变，尤其是像我跟她爸这种40多岁的人了。而且，我们跟孩子是完全不同的两代人，这很多生活细节的观念上经常有矛盾。不过，为了孩子，我们也的确知道自己有错误。现在，我们都学会了遇到矛盾，先避开一下，情绪比较冷静了，实在需要处理的再商量处理，不着急处理的，就先这么晾着。
在治疗的后期，医生还处理了孩子的学习障碍。他说，我女儿其实很聪明，很多心理干预上的道理一点就通，她很快就学会了调整学习状态。
大概两个月后，我们出院了，比我想象中的时间短。一开始，我听被人说心理治疗要坚持很长的时间，都做好了要住院半年以上的准备。孩子的药基本都撤掉了，只会偶尔有点失眠。
换了是以前，只要晚上睡不着她肯定焦急坏了，又担心第二天没法上课，又担心睡眠不足会猝死。现在她知道调整下心态，只要不烦躁，保持平静地闭目养神休息，第二天照样正常去上课，助眠的药也吃得越来越少了。
孩子这次生病花了很多钱，她爸和我想起来未免有点心疼。但是仔细想想，只要能治好孩子的病，多少钱都值得花，况且，我们还幸运地找到了合适她的方法。孩子不但病好了，性格还变得比以前更好！
（本文由广州日辉成瘾和心理治疗中心何日辉主任根据治愈的患者真实描述编写，未经允许不得转载，
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0.6-0.8mmol/L）应尽量保证处于较高浓度；血清锂浓度处于&0.8-1.0mmol/L时，疗效可能更为显著，但长期治疗可能对患者伤害较大（Ⅰ）。若患者接受锂盐治疗，考虑增加多巴胺拮抗剂 /部分激动剂或丙戊酸钠（ ****）。通常首次发作与长期治疗中的发作应遵循相同治疗原则。若此次发作是由于治疗依从性差引起的，确认原因并提供适当干预。例如，若依从性差与不良反应有关，如副作用与剂量有关则考虑减少剂量，或替换为耐受性更佳的药物；若依从性差与耐受性无关，为患者故意为之，那么需避免长期使用锂盐，其停药时具有躁狂及抑郁发作风险（Ⅰ）。（3）一线药物最佳剂量仍无法有效缓解症状和 /或躁狂非常严重时，增加另一种药物考虑将多巴胺拮抗剂 /部分激动剂与锂盐或丙戊酸盐合用（ ****）。难治性躁狂时可考虑使用氯氮平（ **）当患者躁狂非常严重或为难治性时，可考虑电休克疗法（ ECT），特别是有意愿使用 ECT及处于妊娠期间的躁狂患者（ ***）。（4）有混合性特征的躁狂及轻躁狂发作DSM-5提倡识别躁狂发作的混合性特征，而不是识别“混合性发作（&DSM-Ⅳ中定义）”。治疗作用尚不确定。对现有混合性发作试验的分析数据显示，应当采取和躁狂类似的治疗方法（Ⅰ）。（5）评估物质使用障碍对躁狂 /轻躁狂的影响，考虑是否需要医疗干预（6）短期治疗停药停止用药时应顾及到长期维持治疗的需要。许多对于躁狂治疗有效的药物同时被证明可有效预防复发（Ⅰ）。只有在症状充分缓解后，才可进行药物减量或停药（至少在 4周内逐渐减量）（Ⅳ）。症状缓解通常发生于 3个月内（Ⅰ），但心境稳定可能需要&6个月或更长时间才可达到。任何用于改善睡眠或镇静作用的辅助治疗药物，在症状改善后应尽快停药。中篇：急性抑郁发作现有 RCT荟萃分析结果表明，药理作用及疗效不同的药物颇多，临床中较难对抗抑郁药（即药物对单相抑郁发作有效）做出选择（Ⅳ）。多数证据关注于双相Ⅰ型障碍，但理论上可推及双相Ⅱ型。（1）未接受长期治疗的双相障碍患者考虑喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平（ ***）。多巴胺抑制剂具有抗躁治疗优势（Ⅰ）。抗抑郁药效果尚未在双相障碍中得到充分研究。只有氟西汀及奥氮平联合使用已被确认有效（&***）。其他抗抑郁药在双相障碍中的使用通常基于已被确认在单相抑郁中有效。对于存在躁狂史的患者，使用抗抑郁药应考虑联合抗躁狂用药（如多巴胺拮抗剂、锂盐、丙戊酸钠）。&首次拉莫三嗪治疗应滴定增量，通常作为预防躁狂复发的联合用药（ ****）。对于存在高风险、难治性抑郁、精神病性抑郁、严重孕期抑郁或存在生命危险的患者，考虑使用&ECT（***）。减停有可能升高抽搐阈值的药物。由于在精神卫生法规范畴内经常出现未经患者同意使用 ECT，应尽量减轻患者对此的恐惧。一旦状有所减轻，考虑锂盐治疗，特别是作为长期治疗用药（ **）。必要时考虑、行为治疗或人际关系疗法作为辅助治疗，可缩短急性抑郁发作时间（ **）。（2）长期治疗中患者的抑郁发作确保当前用药（如锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂 /部分激动剂）剂量和 /或血浆锂盐浓度在起效范围内，以有效预防患者的躁狂复发。若剂量不足应及时调整。若患者对最佳长期治疗方案应答不佳，特别是抑郁症状明显时，考虑上述初始治疗方法。并参考下文难治性抑郁。（3）抑郁发作的用药选择目前很难根据已有的 RCTs证据做出治疗选择（Ⅳ）。目前的荟萃分析结果并不可靠，药物排名受纳入标准影响较大，且不同对比设置的试验结果并不一致。抑郁治疗中存在转躁及不稳风险（Ⅰ）。虽然双相障碍本身病程就有此特点，但抗抑郁药单一治疗可能增加风险。双重单胺再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀、阿米替林及丙咪嗪（Ⅱ））比单一单胺再摄取抑制剂（特别是&SSRIs）造成转躁的风险更大（Ⅱ）。抗抑郁药与抗躁狂药联合使用时不易引发躁狂（Ⅰ）。对于双相Ⅱ型障碍，抗抑郁药单药治疗时，任何剂量增加均应滴定增量，密切留意包括轻躁狂、激越混合状态在内的副作用，且采取早期管理（Ⅳ）。与抗抑郁药的广泛应用相反，数据表明拉莫三嗪使用量不足，鉴于其对双相Ⅰ型及Ⅱ型的疗效。若双相障碍中的抑郁发作治疗已起效，应考虑长期治疗。（4）症状充分缓解后应逐渐减量停药（Ⅳ）双相障碍中的抑郁发作一般比单相抑郁时间短（Ⅰ）；由于疗效维持时间的证据尚不足，减停抗抑郁药的时间至少为缓解后 12周（*）。若患者停药时出现复发，抗抑郁药长期治疗是合理的（Ⅳ）。（5）难治性抑郁治疗双相障碍患者的抑郁可表现出相对或明显的难治性（Ⅰ）。表现为不仅抗抑郁药，且喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮及拉莫三嗪单用及合用均无应答。对此类顽固型双相患者的研究目前非常有限。&ECT是一种治疗选择（***）。在有证据支持的双相障碍治疗方案均无效时，可参考单相抑郁患者的治疗策略（见&BAP抗抑郁药使用指南：初始治疗失败时的管理）。充分抗躁治疗（锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂 /部分激动剂）是必需的。极少证据支持单独采用心理治疗（无药物治疗）对双相障碍急性抑郁发作有效。推荐单独心理治疗的研究极为罕见，且一般为极低级质量（ *）。尚需更多证据证明其有效性（Ⅳ）。下篇：长期治疗（1）预防新的发作严重躁狂发作后（即诊断为双相Ⅰ型障碍）应考虑长期治疗（ ***）。但若无明确需要，持续治疗效果可能并不好（Ⅰ）。考虑内涵更广的治疗策略，提高心理教育、治疗动机及家庭支持，特别是在疾病的早期阶段，重视促进行为改善及服药依从性（&***）。当患者已治疗数年且保持良好，应建议继续治疗，因为复发风险依然较高（ ***）。根据临床试验药物有效性证据的累积，双相Ⅰ型及Ⅱ型的治疗策略应相应采取调整（ **）。（2）长期治疗方案为防止复发，目前首选策略是持续口服用药，而非断续用药。目前关于复发的&RCTs荟萃分析显示，若干不同药理作用及疗效的药物可预防躁狂复发：锂盐、奥氮平、喹硫平、利培酮长效针剂（ long-acting&injection，LAI）及丙戊酸钠（轻微有效）。有说服力的证据显示只有拉莫三嗪、锂盐及喹硫平可预防抑郁复发。鲁拉西酮也可预防抑郁复发。虽然有试验样本量缺陷，但 RCTs数据有力证明了锂盐可预防 6个月后的复发，尽管用药当时可能对患者并无显著效用（Ⅰ）。目前研究证据多针对双相Ⅰ型患者，但理论上可推及双相Ⅱ型（Ⅳ）。短期附加用药（如 GABA调节剂、多巴胺拮抗剂 /部分激动剂）是必需的，当急性应激源即将&/已经存在、复发早期症状（特别是失眠）出现、明显时（Ⅳ）。考虑以上用药，并向患者解释原因及用法（ *）。更高剂量的长期治疗也被证实有效，可替代短期附加用药（&*）。由于尚无最佳长期治疗策略，应鼓励医生及患者积极参与临床试验以解答关键治疗问题。（3）长期用药选择除针对预防复发的 RCTs外，自然研究对比了 4年内是否接受治疗的患者的住院率，强有力的证据表明，在疗效上（Ⅰ）：锂盐＞丙戊酸盐＞奥氮平＞拉莫三嗪＞喹硫平＞卡马西平考虑锂盐作为初始单一用药（ ****）。锂盐单一用药可有效对抗躁狂、抑郁及混合复发（Ⅰ），较其他药可更好地预防首次复发（Ⅰ），且长期暴露风险的已有研究证据较充分（Ⅰ）。&RCTs表明，锂盐与双相障碍患者的自杀风险降低有关，观察性研究表明其与自伤及自杀风险降低有关（Ⅰ）。锂盐治疗中的生化监测，包括血浆锂盐浓度，是治疗的标准程序。治疗剂量范围为 0.6-0.8mmol/L。锂盐浓度高于&0.8mmol/L时可增高肾脏损伤风险，尤其对于（Ⅰ）。英国国家优化卫生与保健研究所 (NICE)推荐在锂盐治疗首年，每三个月检测一次血浆锂盐浓度，此后每 6个月检测一次。当锂盐治疗无效、耐受不良或患者依从性差时，考虑其他方案：丙戊酸盐、多巴胺拮抗剂 /部分激动剂（****）。丙戊酸盐通常被视为与锂盐具有同等效用的“心境稳定剂（ mood stabilizer）”。尽管基于&RCTs的证据较弱，但设计良好的自然研究数据支持其优于其他方案（Ⅰ）。用于妇女时的安全问题应被关注。试验中患者对特定药物的良好应答，可为该药物的长期治疗提供附加证据。对于某一特定患者，若某一药物在最近一次躁狂或抑郁发作中达到有效缓解，那么可作为其长期单一用药的依据（Ⅳ）。考虑到短期治疗有效性，多巴胺拮抗剂可作为优先选择；锂盐也应考虑优先使用（Ⅳ）。&卡马西平在维持治疗效果上逊于锂盐，但可用于锂盐效果不佳，特别是躁狂发作模式不典型的患者（Ⅱ）。它的作用似乎专门针对躁狂复发（Ⅰ）。但应重视其药物相互作用。奥卡西平潜在的相互作用较小，可考虑作为其联合用药（Ⅰ）。预防躁狂反复发作时可考虑长效制剂（ **）。已有多种 LAI多巴胺拮抗剂&/部分激动剂，包括癸酸氟非那嗪、癸酸氟哌啶醇、双羟萘酸奥氮平、利培酮微球、棕榈酸帕里哌酮、阿立哌唑水合物。其中仅有利培酮具备&RCT证据支持（Ⅱ），使用其它制剂前需经口服起效或具有多巴胺拮抗剂 /部分激动剂的同类效果（Ⅳ）。拉莫三嗪及喹硫平可考虑作为双相Ⅱ型障碍单一用药（ ***）。对双相Ⅰ型障碍，长期治疗时拉莫三嗪常考虑与抗躁药物共同使用（Ⅳ）。（4）若患者对单一用药应答不佳，持续存在阈下抑郁症状或复发，考虑在长期治疗中联合用药。当疾病主要负担为躁狂时，合理选择是联合使用两种抗躁狂药物（如锂盐、丙戊酸盐、多巴胺抑制剂、多巴胺部分激动剂）（Ⅳ）。当主要负担为抑郁时，可在锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、鲁拉西酮或奥氮平中选择联合用药（Ⅳ）。&抗抑郁药在长期治疗中的效果并未在对照试验中被证实，但对于少部分患者它们确实有效（ **）。若奥氮平在难治性躁狂中起效，可考虑持续使用（ **）。对所有口服药均应答不佳、急性发作时对 ECT应答良好的患者，可考虑持续使用 ECT（*）。考虑辅助心理治疗以改善阈下症状（ **）。（5）快速循环型在长期治疗中的问题某些特征或条件可能导致循环型，如甲状腺功能减退及物质使用障碍（ **）。逐渐减量并停用可能导致循环型的抗抑郁药（ *）。尚无针对快速循环型的特效药。由于双相障碍的高致残性，患者常需联合用药。通过纵向观察心境状态，评估药物抗循环型发作效果六个月以上，果断停用其中未起效的药物，避免非必需用药。&（6）长期治疗的终止。停药后，复发风险可持续数年存在考虑停止治疗时，应评估未来潜在风险并告知患者。任何药物停药时，应在不低于 4周内逐渐减量，时间越长越好。早期躁狂复发是突然停用锂盐的早期风险（Ⅰ）。停用药物不意味着停止医疗；停药后短期医疗监测仍需进行，并设定计划以识别及治疗具有未来复发风险的患者。（7）特定的心理社会学干预心理社会学干预可提高疗效、减轻阈下症状、降低复发风险（Ⅱ）。心理教育是良好临床实践的组成部分，没有它临床沟通就无法起效；这在临床试验中已被证实（ ****）。&多种疗法（家庭集中疗法、认知行为疗法、人际社会关系疗法）对预防复发的作用已被研究。它们之间及与心理教育之间存在许多重叠。心理干预在患者病程早期效果更好（Ⅰ）。&存在功能受损的双相障碍患者，可接受认知及功能纠正训练（Ⅱ）。
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