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日本汉方医学及临证经验
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日本汉方医学及临证经验
& && && && && && && && && && && && && && && && && && &&&原著：（日）矢数道明
& && && &&&病因论
& && & 1.一气留滞说
& &1.百病生于一气之留滞,后滕艮山认为，在机体内循环不息的一气，如常行不滞，既使有内外病因，也不能成为发病因子。假使一气留滞，则易感受各种内外病因而为病，故艮山说:百病生于一气留滞（《救弊医话》）。一气留滞的关键在气而不是病因本身。所谓“一气”就是元气，故又叫一元气。《救弊医话》指出:人身有一元气，如天之元阳。天以此气而运行不息，动则为阳，静则为阴。人以此气循环不爽。觉则动、寝则息。养皮肉脏府以为形，适四肢九窍以为用,保护此气谓之形.内外一贯养活其形谓之气。形气二者不相离.，气离则形寒而死。由此可见，“一气”就是我国中医学所说的人身阳气。如把“一气”议看作机体防御因子是不全面的。
& &实际上，气的留滞，就是气的逆而不顺。故《病因论》说:平与病，存与亡，惟一元气之顺逆。这与我国中医学的气滞理论有所不同。
& &一气留滞包括虚郁两个方面。艮山认为，一气留滞，就是应当顺运、充实、壮健、清爽、通畅的一元气发生异常所致。
& &通常而言.虚是其始，郁是其终，但虚郁又互相影响、其间关系可归结为以下几点:
& &(1)元气偏微而不充，以致邪气侵入而留滞，
&&（2）元气虚而不行，以致抑郁而不畅。
& &(3)已经形成虚郁，若人不能养慎，则加虚增郁，互相影响。为病更甚。
& &(4)虚郁同病。即一处元气虚.另一处元气郁，此为有余.彼为不足，虚郁并见。所以，《救弊医话》说:百病生于一气滞留，可以虚郁二字而尽蔽其义。
& &疾病所以多种多样.皆由于一气留滞之浅深。久近、轻重、缓急而引起的。
& &由于一气留滞说否定脏腑经络娜沦，因而不能充分阐明病变的多样性，于是便引入了浅深、久近、轻重、缓急等概念来加以说明。浅深，指虚郁的存在部位，也包括邪气存在的部位。久近，指形成时向，即新病宿疾等，缓急是疾病的急性、慢性。轻重指病变的程度。
& &一气回转则病愈因为艮山在临床上常用“顺气剂”出入加减疗诸病收效、由此逆推，就导出一气留滞的病因论。
& &既然百病皆由一气留滞而生，其治自当以顺气为纲，使一气回转则病愈。这里的回转包括虚者得壮、郁者得通之义。这里的“顺气”，也与我国中医学的行气不同。实包括多种方法在内，艮山好用灸、温泉，熊胆、辣椒 顺气。他认为熊胆能唤醒脱气，气味快活，缓急俱叮。普收全功，于此即可见一斑。
& &2.万病一毒说
& &病与不病在于毒之有无，吉益东洞认为，“邪气者，毒也。”除了毒没有其他病因。他认为六淫、七情、饮食劳倦等，都要转化为毒，或因体内有毒方能致病。外邪致病关键在体内有毒无毒，而与四时之气无关。去毒是治病的唯一法则,采用汗、吐、下、和四法治病。
& &3.气血水说
& &藤平健等人认为:气血水是一种朴素而原始的液体病理概念。其中，气最重要，血和水略居从属地位.
& &1.气，被认为只有功能而无形态，是与血、水一起在体内正常流行之物。由呼吸而来的天气，由食入谷物而来的地气，分别被摄入体内，综合生成气而在体内循环不息。气的正常流行，如因某种原因被阻碍，则发生种种异常。气的异常。就是气毒。气毒表现就是气毒症，认为许多精神神经症状都是气毒所致。例.如，将更年期;终合症加以分析，属气毒症者约占三分之二。归纳起来，气毒症有如下一些特征:
& &体格:瘦型。
& &性格:意志强，乐观.息长气短，易怒，神经质，或忧虑。感情脆弱。
& &皮肤:轻微的泡状荨麻疹。
& &体质:腺病质，上火症，疲劳性，弱，过敏体质，神经症，自律神经失调症。
& &梦:可怕，愉快，不清。
& &头:上火，眩晕，痛，重，脱毛症，头垢症。
& &面色:有光泽或无光泽，白，皲，粗糙，落屑
& &胸胁:打嗝儿，呼吸困难。
& &口舌:皲，舌干，口臭。
& &目：青。
& &嗜好品:辛味，酒，油腻，鱼，肉食。
& &气毒症大休可以分为气上冲与气郁滞两类:
&&（1)气上冲，气上冲是指正常流行的气，向上方逆而不能下行的状态。气上冲则上火而面发烧，甚则发生头痛，还常有目眩、动悸等表现。由于气不能循行于下方，血液的正常流动也受影响，多数情况同时出现足冷。这种头热足寒的状况。俗称“冷上.火方或“上火冷”。不仅气血可以同时发生异常，气水也可同时发生异常。在气血、气水同时异常时，多难以判定是以气的异常为主，还是以血、水的异常为主，例如，桂枝甘草汤是悸甚时的良方。是治疗单纯气失常引起的动悸者。方中加入茯苓、白术为苓桂术甘扬，则以水异常所致的起则头眩，即起立性眩晕为主，而动悸为辅。方中以茯苓为主，可以认为以水的异常为主，气的异常为辅。又如，桃核承气汤为桂枝甘草汤加桃仁、大黄、芒硝而成。从方中明显重用桃仁和大黄，可以认为是以血为主，气为辅，而苓桂廿枣汤由茯苓，甘草、大枣，桂枝构成，一般认为桂枝、茯苓同为主药，因此难以骤然判断是以气的失常为主，还是以水的失常为主。治气上冲的代表药物是桂枝，因此由桂枝配伍而成的药方，虽有某种程度的差异，但多伴有上冲之症。
& &藤平健等认为，气上冲有两种状态，其一为静态的上冲，其二为动态的上冲。静态的上冲，就是上火。其表现为面部洪热，有单见而热的，也有同时伴见手足冷的。而热甚则可以变为头痛或神识错乱。其处方以苓桂五味甘草汤、桃核承气汤为代表。面部呈酒醉样发赤，热得不得了的.用苓桂五味甘草汤。上火而心烦，血向面部上涌，甚则呈错乱状态者用桃核承气汤。至于动态上冲.则是身体内有某种向上奔走的感觉。具表现一种是从下腹附近冒起某种奇妙感觉，冲达头顶，上火而心烦得不得了（桂枝加桂汤证）。另一种为，上冲于胸部停止的同时，脐周有剧烈动悸。由于某种不能言传的痛苦导致如狂或时有发狂(苓桂甘枣汤)。应该认为，气上冲包括了由于自律神经失调而造成的状态，也许还包括歇斯底里及现代医学还不能完全解释的状态。
（2）气郁：:气的郁滞称为气游或梅核气。其表现为有物附着于咽部的感绝。无论咳嗽清嗓还是吞下唾液，仍觉原封不动地附着于咽部，弄得病人心绪恶劣。古人认为是气滞于咽部而发生的症状。治疗本症的药物有紫苏叶、厚朴。这些药物配成的半夏厚朴汤是治气之郁滞的代表方。气之郁滞多见于喘息和慢性支气管炎，也多见于歇斯底里神经官能症。近来癌症增多，作为癌和神经官能症的一种临床表现而出现的特别多。对这些疾病，半夏厚朴汤多能发挥很大效力，但多数情况下，伴有其他方证则合方便用。
& &2.血毒。血与气一样在体内循环，如果正常就是健康，如发生异常而郁滞于某处的状态，则为出现疾病的病理概念，叫做淤血。淤血也就是血毒。 血，可以认为包括现代医学的血液、淋巴。所谓淤血，也可以认为是由于血液停滞而引起的各种疾病状态。在认为心血管系统的症状为血毒。淤血是怎样产生的呢? 历来有多种说法。汤本求真提出溶血、遗传、月经异常等来血成因说。大堹敬节认为血室指肝脏，热入血室大概是淤血成因之一。
& &矢数道明认为现代医学的劳心所致的粥样血液与淤血可能有关。间中喜雄提出种种原因引起肝毛细血管阻力增加而导致门脉系统郁血为原因说。藤平健提出病灶感染有时成为淤血的动因。矢数有道认为，女子淤血多于男子，母亲的淤血又容易遗传给下一代。这些都是推论。淤血的形成不是单一的原因，而是多种原因综合所致。
& &血毒症有如下一些特征:
& &体格:肥胖。脂肪多。
& &面色:赤黑，红，颊赤，热。
& &皮肤:炎症，化脓，痛。
& &血压：高或低。
& &大便：便秘，难出，便硬，血便，粘液便，兔粪。
& &小便：排尿痛。
& &目：:赤，痛(偏左)，黄色。
& &耳鼻:耳鸣，耳聋，流脓（偏左）、，鼻血，流浓;涕
& &口舌喉:舌赤，黄苔，赤黑色，痛，口苦。
& &头肩背左侧头部肌肉强，(左)肩凝，(左)背心凝滞，背部痛。
& &胸胁;胸胁压迫感，胸苦闷，胸痛，动悸
& &胃:痞，烧心，痛。
& &腹:腹痛(下腹、两侧)。
& &手足.：发热，不自由，痛。
& &妇科:月经困难，血道，人工流产，阴痒，白带。
& &嗜好:苦，冷热适当，冷，酸，烟草。
& &淤血症又可分为自觉症状与他觉症状两大类:
&&(1)淤血的自觉症状:常见的自觉症状有，月经异常、便秘、头痛、头重、眩晕、健忘、错乱、上火、手足冷或热、腹部胀满感、肌肚甲错。矢数有道认为还有肩凝、耳鸣、动悸、口燥漱水不欲咽、全身灼热感、腰脚冷感、麻木感，但肌肤甲错不应属自觉症状。绪方玄芳又补充了全身性异常感、营养及精神状态改变。
&&(2)淤血的他觉症状
&&①外部症状:有淤血存在时，皮肤的颜色，特别是面部的颜色，经常呈浅黑色或略带黑色的黄色，但为普遍皮色者仍占多数。口唇往往带黑色或暗赤色，也有人指出口唇异常鲜红也是淤血外候之一。在皮肤的浅表性郁血表现。淤斑、青筋突露、皮肉毛细血管部分扩张而成的网状血管，也被认为是淤血的外候之一。矢数有道认为，爪甲紫色，爪甲后缘接肉处呈暗紫色，医者用指头按压病人爪甲，甲下血来去迟缓，以及手拿出现特异赤色也都是淤血外候。此外，淤血还易见出血。（2）腹部症状:其在淤血表现中最重要，腹候如何往往就可确定药方。腹部症状多触及腹肌的部分紧张，有时还可触及压痛，或其上下方存在波动状的压缩，而这样的压痛又多出现在脐周与回盲部。特别是脐左或脐右，斜向上或向下2一3横指处有某种程度的抵抗，或向上、向下的牵引压痛。其中以左斜一下部为最多。若有这种抵抗压痛，见腹力充实之腹象，即实证的腹证，伴有上火、便秘、月经异常等症状者，为桃核承气汤证。若有这种抵抗压痛、腹力实证的程度没有前者强，也无便秘，有月经异常和肩凝者，为桂枝茯苓丸证。若有这种抵执压痛，但腹力与脉力均较虚，即为虚证，其面色不佳，目眩易动悸，头重或常足冷者，为当归芍药散证。至于回盲部压痛点，多是在回盲部附近，有抵抗感或牵引上，下方的压痛症状。若这种压痛是明显实证，脉紧或沉而有力，有便秘倾向者，为大黄牡丹皮汤证。本汤证不一定有阑尾炎。有湿疹、痔核，脱疽及其他疾病者，也可出现这种腹症，亦为大黄牡丹皮汤证。若有这种抵抗压痛弱，脉力腹力较弱，不便秘，为虚实相间证，是肠痈汤证。若抵抗压痛弱而腹力更弱，即是虚证，为薏苡附子败酱散证。为什么淤血以腹部症状为主?矢数有道认为，淤血多沉着于腹部，特别是下腹部最多，而其为身体下部，有体内最多量血液而又较其他部位运动少之故。同时，此处存在门脉，缺少可防止静脉血回流的静脉瓣，当血液流入肝实体时，其抵抗大，血流缓慢，也是一个重要因素。此外，妇人经血，产后恶露又常停于此。所以淤血的腹证最突出。临床所见，淤血多停于左腹部，对此汉方医学解释为左属血，而用现代医学来解释，则认为总动脉分出大动脉弓时，右侧为直角，左侧为钝角，故左侧容易流出血液，所以血压、血量，流速均大于右侧，同时，腹主动脉分出骼动脉也是这样。而且子宫动脉左侧也比右侧大，因比腹部左侧比右侧血液多，淤血的情况也就多。然而，藤平健氏曾对1000名健康士兵作过调查，发现淤血腹候的发生率高达66%。这一事实说明具有淤血腹候的比预想的多，因此认为具有淤血腹候就断定为有淤血是有问题的，至少有淤血腹候不一定就非投以驱淤血剂。龙野一雄和杏林大学外科教授锅谷欣市指出:对具有明显的淤血腹候的患者迸行手术时，特别注意审查压痛点附近，在腹壁内侧与腹腔内，均未见任何变化。由此看来，腹部的抵抗、压痛，可能是表现于皮肤和肌肉的局限性变化，可能与内脏或其他某种病变的投影或反射有关。这些都是值得进一步研究的问题。正如前述，淤血有实证、虚证之别。实证的主要药物有桃仁、牡丹皮等，常用桃核承气汤，桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等方。虚证的主要药物为当归、川芍、败酱、土瓜很等，常用当归芍药散、薏苡附子败酱散、土瓜根散，芎归胶艾汤等方，而用于虚实间证的处方，则有肠痈汤等。同时还认为淤血有新淤血、久淤血、日久固着之淤血。这种区别的时间界限不一定很明确，但在用方上都有选择，一般说上列处方多用于较新的淤血。下淤血汤、下淤血丸、抵挡汤、抵挡丸多用于日久困着之淤血，且多为实证。而大黄蛰虫丸等所治的淤血，则可认为是久淤血，属虚证。
& &3.水毒气、血都是循环于体内之物，水则不一定循环，水的异常，实际就是体液的偏聚与留滞。滕平健氏给水毒下的定义是:“在正常情况下不留滞或留聚在组织或器官中的水分，由于留滞而导致局部或全身性的各种症状的状态。”矢数有道则约要她说;非生理性的体液，叫做水毒。水毒，可以简单池说成水分留滞乃至体液偏聚。这种留滞的水分或偏聚的体液之实体。在肾炎、心脏病、脚气等为浮肿，在渗出性胸膜炎为胸膜腔的渗出液，在胃弛缓症为胃液和食物残液的停滞，在肺炎为向毛细支气管炎性渗出物的留滞。
& &在处理病人中，注意到与水毒有关的疾病，往往同时或在不同时期，发生干同一个人身上，比如因胃弛缓而求治的病人，偶而感冒，不停地剧烈咳嗽，成为小青龙汤征。又如慢性肾炎者，若仔细询问既往史，可见经常为荨麻疹、湿疹、胃弱等疾病所苦恼。这些疾病都与水毒有关。由此看来水毒性疾病，都有某种体质或水毒前驱状态。这种人患病时，多出现一系列水毒方证。藤乎键氏认为，这种人易出现间脑、脑下垂体附近的异常、在体质上呈弛缓倾向。
& &水毒状态呈显非常复杂的表现，其多样性超过血毒，更不用说气毒了，但通常丧现出以下特征：.
& &休格:虚胖。
& &体质:冷感，出汗。怕冷，怕热，感情脆弱。
& &面色:青黑、黄黑，或浮肿。
& &皮肤：分泌物（多或少)。
& &大便：软便，腹泻(多或少），或腹泻便秘交替。小便难出，远或近（指尿出与身体之距离），多或少;尿频，残尿感，或蛋白尿，糖尿、夜尿。
& &头:偏头痛（右)，头汗。
& &目:痛（右)，易流泪，眼睛疲劳，视力减退，睑重，眼眼黑。
& &耳鼻:喷嚏，鼻塞,流涕(多或少，稀）
& &口舌喉:舌湿，白苔，口渴，声音嘶哑，吸喉阻塞感，流涎。
& &咳痰：咳，痰，喘。
& &头肩背：头部肌肉强（后、右），肩凝滞(右)，肩痛(右).
& &胃:食欲不振，振水声，呕吐，嗳气甚，
& &腹:高起，膛痛，腹鸣，张力(硬、软)，蠕动亢进，冷，腹水。动悸(心，脐)。
& &手足腰:发热，潮湿，关节痛，或肿，麻木，脚软，冷。
& &妇科:月经不调(迟、速、多、少)，习惯性流产或不孕。
& &嗜好:咸，热，甘，蔬菜，水果，咖啡。
& &总的说来，水毒可分为自觉症状与他觉症状两大类。
& &水毒的自觉症状:以喘鸣、咳嗽、眩晕、肌肉搐愵为代表症状。此外，与水分有关的尿、汗，唾液，鼻涕、泪等的分泌过多或过少也是常见的症状，而动悸、耳鸣、震颤、头痛、腹中雷鸣、下利、不眠、便秘、呕吐、关节痛、神经痛、口渴也多因水毒而发生。
& &水毒的他觉症状:以腹肿、胃部振水音，虚胖为主。
& &由于留滞的场所和方式不同，水毒又分力下述数种:
& &（1)痰饮:痰饮是水分停留于胃部的状态，叫做胃内停水。用指头扣击上腹部听到“不喳不喳”的声音，叫做胃部振水声，可确认为痰饮“多见于胃弛缓，胃下垂，胃扩张等症”。
& &(2)悬饮:悬饮是水分留滞，“悬于胸间”，即在侧胸部附近者。在身体转动或举手行路，或咳嗽的同时牵引作痛，是其特征。常见于渗出性胸膜炎。
& &（3）溢饮:溢饮为水分主要留滞在四肢皮下者，以水肿或浮肿为其特征，常见于肾脏病、心脏病，脚气等。&&
& &(4）支饮:支饮为水分主要留滞在心窝部者。以频频咳嗽，剧烈的呼吸困难，不能平卧，依靠于物体则稍能呼吸为特征。多见于冠心病、心脏性或.支气管性喘息、肺水肿、肺坏疽等。
& &(5)伏饮:伏饮水分的留滞是潜在性的，因此不能抓住水分停滞的确据，而根据肌肉的寝挛或眩晕来推测其存在。
&&（6)留饮:留饮指水分留滞于心窝部，引起胃痛，背痛等临床表现者，往往见于慢性胃炎等病。
&&（7)风水：风水指水分留于皮下并伴有表热者。多见于急性肾炎等症出现恶寒，发热、浮肿这样的状况时。
& &(8）皮水：皮水指性有表热而水分留于皮下的状态，见于慢性病的一般浮肿。
& &(9)里水:里水指不见水分留滞于皮下，而留于里者。
& &治疗水毒，宜除去留滞偏聚的体液，利尿是最佳方法。利用利尿来治疗水毒的占绝大多数，不过也有通过汗、吐而达到目的者。具有解除水分留滞作用的药物可以举出茯苓、白术，苍术、泽泻、猪苓、麻黄、木通、防己、半夏、生姜、杏仁、细辛、商防、吴茱英、附子等。治疗水毒的方剂，主要有五苓散、猪苓汤、泽泻汤、小青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、茯苓饮、茯苓泽泻汤、木防己去石膏加芒硝汤、麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤、真武汤、人参汤等。
& &气血水是汉方医学的特有概念，有些内容与我国中居学所讲的气血失常与津液失常很相似，但实际上是不同的。其区别主要有以下几点。
& &其一　气血水学说是病因论，而气血失常与津液失常为病机论。因汉方医学气血水学说是从万病一毒说病因论中衍生出来的，虽然经过后世发展，但基本上好是一种病因论，而气血失常与津液失常是讨论病机的。在汉方中没有病机这祥的概念。因为病机是推理得出的结论，而东洞是反对推理的。
& &其二　气血水学说只论实证，不论虚证，面气血失常与津掖失常虚实并论。气血水学说中的“气”只有气郁和气上冲，没有论及气虚、血只有淤血没有论及血虚，水只论及水停，而未论及津液不足。我国中医学的气血头常与津液失常这些都论及了的。这种情况并不是疏忽。因为汉方医学的气血水学说本身就是在东洞祛邪的基础上发展起来的。虽然发展到现在也受到我国中医学的一些影响，也提到了虚证与实证，但仅仅是在结气、瘀血、停水的基础上就体质强弱而言，井没有认可气虚、血虚和津枯作为病因(二级)的存在.
& &其三　对气逆和气络的理解不同。以气上冲而言，汉方医学实指头热足寒、奔豚而言，而我国中医学之气上冲，即气逆，一般不包括这些内容，主要指肺气上逆、胃气上逆、肝气上逆等。又如痰饮（狭义)，汉方医学所谓水分停留于胃部以胃部振水声为主症者，我国中医学则认为是“水走肠间，漉漉有声”而不仅仅局限在胃。
& &总之，气血水学说是汉方医学的特有理论，不可与我国中医学的气血津液病机等同。
& &一、证的内涵
& &证，是汉方医学最重要的概念，可以说，不明证的内涵，就不知汉方医学。就证字而言是证据之义，但从这一基点出发，汉方医学家对证的内涵有不同的理解。归纳起来，有下述儿种主要见解。
& &(1)证是症候。
& &(2)是症候群(森田幸门).
& &(3)证是把患者目前的状态规定为何处、什么、怎样这三个范畴的病象(龙野一雄)。
& &(4)证是机体内邻的病变，表现在外部的证候，据此可以证明其本质(奥田谦藏)，
& &(5)证是与方剂相适应的病型(丸山昌郎)。
&&（6）证是掌握个人疾病变化的动的状态，以之作为治疗目的，即随证治疗。证不是固定的、静止的，是向一定方向不断发展的一个过程〔谷荣兰〕
&&（7）证是诊断，即把病人现有的一切自觉、他觉症状用汉方的尺度整理、概括，所得到的目前这一时刻的汉方医学诊断，同时也是治疗的指标。
&&(8)证是时间的，病名是空间的。现代医学诊断的结果是决定病名，而汉方的诊断结果是确定证。两者最大的区别是有无时间观念，也就是说病名没有时间意识，证与时间有关(大冢敬节）。有的双方医学家比喻说，疾病是侵入机体的势力与机体保障健康的势力之间的斗争，因此疾病就是一种战争，也就有初起与终结，有战场及战斗形式。因此，面对病人，汉方医学首先要努力确定疾病的发展处于什么时似与位置，这就是确定证。表明证通常随时间的流逝而不断变化。
& &证，是根据症状确定的。
& &汉方医学很重视自觉症状。认为对自觉症状的判断，可以决定证的八成，另外两成是由脉候、舌候、腹候及其他征候所决定。因为多数自觉证状是机体频临异常状态时发出的信号，只要对一个个症状进行认真考察，再将考察结果加以综合，并结合他觉症状进行分析，就能判断疾病发展的状况和能最太过及不足状态，主要受损器官或组织有无过热或过冷。血液循环良好与否，水分代谢的良好与恶化等，并根据判结果选择唯一适合的方药。在进行判断，选择一系列工作中，通常使用阴阳、虚实、表里、内外、寒热、气血水等作为基准，即汉方医学所谓“尺度”。认为如确实能将这些尺度运用自如，就能进行出色的综合和正确地判断与选择。
& &以上就是汉方医学对证的普遍看法，与我国主流派关于“证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括”的观点相接近，但两者又是不完全相同的，主要区别有三点:
& &其一，汉方医学对证本质的认识，主要是从症状的综合概括来认识的，故其对症的表述形式，主要还是从临床现象来表述的。没有明确证是“病理概括”，“反映病理本质”，故一般不从理论上去表述。
& &其二，双方医学对证的综合概括是以汉方医学理论为尺度，而我国中医学对证的判断、确定，是以中医理论为指导，两者基准不同，自然差别很大。
& &其三，汉方医学判断证的最后目标，就是选择唯一适合的方药，我国中医学判断证仅仅是为论治作基础(关于这个间题下而还要深入讨论)，所以不能把两者等同起来。
& &二.方证相对
& &证的决定就是诊断，就是治疗。决定了证，也就决定了用什么方，方与征相对应，汉方医学的术语，叫做方证相对。其内容很车富，分述如下:
& &1.吉益东洞的方证相对论。吉益东洞认为，《伤寒论》论不可取而方可用。于是苦心研究，将《伤寒论》和《金圈要略》中的方、证互相对阅，选出220方著成《类聚方》一书。由于该书多次大后印行，其学说得以迅速推广，影响很大。东洞持万病一毒说，认为毒有大小、位置之不同，而病也有变化，故一毒万方，应“视毒之所在，随发其毒之证而处方”，“证异子毒之所在，则因其异而异其方气这种方随证转，就是东洞最初提出的方证相对之说。东洞认为，看不见的事物不能成为医学理论的依据，医学理论依据只能是看得到的事物，所以他所说的证，就是可见的症状，故“病证同，则师弟所见必同”。不过，在《类聚方》中，证有两种意义。一是指单个症状，如在桂枝加厚朴杏子汤中说“当有胸满证”。在桂枝附子汤中说“当有上冲证”，在桂枝去桂加等术汤中说“当有心下悸之证”等，所言胸满、上冲、心下悸等，都是单个症状。一种是指汤证，如书中所载“桂杖附子汤证”，“桂枝加黄芪汤证”，“小青龙汤证”，“真武汤证”“小柴胡汤证”等，汤证是指汤方针对的若干症状的总和，即现实所谓症候群。所以，近人山本成一郎指出，证在后世派多理解为症候群，古方派多理解为汉方诊断，是就今天而言，而在东洞时代并不是这样的。
& &2.病人之证与药方之证。病人之证，是客观存在的疾病的表现，是用汉方医学尺度加以整理，概括得到的汉方医学诊断。药方之证，实际上是药方的“方意”。病人之证与其所使用的药方的“方意”，是一件事的正反两方而，所列举的脉证是一致的。因此用药方之证这样的提法也是可以的。在东洞时代，由于轻视理论，不可能对方意作理论上的分析，实际上只能以“方用”代“方意”，而“方用”就是方所针对症状，即药方之证。但是，病人表现的证是随疾病的发展而变化不止的，药方之证对于每一个药方来说，则是固定的、不变的。例如，桂枝汤证的表现:头痛、发热，恶寒、汗出倾向、鼻鸣、脉浮弱，无论过去、现在和将来都不会变，但实际患感冒的病人，今天呈桂枝汤证，明天也许就变成桂麻各半汤证，后天也许就向柴胡桂枝汤证发展了。汉方医学认为，疾病的发展对应着互相联系的药方之证的排列。这就象电影的胶片一样，是将仅存一点变化的每一张零零碎碎的胶片联系排列而戊的。如果将其放到放映机中，就映出了有联系的一过性情节。不同的每一个药方，也按照疾病的发展联系排列起来了。汉方医生，处于病人所呈现的疾病发展过程中，其任务就是决定病人的疾病表现相当于哪一格画面，或者说在根据疾病发展连续排列的药方中，相当于什么药方之证，所以汉方医的方证诊断也是治疗。
& &为了不作出错误决定，汉方医，一方面必须使用汉方医学的尺度，正确无误地采集病人呈现的症状，另一方面，必须整理归纳药方的知识，以达到马上就能在脑子里浮现出相当于什么药方的程度，即充分掌握主要使用的药方的“方意”。只有这两方面都不犯错误，才能施行正确的汉方治疗。这好比锁与钥匙的关系，医生必须正确测量锁(病人)的钥匙孔的形状(症状)，并溅算其深浅，弯曲的程度，以及纵向和横向的长度等，以判断哪把钥匙（药方）与这个锁相合与否。如果判断正确，锁就打开了，疾病也就洽愈了。这种情况在急性病.可以说是绝对符合。而在慢性病就不完全符合，好象多少有些不适合的钥匙，反复摆动也能打开一样，即使应用不一定完全合适的药方，往往也能治好疾病，不过多花一点时间而已。不过，不能据此就否定存在病人之症就相当于锁，药方相当于钥匙这样严密的关系。这就是现代汉方医学关于方证相对的解释。
& &这里要指出，汉方医学认为，药方是不能变动的严格组成，由各种生药按一定分量比和一定作用配合而成的集团，不能加减变化。
& &3.主证与客证:所谓主证，就是主要的症状，在一定方证内基本不变。所谓客证是指在一定方证内一时存在的、有出入变动的症状。其实，主证，客证应作“主症候&.“客症候”。不过长期以来已成习惯，人们也不得不认可。例如，《伤寒论》第四十条小肯龙汤证说:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或渴,或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。其中“伤寒表不解….，发热而咳”是主证，“或渴……或喘”是客证。因为渴、利、喘等症,有的时候有，有的时候无，或虽有而不久又消失。又如葛根汤证，在“太阳病，项背强几几，无汗恶风”这样的主证之外，临床所见往往有咳嗽，这种咳嗽就是客证。因为不出现咳嗽的时候占多数，即便出现也很快就消失。然而，在实际临床之时，常常不能这样简单地区别开来，苦于判断谁是主证了谁是客证?这种情况经常存在。如果客证与主证的判断错了，证的判断就完全错了，也就治不好疾病，要想不判断错误，除了坚特不懈地研究与实践外，没有别的办法。
& &4.合方与证在同一个病人身上，常常同时并存两个以上的疾病过程，也就是说同时存在两个以上的药方之证，这种多今疾病过程的并存，有同时发些的，也有先后发生的。例如桂枝麻黄各半汤证、桂枝二越婢一汤证属于前者，而桂枝茯苓丸与小柴胡汤之合方证的这种情况，一放认为，原来存在桂枝茯苓丸证，以后又发生小柴胡汤证，故属后者。
& &当两个以上药方之证并存时，一般认为当把这两个或两个以上的药方的全部药物合成一方使用，但实际上并不一定如此，有的宜合方，也有的不宜合方。很难简单地说清掌握的标准。如果硬要提出一个大体的标准，则可以说，急性症当用合方也必须控制在最低范围内。这是因为急性病用合方，即使其中一方能中病情，也会因其他药方的影响而全部失效。对慢性病，使用合方常常会出现可喜疗效。必须指出，即使对慢性病，若过分推崇合方，容易使人放弃对主证、客证的研究，从而妨碍诊疗技术的提高。尤其是初学者要特别少用合方，即使是两个方证并存的情况，也可一个一个药方便用，一二周后再合方使用，以观察效果。
& &关于合治分治的问题，我国中医学以标本缓急治则为指导。这也是汉方医学的方证相对与我国中医学辨证论治的显著区别。
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三.体质之证
& &前面所讲的证，都是疾病过程中出现的，是暂时的，又叫后天之证。森道伯创立的一贯堂医学认为还存在证型体质，这种体质是出生时决定的，疾病的发生由各种证型体质所决定，称为先天之证。对于这种先天之证，可以应用药物针对体质进行预防。在发病时，应用针对体质的药物和针对证的药物进行治疗.这也属于方证根对范畴。
& &一贯堂医学将现代人的体质分为三大类:第一类为淤血证体质，第二类为脏毒证体质，第三类为解毒证体质。这种体质学说是后世派的观点，兹分述如下:
& &1.淤血证体质：淤血证是病变，具有易出现这种病变的体质，称为淤血证体质。汉方医学认为，淤血证体质，又叫淤血保持者，其在发病前腹腔内就有淤血蓄积，而这种淤血的存在是引起淤血证的内因，不存在淤血或者轻度存在的人.即使有外因侵袭(如细菌性外因等)也无患淤血症的危险，或者机会很少。例如，老人在室内摔倒，因而诱发中风，是因有淤血存在，小儿虽摔倒受外伤但很快治愈，因为不存在淤血之故。淤血证体质虽与遗传有关，但中年以后更容易表现出来，女性尤为多见。淤血证体质易患高血压症，脑血栓症，心肌梗塞症、动脉硬化症、痛风、风湿症、肝炎、肝硬化等，如早期给以驱淤血剂，可以预防这些病的发生，这就叫治未病。一贯堂医学多用通导散(大黄、芒硝，枳壳、厚朴，甘草、当归、红花、苏木、陈皮、木通)，故通导散证体质是淤血证体质的代表。判断有无淤血，首先是通过腹候(也叫腹证)来确定，其他外在症状和脉候(又称脉证)也可资参考。
& &通导散证体质一般表现为:体质上有胖有瘦，面色有红有苍白，指甲暗红或黄白等，但以肥胖，面色红，指甲暗红为主。脉象一般为细实。腹诊为从心下可触及两条相当于腹直肌的痉挛性肌束，也可有脐下膨满或全腹膨满。
& &有地滋氏进一步将痕血证体质分为各种类型:
&&（1)桃仁承气汤淤血:体格较好，骨骼稍粗大，助骨下角宽，皮色白，肌理不太粗糙也不太细腻，不是虚胖，也不是实胖，面色佳，两颊红，腹部有明显淤血。HLA(人体淋巴抗原系统)多为B5型、
&&（2）桂枝茯苓丸淤血证:体格、体力中等，面色接近健康，腹部有轻度淤血。
&&（3）大黄蛰虫丸淤血证：体格细长，骨骼纤细，消瘦，皮肤颜色偏黑，将下腹部皮肤捏起几乎没有脂肪，也不痛，有明显压痛、抵抗感.可触及硬结。HLA以A1:为多。
& &2.脏毒证体质：汉方医学认为脏毒就是脏器之毒，为蓄积弥漫于体内各脏器的新陈代谢障碍产物以及其他邪毒。脏毒证就是脏毒所致的病变，而易得脏毒证的体质，或者说具有脏毒的体质，就叫脏毒体质。
& &肺毒包括风毒、食毒、水毒、梅毒。风毒，可以说包括全部外邪，自然包括细菌、病毒在内。食毒是食物之毒，但非急性食物中毒，而为食物的慢性中毒，即因食物而致的自身中毒。一般说来以素食为主者少见食毒，有地滋认为食物中过氧化脂、变性蛋白，甜味料、盐分及食品添加剂是食毒。水毒是由于肾脏的排水障碍，应该排出的液状代谢产物蓄留于体内而为毒。这与“气血水”之水毒含义相似。但有地滋指出这种水毒表现的是粘液性水肿样浮肿，压之无凹陷。梅毒是指性病之毒。
& &脏毒体质，是一种过敏体质，易患胶原病、痛风、肝炎、肝硬变、肾炎(特别是肾变病型）、糖尿病、支气管哮喘、心脏病、高血压、肥胖症。早期给予祛风，祛水、祛食、祛梅毒之剂，可以预防这些病的发生。一贯堂医学多用防风通圣散。故脏毒证体质以防风通圣散证为代表。
& &防风通圣散证的一般表现为:体格较健壮，骨骼魁伟，脂肪型或肌肉型之实胖，精神开朗。皮肤多呈黄白色，也可见偏黑者，若见偏红是兼有淤血的标志。脉象一般为弦或洪实脉，也可兼有浮、数、紧脉。腹诊以全腹肌肉硬满。特别是以脐为中心的突出的大膨腹为特征。
& &脏毒证体质，青壮年时患病相对较少，而在壮年以后患病多而死亡率也高。
& &脏毒证休质，在发病时往往伴有瘀血，此时当兼用祛淤血剂。
& &今天汉方医学普遍认为淤血、食毒、水毒为三大病因。
& &3.解毒证体质汉方医学所说解毒证体质是指以易患以四物黄连解毒剂治疗病证的体质，解毒之名是借用四物黄连解毒剂之“解毒”而来。这种毒不是脏毒，其含义首先是结核性毒，因为结核性毒与解毒证体质有不可分离的关系。总的来说凡易患结核性病者就可以说是解毒证体质。因此解毒证体质是指曾称之为腺病质、胸腺淋巴体质的体质。其次这种毒，与肝脏解毒作用有关，腹诊时可见到神经紧张或肝脏肿大，故解毒证体质包括需要从肝脏论治与解毒的体质。
& &解毒证体质也是一种过敏休质，其毒生幼年期最强，青年期减弱.壮年期进一步减弱，与脏毒证体质正相反。这种体质易患特异反应性皮炎、气管炎、肾炎、小儿神经症、夜尿症、应激性溃疡、假性抑郁症等神经系统病症。
& &解毒症休质的体格一般为瘦型、肌肉型，面色一般呈浅黑色，也有苍白色至青黑色者，色度虽有深有浅，总是晦暗而少光泽。这种体质又进一步分为三类：
&&（1）柴胡清肝汤证:为小儿期的解毒证体质，这种小儿体质虚弱，面色大多青白，或浅黑，体瘦，颈细，胸窄，还可发现领下、颈部淋巴结肿大。脉象一般为紧脉。腹部多低平，也常见稍凹陷。几乎无皮下脂肪，腹肌特别是腹直肌紧张，沿肝经循行区有过敏带，触诊时有痒感而发笑，多不能很好地接受腹诊。
& &这种体质多有结核病史，易感冒，易患支气管炎、扁桃体炎、咽喉炎、鼻炎、腺样堆殖病、中耳炎、乳突炎、神经过敏。
& &（2）荆芥连翘汤证;为青年期的解毒证体质。这种体质，一般身材较高，为肌肉型、体瘦，俗谓瘦骨嶙峋型，有忧郁感。皮色较柴胡清肝汤证深.呈黑紫色或暗褐色，甚者略带银色光泽。脉诊多呈紧脉。腹诊除肝经紧张外，在胃经之心下部位亦有明显腹肌紧张。这种体质易患结核性疾病、上颌窦积脓症、神经衰弱、腹股沟癣、中耳炎、乳突炎等。
&&(3)龙胆泻肝汤证:为成年期的解毒证体质。这种体质皮肤呈浅黑色，手足心多湿润，脉象多紧。腹诊肝经明显紧张，从脐下，脐旁至两胁下可触及明显抵抗。这种体质患结核的较少，但与淤血、脏毒证体质相比仍多，而患妇科病、肾炎、癌、前列除肥大、动脉硬化、骨老化的较多，尤以妇科、泌尿生殖系统等下焦疾患为多见。
　　　体质之证，是一贯堂医学的发展。这种学说虽然是后世派学说，无疑地还是受东洞万病一毒说、方证相对说，以及南涯气血水说的影响，也丰富了方证相对说的内容。
& &四、特殊证候
& &汉方民学所说的证，除了方证，还有一些证，或者是我国中医学没有的，或者用语虽然一样，但实际含义不同:
& &1.阴虚证：.汉方医学的阴虚证一般是表示《伤寒论》三阴病这样的病态，而不是“阴液的虚损”。其内涵是“阴证中的虚证”。这里所说的阴证就是“里寒证”、“虚证”就是表现“里寒证”的虚证，即阳气虚。这就是说汉方医学所说的“阴虚证”与我国中医学的阳虚证相当，在《伤寒论》少阴病中，有黄连阿胶汤证，“心中烦不得卧”这一症状，明显地为虚热。由于是在虚证(阴虚)中表现热证（症)，与上面的“阴虚证”完全不同，因此不能叫做“阴虚证”，又不能将其叫做“阳虚证”，汉方医学就只能将其称作“泻心汤之虚证”以示区别。
& &同样，汉方医学所谓的“阳虚证”是指“阳证中的虚证”，即太阳中风，与今天我国中医学所说的阳虚证也不同。
& &2.实证所谓实证，无论汉方医学还是我国中医学都定义为“邪气实”，但事实上汉方医学是将“有体力者”作为实。同时也将用于有体力的“实证”的方剂作为实证方剂，以区别用于没有体力的虚证方剂。由此确立了把方剂按体力有无排列，按顺序而依次使用的方法。
& &由于事实上以有无体力来判断虚实，所以随着体力的消耗，汉方医学引入了“虚实间证”的概念。所谓“虚实”是指体力既不明显地强，也不明显地弱。而不是我国中医学所说的“虚实挟杂”。
& &3.潜证所谓潜证,是指潜在的证候。在患者表现出阴阳虚实的多种症候时，可能潜在更为严重的虚寒证，若不注意就容易漏诊。由于严重的虚寒证得不到及时的治疗，其他的治疗也就不能见效。当怀疑有四逆汤的潜证时，可以给予四逆汤进行试验治疗。&&
& &总之，汉方医学的辨证的特色，主要是方证对应。例如，对表现疲劳时或妇女月经前后，偏头痛发作，头侧肌肉发硬，呕吐胆汁，足发冷，脉沉迟的症候群，辨为吴茱萸汤证，但并不用脏腑、经络理论来分析其病机所在，进而辨证处方。汉方医学诊法上的另一个特点，就是腹诊。
& &一、望诊
& &双方医学的望诊，其内客比较简单，.只有望营养、色泽和舌，其特点仍然是体现在证与方的相对应上:
& &(一)望营养，色泽
& &营养状态好，肌肉结实，有弹力者，多属大柴胡汤证、防风通圣散证、承气汤证之类。
　　　肥胖但肌肉不坚实，俗称“水肥“者，多呈白色，骨骼脆弱，多为虚证，常用黄芪配剂的方药，例如，防已黄芪汤之类。
& &　瘦而血色好，肌肉坚实,多为实证，常用龙胆泻肝汤。瘦而血色差。肌肉不坚实者，多为虚证，用八味丸为多。
& &面赤如酒醉状者，多用三黄泻心汤、黄连解毒汤、温清饮等。
& &面赤局限在两颊，红似桃花，多用麦门冬汤。
& &营养好的年青妇女，面红是透过毛细血管网看见的，多用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等祛瘀剂。
& &皮肤粗糙，干燥、没有光泽，多见于老人，大病愈后，或糖尿病患者，常十全大补汤、八味九、滋阴降火汤、麦门冬汤、四物汤等。
& &皮肤病的望诊特别重要，要根据患处状况来决定治疗方针。
& &（二）望舌
& &汉方医学望舌质，不注重舌质颜色，而注重舌质的干、润及乳头消失与否，望舌苔虽亦区分白、黄、黑等，但不从辨表里入手，多是方证对应。
& &1.舌上无苔。健康人通常舌上无苔。热病的初期，亦多无舌苔，经过一些时日后则生舌苔。非发热的一般慢性病，亦多无舌苔，此时要往意舌质的干湿度。例如属于人参汤证者，舌质多见湿润，属于白虎汤证者，舌质多见干燥。没有乳头，形成光净的红镜面舌，质地干燥，多见于老人，大病初愈、产后妇人等，失去体液的滋润，常用配有地黄、麦门冬、人参、知母、当归等药物的方刑。
& &2.白苔发热患者，可见舌上白苔，口发粘腻，口干欲饮而不得饮，食欲减退，在《伤寒论》中被称为少阳病，为使用小柴胡汤的证候。慢性胃炎者、酒客等，常有厚白苔。这些人若是患热病，要判定是否病前就有了厚白苔，还是因热病而产生的厚白苔。
& &3.黄苔。如发热不退，几天后白苔会转为黄苔。若是使用了抗菌素，则转为黄苔的机会很少。白苔从舌中心开始，渐渐转为焦黄色者，多用大柴胡汤下之则愈。但是，作为一般慢性疾病的大柴胡汤证，则多不出现黄苔。
　　4.黑苔。黑苔的出现比软少见，注薏是否染苔。有热的患者，舌苔发黑而干燥，用大承气汤下之则愈。者舌苔发黑而湿润，则必须用四逆汤和真武汤温补才行。
& &5.紫暗苔。舌色紫暗，或青，或舌边缘有紫色痕斑，是淤血的舌证，常用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等。
& &二.闻诊
& &闻诊，主要是诊察患者音声、咳嗽、喘鸣、谵语、呃逆，胃部振水音、嗳气等症状的性质。阳证患者，音声有力而清晰。阴证患者，声音低如蚊虫，言语不清。强烈的咳嗽，痰难出或无痰者，当用麦门冬汤、滋阴降火汤、顿咳汤等；伴有哮喘的咳嗽，多用麻杏甘石汤、麻黄汤、小青龙汤等。澹语者，声音洪大，多言不休，内容变动不定，为阳证。若声音低微，反复唠叨同一句话，为阴证，预后不良。
& &闻诊除有听的意义外，还有嗅的意义。通过嗅病人口臭、体臭、大小便及其他排泄物的臭气，来诊断疾病。
& &三、问诊
& &问诊应关心患者主诉的每一细节，若患者只是介绍以前治疗时医生生的诊断，而不谈自己的主要症状，医师有必要诱导询问，使其说出主要症状。往往患者述说一个症状，并无其它关联的症状，医师不能疏忽过去，它可能就是识病的关键。
& &汉方医学认为，问诊必须知道以下事项:
& &1.自发病当初的经过问家族史、既往病史，尤其要详细询问现病史，治疗经过等。据此可以了解患者的体质对药物的反应情况等。对于急性热病，须询问其发病日数，了解其治疗情况，更显得重要。
& &2.恶寒，恶风二者同是太阳表证，是作为应用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方剂的指征。不过，阳明病白虎汤证亦有恶风、恶寒。少阴病亦有恶寒，需用附子剂。这些情况均需结合具体病情，综合判断。
& &3.发热自汗出，若恶寒或恶风，脉浮弱，是为太阳在虚证，用桂枝汤。若恶寒无汗，脉浮紧，则为太阳表实证，用麻黄汤。阳明病汗出发潮热，则用大承气汤之类。假使只是头上汗出，则有虚实之别，有的用柴胡桂枝干姜汤，有的则用茵陈篙汤。
& &热病恢复期出盗汗，不必止汗。但是，体虚卫阳不固者，则应适当止汗，用黄芪建中汤、补中益气汤、柴桂干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。
& &少阴病一般不出汗，若出汗则是脱汗证，较危笃。
& &4.热。所谓“热”，不一定指体温升高，患者自觉有热，新陈代谢亢进等，都属于“热”。若体温升高，患者却自觉寒冷，脉微沉迟，此即为寒证。使用附子制剂，使体温下降，患者反而不觉寒冷了。关于热型，汉方医学是这样分类的:
& &发热:他觉体表热，如太阳病发热。
& &微热:他觉体表微热，37.2~37.3℃为微热。其热在身体内，属里证而不属表证。这与《伤寒论》所言微热意义不同。
& &往来寒热：发热止则恶寒，恶寒止则发热，属少阳热型，用小柴胡汤。
& &潮热:不伴恶寒、恶风，全身发热如潮水定时而得名，一般在“日陠”发热，属《伤寒论》阳明实热，与肺结核日暮高热不同。
& &身热:身灼热，同潮热一类。
& &恶热:不恶寒、恶风，为热所苦所恼。.
& &手足烦热:手足热，喜冷，喜伸出被褥之外。常用三物黄琴汤、八味丸，补中益气汤等。
& &淤热:属里热，是尿少的热证，常用茵陈蒿汤等。湿热同淤热，皆为尿少的热证。
& &5.食欲。如发热在太阳表证时，食欲无异常，可用桂枝汤、麻黄汤。若变为口苦、不欲食，则病转为少阳，当用小柴胡汤。
& &有因药物原因而使食欲不好者，例如中药麻黄配剂，麻杏甘石汤、葛根汤等，应用时可影响食欲。地黄配剂，八味丸、四物汤等，也可使食欲不好，当分辨清楚。
& &实证之人，即使饮食过甘，也不会下利，呕吐。即便误了餐，也不感到腹中饥俄难当，相反，虚证之人，稍为多吃一点就腹胀，或时时呕吐，下利。只要误了餐，就无力，走不动。饭后即困倦、欲睡，为胃肠虚弱之人。一般用六君子汤、半夏夭麻白术扬、补中益气汤、济暑益气汤等。
& &淤血与热互结的病人，能食，如狂，唇稍徽带黑，脉结滞或沉涩，多用桃核承气汤。
& &没有食欲与不能食不同。腹胀而不能食时，首先要治腹胀。
& &6.大便。汉方医学关于大便问诊，常结合腹诊，辨证非常详细。无论大便硬，二三日一次，或大便软，一日二三次者，若是习惯性，无什么特别不适，就不作为治疗对象。大便硬，秘结，多为实证，常用大黄配剂类处方。但是，虚证便秘，腹和脉无力，大便如兔粪，即使二三日未便，也不能用大黄制剂，常用六君子汤、柴芍六君子汤、补中益气汤等，气顺则便亦通。在热病中，大便秘结，脉微弱，腹部无弹力，即使大便几日未通，也不宜投入大黄、芒硝之类。若误用攻下，大便虽通，但人体渐渐不支，病势不得好转。这种患者，应用附子理中汤、四逆汤、真武汤等方剂温中，大便反而很快得通，大便数日不行，如下腹部按到一些粪块的患者，只要是在心窝按压软弱无力，就不宜用大黄类攻下剂，只要能进食，大便会自然通行。对于老人便秘，用有地黄的处方很有效，能很快通便。
& &大便软，每次量少而不爽，下腹部膨满，气不通畅，用攻下剂会引起腹痛、里急后重，大便不行。若用小建中合大建中汤，气行通畅，大便即行。常见有大便粘液，滞下不爽者，用大、小建中汤而取效。下利，里急后重甚者，实证用芍药汤、大柴胡汤、桂枝加芍药大黄汤等。里急后重轻者，亦常见于真武汤证和胃风汤证。慢性下利患者，治宜健脾和中，若强行用收涩止利，可出现心窝部痞塞、膨满，食欲不振等症状。如用半夏泻心汤、甘草泻心汤，当以无急里后重，无腹痛，但心下痞、腹中雷鸣，下利为目标。久利，大便时有气泡者，用胃风汤。
& &大便失禁者，多是虚证。若出现在实证，则是高热，意识不清时。
& &大便青或白，无粘液，完谷不化，大便不实等，为虚证，常用有附子、干姜在内的处方。
& &7.小便。如口渴，喜饮，小便量少而不利者，见于五苓散证、茵陈五苓散证，还可见于猪苓汤证。如口渴饮水，尿量多者，用八味丸。夜间尿多，若人尿少次频，尿失禁，尿团等，亦用八味丸。
& &用于小便自利的处方，除八味丸，还有小建中汤、人参汤、甘草干姜汤、苓姜术甘汤等。
用于小便不利的处方，除八味丸，还有猪苓汤、五苓散、五淋散、清心莲子饮、龙胆泻肝汤等。
& &体温高，但尿色清白，量多，为阴证，应用附子类方剂。
& &8.口干、口渴，咽喉干燥，口干喜饮，称口渴引饮。口中干，唾液分泌少，只想口中含水，称口中干。口干，口渴不可混淆。
& &口渴引饮有阳证，亦有阴证，应从脉证上区别。口渴喜热饮，为阴证，用附子制剂。口渴喜冷饮，为阳证，用石膏制剂，但亦有阴极喜冷饮，阳极喜热饮的假象，必须综合考虑。
& &口渴不太甚者，可用瓜萎根、人参、知母、地黄、麦门冬等滋润剂。
& &口干多见虚证，亦有因淤血而致口干者，必须综合辨证。除淤血而外，多用温补剂。例如老人、产妇、大病之人等，一睁开眼，就觉口中干燥，连舌头都干得转不动。应用配以人参、地黄、茯苓等药的十全大补汤、炙甘草汤、茯苓四逆汤等，
& &9.呕吐。呕吐时，必须询问是否伴有恶心，口渴，小便不利，头痛等症状。伴有恶心的呕吐，吐后有丝丝不断的粘液，应以半夏为主的小半夏加茯苓汤。伴有口渴的呕吐，一次吐出许多水，立即感到口渴，饮水又即吐者，尿量必少，可用五苓散、茯苓泽泻汤等，这种呕吐用半夏剂无效。若伴有剧烈头痛之呕吐，是吴茱英汤证。
& &10.咳嗽。咳嗽时，应询问有无哮喘、干咳或有无痰、痰出易否、痰多或少、以及咳时脸红否、咽干否、夜咳甚或晨咳甚等。伴有哮喘的咳嗽，多用麻黄和杏仁配剂的处方。干咳无痰，初起可用麻黄剂;继后不愈者，若处方中不加地黄，麦门冬等滋润剂，则咳不会停止。痰湿咳嗽，痰出困难时，亦用麦门冬汤、瓜蒌枳实汤、滋阴降火汤等。夜间咳嗽厉害者，多为滋阴降火汤证。晨起咳甚者，多为瓜篓枳实汤证，但痰多易出者，若加滋润剂，则反而生痰，咳得厉害。有恶寒发热等表证的咳嗽，先治其表证，若咳嗽还未愈，再根据其时病情，选择处方。若有胸胁苦满证的咳嗽，可用柴胡剂。
& &11.呼吸困难。诊察呼吸困难的患者，首先应进行腹诊，弄明腹证很重要，呼吸困难多因心脏或呼吸器官障碍所致，但不应忘了腹部症状。如呼吸困难伴有胸胁苦满，腹部胀满者，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤，或用大柴胡汤加厚朴、杏仁。若胸胁苦满，腹部胀满轻微者，可用小柴胡汤合半夏厚朴汤，或用小柴胡汤加厚朴、杏仁。即使是支气管哮喘，也可用这些方剂治疗。如呼吸困难见腹部软弱无力，或腹壁薄而缺乏弹力力者，可用苏子降气汤、苓甘姜味辛夏仁汤、四君子汤等。
& &小青龙汤，麻杏甘石汤等麻黄剂，也常用于呼吸困难，但是用于不同程度的腹部有力者。若腹部软弱无力者，则不用为宜。
& &12.心悸亢进，又称“动悸”，并不一定由心脏障碍引起，亦有神经性的，可见于白塞杜氏病、贫血、肾炎等。
& &心悸亢进发作，不伴有不安感，只是尿量增多，可用半夏厚朴汤。若心脏有损害而心悸时，尿量则不多。半夏厚朴汤所治心悸亢进是神经性的，多伴有眩晕，而且他觉症并不证明有剧烈地心悸亢进，只是本人感到不安而已。
& &用桂枝和甘草组合的处方，也常用于心悸亢进。伤寒论有桂枝甘草汤，此方为发汗过度引起的心悸。苓桂甘枣汤用于古人称为奔豚气的疾病(即今之癔病性心悸亢进之类)，此从脐下到胸有强烈动悸，把掌放在脐上，感到腹部大动脉强烈地悸动。苓桂术甘汤多用于心悸伴有眩晕，尿量不多者。连珠饮是苓桂术甘汤与四物汤的合方，用于贫血，主诉动悸者，眩晕者。炙甘草汤用于大病后或慢性病者，见体力衰弱，心悸亢进，脉结代等症状。
& &柴胡加龙牡汤，柴胡桂姜汤等也用于心悸亢进，需结合详细的腹诊来决定其适应证。
& &13.眩晕。治眩晕的处方，多由茯苓、白术、泽泻等药组成。这些药物有调整体内水液分布异常之效。患胃下垂、胃扩张等病，腹诊胃部有振水音的眩晕患者，多用有此类药物配伍的处方。这类疾病多有神经性的眩晕，常用半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤等。平时站立时头晕，伴有心悸亢进者，多用苓桂术甘汤。如头重，眩晕、无血色、畏冷，而脉诊腹诊无力者，应用当归芍药散。
& &如妇女月经不调，有眩晕者，亦用当归芍药散或加味逍遥散、女神散等。如肩周炎，项部紧张，伴有眩晕者，多有胸胁苦满和心下痞硬。胸胁苦满时，选柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤。心下痞硬时，选用半夏泻心汤。面部潮红，气机不调和，头晕目眩，即俗称上火者，用三黄泻心汤，黄连解毒汤等。
& &总之，眩晕也必须通过腹诊和其他症状结合考虑，才可准确处方。
& &14.头痛。外感头痛，须治外感，外邪去则头痛自愈。发作性头痛，主要见于偏头痛。疲劳时，或妇女月经前后时，偏头痛发作，头侧肌肉发硬，呕吐胆汁，脉沉迟，足发冷，多用吴茱萸汤。其腹证见上腹部胀满，容易和小柴胡汤腹证相混淆，应仔细分辨。如头痛，手足发冷，口渴、尿少者，用五苓散，多见于肾炎头痛。清晨即头痛，多见于脑动脉硬化，常用钩藤散。若脑血管痉挛，用抑肝散。
& &胸胁苦满者头痛，用柴胡剂较好。
& &体格好，有血色的妇人，常便秘，习惯性头痛，通过腹诊，有小腹急结者，用桃核承气汤。妇人血分引起的头痛，用加味逍遥散、女神散、当归芍药散、桂枝茯苓丸等。
& &头痛不剧烈，但身重、眩晕、足冷，脾胃虚弱，心下有振水音等，用半夏白术天麻汤。
& &三叉神经痛，多用五苓散、麻黄细辛附子汤，葛根汤、清上蠋痛汤等。
& &总之，头痛也一定要考虑劲其他症状参照脉证，腹证，进行综合的判断。
& &15.肩凝。肩凝不仅是肩部，而是从项到后头部均酸痛，肩脚关节感到紧张。特征为左肩有，右肩即无，右肩有，左肩则无。从颈椎到胸椎，纵向凝固或从项部向肩胛关节方向凝硬者，常用葛根汤。肩凝，但身体其他部分肌肉软弱，脉诊、腹诊均不紧张者，用半夏白术天麻汤、六君子汤、当归芍药散等。肩凝，伴有胸胁苦满和心下痞硬者，用柴胡剂或泻心汤剂。单纯性肩凝者，用延年半夏汤。有瘀血腹证的肩凝，用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等。妇人血分证引起的肩凝症，可用加味逍遥散，
& &16.腰痛。腰痛由腰部软组织病变、骨关节异常、骨盆腔内的胜器病变，以及作为一些其他疾病的伴随症状而引起。要弄清腰痛及其他症状的关系，再结合脉诊腹诊状况，才能确定治疗方针。
& &八味丸用于虚劳腰痛。老人或病后腰痛，或体力衰弱之腰痛或下腹部腹直肌拘急，小便少之腰痛等，常用此方。
& &身体好的人，诉有急性腰痛，以肌肉紧张，脉浮大有力为彗眼点，用葛根汤有效。
& &腰痛见有家血腹证者，用桂枝茯苓丸和桃核承气汤较好，还可治愈顽固性腰痛，以及外伤疲血未尽之腰痛。
& &对于有冷症的患者，诉有顽固腰痛，逢冷则痛剧，波及下肢、下腹，近代医学难以命名者，用当归四逆加吴茱黄生姜汤、当归建中汤等。
& &17.腹痛。诊察腹痛时，要弄清哪部分疼痛、喜按或是拒按，疼痛是持续性、还是发作性、向哪部份放散、什么状态时疼痛厉害、腹痛同时还伴有些什么证状等，要参照腹证，制订治疗方针。
& &上腹部持续疼痛，多选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤、人参汤、安中散、清热解郁汤、椒梅泻心汤等。下腹部持续疼痛，多选用当归芍药散，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、当归建中、当归四逆加吴茱萸生姜汤、折冲饮、大黄牡丹汤等，须弄清腹证，辨明虚实，选择处方。上腹部及下腹部均疼痛，而且疼痛部位有移动者，多是虚证。常选用桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加附子汤、大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤，苓桂甘枣汤，良枳汤等，
& &18.胸痛胸痛不仅仅是胸部病变所引起，亦有腹部原因引起者，诊察胸痛时，必须注意腹证，胸痛之外还有哪些症状等。常用处方是柴陷汤、柴胡疏肝散、桅子豉汤、清湿化痰汤、}C萎积实汤、当归汤等。
& &19.出血必须弄清何处出血，血色，全身症状，血的种类，脉象等。以确定治疗方针，出血时，若手足温、血色好，脉有力，属热性，有充血性倾向，应用黄连解毒汤、三黄泻心汤等。若手足冷，血色差，脉软弱无力。冷性，郁血性出血者，用地黄为主剂的芍归胶艾汤.四物汤等_若上述症状馄在一块时，则用四物扬合黄连解毒沥，
& &出血多，时问久、贫血症状厉害者，用人参为主剂的独参汤、人参肠、四君子汤。
& &还有淤血性出血，弄清腹证，多用桃核承气汤、折冲饮等，
& &20.手足厥冷。诊察手足厥冷亦应参考其他脉证、腹证等，确定治疗方针。
& &手足厥冷多用当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、真武汤、桂枝加附子汤、当归芍药敬，附子理中汤等。下半身冷，但上半身热者，常用温清饮、女神散、加味逍遥散、乌梅丸等。
& &四.切诊
& &切诊包括脉诊、腹诊和压诊、摄诊等，但最主要者为脉诊、腹诊。由于腹诊是包括了望闻问切四诊的一种特殊诊法，拟另节介绍，这里只介绍脉诊。
& &汉方医学脉诊亦有各种流派，脉诊部位、方法一意义各有差异。现代常用寸口部位诊脉。汉方医学诊脉的方法，与我国中医学诊脉方法相同。关于脉象的分类，计有18种，分别为浮、沉、数、迟、洪大、细小、弦，紧、滑、涩、弱、实、微、乳、伏、代、结、缓。以上脉象.单独状态出现者不多，往往是儿种脉象同时出现，值其内容简捷易于掌握。浮数:主表，主上半身，新陈代谢亢进，传统称为表热者。浮数而弱用桂枝汤，浮数而紧用麻黄汤。
& &迟弱:主里，新陈代训衰弱，传统称为里寒虚者。应用人参汤、附子理中汤、四逆汤等。
& &沉迟:若见脉实则为里实，脉虚则为里虚。里实用三承气汤，大柴胡汤等。里虚用人参汤、真武汤、大建中汤，四逆汤等。
& &弦细：弦细脉出现，不可使用汗，吐、下等法的方剂，应用小柴胡汤。
& &弦涩:弦涩脉意味着体液消耗，肌肉痉挛，提示用小建中汤、黄芪建中汤等。
& &紧弦:提示水毒停蓄在体内，引起疼痛。使用温则水毒可下，用大黄附子汤。
& &沉紧:表示因水毒而呼吸促迫，动悸，尿量减少，浮肿等，应用木防己汤、苓桂术甘汤。
& &沉结:提示有淤血，应用桃核承气汤、抵挡汤。
& &微细:意味着手足寒冷。可用当归四逆汤、吴茱萸汤、附子理中汤、真武汤、桂枝加附子汤等。
& &滑数:意味着新陈代谢亢进，有热。用白虎汤、小承气汤等。
& &大弱:意味着体力衰弱，精力消耗，用十全大补汤、补中益气汤等。
& &一.腹诊法
& &腹诊时，首先充分打开患者衣服，使其仰卧，两下肢伸直，上肢轻轻放在身体两胁部位或胸部，不可用力。若腹部用力，又是会误诊为胸胁苦满和腹部拘急，并给分辨腹部振水音带来困难。进行诊查时，医生手须温暖，否则冷手突然触及腹部，引起壁挛缩。
& &腹诊(包括脊诊)的部位与层次划分
& &触诊手法分皮肤表皮触搜法，轻按皮下组织的触探法，以及深按腹壁肌肉层及腹腔的深按法三个步骤。
& &1.表皮(即皮肤)视诊两见:可以发现面部或身体各部所出现的色泽变化。例如淤血体质者，皮肤相应的部位，就会出现黑色、褐色、赤褐色等色素的异常沉着。不过腹壁上色素沉着者较少见，而在腰臀部的陈旧淤血状黑褐色沉着，则较为明显。
& &触诊所见:抚摸皮肤内角层的状态，不仅了解皮肤的滑、涩、润、燥，也了解皮肤的寒热，故非常重要.，从现代皮肤病学来讲，若有皮肤病，那么，皮肤角层就不能保持水分。以致鳞屑纷纷剥落。健康人的表皮角层，有着适当的水分，故皮肤润泽，若水分过少则干燥，表皮脂质谧多则光滑，脂质量少则枯涩。老人脂质少，表皮水分丢失，故皮肤枯燥。小儿脂质多，表皮水分多，皮肤就润泽。表皮水分量的多少，与真皮层组织间液的量及皮下脂肪组织量的多少有关，因此，在观查腹璧时，必须参考这些情况。例如，胸胁苦满证和当归芍药散证患者的表皮水分多，湿润，用指头抚摸上去，有浮肿感觉。桂枝茯苓丸证患者的表皮不润，因水分少而枯涩。陈旧性淤血者，皮肤涩燥，尤其在下腹部多见涩燥e当归芍药散证患者，不仅在下腹部，而且在腰臀部第四腰椎至骶椎中央全部湿润，其程度如浮肿状。
& &2.皮下组织&即皮内&用三指探抚皮下组织(手指抚腹壁大约呈30度角)。手指轻轻按压的同时，暗暗向前滑动，触摸，皮下若不感到有抵抗，则为正常，皮下若有凝滞，可能摸到小的“硬块”。这种凝滞若居于心下部，就是平常所说的心下痞硬。若这种凝滞居于左右胸胁部，即为胸胁苦满。若居于下腹部，即人们所说的脐上、脐旁、脐下的水分停滞。这种硬块，应当是皮下脂肪组织的组织间液，流滞于皮下所形成。称其为块或称其为徵，均由皮下水滞所致。不过还要弄清这种皮下水滞，具体结于脐旁何处?可用经穴的位置来表述。
& &3.筋膜以及筋鞘(浅层肌肉)医者三指与腹壁呈60度角，轻轻用力下压，通过皮下组织，可以触摸到下面筋膜以及筋鞘，探知肌肉的紧张或弛缓状态，明确是否为坚硬的抵抗和压痛，或是低于正常肌肉紧张的软抵抗和压痛。然后，再如前述，详细辨别这些异常腹证的部位。居于心下的腹证，可见心下坚块，心下坚，心下坚满，心下满痛，心下硬，心下支结，心下修，心下濡等。
& &诊查胸胁部，应从肋骨弓下部向胸腔方向，用三指触诊。可以见到胸胁苦满，胁下硬满，胁下痞硬，胁下硬等。
& &下腹部的诊察，现在诸家的腹证多注重脐旁、回盲部、乙状结肠部，而忽视了脐下部。这样就会忽视了瘀血的腹证。左下腹急结，在乙状结肠部轻轻压擦，即有抵抗和压痛。脐旁和脐下部有抵抗，一般是桂枝茯苓丸证。当小腹拘急或小腹弦急的时候，从脐旁向耻骨方向，可触及二根棒状的左右紧张的腹直肌，而在两腹直肌之间的正中线部位，则无抵抗(小腹不仁)，这就是八味丸腹证。
& &4.肌肉(深层)用三根指头正直地按压腹底，作腹腔内探触，这种诊法，得以了解多种病情。
　　在脐旁、脐下等部位，触及较深的坚硬的抵抗，是属较陈旧性的淤血，多见于桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸的腹证，从浅肌层到深肌层均可见到，淤血陈旧的程度越深，范围越广，其抵抗感就越相应地增强。
& &其中仅在膀胱部(称为小腹硬满)才感触到的既深又硬的抵抗，是抵当汤的腹证。与此相反，若这个部位既无力，又无抵抗，三指可直入腹底者，是八味丸的腹证。
& &居于右下腹回盲部的深部抵抗，古人称为“久寒”，是当归四逆加吴茱萸生姜汤的腹证。在耻骨部附近，有深部抵抗者，是桃核承气汤合八味丸的腹证，或是四物汤的腹证。在左右鼠蹊上部，特别在左鼠蹊上部有深部的庆痛、抵抗者，多是四物汤的腹证。其位置与鼠蹊韧带平行，在左小腹急结的斜行下方二指处。
& &5.腹腔内同于西医腹诊，屈曲两膝，使膜肌弛缓，便可探触腹部内器官，以此可以了解上述腹壁触诊法所不能得知的腹腔内肿瘤、脏器的肿胀等。
& &腹证及其临床意义
& &腹证是根据腹诊决定的。汉方医学对腹证的分类分型，有以常见症状分之者，有以方证分类者，还有按食毒、淤血、水毒致病的特征分类者，从不同角度反映腹证的临床意义。不过，这些分类分型都是以症状为基本点，常互相渗透。
& &(一)常见症状的腹证
& &1.腹的厚薄&&腹壁浅薄，缺乏弹性，用指头能将皮肤捏撮起来，为虚证腹壁。小建中汤证、人参汤证和真武汤证，常有这种腹证。腹壁厚，皮下脂肪丰富，有弹力者，多属于实证。对于这类患者，若有胸胁苦满，渴用大柴胡汤。不过仅根据腹壁的厚薄，还不能决定虚实，必须参考其他症状，综合判断才行。
& &2.心下痞硬&&一般主诉心下部有痞闷之气。在诊察心下痞硬时，除拇指外，四指并齐，在腹部探压，一般会感到心下部有抵抗感，但没有压痛。(图2-6)
& &与心下痞硬相似的有叫做心下痞的腹证。此证也会感到心下部的抵抗(图2-7)。心下病痞硬的抵抗，多见弹力性的，而防已汤腹证。.与心下痞硬相似，还有一种腹证，即从心下列小腹，有着同样程度的抵抗。上腹部扩张如狮头状，下腹部进行性痉挛、消瘦，这种腹证可见于使用地黄剂的患者，如八味丸证、滋肾明目汤证等。
& &对于心下痞硬诊查，要注意患者自诉胃部痞塞感，或心窝部病塞感的症状。对于中年以后，肥胖的皮下胎肪多的妇女，自诉心下痞硬，但因腹壁表面的皮下胀肪多且软而无抵抗，,须于深部才能触有抵坑感，否则就会弄错。刚吃过食物，心下亦会有痞硬感，诊察时要求症状很显著，才有诊断价值。因为不是心下痞者，食后也会呈现这些状态，
& &3.心下痞&&为自诉心下部有痞塞感的自觉症状。他觉体征，则不能证明有抵抗和压痛，但多数患者身上可证明有振水音。
& &4.腹满&&即全腹膨满，有虚实之分。实证腹满，按压腹部有弹力，脉沉有力，便秘。虚证&&腹满,按压腹部，软弱无力，脉微弱，或沉弱。实证为大承气汤证、小承气汤证、防风通圣散证等。虚证常见于腹膜炎、腹水时，多属桂枝加芍药汤、小建中汤证、四逆汤证、分消汤证等。
& &5.心下满、心下痞满， 心下满与心下痞满不同，前者只是心下部感到胀满，而心下痞满，则是心下感到痞塞不适。临床上很难区别心下满和心下痞满，因二者仅是程度轻重而己。这些腹证多见于茵陈蒿汤证、苓桂术甘汤证，茯苓泽泻汤证、五苓散证，茯苓饮证及半夏厚朴汤证等。
& &6.胸胁苦满&&患者自感胸胁部有充满感。作为他觉体征，医师用拇指从季肋下向胸腔方面推压，这时若有胸胁苦满，则指头可感到有抵抗力，患者可感到气紧，或伴有疼痛。这种抵抗感和疼痛，往往提示胸胁苦满的程度。胸胁苦满无论左边右边都可出现，多数是右边感觉较左边强烈。胸胁苦满不仅在肝肿大、胆囊炎等疾病时出现，即使无这些疾病时也可出现，这就是使用柴胡剂的主要目标。
& &如图2--9出现胸胁苦满时，为小柴胡汤应用的目标。
& &如图2-10出现强烈的胸胁苦满，则为大柴胡汤的应用目标。
& &如图2-11有胸胁苦满，.又兼见腹直肌紧张，这种腹证是柴胡桂枝汤的应用目标。
& &再有，胸胁苦满兼见脐部动悸亢进者，即是柴胡加龙骨牡妮汤，柴胡桂枝干姜汤应用的目标。
& &7.腹皮拘急&&腹皮拘急的腹证，实际是腹直肌紧张图2-12)。古人所谓“里急”，亦即腹直肌紧张，腹直肌紧张左右均可出现，也可以一边强一些，另一边弱一些，是小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤的应用目标。还可以仅出现上腹直肌紧张而下腹直肌没有(图2-13)紧张者，是四逆散、抑肝散的应用目标。
& &8.小腹拘急 小腹拘急如图2-14，下腹部腹直肌触上去有拉紧样硬感，是八味丸的应用目标。
& &小腹拘急和小腹弦急很相似，难以区别，都是表现下腹部腹直肌紧张。小腹弦急如图2-15，腹直肌一直到上腹部均紧张，而下腹部紧张强烈者为多。
& &9.小腹不仁&&小腹不仁即脐下处瘫软无力，如图2-16。这也是八味丸的腹证。八味丸腹证，既有下腹硬而紧张者，亦有下腹部软弱无力者，另外还有下腹正中心的症状(在后面叙述)。
& &10.小腹急结&&小腹急结可以在右侧出现，也可如图2-17，出现在左侧髂骨窝。其诊法是，患者两下肢伸展，医师用食中无名指并拢，用指头触及患者腹壁，然后迅速地从脐旁斜移向左骼骨窝，若有小腹急结，患者会出现急迫性的疼痛，剧烈者弯屈膝部也会疼痛地叫起来。即使是丧失意识的患者，诊察小腹急结腹证时，也会皱眉头，阻挡医生的手。小腹急结是痊血的腹证，是桃核承气汤的应用目标。
& &11.小腹满、小腹硬满 小腹满即自觉下腹部膨满。小腹硬满即下腹部膨满，且可触及抵抗物。小腹硬满有如图2-18那种情形，也有如图2-19那样可触及一个或二个，或二个以上的抵抗物，也有只触及到抵抗物而不自觉膨满的。小腹满和小膜硬满都是淤血的腹证，应用方剂主要为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等。
& &12.心下悸.脐下悸&&心窝部悸动叫心下悸，脐下部悸动叫脐下悸，脐上部动悸叫水气动，脐间动悸叫肾间动，都是显著的腹部大动脉搏动的波感，作为他觉体征可以望见。或者很容易地通过触诊而知道(图2--20)。
& &健康的人，这种动悸在腹底而平静，由于搏动程度轻微，似有似无，将手轻轻地按上，几乎感觉不到。如这种动悸亢进，则显而易见，常见于炙甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、苓桂术甘汤证、苓桂甘枣汤证、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,桂枝加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝干姜汤证，五苓散证等。
& &另外，如图2-21从脐旁到心窝部，可以触及到一种强烈的棒状的悸动，是抑肝散加陈皮、半夏的应用目标。
& &13.心下部的振水音&&在心下部用指头冲击时，可以听到水的声音，这就叫振水音，或者称拍水音。常见于胃扩张，胃下垂等疾病的患者。振水音是人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯苓泽泻扬、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂的应用目标。
& &14.蠕动不稳&&大建中汤的腹证是:腹中寒，上冲皮起，出现有头足，痛不可触近。这种腹证其腹部软弱无力，通过腹壁。可以望见肠管的蠕动，这种肠管蠕动不稳定，同时伴有腹痛，如图2-22。
& &小建中汤的腹证，可见腹直肌紧张，亦可见蛹动不稳。人参汤、旋复花代赌石汤的腹证，亦可见到蠕动不稳。
& &15.正中芯&&如图2-23，沿着腹壁皮下正中线，可触及到铅笔芯那样的东西。诊察正中芯，用食指或食指中指一道，探测正中线直角的皮下，可以触到这种芯条状硬物，但不疼痛。这种芯条状硬物，有从脐上到脐下贯穿的，有的只出现在脐上，有的则只出现在脐下，如图2-24。
& &从脐上贯穿到脐下的正中芯，是真武汤、小建中汤、人参汤等方剂的应用目标。脐上正中芯是人参汤、四君子汤的应用目标。脐下正中芯是八味丸的应用目标。
& &16.脐痛&&如图2-25，主诉脐轮的直上方有压痛，用食指的指头轻轻触摸，告知有疼痛。这种患者的腹肌常常紧张，脉也是紧的。脐痛腹证是葛根汤的应用目标。当副鼻窦炎、结膜炎等疾病应用葛根汤时，可以参考这种腹证。
& &(二)常用处方的腹证
　　　汤本求真在《皇汉医学》中，矢数道明先生在《汉方处方解说》中，均例出了许多汤证的腹证，现举出其中较为典型者。
& &1.延年半夏汤证常见心窝部疼痛、胀满，左季肋部或左乳房下部亦可有疼痛。腹证，腹力虚弱，左腹直肌常显紧张或敏感。腹内左肋废癖，硬急（图2-26）。
& &2.黄连汤证常见胃部停滞压重感，恶心，呕吐，腹痛，食欲不振，口臭.舌有苔等。腹证:心下部抵抗力增强，上腹部或脐旁出现痞痛。（图2-27）
& &3.甘麦大枣汤证&&腹证:两腹直矶，特别是右腹h腹直肌痉急，腹皮挛急。（图2-28)。
& &4.桂姜枣草黄辛附汤证&&腹证:心下坚硬，自觉如盘之l状（图2-29)。
& &5.桂枝茯苓丸证&&腹证。腹部充实，左右脐旁，特别是左下腹部充实，可触及J坎J气感，有压痛等(图2-30)。
& &6.吴茱萸汤证&&腹证:心下部有压痛感，或心下部膨满，压之则陷没，胃中有振水音(图2-31)
& &7.五苓散证&&腹证:心下痞，腹壁软弱无力，胃部有振水音，脐下有悸动(图2-32)。
& &8.柴胡加龙骨牡蛎证 腹证:胸胁苦满，心下部有抵抗，或心下部膨满，腹部或脐上部多见悸动，腹部可触及大动脉搏动亢进(图2-33)。
& &9.柴胡桂枝干姜汤证 腹证:与柴胡加龙骨牡蛎汤腹证相似，体弱者。腹诊无力，胸胁满微结，脐上动气(图2-34)。
& &10.四逆散证 腹证:胸胁苦满，季肋下腹直肌拘急，亦可见脐旁的腹直肌紧张、竖硬(图2-35)。
& &11.栀子豉汤证&&腹证:心下部坚硬，膨满、不柔和，自己又具体指不出什么特定位置(图2-36)，
& &12.芍药甘草汤证&&腹证:腹直肌孪急，局部肌肉坚硬，收缩强烈.但腹壁是弛缓的(图2-37)。
& &13.小陷胸汤证&&腹证:心胸部痞塞，心下部坚硬有压痛，胸中觉闷。图2-38。
& &14.小建中汤证：腹证.腹壁软，腹直肌表面浮弱而拘孪(图2-39)。
& &15.小青龙汤证：腹证:心下部满闷，常见抵扰力增强，腹部较软弱，背上冷。图2-40。
& &16.净腑汤证：腹证:心下部、腹部坚硬紧张，有硬结块，腹部膨满。图2-41。
& &17.真武汤证&&腹证:腹部软弱，有积气而膨满，腹痛。(图2-42）
& &18.大黄附子汤证&&腹证:腹部不十分紧张、坚实，但脐旁，腑下拘急。图2-43。
& &19.大建中汤证&&腹征，全腹软弱派力而弛缓。甚至腹壁内有如拳头凸出，或陷没，可见蠕动亢进（图2--44)。
& &20.大柴胡汤证&&腹证:胸胁苦满，上腹侧部及心下部感到紧张，厚实，季肋一下部有压迫感，胸胁部有紧张痞塞感，触及有抵抗、疼痛。图2-45
& &21.大承气汤证&&腹证:腹部充实、胀满、坚硬，按之有力.有弹性，坚实疼痛(图2-46)。
& &22.桃核承气汤证&&腹证：自觉少腹急结，在左下腹部骼骨窝下行至结肠的部位或附近、可触及索状的抵抗物，有压痛。图2-47
& &23.当归四逆加吴茱萸生姜汤证&&腹证：胸下、腹部肌肉拘孪，紧急。脐旁血结，但腹壁软弱。(图2-48)。
& &24.当归芍药散证&&腹证、腹壁虚软，心下部有振水音，脐旁肌肉拘挛(图2-49)
& &25.人参汤证&&腹证.全腹壁膨胀或软弱，或腹壁薄而紧张，可触及板状样腹直肌，或心下痞硬，胃中多停水。(图2-50)
& &26.八味丸证&&腹证:腹部、脐下软弱无力，下腹部腹直肌是拘攀、发硬状。下腹部发冷，发胀，麻木不仁(图2-51）
& &27.茯苓杏仁甘草汤证&&腹证.腹部及心下部虚软，胸痛，背痛伴痞闷喘息。图2-52)。
& &28.变制心气饮证&&腹证:心下剑突部可触及动悸.为水气悸动。若为心脏性喘息者。可触及心下部发硬(图2-58)e
& &29.防风通圣散证&&腹证。以脐为中心，皮肤呈黄白色，腹部充实、膨满，按之有力，向外周扩展，形成鼓状腹〔图2一54)。
& &30.木防己汤证&&腹证:可触及心下痞坚、腹满(图2-55)
& &31.抑肝散证&&腹证:左肪及腹部拘挛，腹肌无方。左腹部大动脉动悸亢进，（左脐旁大动气）。腹壁软弱(图2-56)
& &32.六君子汤证：腹证:心下部有悸塞感，腹部软弱无力（图2-57）
& &33.龙胆泻肝汤证：腹证.腹部紧张、充实，在腹部沿两腹直肌外侧可触及一特有的紧张或过敏带，这是出现充血和实证的状态(图2-58)。
& &34.桂甘枣汤证&&腹证:心下动悸，有气上冲胸部，引起心下和下腹部剧烈疼痛，甚至呕吐或头痛(图2-59)。
& &35.苓桂术甘汤证&&腹证:腹部软弱，胃内停水可触及振水音，或见胃部膨满，虚里可见动气。图2-60。
& &36.半夏泻心汤证：腹证：心下部感觉痞塞，可触及心下部有抵抗力，腹中肠鸣青亢进(图2-61)。
& &(三)食毒、淤血、水毒致病的腹证
& &松下嘉一认为，食毒是饮食后，胃肠功能虚弱，不能消化食物在胃肠停滞，从而产生食毒。水毒是因各种原因，导致体内水分排泄障碍，使水液漪留于休内，产生种种毒害，是谓水毒。淤血是因各种原因，导致.血液一部分停淤于体内，产生危害，称为淤血。食毒、水毒、淤毒}致病的腹证各有特征。
& &1.食毒腹证：和久田叔虎氏在《腹证奇览翼》中列举了腹中诸块。肉食的徵瘕，出现在心胸间。宿食的结瘕出现在上脘。小川新氏通过长期临床验证，提出不可忽视这些腹证的存在。饮食块出现在胃经的不容穴、承满穴到脾经的腹哀穴之间，以不容穴为中心的肋骨弓到肋骨弓下部，可触及不太硬的界线不明显的浮肿样抵抗物，无压痛。此证容易和胸胁苦满相误，可以根据有无压痛及自觉症状的异同来区别。必须了解，这些食块并非肿瘤，不可混淆。食毒患者，由于饮食不消化所致，可见脐中心至腹底，上下左右均觉有凝滞，触之有抵抗，且伴有压痛等。
& &2.水毒腹证水毒致病，范围十分广泛，其腹证，从脚至下腹均可出现。作为水饮出现的腹证，多以心下或中院为中心，大部分呈现心下痞、心下痞硬等心下部腹证，而且因停水变化而变化。若水毒凝滞，聚集而形成水块，则多出现在小腹、脐旁。
& &在触诊上，水饮在心下则见心下痞硬，上腹部膨满，水停胃内，则可触有振水音。水饮侵犯胸胁，则可见心下痞硬，胁下痛，用手指稍触及其边缘，则惊恐而痛。若水毒凝滞于腹部，因水毒浸渍，组织松弛，腹部多软弱无力，深按乃有软弱的触觉(抵抗)。
& &因水毒或气毒而致的结块、挛急、冲气等，有一个特征，即多出现在右侧部.水气上冲者，多沿右侧腹直肌而上。水毒结块者，多出现在右侧小腹、脐旁.胸胁支满，亦出现在右肋骨弓下，即使两侧均有，亦以右侧症状为明显。
& &3.淤血腹证从仲景治淤血剂来看，均以少腹(下腹部)为多，可知淤血的腹证，多出现在下腹部。凡在下腹部触及到较明显的抵抗物，按之疼痛排除了宿便、结石、好娠、寄生虫后，首先应考虑到疲血证。当然，亦有在左肋骨弓下部至脐旁，触有坚硬抵抗物的疾淤血腹证，例如肝积，但疲血腹证，总以下腹部为主。
& &下腹部淤血性的抵抗.常见于膀眺部位(上下左右)、小腹急结、左下腹部、耻骨周港部、侧腹部、腹股沟上部等。其抵抗物多数为淤血和停滞的体液相合之物。
& &在肋骨弓下淤血腹证，常表现为左肋弓下至左侧脐旁部有抵抗、压痛，呈现胁下硬，有必要和少阳胸胁苦满相区别。本证抵抗是在左肋骨弓下部的一侧腹部。而用手指触及肋骨弓之间时，并无压痛，此和胸胁苦满、肋间有压痛者不同。
& &因淤血而致的抵抗。其特征是常出现在人体左侧部，这一点，与水毒致病的腹证位置正好相对。汤本求真医师就曾指出，小腹急结位于膀胱部位者较少，而常位于下行结肠部，并沿其横径伸向腹底。以指头擦过的强按压，可触知坚硬，病者急痛。其发生多在左侧，或上迫于左季肋下及心下部.或下降至左骼骨窝处及耽胧郁。因淤血而呈现的牵急，气上冲，均沿着左侧腹直肌，而右侧投有，假令有之，亦比左侧弱，大黄牡丹皮汤腹证为少腹肿痞,呈比较软弱的凝块，其位置并不在脐下部，而是在盲肠或阑尾部之左侧腹部，各有一凝块，按之疼痛。下淤血汤腹证，其淤血着于脐下部之腹底，按之有抵抗、压痛，亦是以左侧为甚。芎归胶艾汤腹证，是因淤血而孪急，亦限于左侧，腹壁软弱无力，淤血抵抗亦软弱而微小等。均体现了淤血腹证的表现，多以左侧为主的特点。
& &临床治验
& &一、头痛、偏头痛、美尼尔氏症
& &1.十五年的偏头痛用清上蠲痛汤
& &XX.,37岁女。初诊1979年1l月8日.主诉患偏头痛已16年，有时左侧痛亦有时右侧痛疼痛剧烈时往往伴有呕吐一般发生于月经结束后但有时用脑过度或神经紧张时也会发生。频繁时月内可发生2-3次。头痛时常服用氮基匹林．体格、营养、面色均一般，脉亦大致止常．腹部平坦，未发现明显的胸胁苦满或压痛。生过2胎食欲止常，大便每二日一次，睡眠大致正常，初诊时血压140/90mmHg,除头痛发生于月经后期外无其它明显症状，故按血症性头痛投给予清上镯痛汤。服药后，头重感很快消失，自当月起月经后不再发生头痛．两个月后因已基本痊愈故停止服药但80年1月时又出现轻微头痛，再服用前方后很快恢复正常。类似本例情况者，似应连续服药半年为宜。复诊时，血压仍为140/90mmHg
& &2.慢性头痛及眼痛用清上蠲痛汤
& &藤XXX，3B岁，女。初诊l98C年1月22日。诉肩、颈酸痛．颞部及眼窝深处疼痛已13年；虽常服氨基匹林但近来已不见效疼痛自月经开始第5大左右必定加剧，月经多少有些迟延。生过2胎、流产2次、人工刮宫次。体格为肥胖型，而色普通i脉沉而有力，舌有白苔食欲、大使正常初诊血压142/100mmHg,腹部膨满、柔软，脐左右当用力按压时稍感疼痛。去夏曾被诊断患中心性视网膜炎，但目前视力无异常。来诊前曾服过两次桂枝茯苓丸但服后并不舒服，头痛反而加剧，引起恶心、食欲消失，故未能继续服用。笔者则按血症性头痛投给了清上镯痛汤口服后第二天起，头部变得清爽起来；其后，颞部及眼窝深处的疼痛均彻底消失，头痛迅速好转血压也降到135/85mmHg,患者因服药中痛苦尽失，故仍在继续服药中
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3.左侧偏头痛及耳鸣用清上蠲痛汤
& &佐xxx，48岁，女。初诊日体格中等，稍有发胖倾向。主诉自1981年9月起感觉头重．血压曾达170/90mmHg，故服用过降压药结果反而引起左侧偏头痛及耳鸣，且不断加重由早到晚耳中如有蝉鸣不止，造成精神负担，十分苦恼生过2胎，其后月经不调，经妇科检查被告知r宫有一小肌瘤。初诊时血压140/85mmHg，腹诊所见脐左右有抵抗、压痛，下腹部未触及肿块。食欲普通，大便每2日一次。按血症所致头痛而投给了清上镯痛汤加桃仁、牡丹皮各3克、大黄0.3克。连续服药1周后，由鼻中排出极多的浅绿色脓汁，其量令人惊奇，且持续约一周。随着脓汁的排净，长达2年的头痛及耳鸣，竟彻底消失。其后继续服药2个月，症状基本消除，血压也稳定在140/85mmHg左右服药7天后排出大量脓汁，从而使苦恼2年之久的偏头痛及耳鸣彻底消除的现象，可能是瞑眩的一种表现吧！
& &4.剧烈头痛用清上蠲痛汤加味方
& &守xxx.51岁，女。初诊l980年10月1日。体格、营养均普通面色不太好，脉沉紧，左侧脉特别沉，难以触及初诊时血压为150/100mmHg，无舌苔12岁时作过阑尾手术29岁时，因左侧肾结核而行肾摘出术未生育主诉自年前起常发生剧烈头痛，枕部痛若刀割2个月前又出现胸闷、肩及颈部酸痛，动悸、呼吸困难．饭后尤甚。手足冰冷震颤，身体有时失衡，行走时身休向左侧倾斜；易便秘，故常服缓下剂（番泻叶）。腹诊所见有轻度胸胁苦满，脐周围淤血井有相当程度的抵抗压痛。根据腹证，首先投给了小柴胡汤合桂枝茯苓丸料加大黄1克服药后头痛见轻，蹒跚状态及行走向左倾斜等亦均好转2个月后血压降至140/90mmHg,心悸及呼吸困难也见轻快。但头痛虽减轻却未彻底消失，故患者仍感紧张不安而且即使在冬季仍常上火、脸面发热、大量出汗致使上半身如淋水，还出现飞蚁症等，思者情绪波动很大，上述情况均为血热上冲的表现，故改用清上镯痛汤加葛根5克、大黄1克服此方后，头痛减轻到几乎遗忘的程度，血压稳定在140/80mmHg,过去的主诉再未出现，生活趋丁平静正常。
& &5.二十年的头痛及内痔用清上蠲痛汤及乙字汤
& &柏XXX.58岁，女。初诊1987年6月T5日体格、营养均普通，面色正常。主诉20年来头痛不愈，两肩严重酸痛，枕部也被波及故常服止痛药，疼痛严重时一天要服止痛药3次。腰痛也很重过去有高血压病史，最高可达200/110mmHg不得不服用降压药。生过两胎,5O岁时闭经初诊时脉沉细无力。前年起头痛加剧，极易疲劳而不愿作任何事。初诊时血压不高，为120/80mmHge腹诊有胸胁苦满，脐周围有抵抗压痛，呈淤血证。根据上述腹证，首先投给了大柴胡汤合桂枝茯苓丸料；服用2个月后未见任何变化，表明方证不相符合，不能继续眼用。故而按血症所致头痛的思路，自9月9日起改用清上竭痛汤后，果然十分奏效仅服本方一个月，20年来的头痛就完全消失了。因患者还患有内痔，希望同时治疗，因而继续投给清上镯痛汤合乙字汤。结果头痛和内痔均日益轻快．患者感到象脱胎换骨一样1988年正月时己完全正常过去每逢冬季，只能卧床休养，今年却一天也未卧床，精力充沛地过着愉快的生活
& &6.二十年的头痛、眩晕、呕吐及高皿压症用吴茱萸汤提取物粉末剂
& &吉XXX.17岁，女。初诊1979年11月。患者20年来因周期性头痛、眩晕和恶心而痛苦不堪并延误了婚姻至今过着独身生活。近日见肥胖．血压达180/100mmHg,胆固醇高达270mg/dl,眼压也偏高、超过25mmHg，同时双眼朦胧畏光，视力下降；肩、颈酸痛、背痛。月经每年仅1-2次。食欲、大便、睡眠均正常根据其主诉为头痛、眩晕、呕吐又有月经不调故按血症性头痛而投给了清上镯痛汤后，背痛见轻，视力也稍有好转。服药3个月后，头痛及眩晕也有所减轻；但仍时常发作，每次发作必伴有恶心。另外服用本方3个月后，患者感到胸部堵闷、难于咽物。患者虽无明显的手足冷感等症状，但根据心下痞、头痛及恶心的发作等，而改用了吴茱臾汤提取物粉末剂其结果，心下痞消失，恶心停止出现，头痛也大为减轻，能够顺畅地出勤工作＿血压降至130/90mmHg.眼压减到20mmHg左右其后，继续服本方三个月，基本上未再发生头痛、眩晕及恶心等症状吴茱臾汤多用于虚证、冷症、脉沉、细、迟烦躁，手足厥冷者因患者在发作时未能来院检查故是否出现过上述各症状，无法证实。该思者平时并无明显的手足冷感，脉也呈弦而有力，但服用本方仍能获得满意效果「编译者注：冷症是汉方专用名词．含意较复杂，中医学无适当对应用语，故沿用原文主要表现是手足、四肢、腰、肩、背等处的冰凉感，但与恶寒等畏冷不同，妇女多见，但男性亦有。
& &7．剧烈偏头痛用吴茱萸汤提取物粉末剂
& &大XXX．女。初诊为8年前的日、当时为21岁．大学生．系从遥远的九州专程上京求诊患者体格瘦小、面色苍白．脉沉细弱；外观上呈明显的虚弱无力。初诊时血压100/70mmHge诉为剧烈偏头痛。早在11岁时就已发病，当时一年间约出现3次发作性剧烈偏头痛以后每年发作次数逐渐增多，近年来每月必有3次反复发作。已休学3年。最近发作特别频繁，有时一天内发作多次，甚至发作可持续儿天。头痛时伴有剧烈呕吐，左肩酸痛，有时右肩亦酸痛。头痛发作之前，眼前下长出现闪电般光亮，手足厥冷。因不能直视强光，故终日闭居暗室以挺过疼痛期。近4个月内几乎每天都有发作。患者生来虚弱，并患有过敏性鼻炎。过去因厌食而被认为是郁病或青春性食欲不振症等曾访遍无数病院也列过心理疗法内科求治试用过所有的止痛药，均不见效，故被诊断为心因胜头痛。然而经过多年，始终未见好转迹象。腹诊所见脐周围有压痛，但腹部并不太硬，尚未达到淤血程度无舌苔．父母已肯定这是终身难愈的痼疾，丧失了继续求医的信心看来，确实属于相当难治的疾病。自初诊以来试用过各种处方最初用的是清上镯痛汤。在此之前，笔者曾用此方治疗多例偏头痛患者，均获显效但本例服用7天后竟毫无效果。于是改用对偏头痛也很有效的五苓散料．但服用7天后亦未奏效。经过反复考虑．根据病属阴证、为虚证体质，战又改用吴茱萸汤提取物粉末剂；结果此方效果比以前各方均好。继续服用至5月末时，头痛不发作的日数逐渐增多，终于解脱卧床半年之苦恼，开始外出散步并憾到十分舒畅。6月份，头痛不发作的日数增到10日左右．此时虽感到吴茱臾汤最有效，但因仍然间断性地出现头痛，故而心情仍不很踏实过去，每逢海雨季节病易加重，但1979年因对吴茱萸汤的效果抱有希望，故到东京亲属家中借住，坚持来院治疗。1980年时病情明显好转，返回九州后不仅参加了函授学校．而且顺利地通过了考试。在此期间因胃肠较弱，故又投给过滋补脾胃的六君子汤提取物粉末剂；此外，还服用过半夏白术天麻汤提取物粉末剂，也接受过神经科的治疗，精神稳定，病情日益好转198年改服加味逍遥散提取物粉末剂，头痛已大为减轻，同时通过了函授学校的毕业考试，完成了大学学业精神舒畅并可在不服药的情况，一从事家务活动1984年4月因身体基本复原，心神开朗而有了结婚愿望；近一年来几乎已忘掉了头痛的苦恼，最后终于美满地举行婚礼。婚后虽一度担心复发但结果十分良好，于1985年7月顺产一子，享受着幸福的家庭生活乐趣
& &8.慢性偏头痛用吴茱萸汤提取物粉末剂
& &中XXX.44岁，女职员。初诊日。主诉长期头痛。发病至今已30年，初期为右侧痛，现已转为左侧。虽非每日都痛，但每月约痛10天头痛持续3小时左右．严重时有肩凝和呕吐体型瘦、体重42公斤，面色一般，无舌苔舌面湿润，脉沉紧数，初诊时血压124/80mmHg结婚16年但无子嗣，现在仍有月经痛。颈、肩、背酸痛颇剧，又有腰痛、冷症。腹部平坦，未发现胸胁苦满、心下痞硬或胃内停水亦无淤血证。从体质上看属虚证、冷症对此应投给吴茱萸汤但因煎剂较苦，患者未必能坚持服用，故投给了吴茱臾汤的提取物粉末剂5克，分2次服用。服药一个月后，头痛的苦恼竟然一扫而光。过去每月必有10天发作现在全不再发；但为防止万一，患者仍继续服药不仅迄今未见再发，而且已能愉快地从事工作30年的宿疾只服用