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卫生部办公厅关于印发人工膝关节置换技术管理规范
http://www.sdwsjd.gov.cn/article/eee6cfb/bf723c013a80.html卫生部办公厅关于印发人工膝技术管理规范（2012年版）的通知 文章类别：【通知公告】 发布时间：【 10:37:25】 &卫生部办公厅文件卫办医政发〔2012〕93号卫生部办公厅关于印发人工膝技术管理规范（2012年版）的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范人工膝技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,我部组织制定了《人工膝技术管理规范（2012年版）》。现印发给你们，请遵照执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 卫生部办公厅日人工膝技术管理规范（2012年版）为规范人工膝技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工膝技术的基本要求。本规范所称人工膝技术包括全膝及部分膝技术，不包括膝部切除后的假体重建技术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展人工膝技术应当与其功能、任务相适应。（二）三级医院，有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。1.骨科。（1）开展骨科临床诊疗工作10年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于20张。（2）每年完成人工膝手术 50例以上。2.开展人工膝手术的手术室。（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。（2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工膝手术需要的手术器械。（4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。3.其他相关科室和设备。（1）设有科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。（2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。（三）具有专业骨科医师队伍，其中包括至少2名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构合理。（四）拟开展人工膝技术的新建或者新设骨科的三级医院，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。二、人员基本要求（一）开展人工膝技术的医师。1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。2.有10年以上骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。3.近3年每年参与完成膝手术至少20例。4.经过卫生行政部门认定的人工膝技术培训基地系统培训并考核合格，或具备免培训考核条件。（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。三、技术管理基本要求（一）严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工膝技术的适应证和禁忌证。（二）人工膝手术由2名以上具有人工膝技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工膝技术临床应用资质的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。（三）实施人工膝手术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）在完成每例次人工膝病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。（五）人工膝技术质量标准应达到卫生部《第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[号）中“膝术的质量控制指标”。（六）建立人工膝手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）各省级卫生行政部门应当将准予开展人工膝技术的医疗机构和医师名单进行公示。各省级卫生行政部门应当定期组织省级骨科质量控制中心或技术指导中心对已经获得资质的医疗机构和医师人工膝技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消人工膝技术临床应用资质，并向社会公示。（八）建立人工膝关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录部分留存人工膝关节假体条形码或者其它证明合格文件。不得违规重复使用一次性人工膝关节植入材料。四、培训拟开展人工膝技术的医师应当接受至少6个月的系统培训。（一）培训基地。由卫生部认定，且具备下列条件：1.三级甲等医院，省级卫生行政部门准予开展人工膝技术。2.具备人工膝技术临床应用能力，每年完成各类膝病例至少150例。3.骨科病房床位数至少120张，其中关节病区至少40张。4.有至少4名具有人工膝临床应用能力的医师，其中至少3名具有主任医师专业技术职务任职资格。5.有与开展人工膝诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。（二）培训工作基本要求。1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成培训。3.按照培训要求，对接受培训医师的理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师进行考核、评定，出具是否合格的结论，并将医师名单及时报卫生部及省级卫生行政部门。4.为每位接受培训的医师建立培训、考试及考核档案。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师的数量。（三）医师培训要求。1.在指导下参加对人工膝诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、手术计划制定、围手术期管理、康复指导和术后随访等。2.在指导下参与完成至少50例人工膝术。五、其他管理要求在本规范实施前具备下列条件的医师，可以直接认定具有开展人工膝技术的资质：（一）取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业、中医专业、中西医结合专业。（二）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。（三）在三级甲等医院连续从事骨科诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（四）近3年累计独立完成人工膝诊疗病例至少100例。（五）膝技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生过二级以上与开展人工膝关节手术直接相关的负主要责任的医疗事故。附件：起草专家组名单起草专家组名单顾问&&&& 邱贵兴&&&&&& 中国医学科学院北京协和医院组长&&&& 王& 岩&&&&&& 中国人民解放军总医院成员（按姓氏笔画排序）卜海富& &&&& 安徽医科大学第一附属医院&王义生&&&&&& 郑州大学第一附属医院王志义& &&&& 首都医科大学附属北京友谊医院王坤正& &&&& 西安交通大学医学院第二附属医院王韶进& &&&& 山东大学第二医院田晓滨& &&&& 贵州省人民医院毕郑钢&&&&&& 哈尔滨医科大学附属第一医院曲铁兵& &&&& 首都医科大学附属北京朝阳医院朱振安& &&&& 上海交通大学医学院附属第九人民医院严世贵& &&&& 浙江大学医学院附属第二医院张& 克& &&&& 北京大学第三医院沈& 彬&&&&&& 四川大学华西医院沈惠良& &&&& 首都医科大学附属北京宣武医院周一新&&&&&& 北京积水潭医院郑& 稼&&&&&& 河南省人民医院赵尔弘& &&&& 首都医科大学附属北京同仁医院赵建宁&&&&&& 南京军区总医院赵劲民& &&&& 广西医科大学第一附属医院贺& 良& &&&& 北京积水潭医院胡懿?&&&&&& 中南大学湘雅医院高忠礼& &&&& 吉林大学中日联谊医院寇伯龙&&&&&& 北京大学人民医院曹& 力&& &&&&新疆医科大学第一附属医院蒋& 青&&&&&& 南京大学医学院附属鼓楼医院裴福兴&&&&&& 四川大学华西医院& & 来源：卫生部网站
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王韶进的咨询范围：
髋、膝、肩、肘、踝等部位骨关节疾病的诊断和外科治疗：
包括股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、髋关节脱位、髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、膝关节畸形、半月板损伤、膝关节前、后交叉韧带损伤、膝关节多发韧带损伤、肩关节习惯性脱位、肩袖损伤等关节疾病。
尤其擅长人工全膝关节置换术、人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术、人工肩关节置换术。
对人工髋关节翻修术、人工膝关节翻修术、关节融合术等有丰富经验。
开展了关节镜下半月板切除与缝合术、关节镜下前交叉韧带重建术、关节镜下后交叉韧带重建术、关节镜下多发韧带损伤重建术等手术。
王韶进主治疾病知识介绍
骨科好评科室
骨科分类问答【字体： 】
微创，让膝关节置换不再可怕
作者：&&&&文章来源：&&&&点击数：3935&&&&更新时间：
关节病是中老年群体的常见病，简单的打针吃药常常对其没有明显的疗效，严重时往往要进行微创人工膝关节表面置换手术，所以一直让中老年群体“闻其色变”。 “不能正确地认识人工膝关节表面置换手术，让很多患者延误的治疗的时间，把大好的人生时光浪费在了疼痛上。”市人民医院骨科主任兼骨关节外科主任王建然介绍，很多前来就诊的患者都已经忍受了十几年的病痛，十几年里不停地吃药、针灸、烤电、往关节内注射“润滑剂”，用尽了办法也没有真正解除病痛，而等到手术时，骨关节炎均已非常严重，甚至还出现了严重的膝内翻或者膝外翻畸形，给手术带来了较大的难度。 采访中，王建然用一个形象的病例对比，解释了人工膝关节置换术的重要性：两个同时入院的患者，一个忍受了十年的病痛后做的微创关节表面置换，另一个是出现问题后近两个月就完成了微创关节表面置换，两人同时手术、同时康复，但前者却白白忍受了十年的病痛。 “其实，膝关节是人体最复杂、负重最大的关节，就像汽车上最容易磨损的主轴一样。”王建然介绍，膝关节在人体所有的关节中最容易发生退变，医学上将膝关节退变后形成的疾病，称为膝关节骨性关节炎。据统计，在50岁以上的人群中，患有骨性关节炎的占60%，而在65岁以上的人群中则有90%女性和80%的男性患有此病。这些疾病严重影响着老年人的生活质量，也给家庭和社会带来许多负担。在美国，每年将完成30-50万例人工关节置换，如按人口比例推算，中国大约有100万至150万骨关节病人需要人工关节置换手术。近30年的临床实践也证明，对于严重病变的关节，人工关节表面置换是最可靠有效的方法。 “所谓膝关节表面置换术，就是把膝关节磨损的软骨面磨磨平，把增生的骨刺清理掉，然后两边各贴上一个人造的关节面即可。”王建然说，膝关节置换术并不是把正常的关节全部拿掉，而是因为换上的关节面没有感觉，所以术后也就不会疼痛。正常情况下，人工置换的膝关节可以使用20年左右，有75%患者的使用寿命能够达到25年以上，即使出现松动，也可以通过再次手术，重新换一个新的关节面，达到初次置换的效果。 为了推进人工膝关节置换技术的开展，市人民医院骨外科早于2009年，就派王建然到台湾荣民总医院进行了专门的研修学习并引进了微创人工膝关节表面置换新技术，使刀口更短、创伤更小、疼痛更轻、恢复更快。几乎所有的患者，都能在术后第二天下地行走，术后一周可以生活自理，膝关节置换手术变得不再可怕。王建然主任曾先后到台湾荣民总医院、法国鲁昂赛德尔医学中心、韩国早安医院、新加坡国立大学医院、上海交通大学第六人民医院、北京矫形外科医院等研修学习与培训。尤其擅长微创人工髋关节、膝关节置换术，3D打印复杂人工关节置换术和翻修术，关节镜微创手术治疗运动伤和骨关节疾病，微创[外翻矫正术等。 据了解，市人民医院骨关节外科开展的人工膝关节表面置换手术是目前日照市所有医院中唯一通过《山东省医疗技术临床应用能力技术审核》的专业科室，在术后镇痛、抗凝、功能锻炼等方面采取了一系列行之有效的新举措，确保将手术风险降到最低，使术后关节功能恢复的更好。目前，科室主要从事骨关节疾病、股骨头坏死、骨肿瘤及运动伤的诊断与治疗，先后有医务人员赴德国、法国、韩国、新加坡、台湾、香港等发达国家和地区进修学习或短期培训，是省内最早开展人工关节置换和关节镜手术的专业科室之一。其中，从台湾引进的微创人工膝、髋关节置换手术及3D打印人工关节置换技术在全省居于领先地位，已被山东省卫生厅批准为省级继续教育项目。截至目前，科室已完成人工关节置换手术3000余例，各类关节镜手术2000余例。
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河北省卫生厅关于印发《2008年河北省医院管理年活动实施方案》的通知 14:26
发文单位：河北省卫生厅文 号：冀卫医〔2008〕47号发布日期：执行日期：生效日期：各市、扩权县（市）卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：
为进一步加强和改进医院管理，卫生部决定自2008年～2010年，在全国继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。根据卫生部《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，制定了《2008年河北省医院管理年活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施并将本市、本单位的实施方案及时上报我厅。
二ОО八年六月十九日
2008年河北省医院管理年活动实施方案
为进一步加强和改进医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据卫生部《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，制定本实施方案。
一、指导思想
贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，进一步落实院长责任，不断加强医院管理，持续改进医疗质量，规范服务行为，改进服务作风，保障医疗安全，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立适合我省的各级各类医院管理评价指标体系、评价制度以及管理评价的长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。
二、活动范围
全省各级各类医院，重点是公立医院。其他医疗机构，包括民营医疗机构也要参照开展。
三、活动原则
（一）坚持医院管理评价工作与年度重点工作相结合的原则。各市卫生行政部门要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》要求，组织开展辖区内的医院管理评价工作，并组织开展省卫生厅确定的2008年医院管理年活动重点工作。
（二）坚持医院自查与卫生行政部门督查相结合的原则。各级各类医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》的有关要求及年度医院管理年活动重点工作，加强医院管理，自查落实情况。各市卫生行政部门在实施医院管理评价工作的同时，至少要组织1次对医院年度重点工作开展情况的督导检查。省卫生厅将对各市医院管理评价工作和医院管理年活动重点工作开展情况进行全面督导检查和随机抽查。
（三）坚持阶段性工作与建立长效机制相结合的原则。在年度医院管理年活动重点工作及医院管理评价工作的基础上，逐步探索建立适合我省的医院管理评价指标体系、医院管理评价制度及医院管理长效机制。
（四）坚持医院管理年活动与医院等级评审、复核和医疗机构校验管理相结合的原则。各市卫生行政部门要按照省卫生厅统一安排部署，积极开展医院等级评审、复核工作。同时，要充分利用医院等级评审复核评价的结果，加强和完善医疗机构校验工作，规范医院管理和执业行为。
四、活动内容
（一）逐步建立医院管理评价指标体系。
1、各级各类医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》，自主加强医院管理，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用不合理增长，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。医院院长作为组织开展医院管理年活动的第一责任人，切实履行好工作职责。
2、各级卫生行政部门要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》，结合本辖区实际情况，制订本辖区医院管理评价办法，并组织实施。省卫生厅将制定适用于二级以上（含二级）综合医院和专科医院的医院管理评价指标体系；各市卫生行政部门要制定一级综合医院和民营医疗机构管理评价指标体系，并报省卫生厅备案。
（二）2008年医院管理年活动重点工作。
1、建立畅通、高效的院前急救——院内急诊“绿色通道”。
（1）院前急救
①以设区市为单位设立院前医疗急救机构，有统一的院前急救电话呼叫号码，院前医疗急救机构具备急救呼叫受理、指挥调度、现场救护、转运监护功能。
②院前急救网络设计科学、合理，网络医院职责明确并认真落实。
③有院前医疗急救——院内急诊工作衔接机制和流程，工作快速、有效，流程合理。院前医疗急救机构和医院分工明确，职责清晰并有效落实。
④院前急救——院内急诊“绿色通道”畅通、高效。对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，合理选择转运医院。
⑤卫生行政部门组织开展院前急救——院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况。
（2）院内急诊
符合《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求。
①医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。
②急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，能够满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
③急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
④急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
⑤加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
⑥加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率。急诊留观时间：三级医院平均不超过72小时。
⑦急诊抢救医疗书写规范、及时、完整。
⑧医患沟通充分。
2、病人安全目标。
（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（3）提高用药安全。
（4）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。
（8）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
3、开展医务人员基本技能岗位训练和竞赛，重点加强二级以上医院急诊科青年医师基本技能岗位训练。
（1）各级各类医疗机构组织开展本单位医务人员基本技能岗位训练，扎实工作基础，提高工作技能，全面提高和持续改进基础医疗质量和水平。
（2）各市卫生行政部门负责组织开展辖区医疗机构医务人员基本技能训练和选拔赛。省卫生厅将对各市和省直医疗机构开展基本技能岗位训练效果进行抽查，并在各市基本技能岗位训练和竞赛选拔的基础上，组织开展二级以上医院医务人员（重点是急诊科青年医师）基本技能岗位竞赛。卫生部将在各省基本技能岗位训练和竞赛的基础上，组织开展全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位竞赛。
省基本技能岗位竞赛活动方案另行下发。
4、加强单病种质量控制和临床路径管理。
（1）三级医院
①急性心肌梗死；
②心力衰竭；
③住院病人社区获得性肺炎；
④缺血性脑梗死；
⑤髋膝关节置换术；
⑥冠状动脉旁路移植术。
（2）二级医院
①急性心肌梗死；
②缺血性脑梗死；
③心力衰竭。
六项单病种质量控制指标见附件。
5、合理使用抗菌药物。
（1）各级卫生行政部门及时转发《卫生部关于施行&抗菌药物临床应用指导原则&的通知》（卫医发（号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发（2008）48号），并有加强抗菌药物临床应用管理的要求和措施。
（2）医院有落实《卫生部关于施行&抗菌药物临床应用指导原则&的通知》（卫医发（号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发（2008）48号）的制度，并认真组织实施。
（3）医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
6、坚持合理检查、合理用药、因病施治。
严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院和部分二级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。
五、组织实施
（一）工作部署（2008年6月）
1、省卫生厅制定下发《2008年河北省医院管理年活动实施方案》，对2008年医院管理年活动进行安排部署。
2、各市卫生行政部门根据省卫生厅的统一安排和部署，结合本地实际，制订本辖区2008年医院管理年活动实施方案，安排部署本辖区医院管理年活动。
（二）组织实施（2008年6月－2008年11月）
1、医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省医院管理评价实施细则》及医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各级卫生行政部门负责组织实施。
2、各级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
（三）检查评审（2008年12月）
省卫生厅将按照《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省医院管理评价实施细则》及本方案有关内容和要求，对各市、各医院开展医院管理年活动情况进行督导检查和综合考评。
（四）总结交流（月）
省卫生厅对各市、各医院管理评价及医院管理年年度重点工作开展情况进行总结，组织召开经验交流会，并根据督导检查和综合考评结果，确定2008年度全省创建“诚信医院”活动先进单位并通报表彰。各地也要对医院管理年活动工作扎实、成效显著的医疗机构予以表彰，推动医院管理年活动的深入开展，促进医院管理评价制度和医院管理长效机制的建立和完善。
六、工作要求
（一）克服松懈思想，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动和医院管理的目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医院的积极参与和共同努力，要不断积累和总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实加强对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动、再认识、再提高工作，采取有效措施，确保各项目标的实现。
（二）实施整体评价，带动重点工作。在实施全面的医院管理评价的同时，还要落实2008年深化医院管理年活动重点工作。在医院管理年活动开展过程中，各级卫生行政部门要认真组织实施，有方案、有重点、有措施。同时，也要进一步明确和加大医院院长责任，促使医院自主加强管理，围绕工作重点和工作要求制订具体措施，确保工作目标实现。医院管理年活动要以点带面，同时推进医院管理评价指标体系建立和年度重点工作的落实，全面提高医院管理水平。
（三）树立先进典型，做好总结交流。各市卫生行政部门要对本辖区医院管理评价工作及医院管理年活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验。省卫生厅将加大先进典型和经验推广力度，推动医院管理年活动的深入开展和医院管理评价指标体系的建立。
（四）完善指标体系，建立长效机制。加强医院管理是一项长期任务，要靠制度和机制来保障。各市卫生行政部门要按照医疗卫生管理、、规章及卫生部有关要求和工作部署，不断完善医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，不断提高我省医院管理和医疗服务水平。
附件：六项单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1、到院30分钟内实施溶栓治疗；
2、到院90分钟内实施PCI治疗；
3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1、住院24小时以内，采集血、痰培养；
2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；
2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；
3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1、重症患者起始抗菌药物选择；
2、非重症患者起始抗菌药物选择；
3、目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）平均住院日/住院费用。
四、缺血性脑梗死
（一）卒中接诊流程。
1、按照卒中接诊流程；
2、神经功能缺损NIHSS评估；
3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
（二）房颤患者的抗凝治疗。
（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
（五）评价血脂水平。
（六）评价吞咽困难。
（七）预防深静脉血栓（DVT）。
（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）为患者提供：卒中的健康教育。
（十）住院24小时内接受血管功能评价。
（十一）平均住院日/住院费用。
五、髋膝关节置换术
（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。
（二）预防抗菌药应用时机。
（三）预防术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量大于400ml.
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。
（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院21天内出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。
（二）CABG手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（CABG） 的健康教育。
（八）切口愈合：Ⅰ/甲。
（九）住院21天内出院。
（十）平均住院日/住院费用。
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