手术切除听神经瘤危险吗？
临床上，经常有脑肿瘤患者询问：贾主任，颅内长了xxx肿瘤，还有救吗？事实上，长了脑肿瘤以后，并不是一定会威胁患者的生命，而是影响其他功能，比如垂体瘤影响内分泌，听神经瘤则主要影响听力。
听神经瘤是桥小脑角区最常见的良性肿瘤，一般起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，占桥小脑角肿瘤的 80％ ～ 90％。听神经瘤占颅内肿瘤的 10％，发病率约为1／10万人。
临床上，听神经瘤患者的主要症状是听神经受到影响，出现听力下降，耳鸣等症状，需要同正常耳科疾患鉴别。据统计，57％的听神经瘤患者会出现耳鸣、听觉障碍或者有耳部症状；26％的听神经瘤患者会出现突发性耳聋。因此，当出现听力异常等的时候，一定不要忽视听神经瘤的可能。
除了耳部症状，听神经瘤患者会可能出现不稳感和平衡问题，表现为：眩晕、恶心及呕吐，面色苍白与多汗等迷走神经刺激症状。
听神经瘤作为良性肿瘤，患者只要及时接受治疗，多数并不会造成严重后果。听神经瘤的治疗以手术治疗为主，临床上有的患者会问：主任，能不能不手术啊？手术危险吗？
需要提醒听神经瘤患者的是：手术是目前治疗听神经瘤唯一有效的方法！临床上，如果没有明显手术禁忌症的时候，一般建议患者尽早手术，避免出现难以恢复的听力下降！因此，患者千万不要抗拒手术，及时手术有利于保留听力。
治愈患者朋友们担心的手术创伤和手术风险的问题，事实上，随着医学的进步和医生诊疗水平的提升，已经有了较好的改善。
目前，神经外科医生在手术创伤方面利用现代微创手术采用枕下乙状窦后锁孔入路，切口完全在发迹内，长度只需5厘米，骨窗尽可能贴近横窦、乙状窦交汇处，直径只需要3厘米。
在手术安全方面，神经外科医生有神经电生理检测保证术中安全，借助神经内镜技术在尽可能不损伤小脑的情况下切除肿瘤，手术安全性也有了明显的提升。
因此，当出现听力下降、突发性耳聋的时候，一定不要忽视听神经瘤的可能，及时就医，以期早期手术，保留听力。
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听神经瘤可以保守治疗吗？
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听神经瘤是良性肿瘤，没有保守治疗的方法。建议还是及早到医院看门诊，手术治疗为宜。
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简介：副主任医师、副主任医师，中国人民解放军空军总医院神经外科
听神经瘤怎么切掉的？一图一图的告诉你手术过程
　　我们平时能见到的听神经瘤多半是挺大个的，即使看到小瘤子，出于各种原因都是推荐或是病人要求进行伽马刀治疗。随着肿瘤的体积增大，对周围正常的解剖结构造成的影响会呈几何级数的增长。因此，面神经被这种大瘤子挤压得几乎变成了一层膜，要想解剖保留都极为困难，更别谈功能保留。
　　在德国学习时，有幸参与了一台1cm左右的听神经瘤的手术。因为肿瘤小，所以手术中能够清清楚楚的辨认出各种解剖结构。通过这台手术，我来详解听神经瘤的手术步骤。
　　听神经瘤是常见的神经外科疾病，但能否取得良好的治疗效果，依赖于手术者的临床经验、判断和手术技巧。
　　听神经瘤，又叫前庭神经鞘瘤，其诊断的确定需要依赖于电测听、脑CT和脑MRI，其中纯音测听和语言辨别能力的检查非常必要。而MRI中的T2像是术前评估中最重要的：1.通过冠状位T2像，了解肿瘤向上是否穿过小脑幕达幕上，向下是否抵达枕骨大孔；2.通过T2像评估肿瘤对内听道底的侵犯程度，这对于预判是否能保留听力至关重要；3.通过T2像了解肿瘤对脑干的侵犯程度，即有剥离界面，还是没有。
　　脑CT骨窗的重要性在于：1.了解岩骨内部的气房情况；2.了解后半规管与内听道起始部之间的距离。
　　乙状窦后入路是切除听神经瘤最常用的手术入路，对于局限于内听道内的小肿瘤，即使肿瘤已到达内听道底，也可在内镜辅助下经乙状窦后入路切除（可以不必使用经迷路入路）。
　　先介绍这个病例，这是一例左侧听神经鞘瘤，患者左侧听力已丧失，肿瘤的主体位于内听道内。
　　手术目的：切除肿瘤，保留面神经功能。
　　麻醉：麻醉方法和其他脑肿瘤无差别，但需要重点注意的是：避免麻醉药物对面肌收缩的抑制，从而影响术中面神经功能的监测。术前输注头孢曲松2g+地塞米松10mg。切开皮肤的同时给予甘露醇250ml静滴。
　　术中神经监测
　　手术体位及切口：仰卧位，头向对侧偏转，手术床向对侧偏斜。
　　（1）体位：仰卧位头向对侧偏转，这个体位的好处在于：a.小脑组织可以依靠重力作用下垂，避免过度牵拉小脑组织；b.脑脊液、冲洗液及血液多数可以依靠重力作用流出术野，有利于释放一只手，两只手用于分离、切除肿瘤；c.方便术中使用内镜；d.省却摆体位和麻醉的麻烦；e.当然，这需要手术显微镜能够水平使用才行。
　　（2）切口：切开皮肤前，需要画皮肤标记线，关键标记点是：乳突尖、乳突根部、颧弓和枕外隆突。枕外隆突至颧弓根部的连接线是横窦的体表投影，沿乳突后缘的弧线对应着乙状窦。
　　（3）开颅：两个骨孔，一个位于横窦-乙状窦拐角，另一个位于规划骨窗的内下角。铣刀游离骨瓣后，用小磨钻磨除部分乳突骨质，以显露乙状窦边缘。骨窗完成的标准为：上方暴露横窦，下方至后颅窝底，外侧达乙状窦。
　　肿瘤的显露和切除：从此时开始就应该全程在显微镜下完成所有的操作。
　　（1）硬脑膜切开：首先于骨窗的前下方的硬脑膜上做一小切口，尽管此时小脑张力较高，但很少会从硬脑膜切口疝出。即使疝出，要立即使用甘露醇、速尿、过度换气等手段降低颅内压。首先要打开小脑延髓池，释放脑脊液，降低颅内压，使小脑组织张力下降、回缩。然后，再牵拉小脑，进一步分离脑池、释放脑脊液。“C&型切开硬脑膜，于切口两侧做”T“型切开，悬吊硬脑膜，向前方牵开乙状窦。
　　（2）此时，使用面神经刺激器在肿瘤的后方包膜上寻找面神经。
　　（3）肿瘤的包膜和岩骨的包膜常有粘连，粘连明显的地方常常是血管进入肿瘤的地方，所以需要用双极电凝电凝、切断、分离。“︵”型切开岩骨硬膜，切开范围需注意：外侧缘距离内耳孔的距离不超过1cm。
　　用高速磨钻磨开内听道，此时注意要用生理盐水反复冲洗钻头，并要间断研磨，以避免神经的热损伤，直至肿瘤的硬膜囊暴露超过180°。
　　面神经往往位于硬膜囊的前下方，所以自上方研磨时需要注意避免造成副损伤。如果术前的MRI或MRV提示颈静脉球较为发达，在研磨内听道两侧时，需要使用金刚钻，并不断冲水，以避免损伤颈静脉球。根据术前CT决定外侧的磨除范围。如果具备内镜辅助，内耳孔外侧磨除的范围一般不需要超过1cm。完成内听道开放后，准备开始切开肿瘤的硬膜囊。
　　（4）因为这个肿瘤的体积较小，所以从一开始就可以分离肿瘤边界。
　　不过，一般来讲，由于手术操作空间狭小，对于较大的肿瘤，推荐首先进行瘤内切除，也就是先将肿瘤“空心化”。使用双极电凝、CUSA、弯头剥离子和垂体镊（用来夹碎肿瘤而非牵拉肿瘤）进行“空心化”肿瘤。
　　（5）在完成肿瘤“空心化”后，就可进行下一步操作：分离肿瘤与AICA和VIII神经之间的粘连。分离过程中最好使用显微剥离子进行锐性分离。在肿瘤切除过程中，应监测脑干诱发电位。如能在VIII神经上放置电极，则可直接监测VIII神经的动作电位（不过，由于解剖学特点和肿瘤的存在，除非术中能够在脑干周围显露大致正常的VIII神经，否则直接监测VIII神经几乎是不可能的）。
　　（6）内听动脉是由AICA发出的，常与听神经伴行，术中必须加倍小心保护好。保留内听动脉对保存听力具有至关重要的作用。用吸引器头小心的将内听动脉抬起。然后，用显微剪刀分离内听动脉和肿瘤之间的粘连。处理供应肿瘤的小血管时，最好使用可滴水的弯头双极电凝，而且一定要低电流，这样可有效地避免损伤神经。
　　（7）下一步是分离肿瘤和小脑、脑干之间的粘连。剥离肿瘤时要注意找到正确的分离界面，听神经瘤被2层蛛网膜包裹，外层属于后颅窝蛛网膜，内侧蛛网膜包裹肿瘤本身。分离肿瘤通常在这两层蛛网膜之间，或是在肿瘤和内层蛛网膜之间。通常在肿瘤的表面还有一层蛛网膜，把这层蛛网膜撕开后，在这层蛛网膜下分离比较安全。施罗德分离的手法习惯采用两把镊子撕扯的方式，效果也比较好，也比较安全。
　　此外，术者也可左手持吸引器，向内侧拨开肿瘤囊壁，右手持神经剥离子或双极电凝进行分离、止血。
　　无论如何，都要始终保持在肿瘤和脑干之间的蛛网膜界面操作。其实，不论是分块切除还是瘤内“空心”，都可以和肿瘤囊壁的分离同步交替进行。
　　（8）分离完肿瘤内下极后，这是需要用面神经刺激器寻找面神经根出脑干的位置。
　　正常情况下，在脑干端，面神经和VIII神经距离很近。但由于肿瘤的推移，可使这两个神经之间的距离增大。面神经常以完整的神经束形式存在，并且比VIII神经更显苍白。此时，在辨认清楚后，用神经剥离子将肿瘤从面神经上剥离下来，直至面神经变得扁平难以辨认或是进入内耳孔。
　　（9）随后，切除肿瘤的外侧部分（也就是内听道内部分）。首先，需要做的仍是肿瘤“空心化”，然后将肿瘤包膜自上方的面神经和下方的耳蜗神经上剥离。70%的肿瘤起源于前庭上神经，而20%起源于前庭下神经。切断肿瘤起源的前庭神经束，注意保留正常的前庭神经束。前庭下神经通常是与耳蜗神经粘连在一起，这两根神经无需分离。这部分操作必须监测听觉脑干诱发电位（ABR），一旦出现异常变化，必须立即停手术，待其恢复正常再继续操作。如果ABR持续异常，就必须寻找原因。通常解决的方法是：继续肿瘤“空心化”；尝试将肿瘤自VIII神经上推开；局部使用罂粟碱缓解血管痉挛。
　　（10）分离内听道口处的面神经最为困难。此部位操作必须频繁的使用面神经监测，间歇电刺激以寻找和确认面神经。有时，不得不垂直面神经的长轴进行肿瘤的分离。有时，术中难以辨认清楚这条或那条纤维到底是面神经还是蛛网膜，亦或是前庭神经。如果面神经生理功能无损伤，则可通过低电流强度（0.1-0.2mA）刺激进行确认。对于老年患者或是囊性变肿瘤，可留下一薄层肿瘤包膜以保全面神经。
　　（11）在完成以上操作后，现在该轮到神经内镜上场了，用以切除内听道外侧（也就是内听道底）的肿瘤，
　　此时，能用上的手术器械是：前端成角的刮匙等器械。
　　此外，神经内镜的还一个用处是：查看有无岩骨气房开放。对于被打开的气房：小的，可用骨蜡封闭；较大的，可用速即纱和骨蜡封闭。内听道还可使用自体脂肪填塞（脂肪可来自于腹部或是大腿内侧），这时需要注意的是避免脂肪压迫VII、VIII神经。可在岩骨嵴硬膜上缝合几针，将脂肪确切的固定在内听道处，并用纤维蛋白胶加固。
　　这个病例是使用的肌肉进行填塞。先用一块小肌肉填塞住气房，然后使用一个较大的肌肉块填塞内听道，用纤维蛋白胶固定。
　　（12）肿瘤切除后，记录面神经脑干端的刺激阈值和相应动作电位的波幅大小，通过这种方法判断面神经功能。脑干端刺激阈值≤0.2mA，则术后相应的面神经功能良好。如果刺激阈值较高，术后可能出现不同程度的面神经功能缺损。如果2mA的电流刺激强度仍不能引起面神经相应的动作电位，术者就需探查面神经是否保持解剖结构的完整。小的神经缺损，只需直接缝合；较长的神经缺损则需要进行周围神经移植修补（可使用腓长神经或耳大神经进行移植），10-0或9-0尼龙线缝合，局部喷洒纤维蛋白胶。如果脑干侧的面神经寻找不到，可在1-2个月后进行舌下神经-面神经吻合。
　　（1）结束前，要仔细检查是否有小脑挫伤。如果挫伤严重，需切除已灭活的小脑组织，局部贴敷速即纱。
　　（2）因为后颅窝切开后硬脑膜都会不同程度的皱缩，可取肌肉、筋膜或是人工硬脑膜进行修补，然后使用纤维蛋白胶固定，以避免发生脑脊液漏。
　　（3）骨瓣复位、钛片固定。如颅骨缺损，可使用塑形钛网修补固定。
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请先登录&密码 十天免登录没有帐号？你可以使用第三方账号直接登录听神经瘤的危害你知道吗？
听神经瘤是起源于听神经鞘的常见脑肿瘤，常见于桥小脑角区属于良性肿瘤，占颅内肿瘤的 10％，发病率每年约为1／10万人。
听神经瘤，顾名思义，对患者的影响主要是听力。但是，听神经瘤的危害远远不止于此。临床上，听神经瘤的主要危害包括。
1、影响听力：临床上，听神经瘤患者最常见的早期症状是耳鸣，随着病情的发展，患者可能出现听力减退，甚至完全丧失。患者出现症状的主要原因是长了影响了神经、血管，需要同老年人听力下降鉴别。
2、影响前庭功能：有临床研究指出，听神经瘤患者在早期肿瘤较小的时候会出现眩晕症状，而随着肿瘤生长，患者会逐渐出现平衡功能失调。虽然，目前没有决定性证据证明听神经瘤对前庭功能的影响，但是出现上述症状绝对不要忽视。
3、影响面神经功能：临床上，出现面神经功能障碍的听神经瘤通常症状表现为面部肌肉的抽搐和面部肌肉麻痹。通常，患者上述两症状同时出现于疾病发展到较晚期，肿瘤较大的时候。
4、影响三叉神经功能：听神经瘤导致的三叉神经功能异常多表现为角膜反射消失，发生率为50％左右，容易被忽视。
5、其他：听神经瘤作为颅内肿瘤，随着肿瘤生长，占位效应加重，患者可能出现颅高压（头痛、恶心、呕吐）症状、脑组织（脑干和小脑）受压症状和脑积水（影响脑脊液循环）等。
必须要提醒的是，当出现上述症状听神经瘤典型症状的时候，最好能及时到医院明确诊断，排除或治疗。特别需要提醒的是，突发性耳聋，耳鸣，原因不明的听力下降一定不要忽视听神经瘤的可能！
听神经瘤虽然是脑肿瘤，但是作为良性肿瘤，只要及时治疗，患者能够获得较好的预后，并且手术风险也不大。患者无需过于担心。
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