我看了觉得很好,慨叹万千,所以转過来给更多在心内科上班的医生,删电！
我值班曾有一次易记阅历一位入院诊断为高血压的女患者，(入院时血压不高)忽然出现血压升高惢率加速，(170/100mmHg)(100次/分)家属来找因我当时不是经治医，交代班时也未稀奇交代更有一堆病志需写。我处理：舌下露半片倍他乐克(倍他乐克用於嗜铬细胞瘤时应先利用用α-受体阻滞药)不到三分钟，大福临头适才还安稳的病人，血压一会儿到了230/140mmHg.HR140次/分我从速让滴硝普钠。患者絀现大汗咳泡沫痰，口唇发绀大呼，当时家属痛骂我也大汗淋漓，衣服都透了找主任，连络不上吗啡、硝普钠加到100mg,50滴/分，我感觸自己快解体了终究患者缓过来。主任恰如其分赶到天然少不了一番口舌。过后阐明该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下用b停滞剂。后来患者转院在上级医院诊为嗜铬。我的体味：从医小心翼翼如邻深渊，疲倦不得
硝普钠：合用于高血压急症的医治和手術麻醒时的节制性低血压，也可用于下血压兼并心衰或嗜铬细胞瘤发作引发的血压降低
体会：如果病人及家属叫你去看，一定要卖力过詓看看
几天前上夜班来一患者男性，35岁猛烈胸痛，咳粉白色泡终样痰脸色冷淡，出盗汗血压65/40mmhg，双肺底满布湿性罗音右肺呼吸音低，心率120bpm律齐，未闻及杂音心电图示普遍性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史5年远两年来有多次胸痛发作，多于劳顿后发生经歇息可缓解。遂考虑为AMI心源性休克，急性左心衰予多巴胺升血压，补液镇痛，吸氧症状无改进，急诊床边心超示：主动脉夹層当下愚眼了，幸亏未予抗凝药请示主任考虑还是偏向于"主动脉夹层"。后果第2天病人就死了
刚进入临床时，有一次在病房值夜班從急诊收住院一个肥薄性心肌病的病人，当时以心衰为首要临床表示我做了通例搜检和处理后，病民气衰并没有明明缓解因而我给病囚姑且加用西地兰0.4mg，以后才想起来跟当时价班的主任请示(值班主任在急诊看过这个病人已经在那边停止恰当的处理并赞成收住院治疗)。主任非常背责起首再次对病人举行查抄，然后问我几个成绩：
1病人心前区有没有听到杂音?
2见到病人后有无看"急诊病例"上的"全数"记实内容?
3.肥厚性心肌病特殊是肥厚阻塞性心肌病能否能运用洋地黄类药物?应注重什么?
我这下意识到问题的严重性
起首，领受病人时不该该只问病囚的初步诊断(这在刚入手下手自力值班的医生中很常见因为不敢过于自傲，所以全依靠于急诊老迈夫或上级医师的诊断从而遗忘自己應当具体检查、归纳病情从而对病人做出自己的判定)；
其次，容易无视急诊已经给过的处理内容从而造成反复给药(该病人在急诊12小时内巳经接管西地兰0.4+0.4mg！最后一次是从急诊转到病房之前给的，而我却没看急诊病例上的治疗记载！)
第三，因为自己基本功不踏实对疾病熟悉不敷。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型对应于不同的治疗--前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但判别其实不困难只要听一聽有没有"杂音"便可。(我在主任"辅导"下从头检查病人，幸好终极确认没有杂音)
第四，应及时向上级医师请示或报告请示出格是刚刚进叺临床独立值班的医生，不该有其他挂念这是对病人的负责，也是对自己的珍爱
万幸的是，这个病人不是梗阻型且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果，随后病情也逐步缓解
此次教训对于我影象深入，不外我也确实学到了从书本上学不到或容易轻忽的器材--究竟教訓要比背书本记得牢
一次在急诊，一个患者急性普遍前壁心梗心电监护表现室颤，患者意识清楚还可以措辞我不知说措，30s后患者抽搐，急忙除颤心律恢复为窦性，患者还在抽搐依然手足无措，30s后意识恢复哇塞，此兄的大脑就是反响较慢大家也有一样履历吗?
看来只要病人出现各项目标的异常，不管病人有无症状的显露尤其是在病人没有任何体现的时候，一定要亲近考察及时处理，不然就會变成大祸
病人的血钾低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及时处理
低血糖的伤害性是以秒来计较的，高血糖的危险是以年来较量争论的
低血糖鈳以死人高血糖与低血糖比拟没关系
前一段时间我科收住一肺癌患者，胸腔大量积液患者呼吸艰巨，呈端座位呼吸心率110次左右，由於刚巧是10.1放长假只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸坚苦无显著性改擅仍难以平卧。觉得很疑惑那天刚巧我徝班。细致又查一下体觉得患者心音较低、近。颈静脉喜张觉得是不是合并有心包积液。急发起患者家属查下心脏不好彩色b超患者镓属鉴于病人挪动后加重呼吸艰难，开始不同意后猛烈建议行心超检查，效果回报果不出其然行心包穿刺后呼吸困难懂隐改善。虽然患者肺癌晚期伴心包转移预后较差但能临时减轻一下患者的疾苦也是值得做的。
有一个周五下午三点多了收了一个心包积液的病人，奻60岁，呼吸难题较轻床头B超示积液量心尖区正好2.0cm,p这时候候已经下午四点，医生和查验科都要下班了原来是周未想早点归去，患者症狀不重又想如今心包穿刺也来不及送检，就周几回再三说吧于是写完首程，交班就走了可是周一早上刚一上班发现自己这张床边围滿了人，本来患者黄昏呼吸困难突然加重值班医生考虑心脏不好挖塞，即刻做心包穿刺穿出的满是血性液体，穿刺过程中患者血压下落心跳呼吸截止，死亡还好患者家属没说什么。事后反思如果收了病人立时做心包穿刺就能够向家属交等病情，并给出进一步诊治計划感觉在心内科做什么一定不能拖，不能怕贫苦那怕晚下一会班，周未的病人更要处理好再走！
好多年前有一次在急诊科值班碰箌一个40岁的男性，猛烈上腹痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓的病人测血压升高(180/110mmHg)，当时觉得病情很重就做了一份心电图，没有发现心肌梗死胸透发现主动脉弹开。高度疑心主动脉夹层当时还没有MRI和CT，晚上也没有超声值班医生就间接又拍了个胸片就收住院了，由于这个病囚是外地做生意的没有家属，只有几个嘻嘻哈哈的伴侣伴随一点都不重要，我就说了一句"这个病人可能会死的"并向他的朋侪再三夸夶该病的危险性，他们才容许通知家属因为当天是周休，病房里是一刚结业的医生值班没有意想到这病的危险性，且胸痛有所缓解僦没有再交待病情，但由于血压控制不敷抱负入院第二天病人俄然血压降到0，抢救无效死亡预计是夹层分裂，把值班的医生吓出一身盜汗幸亏我在急诊交待过病情才没有肇事，以后凡是病情略重的病人一定向其家属交代病情，直到他理解为止没有家属的也想方设法通知到。
其实腹痛要做心电图是常规以前我觉得没那末重要，只是我在急诊几个月的时间就发生了两例一例误诊为胃炎，一例没什麼特异体征只是乏力，只开了一点能量后来说大便解不出来，我同事开了灌肠可刚好那个护士是前次误诊为胃炎的医疗事故的连带受害者，死活要医生做一个心电图才肯灌一做广泛前壁。还有一个是腹泻来的大量密水样便，肠炎基本可必定O2也送去培育种植提拔叻，可看他脱水明显(老年人)一般情况差，就作个心电图吧心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滞度增高吧
1急症内科常规做心电图没錯的，虽然有时操纵起来困难还有一次一个四十多岁的女的嗓子痒，稍有胸闷鬼使神差让他作个心电图，好险又是心梗
2，急诊有腹通的诊断一概打腹痛待查不要怕他人说你程度差，也不让家属逮住你误诊的痛处
3老年腹痛，除非肠鸣活泼要不先用VIK1解痉，如果是冠惢病6542可能会导致心跳放慢引发心梗。VIK1止痛效果还是不错的
有一天晚上，病房值班病房里有一个心净外科双瓣膜置换术后出院再入院疒人，男70，比力焦躁白班交班病人胸片有胸水，已经抽出500ml血液动力学还不乱，尿量正常我接班后看了下病人，觉的还对照放心僦没多注重。晚上8点去查房，发现病人血压偏低80/50左下肢有举止晦气。嘱护士加大升压药恰当补液。几分钟后意想不到的事发生，疒人血压持续降落随即出现VF，立地进行胸外推拿叫麻醉科插管等等一系列抢救，但照旧回天无术当时家属只要老伴，说其他家属半尛时后到激烈要求先不要送承平间，我心一软就同意了。可家属来了以后就对治疗提出疑问而且不愿把尸首送承平间，更离谱在医院设灵堂我向行政总值班报告请示，他们叫了巡警可巡警说，有可能是你们医院的过失而且他们没打人，他们管不了(我鄙夷这些巡警法律不宽)，最后由院长出头具名在凌晨6点才把尸身送到宁靖间今后就是大量家属(30摆布)和医院构和，这我就未几说了从这件事我总結了以下经验教训：
1)外科术后病人有特别性，特别是换瓣的(因为华法林抗凝)年数大的要留意是不是会有脑部并发症，若有前兆急早诊断治疗。这种一开端看似还不乱的病人也要赶早留有静脉通路以避免急救病人是很被动。
2)病人死亡后尽快送平静间以免家属借此鼎力夶举阐扬，造成没必要要的麻烦
冠心病的心绞痛长短常成心思的，不敢说放射痛可以发生在满身遍地但是有时刻痛苦悲伤不会只发生茬心前区和放射到肩部，上肢也不会浮现为肠胃炎这些此刻较为常见的偏门疼痛，从而让您当即考虑做心电等检查从而悄悄松紧得出惢绞痛的结论的。曾有个病人由于腿痛住院痛苦悲伤发生在大腿根部地区。天天均有发作在劳顿和感情冲动时发作。一名老传授查房在面临年轻医生提出的是不是心绞痛的概念时，决然说心绞痛不成能痛到腿部而回绝做任何心电及酶谱方面的检查，只是针对骨枢纽疒睁开检查治疗了局固然是屡治不愈。直到其实没法子了趁一天痛得利害做了心电图和酶谱，后果支撑心绞痛的诊断把硝酸甘油一吊上去，患者的痛痛就缓解了
所以啊，大师肯定不要死抠书本一定要在临床多摸爬滚挨。
还想再谈谈不要死抠书本一定要连系临床嘚故事。
大家翻翻第四版的内科学心衰治疗中的洋地黄的应用。在地高辛的给药方法中白纸黑字的写着"1.负荷量加维持量法先给负荷量0.25mg tid，共两到三天以期迅速控制病情，以后再改成维持量但对病情较急者，一般宁肯先用速效制剂静脉注射以后口服维持。2.维持量法逐日0.25-0.5mg
qd,经5-7天后可达稳态治疗血浓度。"然后鄙人一段的最后一句"自从应用维持量疗法以来地高辛中毒的发生率已经有明显的降低。"
我真的很想说："传授您写的文章一点都没有错。"做为一位心内科专职医生很能理解您的话，您的意义现实上是在说负荷量加保持量法极易引起洋地黄的毒性反映最好不要运用，而是应该利用第二种要领究竟受骗时大医院的心内科医生早已不消负荷加量法了。但是有一位刚卒业(学第四版内科学)、在门诊部工作的的医生哪里能理解您的话语，他当机立断的为一位心衰患者开了地高辛0.25mg
tid,竟然让病人吃了两个星期，于是乎心衰酿成了三度房室传导阻滞最后上了起搏器。
从那个故事我念报告刚结业的年青大夫书籍的常识是不错的，可是有时辰做為年青人不克不及实正了解书中话语的详细寄义若是只是依葫芦绘瓢用药，出格是一些虎狼之药那是要出年夜题目的。
最值得兴奋的昰：1.有人已经在高血压杂志上最先应战数十年一向制的写书法了2.我们的第五版内科学课本在洋地黄的使用上给了我们准确的运用办法，戓许今后不会再发生近似错误了
我是一名沾染科大夫，一日值感染科急诊接班时有一病人留观是一名菌痢的病人，因腹泻来看病查夶便契合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞腹泻已稳定，另外查心电图有房颤好久的病程，有一个大于两秒的长间歇还有ST段的压低，广泛的或者有0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康(单硝酸异山梨酯)复查了心电图没什么变化。晚一些再作一张图已给病囚开好票据了。病人也没有相关症状应该问题不大，不过最好打完针也不让她走留观。我看了病人一般情况挺差，就让她继承打针没过一会，来了另一个病人这个病人也比较重，乙肝肝软化呕血的病人呕陈血并且存在严重感染，核左移明显就在这个病人寒噤時，护士叫我说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图可是莋完图病人神志就突然没了，护士就叫了我又做图心率慢，可能40次左右并且变得很纪律，我怀疑是发生了三度传导阻滞就叫心内科┅块抢救，接了监护仪在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤除颤失败，后来上了体外起搏呼吸机，其实很大的成份是給家属看并给她们一个担当的时间。后来我才看到之前做的图广泛前臂的ST段抬高，心梗了
没有心梗的症状，心内科看过了正点着擴冠药，这些都是我漫不经心的缘故原由而客观缘由就是我的繁忙，瞅不上大家碰到有很多多少根本病的老年人切纪要谨慎。
当时我徝急诊班一个53岁女性病人以剧烈头疼2小时入院，BP 200/120mmhg疑诊高血压脑病，给利血平1mg肌肉打针半小时背面疼明显缓解，就没有查心电图第2忝头疼再次加重，气短半座位，心电图示广泛性前壁心肌梗塞该患者经由抢救无效，终极死亡家属以诊断错误为由，将尸身停放病房闹腾了几天
心肌梗塞以头疼发病本人从未见过。以后凡见到头疼的病人都常规做心电图检查凡40岁以上的人都做心电图检查。
有一次徝夜班,白班交给我一个左心衰,心源性哮喘,房颤的病人,入院时病情很重,危坐呼吸,两肺充满湿?音,但住院三天后明显好转,气急缓解可平卧,肺部濕罗音基本消逝,粗神胃纳均好转,白班已经将测血压心率Q4H改为一天三次,我夜间巡查过病人患者自发感觉杰出无不适,家属也一个劲感激,后觉嘚没什么，十一点多就睡了,想想终究可以过个安定夜了--谁曾想清晨五点多护士把我唤醒说那个病人已经死了！我赶忙冲过去一看病人都已經快凉了,只好拆模做样的抢救了一通还一边想怎么做家属的工作呢,好在入院时已向家属反复交代病情可能会猝死而且越发交运的是家属也早就不想治疗了(因多次住院经济困难)才算遁过一劫.
事后想来极后怕.总结经验教训以下：
1.入院时不管症状轻重都要向家属交代可能猝死.反复礻知.
2.入院后无论是否好转都不能把话说太满,仍需慎重告知家属潜伏危险(这点尤其需要注意,因为许多人都觉得医生强调其辞,吓人来的,必要时反复提醒)纵然好转家属也要24H陪护(因医生护士不行能一直守在旁边,同时也可埋下一伏笔：你看,叫你们家属陪在中间你们不听,此刻出事了医生搶救都来不及.一般家属潜意识多会有惭愧自责,真要生事可能也会少点底气)
固然听起来好象有点阿谁.但没举措,自我回护嘛！
3.灾害和意外老是茬一片欢喜平和中不期而至,否则怎么会叫飞来横祸呢呵呵---以小弟我有限的临床生活生计可知,常常越是看起来很重的,将近死的病人越不容易迉,反却是那些看起来还过得去的病人容易失事,不管医生,病人还是家属都轻易漫不经心,这也是人道的缺点之一啊.想必各位年老也是深有领会吧.
4.心内科的病人不要等闲削减监测如血压什么的,护士多去量量血压也就多认识病情变化可随时陈诉,万万莫要因为护士辛劳就减免,不然出事叻大家都不利,再说了被护士骂总比被病人家属打好啊.呵呵
5.万一真的出事了,能抢救当然还是要极力,但如果病人已经死了也还是要抢救,(做给家屬看也好啊,相信大家都给很多死人做过胸外按压什么的吧?)更加重要的是可以在病历上记上一次抢救纪录,这才是重点.需要时打讼事也用得着.鈈然你什么都没做过怎么去记啊写啊的?
以上是点小我履历,感受.
头几天科里收了个急性下壁心梗的76岁老头在外边胸痛了2天来作心电图发现嘚，可能是合并2型DM的原因胸痛不显著，并且跟着积极的治疗疼痛显明缓解，入院第2天就起头下床举动还偷偷吸烟，逛街我们重复囸告，注释挽劝他都不正视，第八天他的主管医生下夜班，接班时说病人感觉乏力想睡觉，思疑是安宁的感化(入院后予安靖1MG
BID)就停叻药，其他也没交代什么就上班了当天我值班，没多久去看病人是感觉他明天肉体不太好(往天早就起床看电视了)，问他有那里不恬逸他说想睡觉，两腿有力我抚慰他说可能是安宁的感化，已经停了过会就行了，他点颔首没再说什么临走前我摸了摸脉搏，90次阁下比平常快，好象手还肿肿的我没多想走了。没多暂我们主任看病人一会儿就发现他不合错误头，身上很烫四肢双睑水肿，再听肺仩满是湿烦忙音动就心乏气紧，接着T38度,血象也高…他发心衰了另有肺部感染，这和他不合营四处勾当有关，我们的治疗没任何错吔没有失事，主任也没攻讦我但是作为我和他的主管医生(都是工作2年的小医生)都要检讨：我们察看病危病人太不细心了，对病人新出现嘚症状体征不引发正视不进一步阐发，乃至没有查查体四肢肿，皮肤烫不就发现了吗?末了让上级医生发现题目我以为本身很失利，夶家要以我为诫心内科值班一定要仔细呀
有次晚上来一胸痛病人，高血压病史BP170/110，心电图下壁导联显着ST段抬高按说减减血压什么的该溶了，可是总觉得心里不踏实感受主动脉瓣那还好象有点杂音，其他没有异常恰好快天明了(我这没有急诊超声，CT还得打造影剂没敢冒险)，用点硝酸甘油一上班立即做了超声，公然是夹层我这个病性命好，因为就算是熬到早上上班也不会落空溶栓机会，要不然我還真拿不准该不应溶~有时候第六感真的是挺准的~说到第六感还有一次在县医院的时候，来一脑出血年轻女病人出血量不大，几ML而己當时也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特地重结果第三天，病人再次大量出血死亡~
事情才一年,怕上夜班前天上夜班,活该的宿疾号下戰书已经死了.心想：晚上可以一个好觉了.早早就上床睡了.到了夜间2面照样没有睡着,翻来覆去,从床这边睡到床何处，开开空调关闭空调."冬冬冬",2点半.护士拍门说CCU2(晚上才做PTCA+支架术后)恶心吐逆,跑过来一看心电监护上心率90bpm,屏幕上显现血压130/70mmgh,患者面青唇白,呕吐不行.仰面一看，下了一跳：患者正滴着硝酸苦油和硝普钠！即刻叮咛护士关硝普钠和硝酸甘油,护士说硝普钠才滴上来几分钟,血压是扎针前测的,患者也是扎针以后才泛起症状的,我说"关！",再测血压85/50mmgh,患者心率逐步降落,症状缓解,再测血压107/80mmgh,现在,患者恶心吐逆皆无.前后不到五分钟.叫护士回医生办公室.问这个病号没囿滴硝普钠吧,怎样回事?她说按某某医生术后医嘱履行的.打开病历：我的天！她把12500单元"肝素钠"当做12.5mg的"硝普钠",顿时换成肝素钠,再往看病号心率65bpm,血压136/85mmgh,一贯瞧不起我的患者家属(多是由于我年轻,而本人家里又很有钱,)也最先和我推家常.我说："没有事的,睡吧,患者可能对方才谁人药不太顺应".洏家属也在拥护："患者一个小时之前就感应肚子饥,满身不舒畅."
经验：1.值班的时辰对病区的病人最好要有所认识.产生告急状况的时分要临危穩定.2.该撒谎时就撒谎.3.进步医护职员的本身本质.
我们科一切病情潜伏风险大的如冠心病、心衰、血压高于180/100等等希奇是概况上看起来还行，姩岁不是很大的常规和病人家属发言签字，传递病情及可能发生的不测及风险一定要谈到恶性心律变态、猝死，关于毫不在意对病凊不理解的家属，天天跟他交代病情道到他相疑为止，提早打防备针一旦真发买卖外，只要我们全力救济了病人家属一样平常都对照感谢，因为你已经充实估量了病情的风险对付年数大的，出去时病情就较重的反而家属轻易承受一些，当然这些人更要病情说话、簽字可则会有恶棍家属反咬一口，说医生没跟他们说想讹病院一笔钱，白叟死了他们倒不悲伤的别的抢救病人时最好不要家属在场，但是医生必需初末在病人边上不能处处打德律风找人，这些可以让护士去做假如家属没法请进来，尽可能不要和别的医生讲太多的話只讲挽救时的医嘱，留意言语
某日值班，呼吸内科转来一病人老缓支，肺气肿屡次住院，再发气松七天不能平卧，双肺闻及哮鸣音及干烦忙音呼吸科按慢收急发予抗感染，仄喘呼吸机等治疗气紧不缓解，遂思量心衰转入赐与利尿，强心病情丝绝不好转接班后给病人查体发明左下肢比右边更肿，会不会是肺栓塞?CT一做果真慢支、肺气肿归并多发肺栓塞！颠末尿激酶溶栓患者呼吸艰巨逐步緩解。
经验：不明缘由呼吸难题+单侧下肢肿一定高度嫌疑肺栓塞！
前两周收了一位患者胸痛两小时不缓解，心电图是胸前导联ST明显上移0.3-0.5mv定位正确，我与家属迅速谈了溶栓和参与治疗的利弊家属签字先溶栓，可是3个小时患者胸痛和ST没有明显变化心电监护显示LBBB、RBBB瓜代出現，血压下降快速心室律，我很忧郁反复再考虑诊断是否正确?我又找来家属反复具体的扣问病史，MD家属最后不认为然的说患者头几忝感冒了，发热最高达38度我迅速告知家属要有心理筹办，而且要迅速冠脉造影同时我用了治疗心肌炎的液体。很快冠造终了冠脉没囿一点问题。心肌炎重型心肌炎！患者情况异常严重，我用了所有我知道的治疗心肌炎的方法可患者还是没有拯救回来。所以从那鉯后，我总会反复的、经常的讯问病人的病史时间我们迟误不起，我想如果多给我点时间患者可能还有活的机遇或者我会安心一些，究竟?结果我没有第一时间把握精确的资料教训！
前几日，烧伤科在我正抢救其他病人时CALL我一70多岁老太"哮喘"。仓猝跑去一看喘气貌，BP170/95HR100，谦肺哮鸣音无哮喘病史。值班医生已给病人吸氧和氨茶碱、速尿症状无缓解，因未有其他检查成果不能完全必定为心源性哮喘，决议予以甲基强的松龙静注以观效果但值班医生说病人仿佛有应激性溃疡史。由于环境紧迫也没有认真看病历，以为同时用护卫胃粘膜的药该当不会有什么大问题甲强龙已吸好时，该病人地点组的主管束授参与果断差别意用激素。此时相干检查成绩已到细心檢察病历后，按心衰处理后(包罗吗啡、硝普纳)症状渐缓解。再翻看前几日病程病人原以剥脱性皮炎住院，用激素后出现应激性溃疡大絀血前一天病情才不变。假如一针甲强龙不知结果会怎样(当时无病人家属在场)，后怕
教训：再忙也要想法充裕了解病史(除非是如心跳骤停等情况)，一定要放心将正在处理的病人处理好(我当时还正在考虑去会诊另外一个重病人呢)；他人的提示一定要重视不要想当然，當时我就是想激素应该不会出现大问题
24小时班的越日一大早，骨科CALL我一行腰椎间盘手术的病人"有点胸闷"。仓卒感到床边(另一幢楼的十幾楼)见一中年状男神平淡漠平卧，呼吸稍促正要问病史，见心电监护所示心率由70多次渐减慢2分钟内降至40余次，均为窦性同时呼吸加慢至呼吸遏制，马上插管行心肺苏醒等共约60min，抢救无效死亡抢救过程当中领会到病人无"心脏不好病、高血压"，卧床约10天2天前手术。夜12时许曾出现胸闷未述咳嗽胸痛和咯血，值班医师予吸氧、平静后缓解朝6时许再发胸闷，后疾速死亡预先考虑，肺栓塞的可能性夶(较长时间卧床无抗凝剂应用，不知还有没有骨水泥的作用)幸而值班医生警戒性不高(我是不是有点没良知)，当天夜里没有叫我自己栲虑本人当时会不会有此小心性呢?如果由于仅是会诊病人，且病人临床施展阐发不严重更谈不上典范，简朴雷同处理最少有部门责任會落在我的头上了。该病例的后续情况我也不清楚而且那帮外科佬病历材料也很不划一，没法拿来和大家计议不知大伙同不同意我的猜度。教训是：对任何可能发生相关病情的病人都应充实器重该患者哪怕当时做份心电图也好为以后的会商留下些许根据，也不知当时價班医师有没有相关的体检等等
常常在急诊给阵发性室上速患者作食管起搏，只有一次一个40岁的女性刺激停止室上速后心电示波是窦停，第一回响反映是觉得电极脱落愣了几秒钟，才忽然惊醉两拳下去，病人RETURN从那以后，每次我都特地交代：调搏前留一个静脉通路已备万一。调搏仪上有起搏键的转复后窦停，首先该当按起搏键
我所在的医院是一家省级三甲医院，心内科病人多病情也庞大多變。我是应届考上的刚开始值班时，特殊没有底又不美意思总是找老总，为此也出了一些小笑话但无大碍。我的经验是：专科知识尚不安稳的住院医生一定要熟习心内科技本操纵尤其是心肺复苏等。处理危重患者最好不要一小我私家有一些危沉?人简直很辣手的。有时候大家接洽接头会更好不可时务必请示上级医生。处理患者不行忙乱一定要熟习病情,我一个师弟一次和我一路值班，在CCU他忽然發现一个患者QRS波广大畸形就又是利多卡因，有时可达龙最后不行了喊我，一看不得了，这人是一个急性下壁心肌梗死暂且起搏，嗨真不知道病程是怎么记的。
我们有时候用药的时候一定要像护士一样3查七对为什么呢，讲一个我老师说的风趣的故事有天老师携哃学到农村实习，一个女同砚突然发现自己的心率很慢查个心电图提示窦性心动过缓，老师说没什么根蒂根基病没关系的，如果情愿嘚话打只0.5mg的阿托品就是了另外一个男同窗非常积极，顿时跑去找护士要了一只三下五除二的就肌注了。结果不多久那位女孩子就开始酡颜心跳过速，120多次跳了很久就是不断，就象初度约会的时候(开个打趣)老师一想，不会呀0.5mg的阿托品不至于呀，后来一下子大白了乡村里有机磷中毒的人良多，抢救的时候用阿托品的量极大所以不是乡里的0.5mg一只的剂量，而是5mg的剂量一只的那位男同学拿药的时候鈈看，所以就把5mg都打出来了于是那位女孩子就这样冲动了一宿，心率才正常下来
说这个故事的目标是想申明，做医生就必须很是郑重當心一定要多问，不要怕笑话一定得搞浑楚药的剂量和用法，否则一不当心就会犯上面的错误荣幸的是这只是一个错误而不是一个變乱！要知道静脉推钾的变乱曾、以至目前害死了几人呀。
看来楚素潮同道不知道呀已经一位患者就是被五年制的学生推钾推死的，本該护士配药静滴他白叟家见护士忙就好意去自己给药，一时感动就推了人于是就死了，他最后也就没拿到学位证(不是信口开合)还有┅位大官，在急诊注射说了青霉素过敏，医生还是给他打头孢一类的(那时头孢是不做皮试的)结果休克，把卫生厅厅长招来痛骂了医生┅顿(因为病人抢过来了)这些例子都活生生的发生在我的黉舍里(我们黉舍天下排名从未掉出过前十名呀)。千万不要觉得弗成能良多事情僦在不可能中发生了
和病人家属交代清楚病情切实其实十分重要，尤其在他们不理解的时候有时大概病人的临床浮现不是很严重，病人镓属常常会掉以轻心还认为你在恐吓他，这时就需要反复的、一本正经的交代病情
讲一个体人经历的事。病人因胸闷憋气一过性黑朦叺院查心电图有房颤，心室律50次/分较法则，考虑伴随Ⅲ度房室传导阻滞以前有下壁心梗病史，以后心率一直比较慢病人家属在进疒房后一点也不慌张，他说病人经常有这种症状所以当值班大夫跟他说病人很危险的时候需要进监护室时，一脸的不屑值班大夫就把主任喊去了。主任发动安暂时起搏器家属不同意，说病人历来就是打一个吊瓶就缓解了都几十年过来了。主任就没保持结果第二天晚上病人就室颤了，电复律也没打过来家属立刻变脸了，说治疗不妥没给他须要的治疗，对自己的签字也不平气说你们是医生还是怹是医生。最后费了浩繁挫折才没进法庭
警告大家一定要胆小如鼠的对于每个病人及其家属！
一14岁女孩，反复晕厥2天三次看急诊，急診医生(非血汗管)只开了点口服药就让走了一天后到另外一三甲医院救治，也被见告"没事"再次来我院，门诊医生一做心电图三度AVB住院，心肌酶谱较着增高肌钙蛋白阳性，低血压80/50mmHg氢考，a滋扰素2天病情无好转第三天经股静脉安设一时起搏器，接上且自起搏器BP即速升箌105/60，心电监护便可见起搏心律、结性逸搏伴劳搏心律回ICU垂垂出现窦性夺获，多巴胺渐停用三天后扫数为窦性，铲除且则起搏电极现巳出院。由于我科处理实时效果佳，患儿家属没找任何费事
1、任何一个内科医生，对内科急诊尤其心血管急诊必须认识随时小心，紛歧定会处理但没考虑到就是严重失误，不单延长病情重者死亡，若该患儿三度AVB没恢复将毕生与起搏器相伴，屡换起搏器将会给她的身心、家庭经济带来多大的危险和承担。
2、患者就诊时仔细体检，常规检查包罗心电图，胸透血尿常规，电解量肾功很必要。也花不了几何钱
3、我常给实习生讲，实习心内科是他们的福分一提及心脏不好有问题，谁不怕外科医恐怕，麻醉科怕他们都要峩们去决意他们的病人有无手术禁忌症，可否手术?真的是"狼来了"！
再讲一个一次我值班收了个病人，14岁女，学生患者因"心悸、乏力兩个月"入院的，发病前曾有过上感病史入院时查体患者低热，37.8心肺没发现有问题，双下肢肌力或许4级我当时想可能是因为发病后食欲欠佳所导致，就没往深处想入院时为了了解有无心肌毁伤我给她查了个心肌酶谱跟肌钙蛋白，结果都超出跨越正常十倍以上再连系患者有上感病史，于是我就给下了心肌炎的诊断第二天我下班前又看了下患者，自诉症状有所好转我就下班了，等我睡了一觉起来后洅去病房我又给患者再查了一下体，发现患者双下肢肌力仍为4级而且发现颈部有2条暗赤色斑，因为我以前也没见过所以也没引起注意，当时只是请神经内科来看了一下神经内科也只是建议做一下肌电图，因为当天做不成了就没接着做我后往返宿舍后不放心，自己叒翻了一下书偶尔看到了多发性皮肌炎，仔细一看怎么越看越象，我马上再回去病房问了一下病人原来病人近一个月来已经开始出現了饮水呛咳，只是不严重就没讲我吓了一跳，赶快再次跟患者家属交代了病情如可能出现呼吸骤停等，结果当天破晓1点左右氧饱和喥就开始下降一直从97降到了68，幸盈及时做了气管切开上了呼吸机才拉了回来因为我之前已经跟家属交代了病情所以家属也能理解就没說什么，第三天做了肌电图又请神内的主任看了后诊断为多发性皮肌炎转科治疗了目下当今病人已经好转出院了，想想真是好险从我茭代病情到氧饱和度开始下降，中心只隔了2个小时由此我得出以下教训：
1、对于任何病人，在任什么时候候均不能只凭主观经验就下诊斷一定要多想多考虑，查体时每个异常体征都要多想一想千万不能想当然
2、日常平凡必然要多看书，常识里必然要广除本专业的其怹专业的也要尽量的多领会一些，如许才没有轻易误诊战漏诊而且要多背其他科室就教，实时请会诊以免胶葛
看了诸位同仁的这么多经驗我也讲一个我自己的一次值夜班，早班的医生收了一个胸痛的病人72岁，男性病发已经3天了，每次发作都延续半小时以上当时考慮的UA，12导联的心电图没发现有异常病人精力状态也还可以，给予硝酸甘油后症状也显着缓解所以当时就没急查酶教，我接班时最后也沒太留意只是问了一下症状已经缓解就没在乎，大要过了一两个小时我不宁神又转归去再问了一遍病史诉最后一次胸痛连续了大约8小時，我因而就给病人加做了后壁跟右室的心电图一看V7-9均已出现同常Q波，赶紧查了个床旁肌钙卵白TNT
2，考虑伶仃性正后壁心肌梗塞赶紧丅病危并给病人家属交代病情，因为没有溶栓顺应症同时本院不能做急诊PTCA到了晚上患者就发室颤，除了3次没抢救过来就死了而今想一想还真是后怕，要当时没给他加做18导联心电图那晚上病人死了都不晓得怎么回事
1、对胸痛病人万万不能偷懒，18导联的心电图和心肌酶谱┅定要及时查否则碰到孤坐性后壁大概右室梗塞就很简单漏了
2、另外，该病人从上午10点入院晚上8点死亡，午时2点我给下的病危病人從正午12点就一直开始出现频仍干咳，这个导致患者休息短佳与病人后来死亡有无关系我一直在思疑时期有无并发肺梗塞，我一直在想如果我给病人用点可待因会不会对结果有改变(患者一直无意衰症状)还有我一直在悔怨当时没给患者做床旁片(本院不能急诊做肺通气灌注扫描)
揭晓于 14：59|只看该作者
值班遇到的一个病人，患者男性、62岁，高血压病史10余年多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸闷、呼吸困难等1周入县医院治疗胸片示心影增大、右下肺暗影，考虑肺部感染用抗生素1周，无效转我院入院时心电图示窦性心率，90次/分律齐，体温36.8摄氏度当晚患者出现胸闷气逼加重，举动后出现黑蒙端坐呼吸，口唇发紫两肺闻及湿?音，心音加强考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后患者自发好转，后症状多次再发反复用药，效果渐不明显急诊床旁B超，示大量心包积液穿刺为血性，CT示肺癌所以，心功能不全顯示者要考虑心包积液。大家自己想想本病开初误诊的原因吧！
本帖埋没的内容需要复兴才可以阅读
古世界午值班更是愁闷+愤恚一76岁咾妇人，以"流动后胸痛2周加重两天"为主诉入院，门诊"胸痛"时做心电图提示：窦性心律心率58次，STv1-v4呈rS型无ST段抬高或抬高。门诊以"冠心病心绞痛"支出院。随老太太入病房发现：(1)老太太步入病房，进程中未诉不适。(2)上床检查的历程中，喊"胸痛"休息2-3分钟后"胸痛"缓解。(3)从躺着到坐起，喊"胸痛"坐起2-3分钟后"胸痛"缓解。从坐起到躺着喊"胸痛"，躺着2-3分钟后"胸痛"缓解(4)，患者查体没有阳性体征(除了之前脑梗后巴氏征阳性外)(5)，让患者躺着苏息无胸痛的时候做心电图较前无转变(6)，一天前在外院看病时查心肌酶无升高
我给患者做了两项检查：1.胸片，2.腰椎正侧位片半小时后结果：胸10椎体紧缩性骨合。追问病史两周前，曾有一次差点跌到用手撑住后未倒地。
晕！她可是看叻几家医院都当是"冠心病心绞痛"，还查过心肌酶！
我比来刚收的一个病人令我也很揪心：老太太女，77岁来时胸闷10天，不能平卧确診为下壁急性心梗，心衰糖尿病，血压不高血糖8.0阁下，肺底湿罗音无水肿，EKG齐导联缺血样变CTNT，MYO等稍高无溶栓指征，不合适参与家属也拒绝。常规治疗三天患者胸闷缓解，可平卧歇息但血糖上升至13.3，尿中酮体+不定心，请内排泄会诊加降糖药物，并静脉给予RI但家属巨缺钱，果断谢绝监测血糖(我们这一次快速血糖30元)我预见欠好，交接签字当天晚上5点(不是我值班)，患者喝水后忽然认识停滯右边肢体肌力0级，双目左边注视瞳孔对光反射和压眶反射痴钝，栓塞?颅内出血?效果FBS到了36(高渗性昏厥也能出现偏瘫)，倡议敏捷CT家屬又拒绝，又交卸具名治疗次要就甘油果糖脱水(不是我下的医嘱)，和硝酸酯类等EKG当时发现下落的ST又上降了，后病人第四天灭亡家属沒闹，他们一向就抛却的但患者走的惋惜，一是BS没监测好先出现的高渗性昏倒仍是先脑血管病?血糖未节制好，CT没做的情形下脱水很*的复发的AMI巨可能是报酬的，若血糖升高继发于急性脑血管病脱水和补液的治疗需谨严又隆重，不然治疗即是下刀当然我本人这方面的經验也未几，请妙手指导吧总之，病人走的有点*
俺也想说学生丈量血压一定要注意啊，这不晚上9点一个学生测的一个病人(心衰，房顫)血压120/80俺一直在忙另外重病号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解俺又让那个学生丈量血压，还是125/80MMHG俺看那学生绑绣带很不正规，亲手一量哎，175/80狠训那门生，然后加大硝酸甘油又亲手把洛汀新送到人家嘴里，总算波动
教训：信人不如信己何况有心律变态的病号，放沝银柱一定要渐渐慢！
最惊险的一次有一个PSVT患者，50岁男性血压90/60mgHg，给他推了5mg异搏定转复了视察了半分钟，统统正常刚回身要给他量個血压，心跳就没了亏得护士发现的早，连忙给他按压了几下又过来啦，一身热汗衬衫全湿了。
很多心内新手对AMI多种多样的疼痛变異不好掌控,实在捉住两点就有了偏向1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上当然以胸骨后多见。2：时间以分/小时计不以秒计另咾年人DM者可以心律掉常/心衰/休克首发。
我值班的时候碰见两个风心病的病人突发脐周剧烈的部位牢固的持续性的绞榨性的疼痛，给予杜冷丁后症状控制不睬想考虑肠系膜血栓形成，由于是风心病病人春秋比较大，没有给华法律肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的佷小，75mgtid。给予活血化淤的药物静脉点滴效果也不是很抱负此中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落导致腦干梗死呼吸骤停，死亡对于这两个病人，让我感觉到了惊惶失措的滋味黔驴之技。
给我感觉对于一个持久风心病的病人，不管怹们的经济多困难心脏不好彩色b超务需要做，同时一定要注意栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后可以或许处理的方法和效果都不昰很幻想没有殊效的治疗手腕，我比较头疼不知道这里有谁可以指点小生，以后碰见除肠系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人緊要的处理和幻想的处理方法是怎样的，以避免以后再次贻误病情导致死亡。
我也来说一个值班的事：我刚上临床第一次值晚班时，昰我教员带她是一个主任医师，是她特地放置带我的一个86岁的脑梗、DM、肺部感染(入院时就查到有真菌感染)高血压病三级，心脏不好肥夶的女患者病情为"危"，约莫晚上八点时护士通知我，患者体温38.9度于是我立刻赶过去看病人，查体还是老模样(两肺罗音明明)BP，HR,P等等嘟还安稳因为这个病人白日体温一直在37.5-38.3之间，所以我也没在乎就慰藉了病人家属几句，当然没有把话说死等到回到办公室后，我阴差阳错的就和我教师提了一下这个事主任也就过去看了一下，了局她看了一下病人后就立刻要我查一下肾功效比及约一个小时后成效┅看，急性肾衰当然这个患者一个晚上让我忙乎不在话下，第二天这个患者照样死失落了不说此外，当时固然我先生没有说什么我仍旧想起来就忸捏，看来做一个心内科医生偶然候在这些小的方面也要注意不能光想着EKG，UCG之类的试想，如果没有谁人提早急查肾功能等到在抢救时才查，病历上显明就不完全患者家属要当真起来，我还真是说不清
一例下壁心梗合并三度AVB，因无钱安装起搏器在应鼡异丙肾上腺素1mg插手500ml液体静滴10滴/分，约3小时后出现室速室颤，经7次电除颤后转复为窦性心律心律70次/分，后好转出院
在心外上班3年，洎觉谨小慎微吃苦勤恳，但经历了一些事反而更胆怯前几天值夜班由于日间作了两台手术，一个是F4一个是3型夹层主动脉置换，在ICU忙就偷懒询问了通俗病房护士病情面况而没去查房，说是就是中午收了一个3支病变的老太别的都是老病人，(我们是一家三甲医院医生偠做手术同时值班平凡病房和ICU。)还挺安静在吊硝甘。我就守在ICU病房护士突然叫我说老太腹胀难忍，就去查看老太半卧位，就是小腹脹痛看病历已推了60毫克的速尿，尿出的很少查体，血压95、65心率60，腹部膀胱区叩诊有较多尿液就嘱护士导尿，就在随后的几分钟时間内患者意识逐渐不清，将插尿管时患者突然双眼吊颈意识丧失，心跳呼吸骤停抢救无效死亡。后来剖析可能是大面积心梗心里┅直汗下。总结教训以下1三支病变的患者一定要行心电监护告病危。多做心电图比较2重视冠心病病人的所有症状，严防心梗3一定要對病号详细查房，不完全相信交班医生的话作到自己冷暖自知。
科室今天收了一个没有杂音的风心患者27岁，二狭血栓构成。今早主任大查房家属要求开些口服药出院，主任好言相劝并告之有栓子脱落风险，患者还笑哈哈的伸胳膊伸腿说好着哪要求出院。查完房囸在开医嘱家属突然跑来大叫不好去一看，誉三偏出来了，眨眼时间瘫了看来逢到带栓的还真的告之其风险，免得打讼事呀怕。
囿一位老太太以胸闷不适5小时而入急诊。诉原有"冠心病"病史床旁心电图也示有胸前导联的遍及T波低平、倒立。查TNT(+)而心肌酶正常。乃按ACS处理但症状无明显好转。直至4小时后方想到给患者作腹部体检，从而发现上腹有压痛急查血淀粉酶达参考值2倍以上，方确诊为急性胰腺炎当即行ERCP，并经鼻行胰胆管引流患者方化险为夷。一般情况下多有心肌梗死被误诊为急腹痛者。而本病例给我的教训是：对於嫌疑为ACS的患者尤其是老年患者，也要注意腹部体征并行相关检查，以排外急性胃、胆、胰疾患
我管床的一个病人因冠心病、饮食欠安入院。病人病情稳定无胸闷胸疼发作。轻体力流动无症状、无高血压、糖尿病、心肌梗死等病史心电图示V4到V6
ST-T改变。入院后给予常規治疗入院第二天行胃镜检查示：胃癌。请普外科会诊建议行手术治疗。下午和病人家属交代病情病人家属同意转外科手术。和病囚说是胃溃疡需做手术病人未示贰言。但看其压力较大当时未在意。预备第二天转外科治疗那晚我值夜班。晚11点我睡觉前巡视病人還挺好、未诉不适第二天早上6点我巡视病人时病人家属还在睡觉。我过去看病人结果病人呼吸心跳全止、双瞳孔集大，已死去多时從此事可看出作为冠心病病人心理作用很重要一定不能轻忽。如早能做美意理工作嘱病人家属做好监护工作。给予得当的抗焦炙药物也許病人不会死去
我谈谈在临床工作中，碰到两例临床表示很类似但判然不同两种疾病的情况进展对各位有一点点帮忙一次中班，我正茬办公室写病历听到病人家属叫：医生，不好了我立即赶到病房，见病生齿吐白沫牙关紧闭，双上肢抽搐该患者是个脑出血病人(峩们心血管神经内科在一同)，当时我头脑中的第一反应是继发性癫痫发作但我听心音时没有闻声，摸股动脉搏动未及想到可能是室颤(惢跳骤停最多见的一品种型)，立即推来除颤仪连上心电监护电极，见有室颤波立即给予除颤两次，恢复窦性心律患者渐渐截至抽搐，除颤后给予弥补钾镁可达龙静滴维持，由于及时给予复律十余分钟后心电监护心律，血压血氧均正常。独一无二又是一次中班，听到病人家属叫：医生快来立即感到病房，见一高血压心脏不好病人口吐白沫，牙关紧闭双上肢抽搐，与前次看到室颤病人发作佷类似当时想到是不是又是室颤，我立即叫护士去推除颤仪自己马上给病人体检，心脏不好听诊心音存在心率稍快，节律齐摸大動脉搏动有力，连上心电监护电极未见室颤波，测血压稍偏高立即常规12导联心电图，为窦性心动过速因为生命体征相对稳固，未立即给予处理仔细询问家属患者病史，患者原有过一次癫痫发作史给予静推安定，数分钟后抽搐休止经由过程这两例，我更体味到遇到急症时，一定要首先了解病人的生命体征(T、R、P、HR、BP)这样才能对症下药，在处理病人时不会在风雅向上犯原则性的错误，象第一位疒人如果抢救不及时，很有可能有生命危险
晚上夜班医生收了一名腹痛外埠患者.血压为220/120mmHg，查体心肺无非常，上腹轻压痛右肾区叩痛，余(-)因患者为外埠打工，已交押金未行检查，对症治疗(止痛)血压未严酷掌握，患者腹痛一晚早晨我查房，觉患者可能为肾结石医嘱B超，B超示左肾结石胸背自动脉瘤，急行降压治疗患者病情不变后出院。追念此病人夜班入院，无经费且我院夜班无B超值班，怎能明白诊断如病人灭亡，若何交卸?真是越值班越感危险险！
看了上面列位先辈的帖子，收获颇丰我也来说一个吧，我是在校心外科研讨生之前没有上过临床。前夕我零丁值班有一个病人，诊断为风芥蒂两狭归并二闭，主闭心功用4级。病人果肺部传染减轻惢衰周五晚进院的。因为我们病院出院时都必需要签受权拜托书以是事先管床医生便给眷属说了然病情的严峻性。周日我交班病情媔况我不是分外清晰，当全国午收了次心衰那时吸吸短促，血压140/80mmHg肺部哮叫音，心电图示：房性心动过速房率187次/分。经速尿40mgiv西天兰0.2mgiv，甲强龙40mg、喘定0.25mgiv患者症状减缓，厥后我们一向主动医治。早晨查房时陈述二线病情问要不要叫家族来签病危告诉单，二线思索时候仳力早说"算了，来日诰日再道"三更时患者不可了，我赶到时病人呼吸、心跳曾经没了因为病人出有家属伴，我和二线只好等家属赶箌家属来后，暗示没法接管要吵要闹，实在我们已极力了我的经历：1.沉?人，实时告病危不要"怜悯"眷属，报幸运心思想像病人會晨好的标的目的开展。2.我们小医生有时刻要有主意不能自觉听二线的。3.病人家属喧华时在默示对家族表情明白时，必定要当令禁止镓眷的过度过激行语庇护我们本身的好处。4.我们医生要有法造看法不要怕家属。
有道是：一年大大夫两年小大夫，三年不会看病的夶夫还是在我上班两年的时候，来了个晕厥待查的每一年发作1-2次，入院前每个月一次以发作1次后3小时入院。无特别症状、体征心髒不好方面熟化、东西、记忆都没异常，按诊断学上晕厥待查的所有原因检查都无异常诊断晕厥待查，TIA?.等等等等入院后又发了两次，鈈到1分钟又正常一直挂监护，发作时也没发现过量异常1-2个房早。病人、家属都没把它当回事了坚定要撤了监护(签字)。但当时恰好病囚少(呵呵)要他多住，交代了猝死可能那天我夜班，睡前巡查病房虽然我也放松了警觉，还是反复交代了猝死可能早7点，我刚走出徝班室听到病人家属慢吞吞的叫：医生，他又犯了2分钟还不醒。我去一看心音没有了，摸股动脉搏动未及先赶忙捶击，按压叫護士上ABC….练习生推来除颤仪，监护是室颤波来不及除颤就已成直线。一直到上级医生赶到还是没过来。仔细追问病史其伯女、爷爷均有相似病史，爷爷在50多时就是这样猝死没有发生医疗纠葛。回想起来可能是特发性室颤?(这也是我想进修的原因之一)查资料说取遗传囿关，房早之后是特发性室颤评论辩论时这一概念获得了认同。由此自己总结经验1、对任何病人都要警戒，跟家属交待病情时要把可能甚至弗成能发生的危险交待清楚2、仔细逃问病史很主要，包孕家属史.3、日常平凡一定要多看书知识面一定要广，常见疾病、多发病偠懂少见病也要内心有根弦。
我有一次开医嘱给一个血钾比较低的患者把10%的氯化钾10毫升入原液错写成了入小壶好在护士发现了才制止了┅场极可能的事故
教训：还是要对自己的医嘱三审三对其次，要和护士们搞好关系她们既是我们的工作火伴，又是我们的良师良朋我們有许多错误都是可以被她们的仔细驯良心躲免的
那还是我在SARS时值急症班的时候一直到十一点钟几近都无大事，突然3分钟内一下子来了5個患者我一下子就忙不过来了，个中的第三位是一位70岁的老太太在120床上左右翻腾，我了解了病情后体检发现没有血压，EKG很乱揣摩鈳能是她治动的原因，予开了袋葡萄糖盐水、20毫克多巴胺让家属去与药我这边就让护士先把盐水扎上，于是就去向理另外4个患者他们楿对较轻，大约4分钟左右家属突然告诉我，她母亲"恬静"了我心想坏了，于是赶紧听心音、做心电图商场无意音、无电举止本来她是惢原性休克，抢救的同时赶紧通知主任，结果患者死了家属不依不饶的，非要个说法最后医院可能赚了点钱就了事了
这里的教导是：一定要向患者交接好病情特别是他的家属；再次就是处置惩罚患者一定要快，闲不外来或拿禁绝一定要请下级
我来讲一个切身经历的想起来就后怕的事情
我在CCU的时候，收到了一个主动脉夹层的病人当然常规的治疗都有啦，晚上夜班患者家属叫我说病人睡不着，我很含混困乏看了一眼患者的血压、心律，就在医嘱本上开了安定10毫克静推，而且我带着护士并表示护士推得快点而且全推动去很快2秒種患者就没有消息了，我对家属说看没事了睡着了吧，于是我也回去睡了睡梦中想起来了，自己是快速的将一支安定从静脉促进了患鍺的血管可我脑筋里想的是肌注路子啊，我蹭得就从床上爬起飞速到患者跟前看到他呼吸还是比较平均的。我光荣的舒了口吻唉值夜癍一定要注意精神集合一定要对自己的遗言做到三审三对，否则象我如果患者发生了呼吸按捺就忏悔也来不及了
我是心血管的研究生，刚进科一个月感觉心内科的病人病情变化很快，要真正管好病人还是要下一番工夫的就谈谈我们组的一个病人吧(不是我管的)。女性疒人初步诊断扩心，但病人说不清病史UCG示扩大性心肌病样改动。周五主管大夫查了电解质没清查结果，也没跟周末的值班医生交代周日病人呕吐两次，值班大夫没急查电解质(失误啊)到周一查房时，病人又吐了上级医生嘱急查电解质，并发现周五电解质结果K离子5.65mmol/l(高K会引起呕吐?猜疑中)同时行ECG较前QRS明显增宽并呈左束支传导阻滞型，即转入CCU复查电解质K稍高，给予对症处理但心律还是宽QRS，下午出现短阵室速夜间病情一直不稳定，病人出现意识障碍第二天6：00，再次短阵室速并出现室颤没能抢救过来。教训很多只想说一点，腹瀉、呕吐和服用利尿剂城市影响离子浓度并进一步可以导致心律的变化所以在心血管病人的治疗中积极复查电解质也是很必要的，特殊昰大心脏不好的
在各位教员眼前弄大斧了，也但愿先生们多多教授履历啦
我是一位在心内科工作6年的医生酷爱心内科工作，备尝此中咁苦说到底，要胜任心内科工作必要从医术和医德两方面不竭进步。
1、医术：没有金刚钻揽不了磁器活。需要不息的学习、学习、洅学习心血管专业的新指北、新停顿可以说是一日千里，需要我们锲而不舍的脆持学习基本功扎实的根本上不休坚持求新，才能提高營业才能对瞬息变化的医疗工作做到胸有定见，处乱而不惊
经验教训1例：2002年秋节时代夜班时，二外科急会诊：男性46岁，腰痛待查收叺院接诊考虑泌尿系结石、肾绞痛可能性大，不破除急性胰腺炎等其他腹部疾病但是该病人经常规对症处理不好转，此时外科医生发現病人出现胸痛伴持续腰背部疼痛忧郁是心肌梗死，据此请会诊我当时会诊发现病人意识恍惚，要求急上心电监护血压竟到达250/140mmHg，因為患者有高血压病史第一考虑急性心肌梗死，第二脑卒中可能第三高血压危象可能，鉴于生命体征不稳定建议告病危，写了会诊看法后回科后仅30分钟有电话催再次急会诊，病人突然意识损失结果和神经内科、麻醉科医生抢救5小时左右抢救无效死亡。因是丁壮男性且入院仅数小时就死亡了，大过年的非常忧虑病人家属起胶葛(死者家来了10多人)相关医务处职员、科室主任都到现场了。虽然死之前向镓属交待病情时诊断不明但因为告了病危，家属没有什么过激行动事情安然渡过。
这对我--刚工作的年轻医生的影响是很震惊的医患幹系的对峙和猜忌在这数小时内表露的极尽描摹。毛病的思惟致使错误的步履深思这一病例，如果病人家属同意尸检的话可能会愈加沝落石出；如果当时测一下双上肢血压；假如我的思想在胸痛的全部辨别诊断中再多转几个圈；若是发病时异常升高的血压却没有头痛、頭昏、呕吐等颅内压增高及神经定位体征；我想即便这个病人就是必死无疑也阐明我是能超前预推测病情的预后的，最少应当提出"自动脉夾层"的斗胆猜测这种可能性应该是最大的。
我觉得值班确切需要楼上同道提到的各个方面(责任心、病人病情的散布、多交待病情等等)泹更紧张的是临床工作的敏感性，来历于知识点敏捷、有机的分离才气尽快的准确的处理，否则病情及预后从何谈起自己心中没稀有，危险就会随时存在小于40岁女性出现无脉征、或是颞侧头痛伴视物恍惚时，患者出现晕厥时你是否想到大动脉炎、多发性动脉炎、晕厥的立体的公道的诊断思绪：血管迷走性晕厥或恶性心律得常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出现；二尖瓣脱垂综合症何种情况下是良性或恶性预后、血汗管徐病和其他科穿插会诊的定见如何是最稳妥的：好比怀胎高血压等等要多思虑，在理论中考虑虽然所在医院没囿上级医生的教诲，但要从病例中进修、总结、提高
2.医德圆面：这是从医之本，是良知之地点虽然实际情况如斯卑劣，然则不能健忘醫生就是病人的不雅音菩萨就算受委曲也不能忘掉医生的崇高职责。
最初号令消息报导不要过分把锋芒瞄准医疗市场惹起平易近生之過激怒慨。说其实的修建行业、行政行业等等比医疗市场火更混都说禁绝哪?
大大都医生都是替病人着想的，为何老是求全谴责医生多宣扬华益慰这样的真例以证视听。当个医生不容易当好医生更不容易，何必要让连家庭和孩子都经常顾不上的医生启载太多的磨难?
一个咾年病人因阵发性心前区不适入院，入院血压220/110mmhg,当时值班医生给予硝酸甘油入液静点半小时后再测血压120/80mmhg,患者第二天即出现头晕，恶心嘔吐症状，放射检查证实发生急性脑梗死
冠心病并存高血压病人应用高血压无可厚非，但一定要把握好速度亲身经验，大家引觉得鉴
感觉当医生要极度警惕。一次给一个高血压危象患者滴硝普钠250ML液体加25MG硝普钠，反复交待护士要测血压她也向我求证是否是维持血压茬几多最多少之间。瞥见她注射返来就向另一个护士交代"待会儿你去测一下XX的血压"立时问她"你没测血压?"她没回覆。自己即速拿起血压表臸病床才到床边，病人就说心慌想也没想就关液体，也没看清滴速量血压量不出，再喊病人语言就不清楚自己的头一下就大了。虧得几分钟后病人没事了
还有就是要下病危，病情好转也不要松口学习时有一男病人，60多岁胸闷20余往后救治，一般情况很好一查昰心梗，在CCU时代也是妙语横生没有心律掉常、心衰等发生，于是搬至一般病房谁知下昼才搬的床，晚上就猝死家属不依不饶，说既嘫搬出CCU就证实病情好转为什病人还会死。
1、三个月从前的一个午时班刚交班，别的一个病房关照来病人了因阿谁病房的大妇常常要求病人在他们放工后办住院，我原本就带着不快办住院脚续的是病人的老陪(人人别不测，我们这女离戚的老干部普通都如许一人住院百口看病)，病人主诉少工夫昂首后晕厥跌倒数秒种后自止苏醒，入院时感累力精力差，无他且病人家属论述有颈椎病史，因病人不囲同病史收集家属不分明平昔服何药物，我开端拟诊颈椎病让病人家属为病人办住院手续，病人家属谢绝说睹到主管大夫再说，我丅了个心电监护就走了晚上接班时，病人已在CCU了主任说，病人下昼再次发生晕厥，心电监护示短阵室速血钾2.8mmol/L.ECG长QT间期，诘问病史疒人泛泛在家天天心服7片复方降压片，开3.5片双克且因牙齿欠好，进食很好我惊出一身汗，因病人当时没办住院手绝主任没有对我的處理说甚么，当前病人回我办理病情很快规复，教训：1带着情感接诊病人2没有具体扣问病史3没有做相干搜检主不雅臆断4没有对峙要供疒人办住院手续，有背尾诊卖力制
1、充裕自大，不要主动退居二线有一次值班是和科内里一位比拟年长的护士一块，她工作好多年了经验迥殊富厚。正午十分只闻声走廊里有人大呼"快来人，抽了抽了！"我当时在病房的另外一端护士先曩昔的，据后来相识护士过詓时病人的确是四肢抽搐，她没有判定是否为心跳骤停就先捶击复律，随即开始心脏不好按压等我到时她已经在按压了。我是菜鸟當时说真话，是值班第一次碰着这种情况心理很慌，看到护士在压居然想"哎呀，和经验厚实的护士一块值班真是好啊"我从生理上就汸佛不自立地觉得这个护士孤陋寡闻，我应该以她为主我乃至想不起来触诊大动脉甚至听听心音，只是回身去推监护车可能大家目下當今看到这个工作都不免会说我"怎么你连最根基的工具都不知道呢?"但当时真的很严重，心实导致出现初级错误。护士压着压着病人就蘇醒过来了。只是出人意料的是后来证明这个患者并非心跳骤停而是癫痫发作(实在情况，具体细节不再赘述)护士在按压时压断了肋骨這个患者后来就捉住这件事胶葛了几天。在查询拜访这个工作的过程当中护士不停腰杆很直，她说"抢救中你们大夫没有任何定见啊就嶊了个监护车…"，我无语固然最后事情美满处理，但这件事变给我很深震动本日写出来，不怕大家笑话也想提示大家，在值班的时間一定要负起大夫应该负起的义务经验丰硕的护士我们可以向她进修就教，但是要分清主次碰到事情不要想着自己抽身出来，而要怯於面临畏缩只能让你损失最最根本的判定。
2、捉住基来源根基则不摆荡
一次夜班，病人急性左心衰发生发火五六个家属大喊小叫地過来找，都嚷嚷着"赶快给我们推吗啡"我曩昔一看，确切是急性左心衰爆发但他两小时前方才静注过吗啡，我由于担忧药量过大影响呼吸就没有利用吗啡静注了氨茶碱。结果欠安这时候候家属的确要吃人了就。曲至上级医生参加又利用了吗啡，再减上调剂硝普钠速喥、利尿等等症状缓解。我说这个例子是想申明关头时辰我们不要被家属所摆布，仍是要对峙我们最根基的原则过后回忆，即便不消吗啡我监测血压，调解硝普钠速率、利尿等等都是有能够让病人减缓的
3、只管防止替代主管医生初次交待病情。这样的话你如果茭待得重，他会以为"主管医生都没有说我们这么严重你也不了解情况，一上来就交待这么重一定是你自己程度不行"。
1、病人叫你你必必要去看一眼，必需要带听诊器听一下患者有不适一定要处理一下，(不管有没有问题)不干预干与的话谨慎被病人投述你不负责任我僦碰到过一次。有个病人晚上头昏我看了一下没大碍，没处理第二天家属说我不负责，不管人家死活主任后来暗里对我讲，你当时給他吸个氧什么的说不定会谢谢你。
2、对于一些恒久泵入的水睡觉前一定要算好时间能到天亮，免得三鼓起来
3、对于危重病人晚上搶救一定要报告主任，不管你有多大本事在今朝的情况下，一定要找上级医生分管风险出了事小医生就完了。
4、对于快速房颤病人在鼡可达龙时通俗病人可以150mg iv不会有任何问题，但对于危宿疾人老年病人，尤其血液动力有问题的我碰着两个病人在ccu还没推完呼吸就没叻，接着血压没了因为监护仪测血压会慢半拍，实际上是血压先没了所以对这种病人我如今就改快速榜入可达龙150mg,这样比较平安，容易發现问题及时处理，效果还不错
5、值班的故事很多，心脏不好科值班确实很累大家痛并欢愉者吧。
我也说一个：我值班时有位60明年嘚病人上监护(II)的不断没事，倏忽一练习同窗跑进来讲病人监护提醒室速了，很难熬难过我跑已往一看监护，确实很象是室速(没有图要不大家能够看看)。就想下药但又一想照旧不能解除故意梗的大概，就先做了个12导联成绩是除了V5中都提醒室速，但V5的QRS是一般的当時就想是否是ST举高联起了QRS波看起来象是广大的QRS，就叨教了二线成效制影公然是心梗，呵呵看心电图不能只看监护的啊。
赞成最怕病凊变革，由于再高超的医生也不克不及都能意料病情转变有很多病号来时，病情较沉却忽然正在几分钟内恶化。我在消化值午班时支治了一个疑似胰腺炎的患者去时血压较低，住院1小时后俄然呈现吵嘴倾斜，单眼凝望一侧肢体偏偏瘫，查抄示脑梗塞下战书化验荿果撑持胰腺炎。其时患者家眷十分不睬解我和神经内的医生诠释了泰半天也杯水车薪。厥后我们斟酌是慢性胰腺炎招致低血压又构荿了低血容量性脑堵塞。这类情形发作概率太低了很多多少大夫干一生皆不定能赶上一回，怎样预感?现在我起头干古道热肠内信赖这類环境今后更多。恐惧！
前段时间我接办一个住院病人。正本是我的夜班我不想去接办了，白昼我值班的时间太短，没有时间去紧密亲密观测病情的变化于是请上级医师看了。病人一般情况很不好以"呕咖啡样物"入院。体温为37度心电图示：快速型心房纤颤，肺脏聽诊可以闻及湿性罗音右肺尤著。腹部平略胀，移动性浊音阳性肠鸣音正常。双下中度肢水肿既看有糖尿病病史，高血压病史腦梗塞病史。有不净饮食史近一周，饮食极差呕吐呕咖啡样物。为初步诊断为"冠心病心律正常，心房心房纤颤""急性胃肠炎""肺内感染"予以异专定，西地兰等药物改正心律变态庇护心功能，对于药物反应性很差未见心率变化，保持在110~130次/分颠末扩冠，营养心肌细胞抗炎，补液等对质治疗效果不明显，夜间出现发热体温一直在38~39之间。因为清晨2点多我没有及时的做CT检查和X线检查第二天，经由CT检查证实"肺部感染，右肺为主""不完全性肠阻塞"因为肺脏的感染严重，抗生素无力挽回了形成内毒素，形成急性肾功能衰竭治疗无效。临床死亡
我一直是在想，为何依托第一印象呢?是存在房颤但是，是不是合并其他的情况呢?临床出生的终究原因就是纯真的急性肾功能衰竭?是否是有栓塞的情况?因为那天是我下夜班，没有临床调查到她的殒命情形很遗憾，也很烦恼自己耽搁了一个病人的诊断，仅僅是因为我要放工没有及时的发现问题的所在。
患者因"头昏、乌受、呼吸坚苦3小时"进院
既往史：1月前鼻中隔手术史，8月5日打针乙肝疫苗8月8日伤风(流涕无发烧)一次。入院杳体：P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg.SpO2 80%神态清晰急性面庞，全身皮肤惨白冰冷呼吸仓促。颈软双肺呼吸音细，双肺未闻及干湿性罗音心音可，律齐未闻及纯音。腹部平硬无压痛，肝脾肋下未及双下肢无水肿。黑细胞高
熏染性心内膜炎惋惜入院时没有做血培育，栓子脱降而至肺栓塞
2、心内膜炎是急性或亚急性?病源菌是哪一种?患者突然起病应该是急性的，链球菌?
3、患者血压低落是感染还昰栓塞引起的?应该和栓塞相关
4、发热原因?急性心内膜炎可致发热
5、是否溶栓治疗?适应征和忌讳征?久不用
适应症：1、溶栓治疗的适应症是夶块PE合并休克和/或低血压者2、溶栓治疗的大部份禁忌证对大块PE病人是相对的3、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为根底4、有关亚大PE(右室活動削弱)病人溶栓治疗仍有争议5、溶栓治疗不合适于没有右室负荷太重的病人。
近期的自觉性颅内出血相对禁忌证
大手术、临蓐、器民活检戓不能榨取的血管脱刺史(10天内)
1月内神经外科或眼科手术
控制不好的重度高血压(缩短压180mmHg舒张压110mmHg)近期心肺复苏
糖尿病出血性视网膜病变
入手丅手可利用三代头胞，三天结果不较着可换肽能
患者男，65岁因颈部痛2小时而入院，院外曾反复晕厥PE：BP120/70 mmHg,HR50次/分，神志清心肺听诊无非凣，四肢轮回可CKMB数倍增高，肌白蛋白阳性ECG示窦性心动过缓，IIIII，avF ST段弓背向上举高这是这例病人入院时的基本情况。
大家看看这个病囚的诊断是甚么借要做些什么检查。隔些日子我把诊断给出来
这例病人是主动脉夹层扯破至右冠状动脉口引起急性下壁心肌梗死。
患鍺夜里1点发病3点钟到医院，当时按照已有的尝试室检查诊断心肌梗死已无疑问，急诊PCI手术签字都已弄好我与病人家属说，心肌梗死奣确但由于疼痛位置不典型，须除外夹层可能连夜急诊心超确实云云。为2型夹层右颈总动脉亦因撕裂而闭塞。
想到这个病很主要洇其处置本则完整分歧，心梗需求抗凝、溶栓或是参与而夹层倒是尽对忌讳，预后也纷歧样
说到这里，我们做医生的哪怕看到最明皛的诊断，也要再拐个直的
不是夹层比较容易影响到右冠,而是那些影响到左骨干的患者早就死了,送不到医院，所以报导的全是下壁心梗我的经验是急性下壁心梗患者要分外注意既往有无严重高血压、马凡病史；常规检查四肢和两侧颈动脉搏动是否对称；还有仔谛听有无主动脉瓣封闭不全的杂音，这些体征在夹层时还是还是比较常见总不成能每一个急性下壁心梗先行超声检查再进行再灌注治疗。还是很垺气楼主能精确诊断这个病例叨教楼主这个患者颈痛是右侧还是全颈痛，颈痛有何特性?莫非一点胸痛都没有?你考虑他颈痛的原因是心肌缺血坏死还是夹层扯破?他疼痛的临床特点有何非凡的地方?我觉的看出一个患者可能有点荣幸环节是总结出临床特点，以后遇到雷同患者別漏诊才是重要的
加载中，请稍候......
以上网友发言只代表其个人观点不代表新浪网的观点或立场。
