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　　感谢贺晨、赵宁、唐慧提供的数据支持

　　2015年12月中央经济工作会议提出供给侧结构性改革五大任务：去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板。年去产能和去库存基本完成，2018年去杠杆行至中盘、步入稳杠杆，政策重心应逐步转向降成本和补短板，从以前的做减法“三去”转向做加法“一降一补”，这将是未来提升企业和民众信心、决定改革诚意的关键举措，也关系能否迈向高质量发展阶段的改革成败。是该减税了，放水养鱼。

　　美国特朗普大幅减税，为什么我国迟迟未能大幅减税？我国税负高不高？中美的税负和基础性成本孰高孰低？我们此前强调，中美贸易战本质是改革战。本文旨在客观全面对比中美企业的经营成本和制度性原因，提出建设性的建议。

　　中美宏观税负对比：中国全口径的宏观税负（四本账）自2009年起高于美国，国民收入分配中政府占比持续提高，存在大幅减税降费空间。

　　1）我国国民收入分配中，政府占比偏高，居民占比偏低。纵向看，1994年分税制实施以来，政府可支配收入占比持续上升，近年略有下降；企业部门可支配收入占比从2009年起下降；当前居民部门可支配收入占比仅相当于2003年的水平。从横向国际看，我国政府在国民收入分配的占比（18.5%）高于美国（17.2%）和日本（17.5%），但低于福利水平较高的挪威（38.2%）、瑞典（32.3%）、芬兰（29.1%）和爱尔兰（22.8%）。我国居民部门在国民收入分配的占比61.6%低于美国（79.6%）、日本（75%）、德国（77.2%）和法国（73.7%）等。因此，我国收入分配的特点是政府高、家庭低。

　　2）今年上半年财政收入增速高于名义GDP增速，财政收入/GDP比重上升至1980年的较高水平，减税呼声高涨。

　　3）我们在《中美税负和税制比较》中研究发现，2015年中国的全口径宏观税负为33.9%，略高于美国的33%，美国减税后预计减少宏观税负0.8个百分点/年，对中国产生压力。全口径的财政收入包括一般公共预算收入、政府性基金收入、国有资本经营收入和社会保险基金收入。

　　4）考虑中国社会保障的低层次和发达国家的高福利，中国宏观税负偏高，大量财政收入用于供养庞大的机关事业单位队伍和建设性支出。从财政支出结构看，我国医疗、社保与就业等支出占比近年来上升，但仍远低于美国，教育支出占比与美国持平，大量财政支出用于财政供养人员及基建。财政供养人员为6400万以上，财政供养人员/百万美元GDP在国际处于较高水平，为美国的4.8倍。虽然大部分基础设施投资具有巨大的经济社会效益，但相当部分无效投资浪费仍不可忽视，民生支出虽然增长较快但基础薄弱仍有待提高。

　　中美企业税负对比：我国企业面临的高成本包括“综合税费成本”过高，以及行业垄断、服务业开放不足导致的基础性成本过高，高于美国。以前环境、资源、土地（招商引资无偿划拨）和劳动力成本较低可以弥补部分企业高税负成本，但随着环境和劳动力成本提高以及高质量发展要求，降低企业税负的必要性和紧迫性提高。综合税费成本包括税收、社会保险费用、政府性基金和行政性收费、行政性灰色隐性寻租成本、办事难的制度性交易成本等。

　　1）我国企业总税率（占利润的百分比）为67.3%，在世界处于较高水平，为美国的1.7倍。

2）社会保险（五险一金）的企业缴费率为43%，高于美国的13.65%。

　　3）行政事业收费项目仍保留较多，我国非税收入占比16.4%，美国联邦不足5%。

　　4）行政性灰色寻租成本、审批程序冗长、开办企业时间长等办事难的制度性交易成本提高了营商环境的成本。中国营商环境世界排名78/190，企业开办时间为22.9天，为美国5.6天的四倍。

5）与执行政府指令导致的相关运营成本。

　　6）此外，我国企业面临着行业垄断、服务业开放度较低导致的高昂的土地、电力、天然气、石油、物流、融资等基础性经营成本，在国际竞争中的劳动力成本优势将伴随人口红利的消失而衰减。我国汽油、柴油、天然气、电力、土地价格分别为美国的1.6、1.3、4.5、1.3和2.6倍。

　　中国企业负担高于美国的深层次原因：间接税为主的税制结构，企业作为缴纳税费的主体；政府与市场边界、事权与支出责任划分不清晰，对地方政府的激励约束机制不足，政府规模较大、干预较多；过往不规范、不健全的预算体系，非税的自由裁量权大；社保欠账、统筹层次过低的社保体制，依赖企业和个人缴费；生产要素的市场化程度、服务业的开放程度不足。

　　对策建议：加大力度减税、清费、降低社保缴费率，以国资充实社保，降低宏观税负，提高居民可支配收入和企业利润，带动消费和民间投资。降低宏观税负只是问题的一部分，根本的仍是全面推动改革开放，营造低成本的营商环境，界定政府与市场关系、事权和支出责任，精兵简政，推动要素市场化改革。

　　1）减税与税改相结合，从政策式、碎片化减税转向改革式减税，税制从间接税为主向直接税转型。建议增值税标准税率从16%逐步下调至10%，同时设置优惠税率6%，对月收入10万以下的小微企业免征增值税。个税改革短期实行综合与分类征收相结合模式，最终全面综合征收，减少不同收入类别的不公平征税，尤其要避免“劳动重税、资本轻税”。考虑不同家庭的负担差异，从个人转向家庭征收。建立免征额根据物价变化的动态调整机制，在增加养老、医疗、教育和住房专项扣除的基础上，将最高边际税率从45%降至35%，将7级超额累进减少至5级，扩大级距。企业所得税进一步下调税率至22%，提高研发支出加计扣除比例。

　　2）继续清理费用，压缩全国性及广东、广西、上海、新疆、甘肃等行政性收费项目较多省份的非税收入。

　　3）降低社保缴费比率，建议养老保险从当前19%下调为10%，医疗保险从8%下调至5%。

　　4）厘清政府与市场的边界，梳理政府职能，压缩事权和支出责任，精兵简政。改善财政支出效率，向社会保障领域倾斜，解决医疗、住房、养老和教育等问题，促进居民边际消费倾向的提高。

　　5）全面推动改革开放，推动土地等要素市场化改革和服务业开放，强化竞争，降低基础性成本。

　　6）优化地方政府考核体系，降低制度性交易成本。

　　7）建立房地产长效机制，促进行业平稳健康发展，降低相关地价、房租等成本。

　　政策选择及利弊分析：中美间的竞争实质是改革的竞争，从政策效率看，结构性改革优于单纯的减税，减税优于基建，基建优于货币放水刺激。我们认为，推动供给侧改革，减税清费降社保是当前的最优选项，将资源从政府转移到居民和企业部门，资源配置效率提高，虽见效慢，但放水养鱼，更可持续更长远，受惠群体更加广泛。次优选项是基建，但要增加有效投资，往人口、产业流入的区域增加投资，增加地下管廊等“看不见的投资”，避免消费性的楼堂馆所建设，发挥公共投资的正外部性效应，但由于涉及利益链条及财政投资的挤出效应要慎重行之。最差的选项为货币放水刺激，导致产能过剩、债务和杠杆高企，资产价格泡沫，进一步扩大收入分配差距。

　　一、中国宏观税负水平：高于美国，政府在国民收入分配中占比上升且偏高

　　当前中国财政有四本预算，包括一般公共预算、政府性基金预算、国有资本经营预算和社会保险基金预算，基本覆盖政府的收支行为。因此，一般公共预算为狭义宏观税负，四本预算之和是全口径的中国宏观税负，由于社保基金中有部分收入是公共财政补贴，需剔除重复部分。

　　我们在《中美税负和税制比较》中研究发现，美国的财政税收制度与中国不同，以联邦财政、州和地方本级财政收入之和衡量宏观税负。第一，美国是财政联邦主义，联邦、州和地方政府对税收的征收和使用相对独立，税收法制化程度高，以直接税为主。美国联邦政府税收主要来自个人所得税、社会保险税；州政府主要来自所得税、一般销售税和总收入税；地方政府主要来自房地产税。中国税权高度集中，法制化不够健全，存在寻租空间。税收主要来自增值税、企业和个人所得税、消费税，以间接税为主。第二，美国政府没有大量的土地出让收入和国有资本经营收入。第三，美国的社会保险税以社会保障税的形式由企业和个人缴纳，中国仍以费的形式存在。

　　中国全口径宏观税负自2009年起高于美国，今年上半年狭义宏观税负大幅上升，下半年减税降费存空间。其中，中国宏观税负在2013年前整体持续上升（2013年宏观税负为35.6%），2014年以来在减税降费的带动下呈下降趋势，2015年为33.9%，较美国的33%高0.9个百分点。从狭义宏观税负看，减税降费在前几年取得效果，但由于“营改增”后加强征管及个税多年未调整免征额，今年上半年宏观税负大幅上升。我国税收收入/GDP比重从2013年的18.6%下降至2017年的17.5%，财政收入/GDP比重从2015年22.1%下降到2017年的20.9%。但是2018年上半年，上述指标分别上升4.4和4个百分点至21.9%和24.9%，财政收入、税收和个税增速分别为10.6%、14.4%和20.3%，高于名义GDP增速10%。按照GDP10%的增速，上半年税收应该为88081亿，但实际税收91629亿，多收3547亿，相当于上半年规模以上工业企业利润的10.5%；财政实际收入比按照GDP增速计算的财政收入高539亿。同时，2017年底特朗普税改法案通过，预计每年将再降低宏观税负0.8个百分点，在全球减税竞争的环境下对中国产生压力。

　　从国民收入分配结构看，中国政府可支配收入占比自1993年来整体持续上升，大部分年份财政收入高于名义GDP增速，仅年低于GDP增速。1994年分税制改革以来，“财政/GDP”、“中央财政占财政”两个比重上升，提高了中央的宏观调控能力。政府可支配收入占比从1994年的14.5%提高到2015年的18.5%。企业部门可支配收入占比从1992年的13.4%上升到2008年的24.5%，金融危机后伴随产能过剩、持续通缩，占比从2009年逐步下降到2015年的19.8%。居民部门可支配收入占比从1992年68.7%下降到2008年的57.2%，其后因货币宽松导致的资产价格上涨，可支配收入占比提高到2015年的61.6%，相当于2003年的水平。

　　从国际看，我国政府在国民收入再分配的占比（18.5%）高于美国（17.2%）和日本（17.5%），但低于福利水平较高的挪威（38.2%）、瑞典（32.3%）、芬兰（29.1%）和爱尔兰（22.8%）。我国企业部门收入占比处于20%左右的水平，高于国际上OECD国家的占比。但我国居民部门占比61.6%的水平低于美国（79.6%）、日本（75%）、德国（77.2%）和法国（73.7%）等。因此，我国收入分配的特点是政府高、家庭低，即政府和企业通过压低居民部门收入来获得更高的收入分配占比，政府同时又从企业部门获得收入以提高分配占比。

　　从财政支出结构看，我国医疗、社保与就业等支出占比近年来上升，但仍远低于美国，教育支出占比与美国持平，大量财政支出用于财政供养人员及基建。2016年我国医疗、社保与就业支出占财政支出比重为7%和11.5%，2018年上半年占比提高，但仍远低于美国的23.8%和23.4%。根据国际经验，教育支出必须达到GDP的一定比重才能保证教育发展，中国致力于保证教育支出占GDP4%，因此教育支出财政占比15%，与美国持平。但考虑到学生的人均教育经费，我国与美国差距仍较大。

　　我国财政供养人员达到6400万人以上，每百万美元GDP对应的财政供养人员在世界处于偏高水平，官民比因我国人口基数大而处于世界中等水平。我国官方未公布财政供养人员的具体数字。财政部2012年出版的《2009年地方财政统计资料》显示，到2009年底，全国不包括中央的财政供养人口为5392.6万人（含事业单位人员，我国有126万个事业单位，共计3000多万正式职工，其中教育、卫生和农技服务从业人员三项占3/4，教育系统人员约占一半）。人社部发布的《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，截至2015年底，全国共有公务员716.7万人。前财政部长楼继伟指出我国中央公务员占比仅6%，据此推断中央公务员数量约为43万人。中国经济体制改革研究会副会长陈剑推断分布在各地的准财政人员约1000万，其中含60余万个村委会和8万个居委会干部。

　　因此，保守估计中国财政供养人员约为6435.6万。截至2014年，美国、英国、日本、韩国、德国、中国香港的公务员人数分别为2188万、518万、436万、196万、440万和25万，官民比分别为6.9%、8%、3.4%、3.9%、5.4%和3.4%。中国因为庞大的人口基数，官民比为4.7%，处于中等水平，低于英美德，高于日韩和中国香港。从财政供养人员/百万美元GDP看，中国财政供养人员数量远超其他国家（地区），中国6.11人，高于英国的1.71、韩国的1.39、美国的1.26、德国的1.13、日本的0.9和中国香港的0.85，消耗掉大量财富。虽然大部分基础设施投资有巨大的经济社会效益，但仍有相当部分无效投资造成的浪费，民生支出虽然增长较快但基础薄弱仍有待提高。

　　综上，我国宏观税负高于美国，政府在国民收入分配中的占比逐步提高；支出侧重基建，财政供养人员/GDP在世界处于较高水平，社保福利水平有待进一步提高，企业和居民要求减税降费、提高财政支出效率的呼声高涨。

　　二、企业与个人负担重的主要表现及原因

　　我国企业当前的税费负担除税收外，还包括诸如社会保险费用、政府性基金和行政性收费、行政性灰色隐性寻租成本、办事难的制度性交易成本等一系列“综合税费成本”。此外，我国企业面临行业垄断、服务业开放度较低导致的高昂的土地、电力、天然气、石油、物流、融资等基础性经营成本。我国在国际竞争中曾有的劳动力成本优势将伴随人口红利的消失而衰减。

　　（1）我国企业面临的总税率在世界处于较高水平，源于我国间接税为主、企业缴纳为主的税制结构。我国的间接税主要包括：流转税中的增值税、消费税、关税；资源税类的资源税、土地增值税、城镇土地使用税和耕地占用税；行为税中的印花税。间接税占比约60%，直接税占比40%，理论上可以转嫁的增值税在经济运行中却存在以下问题：第一，占用企业资金；第二，对于人力资本密集型的创新创业公司、直接面向个人采购的建筑企业等主体而言，它们难以取得足够的抵扣凭证，增值税难以转嫁；第三，在竞争较为激烈的行业，难以提高价格转嫁增值税，增值税内化为企业成本。我国税收近90%由企业缴纳，因此企业税负感重。美国以直接税为主，占比80%，且主要是对个人征收，企业税负轻。

　　（2）社会保险费用支出即通常所说的“五险一金”，企业缴费率为工资的43%，高于美国的13.65%，社保改由税务部门征收更是增加中小微企业成本。以北京地区税前月薪10000为例，企业需要额外承担的“五险一金”成本为4310元，个人需负担10.2%的三险和12%的公积金，扣除“五险一金”和个人所得税之后员工拿到手的工资仅为7457元。企业缴纳的“五险一金”为工资成本额外的43.1%。因此，企业实际承担14300元，员工获得的可支配收入仅为企业人力成本的52.1%。

　　较高的缴费率将导致：1）用人单位和员工不愿参保，《中国企业社保白皮书2018》显示，缴纳社保的基数完全合规的企业占比约27%，比上年小幅提升三个百分点，31.7%的企业统一按最低基数下限参保。2）直接减少企业利润和竞争力，影响企业正常生产经营，难以积累资金扩大再生产。3）影响企业的用工制度，为避免为更多的员工缴纳社会保险，一些企业热衷于大量雇佣劳务派遣人员，甚至将长期用工“短工化”。4）除公积金可在买房和租房时提取，医疗保险直接取现外，其他社保费越高，越阻碍员工实际工资水平的提高，导致企业员工的可支配收入减少和消费下行。

　　美国的社会保障税分为老年遗属及残疾保险税、医疗保险税和失业税。企业缴纳的养老遗属及残疾保险税率为6.2%、医疗保险税率1.45%，失业保险为6%，合计承担13.65%。个人缴纳养老遗属及残疾保险税率6.2%、医疗保险税率1.45%，不负担失业保险税，个人承担合计7.65%。美国没有生育保险，而是纳入医疗保险。美国的缴费基数随着社会平均工资的变化而动态调整，在特殊经济发展周期，基数调节机制会采取特殊政策。如年金融危机期间，美国冻结联邦养老保险缴费基数上限，维持不变水平，以应对经济危机或下行对就业或低收入者造成的冲击。我国的缴费基数整体上逐年上调，企业负担加重。

　　相较而言，中国的企业和个人的社保税（费）率高于美国29.45和14.55个百分点（考虑住房公积金），导致企业负担加重。

　　（3）我国各省市在2017年清理大量行政事业收费和涉企收费项目后，广东、广西、上海、新疆、甘肃等地保留项目仍较多。政府性基金和行政性收费指国家行政机关、司法机关和法律法规授权的机构依据国家法律、法规行使其管理职能，依法设立的具专款专用性质的基金以及向公民、法人和其他组织收取的费用。具体又分为管理性收费（资格审查、颁发证照、管理费）、惩罚性收费、资源性收费等。政府性基金中土地出让收入占比约80%，此外则包括全国性的国家重大水利建设工程基金、跨省大中型水库库区基金、铁路建设基金、残疾人就业保障基金和地方性的铁路建设附加费等。

　　近年来，清理费用取得明显进展，非税收入自2017年5月起至今同比持续为负，非税收入当年负增长6.9%，占财政收入比重从2016年的18.3%下降为2017年16.4%。李克强在2017年6月7日的国务院常务会议上，要求公布中央和地方政府性基金及行政事业性收费目录清单，从源头上防范乱收费，决不让已“瘦身”的制度性交易成本反弹。财政部自2017年6月29日公布了全国政府性基金和行政事业性收费目录清单“一张网”。2017年3月15日、6月14日、2018年1月7日和4月13日等多次取消、停征、降低政府性基金和行政事业性收费项目。目前全国的政府性基金项目为21项，行政事业性收费49项，涉企行政性收费31项；地方层面的政府性基金和行政事业性收费各省不一，仍有进一步压缩空间，尤其广东、广西、上海、新疆、甘肃等地仍较多。

　　（4）行政性灰色寻租成本是大多数转轨经济体面临的一大痼疾，审批程序冗长、开办企业时间长等办事难的制度性交易成本提高了营商环境的成本。在由计划经济向市场经济转轨的过程中，政府部门以及相关事业单位的大量行政性职能短期内并未完全革除，仍然掌握着诸如审批、评审、盖章等权利，滋生着寻租空间。民营企业为了打通这些“关卡”，有时不得不支付一些额外成本。这些成本是“隐性的”，并不体现于统计报表中；同时也是“灰色的”，没有法律依据，严格说来甚至是违法的。十八大以来，随着反腐败和从严治党的深入，行政性灰色寻租成本有所降低，但与此同时又衍生出了一定的“不作为”问题，产生新的制度性成本。根据世界银行发布的《营商环境报告2018》前沿距离分数（DTF），中国营商环境世界排名78/190，属于中等水平。其中，各分项指标中除执行合同、办理破产较好外，其他排名如保护少数投资者（119/190）、纳税（130/190）、跨境贸易（97/190）、开办企业（93/190）排名靠后。中国2017年企业开办时间为22.9天，为美国5.6天的四倍。

　　（5）执行政府指令导致的相关运营成本。例如近年来随着政府对环保越来越重视，环保标准不断提高，重大节日、会议期间对相关行业实行停限产指令，这些都会增加企业的运营成本。

　　（6）行业垄断、服务开放度低导致的效率损失，形成土地、电力、电信、铁路、融资、物流等较高的基础性成本。电力、电信、铁路运输等行业运营虽然已由政府部门改制为国有企业，但这些行业处于垄断地位、开放度不足竞争不足，导致效率偏低、费用较高，与此相关的成本成为广义税费成本的一部分。

　　我国汽油、柴油的价格分别为美国的1.6、1.3倍，由于美国页岩气革命后天然气价格下行，我国天然气价格为美国的4.5倍。

　　我国工业用电成本9美分/千瓦时，为美国7美分/千瓦时的1.3倍。从国际看，经过近年来持续的降低电价，我国电价在国际处于较低水平，低于德国、意大利、英国和日本等国，但与美国比仍有降低空间。自2015年电力体制改革以来，国家有针对性地出台了多项降低要素成本的政策，有效地降低了企业用电成本。目前我国已经先后7次降低一般工商业用电价格共计每度8分4厘，其中今年年初政府工作报告要求电价下降10%，降低工商业成本800亿。今年已经3次降低一般工商业用电价每度2分8厘5，并清理规范转供电环节不合理加价，切实降低工商企业用电成本。7月底，发改委出台《关于利用扩大跨省区电力交易规模等措施降低一般工商业电价有关事项的通知》，提出将扩大跨省区电力交易规模、国家重大水利工程建设基金征收标准降低25%、督促自备电厂承担政策性交叉补贴等电价空间，全部用于降低一般工商业电价。

　　我国物流成本/GDP为14.6%，约为美国7.7%的近2倍，物流发展指数低于发达国家，但物流费用率与美国基本相当。2017年我国物流成本依然较高，但是物流成本/GDP=货物吨位/GDP*货物周转量/货物吨位*物流成本/货物周转量=单位GDP货运量*平均运距*物流费率。物流成本占 GDP 比例取决于单位GDP的货运量、平均运距和物流费率。单位GDP的货物量取决于不同的经济结构，我国的工业占比仍较高，美国已进入服务业社会，决定中国的单位GDP的货运量大于美国。平均运距取决于不同国家的国土面积、资源和人口分布，该部分我国与美国基本相当。物流费用率更能反映物流成本的真实水平，我国与美国基本相当，但是这种水平源于物流企业的违规超载等手段压缩成本，过路桥费、路政罚款、燃油费、返程空载等仍是阻碍物流行业的主要因素。

　　为降低物流成本，政府多措并举。2017年国务院办公厅发出《关于进一步推进物流降本增效，促进实体经济发展的意见》（国办发〔2017〕73号），提出27条具体政策措施；国办《关于积极推进供应链创新与应用的指导意见》对发展现代供应链做出总体部署；发改委等20个部门签署对严重违法失信主体联合惩戒备忘录，首批270家“黑名单”公布；工业和信息化部开展服务型制造试点，提升工业物流发展水平；税务总局、交通部连续发文，破解道路运输企业“营改增”后税负增加问题；国家质检总局联合11部门出台《关于推动物流服务质量提升工作的指导意见》，扩大高质量物流服务供给等。随着“放管服”改革深入推进，制约行业发展的制度环境逐步好转。

　　目前国际社会普遍采用的国家地区间物流绩效水平排名是世界银行每年发布的《物流绩效指数报告》，其核心内容是“物流绩效指数（LPI）”，2016年我国物流发展指数低于英法德日，但高于印度和巴西。

　　我国长期存在中小微企业、民企融资难和贵的问题，整体融资成本高于美国，今年流动性退潮下的融资成本普遍上行。中小微企业、民企的信用风险相对高，银行甄别信息的经营成本高，决定了同等利率情况下偏好大型国企。但民企的资金使用效率高于国企，民企在解决就业、创造GDP和上缴税收方面贡献巨大，有必要解决融资难和贵的问题，避免所有制歧视。

　　与美国比较，我国在劳动力方面目前仍有成本优势，中国每小时工资约为美国的60%，但农民工工资增长较快，这种优势伴随人口红利的消失而迅速缩减。

　　中美间的竞争是全方位的竞争，背后更是改革的竞争，我方要坚定不移地以更大决心和勇气推动新一轮改革开放。推动供给侧改革，减税降费降社保是当前的最优选项，将资源从政府转移到居民和企业部门，资源配置效率提高，虽见效慢，但更可持续更长远，受惠群体更加广泛。次优选项是基建，但要增加有效投资，往人口、产业流入的区域增加投资，增加地下管廊等“看不见的投资”，避免消费性的楼堂馆所建设，发挥公共投资的正外部性效应，但由于涉及的利益链条及财政投资的挤出效应要慎重行之。最差的选项为货币放水和刺激房地产，导致产能过剩、债务和杠杆高企，资产价格泡沫，且受惠群体为有产阶层，进一步扩大收入分配差距。

　　我们建议加大力度减税、清费、降低社保缴费率，以国资充实社保，降低宏观税负，提高居民可支配收入和企业利润，带动消费和企业投资。但是降低宏观税负只是表象，根本的仍是全面推动改革开放，营造低成本的营商环境，界定政府与市场关系，界定事权和支出责任，精兵简政，减员生效。具体看，要推动土地等要素市场化改革；对内对外放开服务业准入限制，强化竞争，改革国企，降低能源、通信等成本；大力发展直接融资和风险投资，发展中小银行，解决中小微企业和民企融资难、贵；改善财政支出使用效率，向社会保障倾斜，解决医疗、住房、养老和教育等问题，促进居民边际消费倾向的提高。

　　1、减税与税改相结合，从政策式、碎片化减税转向改革式减税，税制从间接税为主向直接税转型

　　第一，加快税收立法，清理税收优惠，统一税制，减少自由裁量权，税收的使用更加公开、透明。当前我国税收的整体法律级次不高，以法律形式存在的税制有《个人所得税法》、《企业所得税法》、《税收征管法》、《车船税法》、《环境保护税法》，占税收高达40%的增值税等仍以暂行条例的形式存在，有必要进一步推进税收法定。各地大量的税收优惠妨碍公平竞争，需全面清理。

　　第二，建议增值税标准税率从16%逐步下调至10%，同时设置优惠税率6%，实现三档变两档税率，对月收入10万以下的小微企业免征增值税。当前的增值税有16%、10%和6%三档以及1.5%、3%和5%三档征收率，不利于行业间的税负公平。为避免税率下调对财政收入产生较大冲击，可分两步走，先将增值税率下降为13%，后根据情况降为10%。欧盟国家如捷克、法国、德国、挪威多实行20%左右的高税率，而其他国家如俄罗斯、新西兰和英国也采用较高税率。相比之下，澳大利亚、瑞士、印度、日本、新加坡、土耳其等国家和地区则采用相对较低的税率。结合国际惯例，设置6%的优惠税率，适用范围为基本的生活消费品、农产品、婴幼儿产品、文化产品和服务、市政基础设施等方面。当前对月销售额2万元至3万元的增值税小规模纳税人，2020年前免征增值税，建议将免征的门槛进一步放宽至10万元/月。

　　第三，个税改革短期实行综合与分类征收相结合模式，逐步过渡到“资本”与“劳动”所得全面综合征收。明确计税单位，考虑不同家庭的负担差异，从个人转向家庭征收。提高免征额，建立免征额根据物价变化的动态调整机制，在增加养老、医疗、教育和住房专项扣除的基础上，降低最高边际税率，从45%降至35%，将7级超额累进减少至5级，同时扩大级距。尽快明确奖金计税方式，避免金融、咨询服务等奖金占比较高的知识密集型行业大幅加税。当前的分类征税模式难以贯彻税负公平原则，且主要针对工资薪金所得，容易沦为逆向调节的“工薪税”。工资薪金所得累进税率高达45%，而资本所得、财产转让所得、偶然所得征收20%的税率，导致“劳动重税、资本轻税”，不利于调节公平分配。加强对演艺界等高薪收入人群的税收征管，重罚偷漏税行为。

　　第四，企业所得税税率进一步下调税率至22%（与美国税改后相当），研发支出的加计扣除增加至75%，高科技领域研发支出的加计扣除增加至100%。

　　第五，加快房地产税立法和实施，构建地方税体系。同时要整合城镇土地使用税、耕地占用税和土地增值税等相关税种，避免重复征税。

　　第六，改革消费税，将高污染、高耗能行业和部分高档消费品纳入其中，提高税率。

　　第七，提高环保税、资源税等污染环境、消耗资源的税率，充分发挥保护环境和促进高质量发展的作用。

　　2、继续清理费用，继续压缩全国性以及广东、广西、上海、新疆、甘肃等行政性收费项目较多省份的非税收入。

　　目前上海、广东、广西、新疆、甘肃等地的行政事业性收费和涉企收费项目依然较多，需要继续压缩。可以考虑降低重大收费项目如南水北调建设基金、国家重大水利工程建设基金等征收标准和比例，尽可能统一收费标准，将符合条件的费用转为税收形式。

　　3、降低社保缴费比率，建议养老保险从当前19%下调为10%，医疗保险从8%下调至5%。

　　日前中办已公布了《国税地税征管体制改革方案》，明确从2019年1月1 日起将社保全部转由税务部门征收，由于税务部门掌握企业和个人更多的信息，这将极大提高社保的征收覆盖面和效率。过去不按员工实际工资而以最低标准缴纳、不缴纳社保的企业在明年将极大提高成本，据统计这部分企业占比近70%。因此，在扩大征收面的同时，建议尽快下调社保缴费率，养老保险从当前19%下调为10%，医疗保险从8%下调至5%。社保资金不足的部分由国有资本注入充实。

　　4、厘清政府与市场的边界，梳理政府职能，压缩事权和支出责任，精兵简政

　　减税的同时不增加财政风险，只能匹配以同等的支出减少，刚性的基本财政运转和社保资金必须保证，因此只能精兵简政，缩小政府规模。对于财政供养人员“只进不出”、冗员以及岗位设置忙闲不均的状态，推进行政、事业单位改革，提高教师、医生、科研院所工作人员的薪资标准与要求同步进行，引进绩效考核，强化激励约束机制。

　　5、全面推动改革开放，推动要素市场化改革和服务业开放，强化竞争

　　第一，坚定国企改革，不要动辄上纲上线、陷入意识形态争论，要以黑猫白猫的实用主义标准衡量。改革开放40年的经验，已经证明什么样的产权更有效率、什么样的产权是无效的。改革的目的是用有效率的产权替代无效率的产权，市场经济的本质是资源有效配置。因此，国企改革要完善各类国有资产管理体制，改革国有资本授权经营体制，加快国有经济布局优化、结构调整、战略性重组，促进国有资产保值增值。

　　第二，大力度、大规模地放活服务业。中国已经进入到以服务业主导产业的时代，制造业升级需要生产性服务业大发展，满足美好生活需要消费性服务业大发展。党的十九大报告提出，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。中国制造业除了汽车等少数领域大部分已经对民企外企开放，但是服务业领域仍存在严重的国企垄断和开放不足，导致效率低下，基础性成本高昂。未来应通过体制机制的完善，更大程度地放活服务业。

　　6、降低制度性交易成本，在鼓励民间投资和发展民营经济方面，关键是要给企业家提供安全、公平和低成本的环境。在纳税服务、企业开办流程、跨境贸易等不足的方面改善营商环境。

　　7、坚持房地产调控不动摇，降低土地、房价和房租成本。

　　按照“房子是用来住的，不是用来炒的”定位，建立居住导向的新住房制度和长效机制，关键是人地挂钩和金融稳定。我们在业内提出了广为流行的标准分析框架“房地产长期看人口，中期看土地，短期看金融”。未来应推行新增常住人口与土地供应挂钩；保持房地产金融政策长期稳定；从开发商为主转变为政府、开发商、租赁中介公司、长租公司等多方供给，丰富供应主体；推进房地产税改革，抑制投机型需求。

　　多地向抗癌药下“调价”令 专家称降价已是大势所趋 ■本报记者 张 敏 8月1日，辽宁省药品和医用耗材集中采购网发布了《2018年辽宁省关于同意辉瑞投资有限公司生产的紫杉醇注射液等18个药品降价的通知》。值得一提的是，据《证券日报》记者不完全统计，包括湖南、广东、上海等在内，多地发布了开展抗癌药品价格信息调整申报工作。 多位专家人士在接受《证券日报》记者采访时表示，随着监管部门政策的不断推进，未来抗癌药整体大趋势面临调整，降价是大势所趋，但降价幅度各有不同。 中国医药保健品进出口商会西药部副主任荣嫡在接受《证券日报》记者采访时表示，国家一直在推进抗癌药降价，考虑的是满足百姓用药的可及性和可负担性。企业降价一方面是响应国家政策，更重要的是基于公司的发展策略。“从竞争角度看，国家一直在倡导进口替代，这样外资药企也会考虑旗下品种的竞争性，是否足以支撑下一轮招标”。 抗癌药降价纷至沓来 在国家对抗癌药两度降税之后，相关药品在实操过程中降价也加速。 7月30日，湖南省卫计委印发的《关于进口抗癌药品重新申报挂网价格的通知》明确提出，鼓励湖南省现行药品集中采购所有中标药品主动申报降低挂网价格。应重新申报挂网价格范围内产品，价格下降金额不得少于降税金额。抗癌药品清单（第一批）内的现行备案采购品种，也应在不少于降税金额基础上相应下调议定价格。 7月28日，广东省药品交易中心也发布《关于开展抗癌药品价格信息申报工作的通知》。该中心还发布了抗癌药品的清单，包括646个抗癌药品种，97种药品。涉及国药品有540个，进口药品84个，国内分装药品22个。 值得一提的是，上海还为降价行为开辟绿色通道。7月26日，上海市医药集中招标采购事务管理所对外发布公告称，近期，陆续有药品生产企业提出下调包括抗肿瘤药在内的部分药品采购价格，为及时将降价效应惠及广大百姓，现就建立企业主动下调药品采购价格备案“绿色通道”的有关事项进行通知。其中对于纳入医保支付并实行个人定额标准自负的肿瘤靶向药，需按规定程序同步调整采购价及医保个人定额自负标准，上海市药事所一般在10个工作日内通过“上海市医药采购服务与监管信息系统”向医院推送药品信息，并在“上海阳光医药采购网”公布执行。 据了解，包括辉瑞、西安杨森等外资药企对旗下品种已经进行了降价。例如中标企业为西安杨森制药有限公司、生产企业为荷兰Pharmachemie ），自己在跨国药企就职多年，电影所呈现的高药价问题确实存在，但身边医药行业的朋友对于该片的评价呈现出另一种观点，认为影片只是展现了药价高的现状，但是并没有说为什么，似乎有失偏颇。 片中涉及到的慢粒白血病靶向药格列卫，在国内上市10多年后，于2017年被纳入医保目录，当年包括赫赛汀等36种药品也通过国家人社局与药企直接谈判“腰斩式”降价并纳入医保，其中绝大多数为抗癌药，也成为国家层面在药物可及性方面的有效手段之一。 一位政府药品集中采购相关人士分析认为，电影上映的时间恰逢国家医疗保障局新成立，“此前国务院会议对于抗癌药的可及性问题解决是很明确的，接下来可以期待医保局出台顶层设计和具体措施。” 7月5日，上述不愿署名的相关人士透露，国家医保局成立后第一次座谈会即将召开，预计将会就药价谈判、医保准入问题进行讨论，“36个品种肯定是不够，抗癌药的药价谈判有望成为常态化，但仅靠国家层面谈判也很有限，预计这些问题应该都会在医保局成立的契机下解决。” 尽管外界对于新组建的医保局颇多期待，但中国社科院公共政策研究中心副主任、研究员王震分析认为，国内抗癌药药价高问题的根本性还是在于国内药品行业创新力的不足。 “药企的定价遵循药物经济学规律，当一个地区该疾病没有其他治疗方案时，该药品具有不可替代性，病人没有选择，价格自然就高了。”王震向澎湃新闻分析，相比欧美、日本，国内很难在进口新药上市后，研发出更有优势、具有自主知识产权的同病种药品。 在王震看来，当前我们谈判的唯一优势就是“以量换价”，但要想根本解决问题，只能稳扎稳打地鼓励药品创新，同时将现有的社保资金资源利用最优化，“医改的目标从来没有变过，就是要合理诊疗、合理用药，不要把钱浪费在不必要的药品上。” 药企人士：印度“强仿”模式并非根本解决办法 影片中徐峥扮演的程勇，其原型是江苏无锡的一名私企老板陆勇，在罹患慢粒白血病后不得不长期服用瑞士药企诺华公司生产的靶向药物格列卫。 格列卫上市最初被称为“神药”，即使在美国定价折算为人民币也高达17500元，引进国内后加上关税等定价为24800元，在2017年被纳入国家医保目录之前，病人用药负担沉重。 服用过程中，陆勇通过朋友介绍，买到了印度仿制药厂生产的印度“格列卫”，药效与原研差别不大，但价格却仅为国内格列卫定价的十分之一甚至更低。 不仅是格列卫。印度药厂在政府干预知识产权的背景下，近几十年来迅速发展为“世界药厂”，几乎所有率先在美国、日本等地上市的创新药，都能很快在印度找到价格低廉的仿制药。 对于以格列卫为代表的靶向药而言，原研药厂前期需要投入巨资、耗时数十年才能找到精准靶点并研发出药物，过程成本高昂；相较之下，仿制药厂所要做的便简单许多。 7月6日，一位不愿具名的全球知名跨国药企相关负责人回复澎湃新闻称，定价因素除了要符合政府的价格政策外，企业需要将此前的研发成本以及后续的生产工艺、运输存储费用考虑在内。 也正基于此，在国际贸易协定中明确包含了对于知识产权的保护。 但印度通过“强仿”制度，支持国内药厂进行药品仿制。 所谓“强仿”，即专利强制许可制度，允许在特殊情况对于专利所有权进行限制。在国际法中，它最早确立于《保护工业产权巴黎公约》。 而在我国，现行《专利法》同样包含此条，此外2017年国务院出台的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》中，进一步明确了其许可路径，指出“在国家出现重特大传染病疫情及其他突发公共卫生事件或防治重特大疾病药品出现短缺，对公共卫生安全或公共健康造成严重威胁等非常情况时”，为了维护公共健康可实施强制许可。 尽管有了有实施“强仿”的可行性，但中国并没有实施先例，即使从全球范围内来看，启动“强仿”的国家也屈指可数。 “（强仿）实际上是经济落后国家的做法，而我国作为全球第二大经济体，知识产权保护是国策，印度的做法对我们来说并不适用。”王震表示。 前述知名跨国药企人士也表示，从长远来看，印度仿制药市场的发展必然会抑制新药研发动力，“也不是用药问题的根本解决办法”。 中国人民大学公共管理学院教授、国发院研究员刘鹏接受澎湃新闻采访时则建议，可以改革专利药物的专利保护制度，适当缩短专利保护期，同时鼓励进口药企以出售专利药特许使用权，或者以旧技术换市场的办法，鼓励其与国内药企合资生产，以有效降低成本。 事实上，澎湃新闻还了解到，即使在知识产权制度健全的国家和地区，药企在定价过程中也有较大的空间。 前述跨国药企相关负责人还提到，影响定价另一个因素是，“还要看与现有的标准疗法的比较，不仅是价格上的比较，也是效果的比较，以及评估新的药物可以降低多少整体医疗成本的支出”。 换言之，新药的价格，与该国现有的医疗水平以及国家整体医疗成本支出同样相关，与研发技术更为先进的美国、日本相比，我们国家的需求弹性更低，大量病患成为新药的刚需群体，药企不会因为竞争激烈而主动降价。 王震认为，我国的药品创新能力一直不足，因此对于某些进口药特别是抗癌新药的依赖度很高，“一些国家很快就能研发出新的药品或者治疗方案，在有竞争的情况药企自然会进行降价，但国内药厂研发的水平较低，病人想要生存再贵的药也只能埋单。” 除了尊重专利，中国还能做些什么？ 格列卫于2002年进入中国市场，用于治疗慢性粒细胞白血病急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者，不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤患者。 虽然药效出众，但高昂的价格，让患者无法负担，因此才出现了电影主人公原型陆勇的印度代购仿制药。 对于抗癌药关诸多患者的疾苦，近年来中央政府也深度介入进来。 今年4月和5月的两次国务院常务会议上，均特别提到了加快抗癌药降价，除了从5月1日起施行进口零关税外，还采取政府集中采购、抗癌药等纳入医保报销目录等方式，并加快创新药进口上市，进口化学药不再逐批强制检验。 对于电影的热议，前述匿名的政府卫生部门药品采购相关方面的人士表示，实际上从国家层面、国务院相关会议中，可以看出政府想要解决抗癌药等相关问题的决心，“电影上映的时间也是很不错，恰逢国家医保局成立的契机，应该说有很多期待”。 2018年国务院机构改革后，国家医疗保障局挂牌成立，将原先分散在人社部、卫生部门、发改委等多个部门中的有关医保报销中医疗服务定价、招标采购、医保基金支付等环节合并在同一个部门。 上述政府相关人士透露，近日国家医保局将召开成立后的第一次药品采购主题座谈会，来自部分省市的相关政府人员会参加，“怎么落实李克强总理的讲话，包括如何采购、新药纳入医保的具体操作、医保目录的动态更新等问题，相信都会讨论到。” 2017年，人社部启动了医保目录药品准入的首次国家谈判，在长达4个月的筹备和谈判后，最终将36种新药纳入目录，平均降价幅度44%。 英国《金融时报》报道称，谈判效果凸显出世界各大制药公司正配合中国政府降低药价的行动，尽管这使一些产品的营收增长放缓。 而在此之前，由于医保目录多年未变，仅有个别省市在自主范围内对目录进行了微调，纳入了部分病患需求高的新药，“纳入品种就更少了，毕竟省级层面药物经济这块没有大数据的支撑，成本调查也很难做，所以医保局成立后会不会形成省级联动，也是关注焦点。” 该人士还透露，此前一直遭受诟病的多年未变的医保基本品种目录，有望改革成为动态更新，该消息也同样在近日举办的中国医药健康高峰论坛中被提及。 据医药经济报报道，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）执行总裁康韦在会上发言称，“针对创新药准入，人社部曾经提出医保用药目录动态调整的方案，大家都很关心，我估计明年这一政策有望出台。据我了解，未来动态调整政策最大的变化就是申请制，新产品可以主动申请，主动谈判，这是一个巨大的进步。” 不过，王震分析认为，尽管医保局的成立可以让一部分药品进入医保，但并不能从根本上解决问题，“虽然将原先分散的部门进行合并，但能做的事情与以前几乎没有太大差别，因为社保资金只有那么多。” 王震从事医改工作多年，在他看来，目前距离“合理诊疗、合理用药”的目标仍然很远，“大量的医保资金被扭曲的医药价格所浪费，临床医生也没有合理用药的积极性，只有解决这些问题，将社保资金用在更有用的地方，才能实现资源利用的最大化。” 刘鹏表示，归根结底，还是要鼓励中国国内药企在专利药方面的研发和生产，除了政府投入一定资金之外，更需要发挥药企的积极性，鼓励药企在新药技术研究上加大投入和有所突破，只有掌握了核心的专利药技术，才能掌握核心定价权，才不会受制于人。

　　“药神”的积极意义在于推动医保改革 证券时报记者 李曼宁 《我不是药神》火了，并带火了药价降费的话题。这部影片用喜剧的形势包裹了悲剧的内核，之所以能得到豆瓣电影9分的超高分，正是源于它对现实问题的探讨，引发大众共鸣，而这种探讨也已经从电影里发酵。 围绕《我不是药神》，有人吐槽电影把药厂描绘得唯利是图，有人扼腕国内为何缺少评价有效的仿制药。对于前一个问题，批评者认为新药研制周期可能长达数十年，投入成本数亿元甚至更多，若打破规则，企业就没有动力研发“救命药”了。对于后面这一疑问，目前比较主流的观点是，过去国内进口抗癌新药的审批流程很长，加上关税和增值税，使得正规途径的进口抗癌药药价非常高。至于仿制药研发乏力的问题，则指向了国内药企面临仿制药审批周期长、缺乏评审标准、公立医疗机构缺少购销仿制药的动力等几大因素。 尽管触碰民生痛点，《我不是药神》最终仍然过审，并且伴随点映场积攒的超强口碑，电影提前了一天上映。实际上，政府一直在努力解决高价药的问题。在影片的结尾，程勇（电影里的主人公）获得减刑，政府持续推动医疗改革，大批慢粒白血病人陆续得到有效救助。片尾字幕显示，治疗慢粒白血病的格列宁已纳入医保，2018年，慢粒白血病患者生存率达到了80%以上。 电影里大家感到痛心的高药价问题在现实中正逐步改善。譬如，今年以来，国家层面推出了一系列抗癌药新政，今年5月1日，进口抗癌药零关税政策正式实施，对于“瑞士格列宁”这类的正版药，将实行更低的市场价格。 李克强总理在今年6月召开的国务院常务会议上指出，为让群众早用上、用得起好药，解决好重点民生问题，确定加快已在境外上市新药审批、落实抗癌药降价措施、强化短缺药供应保障。一是有序加快境外已上市新药在境内上市审批；二是督促推动抗癌药加快降价；三是加强全国短缺药品供应保障监测预警。 可以看到，政府在解决抗癌药的问题上，从加快新药上市和加快药品降价两方面入手，双管齐下，并且提出了对治疗罕见病的药品和防治严重危及生命疾病的部分药品简化上市要求等许多实质性的举措。 抗癌药新政的陆续出台，将吸引更多海外创新药进入国内市场，从而倒逼国内医药企业更加重视创新，加大医药创新研发投入。从这个角度讲，未来可能会进一步加大药企之间的差距，拥有核心研发技术的药企将迎来发展良机。 电影几度更名，从《生命之路》到《印度药神 》、《中国药神》，到现在的《我不是药神》，大概也在表达：最能鼓舞人的不是“神”，药神的意义在于推进药品进口管理和医保改革，对我们每个人来说，最期待的还是更好的医疗环境。

　　中国人为啥跑到印度买仿制药，中国没有吗？ 来源： 瞭望智库 最近一部国产电影在朋友圈疯狂刷屏。 故事讲的是：一名白血病人只能靠一种叫“格列宁”的药续命。但他买不起国内市价四万一瓶的药，只能转而买印度生产的、药效相同的、只需要两千的药。卖印度神油的老板发现了商机，从印度代购，卖给国内的白血病人，被病人封为“药神”。 很多观众看完电影之后觉得非常震撼，甚至有很多观众是哭着回来的。 有网友认为：“这是一部能推动社会进步的影片。” 有人会发问，为什么一定要从印度买？中国造不出来仿制药吗？  这个问题很复杂，库叔想从“救命药赫赛汀”说起。 每年夺取50万女性的生命，并且每年全球有120万新发病例。这一数据的罪魁祸首就是被列为“世界头号女性杀手”的乳腺癌。 能治愈80%早期乳腺癌患者的“赫赛汀”，则被乳腺癌患者称为“救命药”。 去年，赫赛汀被我国列入医保名录后，供不应求，一度出现断货现象，许多在治乳腺癌患者也因此处于断药状态…… 近日，国家药品监督管理局下发了一则通知，允许乳腺癌药物“赫赛汀”口岸检验与上市销售同步。赫赛汀进口时间缩短，仅口岸检验这一环节，就能节省2-3个月时间，这对许多患者来说，无疑是一场能救命的“及时雨”。 而这一事件也让一个被诟病多年的问题浮出水面——廉价药、救命药一降价就缺货。 为什么“救命药”一降价就断货？在坚持国家调控药价的大方向下，如何保障药品的供求平衡？ 文 | 徐实 瞭望智库特约国际观察员 编辑 | 李浩然 瞭望智库 1 “药荒”为何轮番上演？ 近年来，药价高昂和人口老龄化的共同作用，使得医保支付压力迅速增大。我国政府关注到这个问题之后，开始积极调控药价。 比如，2017年我国启动了国家药品价格谈判；2018年的国务院机构改革中新成立了国家医保局，统一管理药品招标采购…… 这些手段对于缓解医保支付压力都有非常大的意义。 不过，解决高药价的问题不会这么简单。国家药品价格谈判和“两票制”基础上的药品采购，虽然能在一定程度上控制药品价格，但是不足以调节药品供求关系。 比如，在药品价格谈判后，治疗乳腺癌的特效药物赫赛汀的单价，从2.2万元降为7600元，降幅达67%；在医保报销之后，由病人直接支付的部分仅为1500元/支。然而到了2018年3月以后，赫赛汀在市场上却突然出现断货，以致望眼欲穿的乳腺癌患者很难买到这个“救命药”。 “救命药”赫赛汀为何在中国市场断货？ 生产商罗氏制药的解释是因为中国市场需求增大，导致赫赛汀“产能不足”，并且声称将全力开工保障赫赛汀的生产。 这恐怕只是个“不失体面”的说法： 赫赛汀降价是2017年7月的事情，但是断货发生在大半年之后，从抗体药物的生产周期来看，如果罗氏预期增加在中国的销量，大半年的时间足够安排生产；赫赛汀在欧美的销量一直稳定，从未出现断货之事。 由此可见，即使赫赛汀断货的表面原因是“产能不足”，更深层次的原因恐怕是罗氏对于中国市场并没有那么热心。只不过后来在舆情压力下，才不得不做出些表示。 赫赛汀的断货可能只是暂时的，而比这更要命的是，许多仿制药出现了“降价死”的现象——国家调控药价之后，药企嫌生产降价后的仿制药利润率太低，干脆把生产线停掉，将资源用于生产利润率更高的药物。 过去几年，“药荒”轮番上演： 2011年，心脏手术用药“鱼精蛋白”出现全国性紧缺；   2012年，治疗心脏衰竭的抢救用药“西地兰注射液”短缺；   2013年，治疗甲亢的“他巴唑”断货；   2015年，心外科用药“地高辛片”、“放线菌素D”全国断供…… 药企选择停产的这些仿制药，对病人来说恰恰是治疗过程中急需的、难以替代的。“降价死”的现象凸显出药品市场当前的问题——价格调控随之引发供求关系的不平衡。 解决问题要抓住主要矛盾，分清主次： 发展医药卫生事业的根本目的在于改善人民群众的健康状况，因此必须优先保障公众利益；   医保体系的可持续性是医药卫生体制的基础，不容动摇；   为了给药企创造利益动机、以及再生产经费的来源，还要保证药企能够在经营中获得合理的利润。 从以上主次关系来看，国家调控药价的大方向是对的，否则许多家庭难免因病致贫，甚至家破人亡，医保支出也得不到有效控制。那么，剩下的问题就是——在坚持国家调控药价的大方向下，如何保障药品的供求平衡？ 这个问题要是深究起来，可以得出一个客观的结论——自由市场机制并不是万能的。 企业作为市场中的经营个体，只考虑自身利益最大化。企业希望利润率越高越好，如果价格干预使药品利润率降低，药企自然希望将资源投入利润率更高的方向。接下来便会上演产能不足，乃至停产断供的现象。 但破局的方法还是有的，那就是通过采取国家调控改变药品的供给途径来控制利润率。这就要分为创新药和仿制药两个领域来探讨。 2 破局创新药， 外企垄断须打破 创新药是处于专利保护期内的药物，因此生产创新药的药企在定价上拥有更多的话语权。 按照世界知识产权组织的规定，专利有效期为申请之后的20年。而按照药物研发的一般周期推算，创新药上市之后的专利保护期多在7-11年之间。一般而言，药企会在这段时期内以较高的价格销售创新药；等到专利期满、仿制药上市时，药企则会大幅降价——有得赚总比没得赚要好嘛！ 创新药的利润率高于仿制药，在一定程度内可以理解。毕竟药企需要积累资金不断推动新药研发。但是创新药的利润率即便较高，也得有个限度，超过限度就妨碍到公众利益了。 例如，美国药企吉利德科学公司率先开发出了能够治愈丙型肝炎的药物Solvaldi，但是一开始的定价超过了9万美元，要知道，普通美国家庭一年能攒下2万多美元的积蓄都算烧高香了。 2016年8月，美国民主党大佬希拉里．克林顿向吉利德科学公司喊话，要求其降低丙肝药物的售价，做一个积德的公司。可能是考虑到舆论压力以及美国丙肝治疗市场的缩小，吉利德科学公司后来还是服软了。 从中国市场的情况来看，用于治疗许多危重疾病、特别是癌症的特效药物，目前仍由外企垄断。中国药企的创新药研发，由于起步较晚，现在只是刚开始有高质量的创新药上市，但是还没有在各个治疗领域形成体系。创新药的供给如果被外企垄断，只要国家通过药品价格谈判来调控药价，他们就有可能减少对华药物出口，造成事实上的“有价无市”。 改变创新药的供给途径，行之有效的思路是“影响力对冲”，具有可操作性的手段包括以下几种。 一是通过产业政策降低创新药的门槛。 例如，效法澳大利亚，对中小企业用于研发的经费进行税额抵扣，甚至返还一部分现金。因为新药临床试验的费用属于研发成本，所以此举等于大大降低临床试验的开支，可以有效促进生物制药企业成长起来。事实上，澳大利亚已经成为世界上新药临床试验最为活跃的国家之一。 二是建立临床试验申请到期默认制，按国际准则办事。 这点已在2018年4月的国务院办公会议上敲定。这意味着，中国药企提出临床试验申请后，只要国家药监总局在一段时期内不提出异议，药企便可自行开展临床试验。与此前冗长的审批流程相比，药企可以节省大半年到一年的时间。 三是国家药监总局优先审批与进口创新药拥有相同适应症的国产创新药以及生物仿制药。国家医保局在同等条件下优先采购这些药物。 其实在任何一个国家，负责医药卫生管理的政府部门的运作，都不是单纯的医学或科学事务，而必定要有政治考量。国家药监总局和国家医保局自然不会例外。 上述“影响力对冲”的手段，意在打破外企在创新药领域构成的垄断。一旦这种垄断地位不复存在，外企也就失去了在中国“耍脾气”的资本—— 要想好好做生意，就老老实实参加国家药品价格谈判；如若不然，国家医保局可以把蛋糕直接塞给中国药企，看谁笑到最后。 事实证明，“影响力对冲”的策略高度有效。 例如，治疗老年黄斑病变的雷珠单抗（诺适得）于2013年进入中国，售价为每支9800元，2015年国内销量已近6亿元。成都康弘药业的康柏西普，适应症与雷珠单抗基本相同，于2017年通过国家药品价格谈判进入医保。在华销售雷珠单抗的诺华制药立刻宣布降价20%以上，并且放下身段参加国家药品价格谈判以获得进入医保的资格。 3 破局仿制药， 国有药企要用好 某些临床急需的仿制药遭到停产断供，是因为某些药企觉得生产利润率较低的仿制药“没意思”，还不如去捣鼓中成药什么的。这就好比，为了捣鼓文玩核桃，把正经的果树都荒废了，就社会利益而言是非常糟糕的。 改变仿制药的供给途径，在于通过政府能够控制的国有药企，对市场格局产生决定性影响。临床上急需但价格又不高的救命仿制药，既然私企不愿去生产，那就通过国家规划，安排国有药企来生产，然后国家医保局出面进行集中采购，通过较大出货量来保证国有药企的盈利。 这种模式，有利于国有药企在低价仿制药领域，形成经济学意义上的自然垄断。自然垄断的特点是：单一企业生产所有产品的成本小于多个企业分别生产这些产品的成本之和，由单一企业垄断市场的社会成本最小。如果在自然垄断的领域进行竞争，反而可能导致社会资源的浪费，或者市场秩序的混乱。 地高辛片等救命仿制药，因为市场总量有限，如果任由多家企业竞争，就会出现这样的情形：各家出货量都不算大，市场营销的开支却不少，核算下来各家都挣不着几个钱，倒是没少挨累。于是也就没有谁愿意做这个事情了。 如果在这一领域促成自然垄断，情况就不一样了：虽然药品单价被控制在低水平，但是集中采购的总出货量可观，薄利多销照样盈利，而且集中采购等于省去了国有药企的营销费用，利润空间这不就挤出来了。所以，自然垄断在经济学意义上反倒有更好的可持续性。 其实，国家从前就采取过类似的手段。2016年的“山东疫苗事件”暴露出了医药流通领域管理混乱的严重问题，国家随即出台一系列政策，大大提高了医药流通企业的准入门槛。其结果是，资质较差的私企在短短一年内纷纷选择退出医药流通领域，该领域事实上已经由国药控股和华润医药这两家国有企业形成了自然垄断。于是便再也没出现过什么严重的问题。 既然已有成功的先例，那么安排国有药企接管低价仿制药的生产，完全具备可操作性。 实话实说，虽然华润医药等国有药企的新药研发管线缺乏好的创意，但是药品生产的质量控制绝对是一流的。华润医药除严格执行中国GMP标准外，下属华润三九、华润双鹤、华润紫竹的若干生产线还通过了美国cGMP标准、欧盟GMP标准或世界卫生组织PQ供货商认证。让这些高端国有药企生产难度本来不高的低价仿制药，就其业务水平而言完全不在话下。 通过国家规划，促成国有药企实现经济学意义上的自然垄断（而不是行政性垄断），既解决了病人的迫切需求，又让药品质量有了保证，还壮大了国有经济的力量，可谓一举三得。 4 尊重市场规律， 但也不能盲目迷信市场 推动医药行业的改革，要有正确的指导思想，既要按照市场规律办事，又要防范盲目崇拜自由市场的错误倾向。 尊重市场规律，意味着在大方向上不能“赔本赚吆喝”，保证政策在经济层面上具有可持续性。市场竞争中的企业客观上需要盈利，药企也不例外。因此在政策框架中，应当保障药企合理的利润空间。 市场只是手段，其本身不是目的。市场的运作不能违背人民群众的根本利益，否则就应该果断进行国家干预，通过“外科手术”改变市场的格局。尊重市场规律，绝不等于被动地受市场力量的驱使。如果国家在关键领域不履行规划和调控的职能，那就等于把零和的社会控制权拱手交给私人资本。 在人类社会中，利益并不是零和的，存在互利共赢的可能性。但是对于社会的控制力却一定是零和的，某个具体的领域，我管了你就不能管，反之亦然。倘若在关系国计民生的关键领域放弃必要的国家规划和行业调控，那就意味着驱羊入虎口，让人民群众任由私人资本宰割。 许多P2P网贷平台，前些年在“金融创新”的幌子下一批批蹿出来，现在却因为资金链断裂一个个爆雷，有的涉案资金竟然达到数百亿元之多。这些惨痛的教训，难道还不够说明问题吗？ 倘若不为民生未雨绸缪，却鼓吹完全依靠自由市场去解决问题，那必然会滋生一些乱象，危害人民利益。 总监制：吴亮 监制：夏宇 责编：戴丽丽 李逸博 编务：谢芳

　　关于药神，说一个我自己的故事 灰鸽叔叔 一 我还没看《我不是药神》。但朋友圈已经告诉了我电影梗概：一位患者，在求医问药的过程中，打开了印度版仿制药的大门，将绝症病人的生存困境、药贩的道德困境、警察的执法困境、医药公司的商业困境剥开来给大家看。 我想到四年前，我父亲的主治大夫对我说，我想办法帮你去联络联络，买买印度的易瑞沙，经济负担不会太重。如果搞不定，只能先用正版的。能不能搞到，看天命。 我很幼稚地问，这里买不到么？ 医生说，没有国家批文的，都算假药。运气不好，还要被查扣。 从那天起，我大概知道了“救命药”的困境。 这个世界上是有能治病的药的，但它在我们这里是“假药”；这个世界上是有国家能在法律支持下仿制那些昂贵药物的，但我们做不到。 我加入了一个QQ群，里头是来自全国各地的肺癌患者家属。群里最刚需的话题就是：谁最近去印度？谁能带点药？ 其实，许多人早就是“药神”。只不过，在此之前，我从来不知道。 二 这件事情直接影响了我的生活轨迹。 首当其冲的是经济压力。正版易瑞沙700多块钱一粒，一个月的支出是两万多。 我之所以从传统媒体辞职，稻草有很多，但这无疑是较有分量的一根——如果使用正版药的话，我当时的月收入远低于药费。 我其实是一个对财富没什么野心的人，但如果陷于困顿也不成。别跟我提什么处级干部大好将来，有老有小有房贷，我得先让家庭正常运转下去。 领导跟我恳谈了许久。我说怎么办呢，你许我一个美好未来，但我得考虑现在啊。外面的世界风险大，但能解决当下的问题啊。 所以，在家庭层面，我的辞职决定没有遇到任何阻力。在得知几家企业的报价之后，我妈甚至感慨：应该早点出来啊。 要知道，在父亲没有生病的时候，全家都建议我在事业单位做到退休养老。 使用印度药的经济压力要小很多，可以直接减去一个零。但难点在于——要能续上。带药的人一次能带的数量非常有限，需求量又极大，我们在药物还能支撑一个月的时候就开始拼命打电话，生怕自己的额度被别人抢了先。 即便这样，也会遭遇“开天窗”——要么吞下700元一粒的药，要么在QQ群里试探着问：谁有富余的？快递过来匀一下，我们的药到了后就还你。 很少有人愿意。但总有人在尝试。 这是一个人员流动挺频繁的群。两年的时间里，有新人加入，收获最新的治疗信息和鼓励；也有人离开。 离开的原因都一样。 在离开之前，有人会发出类似这样的一条信息： 老张昨天走了。还剩下30粒印度版易瑞沙，需要的私聊我。 一分钟不到后，再发： 药已送完。谢谢大家的关照。希望大家健康平安。 然后，退出群聊。 四 我也一样。 我试图去找一些截图，然而那些两年多前的信息，我已经找不到。 我想到了电影里一段流传甚广的台词： 领导，我，我就是想求求你，别再追查印度药了，行吗？我病了三年，四万块钱一瓶的正版药我吃了三年。房子吃没了，家人被我吃垮了，现在好不容易有了便宜药，你们非说他是假药。那药假不假我们能不知道吗，那药才卖500块钱一瓶，药贩子根本没有赚钱。谁家能不遇见一个病人，你就能保证这一辈子不生病吗？ 我还想到谷雨实验室的标题： 这世上哪有药神，只有自救的人。 我知道谁都没错：如果仿制药泛滥，那新药研发必然会陷入困境；如果无限制扩大医保，保障体系必然会崩塌；如果任由药贩从境外携带而不加管理，走私罪名就形同虚设…… 但是，那些自救的故事—— 正改变着每一个亲历者的生活轨道。

　　治疗白血病的格列卫仿制药获得一致性评价 与进口药疗效一致 获得了国家认可的仿制药一致性评价证书，就意味着仿制药的与原研药药品质量和疗效已经保持了一致性，再加上其国产价格优势，或将争取原本进口格列卫的市场。 界面医药 图片来源 视觉中国 《我不是药神》正在热映，影片原型涉及的白血病药品格列卫的一款国产仿制药也宣布通过一致性评价。 Insight 数据库查询申报进度显示，江苏豪森药业收到 CFDA 核准签发的化学药品伊马替尼（商品名昕维）的《药品补充申请批件》，CDE审评建议为通过一致性评价，这意味着昕维成为首个通过一致性评价的国产仿制药。 伊马替尼，商品名格列卫，是一种口服的酪氨酸激酶抑制剂类药物，是治疗慢性髓性白血病（CML）的一线用药，能使 CML 患者的 10 年生存率达 85%~90%，大大延长了患者的生命周期。 诺华公司生产的格列卫原研药 2001 年 5 月在美国上市，同年 11 月在欧洲上市，并于 2002 年 4 月在中国上市。目前该药已被批准在欧盟和六十多个国家上市。 格列卫在中国最初价格为2.5万左右，一盒100mg*60颗，一个月2盒。患者一年就就要花掉60万。目前降到1.3万左右一盒，一年费用为28.8万，加上目前格列卫全球患者援助项目，买三赠九，患者只需要支付7.2万。在部分纳入医保的地区，加上报销70%，患者一年只需要自付2万多。 不过即便如此，与印度格列卫价格相比，仍然偏高，NATCO公司生产的印度格列卫报价是450一盒，一盒100mg的120颗，即一个月450，更低的报价甚至有200多一个月的。也因此催生了不少印度代购。 根据《中华人民共和国药品管理法》规定，药品进口，须经国务院药品监督管理部门组织审查，经审查确认符合质量标准、安全有效的，方可批准进口，并发给进口药品注册证书。依法必须批准而未经批准生产、进口，或者依法必须检验而未经检验即销售的药品，按假药论处。 也就是说，个人代购并不合法。 而中国企业在格列卫的药品化合物原始专利2013年到期后，也开始申报生产仿制药，目前中国已经有豪森、正大天晴和石药欧意三家公司的格列卫仿制药上市。 从各省市中标价格来看，仿制药的价格皆在原研药十分之一甚至更低，诺华格列卫中标价为10500，规格为100mg*60，江苏豪森的昕维为1159.97元。但从市场份额来看仿制药仍然敌不过原研药。 Insight 数据库显示，原研厂家诺华的格列卫 （销售额为 15.4 亿元） 市场份额最高，为 80.29%，江苏豪森的昕维 （销售额为 2.1 亿元） 市场份额为 10.97%，正大天晴的格尼可 （销售额为 1.6 亿元） 市场份额为 8.53%，石药欧意的诺利宁市场份额为 0.21%。 从患者群的讨论中可以得出一些原因，比如诺华进口药肯定疗效最好，印度因为仿制时间长，疗效虽次于诺华药，但价格非常便宜，而国产仿制药仿制时间短，目前看到的是副作用比较大，而且比印度药贵。也就是说从疗效上，国产仿制药似乎比不上原研药，而从价格上，又比不过印度仿制药。 不过，由于代购印度仿制药被认定为非法，没有官方途径购买，患者很难追溯自己买到的印度药是否正规渠道，同时缺乏用药指导，存在很大风险。 而获得了国家认可的仿制药一致性评价证书，就意味着仿制药的与原研药药品质量和疗效已经保持了一致性，再加上其国产价格优势，或将争取到原本格列卫原研药的市场。

　　 ▲3D还原《我不是药神》原型 由徐峥主演、宁浩监制的电影《我不是药神》正式上映。这部现实主义电影取材于2015年的真实事件——陆勇事件。在公映前的点映式中，影片口碑爆棚。 电影中，徐峥饰演的程勇是个男性保健品商贩，开着一家神油店，但机缘巧合下成为印度仿制药的独家代理，因此收获了高额的利润，被大家给予了“药神”的称号。但在接触到白血病人这个群体之后，程勇的善心被激发，上演了一场人性和现实的博弈。片中呈现的病人生存困境、药贩子的道德困境、警察的法律困境、医药公司的商业困境等矛盾出现在影片之中，让人深思。 ▲电影《我不是药神》海报 然而，现实中陆勇的故事并不比电影逊色。陆勇曾是江苏无锡一家纺织品出口企业的老板，2002年8月被确诊患上慢性粒细胞白血病。在寻找骨髓配型期间，他需要花高价购买瑞士诺华公司生产的名为“格列卫”的抗癌药来延续生命。 ▲7月5日，无锡，“药侠”陆勇在家中。陆勇是电影《我不是药神》男主角原型。新京报记者 王嘉宁 摄 2004年6月，陆勇得知印度仿制“格列卫”抗癌药，开始服用，并在病友群里分享了这一消息。随后，很多病友让陆勇帮忙购买此药。 2014年，为方便给印度汇款，陆勇从网上买了3张信用卡，并将其中一张卡交给印度公司作为收款账户，另外两张因无法激活，被他丢弃。 因为在网上买卡，让警方注意到了陆勇。2013年11月23日，陆勇被湖南沅江市公安局逮捕，2014年3月19日执行取保候审。2014年7月，沅江市检察院以妨害信用卡管理罪和销售假药罪对陆勇提起公诉，随后陆勇取保候审。 2015年1月10日晚，陆勇在机场再次被警方控制。而后，检察院向沅江市人民法院撤回起 诉，认为其行为不构成犯罪。 陆勇的被捕与获释引发了诸多对于高价“救命药”与因病致贫的讨论，“药侠”的标签被附着在陆勇身上，他一度被慢粒白血病病友视为救命恩人。 陆勇在接受新京报记者采访时称，自己并没有犯罪，也不是“药侠”，他只是一个慢性粒细胞白血病患者。 ━━━━━ 谈疾病与疗效 新京报：能否谈谈你的患病经历以及生病前与后的变化？ 陆勇：我是2002年的8月8号被确诊为慢性粒细胞白血病。到现在已经16年了，其间经历了很多波折，现在病情还算稳定，只是每天还是要吃药，也需要承受一定的副作用。但是比起失去生命来讲的话，这点副作用不算什么。 新京报：如何想到去印度购买仿制药？ 陆勇：医学界对慢性粒细胞白血病的治疗办法，首先是考虑移植。因为当时找到合适的供者，一直在等。 后来有医生推荐了靶向药“格列卫”，说对以后的移植有帮助。当时就从日本买了一盒，价格是23500元，也是在这个药的包装上知道印度的仿制药，后来，我去印度买了药。由于到2005年才找到供者，所以我从2002年到2004年一直在服用这个药，两年下来，各种费用加起来接近70万。 新京报：为什么仿制药会比国内便宜？ 陆勇：印度对仿制药有很多政策方面的支持，我问过他们一个药的研发以及生产注册的费用，他说基本上在100万到150万人民币左右。我发现他们跟中国比起来，工厂的规模都比较小，不太注重场地很豪华的办公室空间，所以他们的利用率很高，完全是出于实用来进行设计的。我上次去看过的药厂员工七八十人，一年生产的规模大概在2亿人民币左右。而且人工费也便宜。 新京报：你在选择药品的厂家、疗效时都出于什么样的考虑？ 陆勇：主要考虑的还是药的安全性，我也是在各方调研之后才确认这个药。这个药在日本也有，印度药会出口到日本市场去，所以我觉得这个药应该没问题。 新京报：为什么最终与印度仿制药药企cyno合作？有媒体报道，这是家坏公司。 陆勇：cyno当时给我的报价很合理，大概3000元一盒。我去过这家公司，也查看过他们的资质，在当地来说是没问题的。对于一些媒体说这是一家坏公司的说法，我只能说，我用的这些药，从来没出现过问题。 新京报：有媒体报道，你介绍给患者的仿制药存疑？cyno生产的Imacy没有得到中国市场的准入许可，它在印度的生产也是违规的？ 陆勇：我只帮助患有慢性粒细胞白血病的病友，用的药都是印度正规公司的产品，我自己吃过Imacy，是没有问题的，至于媒体报道的问题，我并不清楚。 ▲电影《我不是药神》海报 ━━━━━ 谈治病与救赎 新京报：据《印度时报》报道，2014年印度生产的药中25%为假药，你如何辨别？ 陆勇：我到印度所买的药都是我自行调研和考察的，我会到药厂去参观，到药店去对比，确保药品的质量不出问题。 新京报：所以后面开始代购卖药？ 陆勇：首先我是一个慢性粒细胞白血病患者，严格意义上来讲，我不是代购卖药的。2004年4月的时候建了一个QQ群，里面有很多患者，大家吃不起正版的药物，因为对我比较信任，有的病友实在没办法了，就让我帮他们去印度买药。很多患者提出来在国内设立一个账户用来收款，然后统一汇到印度去。患者自己购买合理数量的药物，并不是用于贩卖，我认为这是合法的。 新京报：主要推荐的是哪些药，治疗什么疾病？ 陆勇：主要就是治疗慢性粒细胞白血病的药，我们的群里都是患有共同疾病的人。至于其他癌症病人，我并没有推荐药物，这是和人命相关的，不能马虎。 新京报：你被称为“药侠”，如何看待这个称号？ 陆勇：那是媒体给的称呼，说好听一点这是社会给予的认同，这个称号存在巨大压力，想一想，上千人把生的希望寄托在一个人身上的感觉。就像电影《我不是药神》一样，说到底我只是一个白血病患者。 新京报：会觉得比较有成就感吗？ 陆勇：谈不上成就感，我是众多白血病患者的其中之一，只是比他们早去印度买药而已。当你得知自己得绝症，只想活下去。 ▲电影中的仿制药。 ━━━━━ 谈罪与罚 新京报：你如何评价自己？英雄还是商人？ 陆勇：都不是，我是个白血病人，一个普通人而已。 新京报：有想过会因此惹上麻烦吗？ 陆勇：没想过，我只是提供渠道而已，我没有犯罪。 新京报：你没有因此获取一些利益？ 陆勇：虽然仿制药相对原研药来说很便宜，但是我们只能靠药物来维持生命。我没有想通过这样来赚钱，这种钱都是救命钱，不能赚。 新京报：如何看待“保命”与“违法”的矛盾，看病难、看病贵与不合法的两难处境？ 陆勇：在我这里，保命和违法不矛盾。我们不存在销售获利的行为，谈不上违法。我的案子出来之后，很多人开始打起了代购仿制药的主意。如果没有能力亲自去印度买药，通过中介购买，一些病友也愿意。但是从中介的角度讲，这是犯法。但从患者的角度来说，不吃这个药，只能等死。我个人希望国家也有类似的药物。 新京报：因“涉嫌妨碍信用卡管理罪和销售假药罪”被捕，你现在感觉案子有什么特别意义？ 陆勇：我的案子实际上很小，但是反响很大，我的案子触动了中国医疗中的痛点，引起了社会的反思。从那时候开始，国家层面推出了很多关于中国药品改革的措施，基本上已经跟国际接轨了，以后这个吃药矛盾可能没以前那么大了。 ━━━━━ 谈电影与现实 新京报：作为《我不是药神》原型人物，电影中哪些情节和经历跟你是一样的？哪些是改编？电影制作过程你参与了吗？ 陆勇：电影和现实不能等同，徐峥饰演的主人公通过代理印度仿制药“格列宁”收获巨额利润。但我并没有从中获利。电影中的那些患者和现实中的倒是相似，为了活着，把希望寄托给程勇。 当时是编剧找到我，说想拍我的故事，我授权了，后面整个过程没有参与，最后看样片的时候，我觉得对主角的设计会让不清楚我的案子情况的观众误解，所以最后片尾加了现实中的我。 不过总的来说，通过电影反映出白血病群体的生活状态，让社会知道还有一群这样的人抱有对生活的希望。 新京报：电影最打动你的是哪一个情节或者哪一句话？ 陆勇：一个是车祸那一段，让我想起了出车祸去世的父亲。另一个就是我刚才说的片尾，我不是要表现什么个人英雄主义，而是想澄清一个事实，我并没有犯罪。 新京报：如果你评价这个电影的话，你会怎么看？ 陆勇：还是很好的电影，里面的很多台词现实中我在心里说了很多遍。 新京报记者 游天燚 实习生 陈晓蓓

　　《我不是药神》：中国抗癌药市场的残酷现状 摄影：李秀芝 这个世界没有药神，但是每个被死神追赶的生命，都值得被救赎。 / 文|李秀芝  编辑|王芳洁 放映厅的灯亮起来，很多人脸上的眼泪还没来得及擦干。这一幕发生在7月3日晚，电影《我不是药神》的点映场，这部由文牧野执导，宁浩、徐峥共同监制的作品，原本是一部喜剧。 如陈佩斯所说，“喜剧都有一个悲剧的内核”，《我不是药神》笑里含泪。 徐峥饰演的程勇，原本只是个卖印度神油的，生意不好，生活更是一团糟，用一个时髦的词来概括，他就是一个Loser。一天，一个名叫吕受益的神秘男子，找到程勇，托他从印度代购一种药。吕受益是慢粒白血病患者，这是一种血液癌症，他要找的药是抗癌药“格列宁”。正版药“瑞士格列宁”在国内售价近4万元一瓶，普通人根本无法承受，而印度仿制药的价格只有2000元。不过，印度格列宁在中国境内禁止销售。    答应吕受益的请求，就是走私药物，是犯罪。但程勇最终还是走上了这条路，他的动机并不伟大，因为他可以5000元的价格出售药物，获得丰厚的利润。但是随着他和白血病患者的深入接触，他意识到他贩卖的不仅是药，而是很多人生的希望。 当警察开始查封“印度格列宁”后，一场关于救赎的拉锯战也在波涛暗涌中慢慢展开…… 从6月30日开始，《我不是药神》开启全国点映，截至7月4日，该部电影点映票房已达1.63亿元。电影还未正式上映，就已经收获了一致的好评。 7月4日，《我不是药神》宣布，全国公映时间从7月06日8：00，直接提档到7月5日0：00。首日票房破3亿。 这是一部能和观众产生共鸣的点映，击中了社会现实问题——看病难，用药贵，很多家庭因病返贫。 令人感动的是，这部喜剧虽然有一个悲剧内核，但电影的基调并不晦暗，留给观影者的是希望。 “我们的国家在进步，在正视并解决问题”，一位观众对《中国企业家》说。 我们理解，观众所说的进步不仅在于，政府有勇气直面问题，让这样一部电影，通过审查，拿到“龙标”，获准上映。更在于政府已经开始着手解决问题。 5月，进口抗癌药零关税政策正式实施，像“瑞士格列宁”这种药，今后不仅会实现更低的市场价格，其进口速度也会加快。 这个世界没有药神，但是每个被死神追赶的生命，都值得被救赎。 程勇和陆勇 虽然电影开头特意强调了本片乃艺术创造，但人们还是很难不将它和2015年轰动全国的“陆勇案”联系在一起。 公开资料显示，陆勇是一名白血病患者，在被“天价”抗癌药和相关治疗费用掏空家底后，他发现印度有一款仿制药和原研药的药效几乎相同，但价格便宜5倍。陆勇便开始服用此药，并先后帮数千病友代购。但因该药没有在中国药监部门注册，陆勇以“销售假药罪”等罪名被捕。最终，在病友们联名写信求情后，检察机关撤回了对陆勇的起诉。 当然，相比于“陆勇案”，《我不是药神》做了较大改编：代购仿制药的主人公被设定成健康人程勇，迫于生计与数位病友及病友家属们组成了代购团体，他们包括教会牧师、迪厅舞者、杀猪场劳工等。这样使得人物形象更丰富，情感张力更强。 不过，和“陆勇案”一样，《我不是药神》展示了一场在中国抗癌药市场的残酷现状下，关于法律、人情、利益的相互博弈。 对于白血病，可能人们的感受并不深。它亦被称为“血癌”，是骨髓等处的造血干细胞发生变异后形成的一种恶性肿瘤。但提到癌症，则家喻户晓——如今的中国，已经成为癌症大国。 最新官方数据显示，2014年中国新发恶性肿瘤病例约380.4万例，这意味着平均每天超过1万人被确诊为癌症，每360人里就有一名新的癌症患者。除了发病率，中国的癌症死亡率也在呈上升态势。 然而，与严峻的癌症患者情况并不匹配的是，中国的癌症治疗现状不尽人意。 《南方都市报》曾报道，中国对于发现后的癌症治疗方法与发达国家差别不大，基本是以手术切除为主、化疗为辅，再配合基因疗法或单抗新药。无论手术切除、化疗、还是基因疗法，中国大医院的医生尤其是顶尖医生和发达国家差距不大。关键，在于药物。 对于癌症治疗相关药物，中国与发达国家的差距，也有业内人士这样形容，“中国和美国之间差了好几个日本”。 一方面，国际上抗癌新药（原研药）的研发频频取得突破。过去5年，全球总计上市了49种抗癌新药。但中国进展缓慢，直到近日才传出了好消息——多家媒体报道称，首个中国自主研发生产、面向结直肠癌患者的药物“呋喹替尼”已递交上市申请，被授予了“优先审评”资格。 另一方面，中国进口抗癌新药的审批流程很长。即使患者能够等到进口抗癌新药在国内上市，经过层层关税和增值税后，正规途径的进口抗癌药已近乎天价。而且，中国大病医保有所缺失，癌症治疗自费程度很高，一旦有家庭成员患癌，就是倾全家之力来治疗，因病致贫的案例比比皆是。 警察追查代购案的幕后主使，一位患病老太太求情。摄影：李秀芝 中国新药现状如此，仿制药也不容乐观。同样是仿制药大国，中国人却要去印度买，因为即使都是仿制药，药效差异也很大。印度仿制药直接仿制原研药，但中国仿制药大部分是仿制已有的仿制药。 印度仿制药发达，归功于印度政府实行了30多年专利强制许可制度，即可以忽略某些药品专利而强制进行仿制药生产。2009年印度新的专利法生效后，印度也有相对宽松的仿制药生产环境。比如，经美国FDA批准上市的药品，在印度上市时无需再做临床实验；只要印度制药厂能做出和在美国上市的药品同样的产品，经印度药物管理局测试认定两种产品成分一致后，药品就能在印度合法上市。 因此，中国的癌症患者的治疗途径基本变成了“去美国买特效专利药和去印度买低廉仿制药”。 令人意外的过审 当徐峥宣布《我不是药神》过审的消息时，一度让众人诧异。 该电影由阿里影业联合出品、淘票票联合发行。即使是接近该电影宣发工作的阿里内部人士，仍对过审消息表示不敢相信。“居然过审了，我现在都特别惊讶”，该人士对《中国企业家》说道。 的确，这部电影不仅题材敏感，人物性格也十分犀利。 在影片的开始，扮演神油店老板的徐峥因为父亲患病没钱医治，就以送香烟和礼品贿赂医务人员。影片开始不久，出现了患者聚众拉横幅抗议天价药的画面。在人物设定中，除了走私仿制药的徐峥，影片中还有一位高价卖假药的假院士。此外，该影片甚至包括了质疑医院治疗效果、打警察等桥段。 关于制作团队是否在送审过程中遇到曲折，这不得而知。有一个细节是，这部电影改过名字，原来叫《中国药神》。在接受媒体的采访中，徐峥笑称，团队是希望通过不断改名来引起观众注意。吕受益的扮演者王传君则表示，“谦虚使人进步”。但谁知道，是不是有更深的意味呢。 美国已有的同类题材过审上映对《我不是药神》也有帮助。2013年上映的《达拉斯买家俱乐部》，影片成本只有550万美元，最终收获超过3000万美元票房。该片也是根据真实事件改编，主要讲述了罗恩·伍德鲁夫被诊断出感染上艾滋病毒之后，与病魔和美国食品与药物管理局斗争的故事。 最重要的是，影片的结尾，既体现了“法之上，有酌情”，也表明了“政府在行动”。影片黑白字幕里写道：此案引起政府部门的高度重视，程勇获得减刑并提前释放。政府持续推动医疗体制改革，大批慢粒白血病人陆续得到有效救助。 程勇被判刑后，无数病友摘下口罩向其致敬并目送。摄影：李秀芝 受该部电影票房口碑双爆的利好刺激，参投《我不是药神》的上市公司近日股价表现良好。作为《我不是药神》的制作方，同时也是发行方，北京文化7月3日，7月4日连续两日股价连续涨停。7月5日，多次触及涨停，收盘涨8.93%，报14.52元/股。 此外，除北京文化以外，唐德影视以及光线传媒旗下的猫眼文化所投资的欢喜传媒同样参与其中，阿里影业为联合出品。唐德影视在7月4日午盘后股价涨停，报13.79元/股，光线传媒上涨1.35%。

　　■本报记者 张 敏  点映阶段票房就高涨的《我不是药神》再度将社会的焦点对准一群特殊的群体——选择代购印度仿制药的患者以及影片所涉及的治疗药物格列宁。在现实中，也存在这一款被称为“抗癌战争新弹药”的神药——外资药企诺华旗下的格列卫。 这款药在国内售价是每盒超2万元，高于这款药在其他多个国家的售价，在肿瘤治疗领域也算是“高价药”。在国家力推进口抗癌药降价的今天，诺华有无可能降价再度引发市场的关注。 对于《证券日报》记者的提问，诺华制药并未直接回应。不过，诺华相关人士向记者介绍，格列卫已于2017年底进入国家医保并在全国落地执行。每个省份报销比例略有不同，平均报销比例达70%，个别省市报销比例达85%。 值得一提的是，格列卫的国产仿制药已经上市。据一位业内人士向记者介绍，原研产品年治疗费用在6.3万元-7.2万元（享受买3赠9之后），而国产药品目前的年治疗费用在2.1万元-3.6元万之间，价格约是原研药的三分之一。 整体销售承压 2017年，诺华旗下有多个药品全球销售额超过十亿美元，其中就包括格列卫（通用名：甲磺酸伊马替尼）。格列卫于2002年进入中国市场，用于治疗慢性粒细胞白血病急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者；不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤患者。 这款药物上市之后，高高在上的价格让很多患者“望而生畏”。不过，诺华在国内也开展了一系列赠药活动。诺华制药表示，中华慈善总会格列卫患者援助项目于2003年9月份在中国正式启动，由非政府性质的慈善组织中华慈善总会（CCF）负责在中国的整体运作和协调工作。截至2017年底，格列卫患者援助项目累计超过6万名慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病患者和胃肠道间质瘤患者获得格列卫药物援助。项目注册医生超过3000位，援助药品发放点超过97个。 数据显示，近年来，受专利到期等因素影响，格列卫全球销售额承压。 根据诺华中国官网发布的数据，公司2017年实现净收入增长2%（固定汇率，按美元增长1%），肿瘤业务销量增长10%（固定汇率，不含格列卫），其中第四季度增长13%（固定汇率）。Cosentyx和诺欣妥等产品的强势增长，弥补了格列卫专利到期导致的不利影响。 三大国产药围攻 值得一提的是，格列卫2013年4月份在中国的专利保护到期。 目前，原研药格列卫在我国已经有了国产版。2013年，江苏豪森医药集团伊马替尼片上市，商品名为昕维；2014年正大天晴药业集团伊马替尼胶囊上市，商品名为格尼可；随后石药集团伊马替尼片上市，商品名诺利宁。 不过，尽管在华专利到期，但格列卫并未出现所谓的专利悬崖现象：即药品专利到期之后，同类竞品、仿制药出现，原研药进入市场衰退期，销量大幅下降。 据媒体报道，2016年，诺华的格列卫仍占据伊马替尼市场份额的约80%。其次为江苏豪森、正大天晴、石药欧意。通过查询中国生物制药年报获得的数据显示，2017年，正大天晴的格尼可胶囊销售额约为1.74亿人民币，同比增长31.2%。2016年，格尼可胶囊的销售额约为1.55亿港元，同比增长35.5%。 “目前诺华的格列卫价格仍在2万元以上。”一位医药行业观察人士认为，公司降价的可能性很低。 值得一提的是，在此之前，“国产版格列卫”价格已经有所调整。 根据江苏省药品集中采购中心2017年4月份发布的文件，正大天晴生产的甲磺酸伊马替尼胶囊（0.1g*12）的供应价从246.09元/盒降至185元/盒；甲磺酸伊马替尼胶囊（0.1g*60）供应价从1259元/盒降至872.19元/盒。

　　“我不是药神”情景再现：丙肝患者买国外仿制药续命 国产第一款丙肝新药已批准上市，或成为性价比更高的治愈性药物 信阳一家医院的医生给丙肝病人开的国外仿制药。 受访者供图 一位患者服用的来自印度的最新仿制药。 受访者供图 信阳一家药店配送申请单中显示的仿制药库存情况。新京报记者 吴靖 摄 52岁的农民赵丽没想到的是，法律许可之外的仿制药物，救了她一命。 过去20年中，那些存活在她体内的丙型肝炎病毒（下称“HCV”），悄无声息地变异、繁衍，试图侵入到她25亿个肝细胞中去，毁灭掉她的身体。 在中国，有将近1000万的人群正经历类似的遭遇。15%-30%的人敌不过这些病毒，开始面部器官浮肿、腹围增加、下肢浮肿等，发展成肝硬化，最后因肝腹水、肝癌等痛苦地死去。 而如果有其他病毒一起加入战斗，死神则会逼近得更快，比如同样也通过血液传播的艾滋病病毒（HIV），直接入侵免疫系统。 上世纪90年代，河南信阳的赵丽及其家人因卖血感染了HIV，常年干重活的丈夫很快因此丧命。 赵丽在2004年被查出还感染了HCV。她起初无心顾及这种病毒。HCV在潜伏初期并无明显症状，赵丽的全部精力都放在对抗艾滋病这种对她来说更致命的疾病上面。后来，国家免费发放了治疗艾滋病的药物，赵丽体内的HIV病毒被控制住了。 然而，让赵丽意想不到的是，接下来的日子里，HCV走在HIV前面，夺走了她家人的性命。 她的父亲病情加重，转化为肝硬化，无药可治而去世；村庄里相继有村民由HCV转化为肝癌等很快离世。 更为棘手的是，丙肝基因型有7种，在此基础上还分很多种亚型，且病毒变异很快，目前无有效疫苗可以预防。 “从来没有想到丙肝如此可怕”。今年5月她又去查了一次病毒载量，每毫升血液里病毒的数量已经超过安全范围的最高值几十倍，这警示她有很大几率恶化成肝癌，“就等于被判了死刑”。 幸运的是，在这座河南南部的地级市里，一粒粒“非法”的蓝色药片，正在挽救她，以及她身边那些买不起高价丙肝药的人。 医生给开的药“假不了” 赵丽手里的“非法”仿制药，是河南信阳一家医院感染科的医生开给她的。 几年前，赵丽再婚，从村里搬进市里，家靠近医院。有邻居建议她去附近医院感染科看看，“有国外的仿制药卖”，“有不少人都给治好了”。 今年5月份，赵丽决定去医院试试。 因为赵丽体内HCV的病毒载量超过标准值几十倍，医生建议她进行抗病毒治疗。 抗病毒治疗一般有两种方法。一种是注射干扰素和服用利巴韦林，“打一年，隔一天打一次，一万多”。另一种方法是“吃印度药，口服的，三个月就能好，也是一万多”。 赵丽疑惑，“印度的药能吃吗？” 医生笑了，“我们都治疗病人三四年了，为啥不能吃？”指着那瓶药说，“这药可以完全治愈。” 赵丽活了大半辈子，只信医生。药瓶上的英文单词她一个也不认识，她也判断不出这个药来自哪个国家。但她确信一点，医生给她开的药“假不了”。 医生反复告诉她，这和美国生产的药相比并不算贵。“你有五十万以上吗？美国的原研药一个疗程三个月50万以上，还需要到中国香港、美国去买，印度仿制药1万块钱就够了。” 虽然感觉贵了点，但她咬咬牙，想买来试试看。 药并不从医院的药房拿，而要在医生办公室拿。医生叮嘱她，“只收现金”。她到医生的办公室，交了3500元的现金，先拿了一瓶“回来试试”。 “吃20天再来复查”，按照医生的说法，第一次复查就能看出效果，病毒数量立马下降。 效果立竿见影。赵丽在第一次复查时，已检测不出病毒数量。 记者见到赵丽的时候，她已经吃了快20天，气色很好，脸颊红扑扑，“大概是吃了药的缘故”，她笑道。 “可别把医生卖了” 赵丽们不是不知道，医生私下卖未在中国批准上市的进口仿制药，是违法行为。 曾被癌症患者们视为英雄的陆勇，几年前因为去印度为病友代购治疗慢粒白血病的仿制药被以“销售假药罪”起诉。根据2001年12月实行的《中华人民共和国药品管理法》相关规定，未经批准生产、进口的药品，“按假药论处”。 一位不愿意具名的专家提及此事，认为所谓代购“假药”，实际上是在印度经过批准的合法“真药”。事实上，美国市场上的仿制药品近40%来自印度。 2013年美国制药巨头吉利德公司生产的索非布韦在美国上市后，没过多久，吉利德公司就宣布以1%的价格在印度销售索非布韦，并与迈兰（Mylan）、兰伯西（Ranbaxy）等11家印度仿制药企达成专利转让合作，进一步降低索非布韦在印度的售价。 因为仿制药在剂量、安全性、效力、作用、质量以及适应症上与原研药几乎完全相同，这几年全国各地不断被曝出有患者家属组团去印度代购仿制药，其价格成本大大降低，约为1万元。 但对于不识字的赵丽们来说，自己出国买药或者上网找人代购并不现实，医生是他们唯一可信的获得药物的“非法”渠道。患者张云（化名）则反复试探记者来意，“可别把医生卖了，我们不做这种事。” 医生们更为谨慎，一家医院感染科医生的做法是推荐患者去附近药店买。他让患者照着他写下来的方子吃，在一张纸的背面写上“索非布韦，达卡他韦，每天各一片”。 这位男医生多次强调，药店是“门头最小的一个”，“但她的东西是最真的。”他所指的那条路上，蜿蜒的山坡，一路走来，药店一家接着一家。如果不仔细看，很容易忽略。 一个30多岁模样的女人从收银台下面的柜子里掏出了黑色塑料袋，里面装满了红白相间的小药盒。她介绍，这两种组合的药一共是3550元，一个疗程是10650元。 “这种药是治疗丙肝病毒最好的”。她说，这款组合药，最早从2016年的6000多，到上半年卖4000多，现在只卖3000多。 而在旁边一家当地知名的连锁药店里，店员在电脑中搜到了“索非布韦、达卡他韦”的组合价格，3500元。但是再三和负责人电话确认后，表示目前“进不到货”。 记者了解到，当地医生售卖的“印度药”均为印度所产。索非布韦属于“吉一代”，而赵丽所购的3000多元一瓶的药，仿制的是吉利德公司最新开发的第三代药物丙沙通，也称“吉三代”。 首都医科大学附属北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科张晶教授解释，和吉三代一样，索非布韦（吉一代）和达卡他韦联合使用也可以治疗所有丙肝基因型。 因为需求量大，当地一些因为吃印度仿制药获益的患者开始成为中介，相比于当地医生，他们的优势在于价格。 赵翔（化名）自称帮助患者为目的，可以介绍记者给另一个来自广州的朋友认识，“专业团队出治疗方案”。据他所述，团队在香港，有印度专家坐镇，吉三代仿制药的价格一瓶2000元，一个疗程下来药价是6000元，比医生开出的价格要便宜4000元左右。 据多位当地患者以及医生描述，当地医生和药店私下售卖丙肝仿制药的现象已经存在3年多，但信阳市平桥区卫计委和疾控预防控制科相关负责人均否认知晓此类情况。 “卖什么印度、孟加拉国的药，我是第一次听说。”信阳市平桥区卫生计生委办公室相关负责人直言：“如果说有卖，我们可能说有接到类似的举报信，截至目前，我们没有接到。” 她强调，这几年他们的行业作风“不能说绝对没有问题，但是相对来说，作风很规范”。 一位卫计委工作人员则表达了一种观点。“实际上，这个社会要更加宽容，因为老百姓要活命。有些人没有钱，需要便宜的药，才能活下去。没有药就没有命了。要考虑这些病人的活路，不要一竿子拍死”。 “通过肉眼，很难识别真药假药” 事实上，当地医生以及这些中介手里来自孟加拉国、印度、尼泊尔的仿制药，患者并不清楚来源渠道如何。 “目前并不清楚这些仿制药中哪些是真药，哪些是假药”，张晶说，这些年，不断有患者和患者家属出国购买或代购丙肝仿制药后，前来咨询她是否是真药。“通过肉眼，一般人很难识别”。 “有些药可能是国内有些地下工厂自己仿制的，成本相当低。”张晶说。 负面效应已经显现，有患者已经开始出现病情反弹的现象。 就在前不久，信阳患者张云发现她体内的病毒数量又超标了，她刚吃药（吉三代）不到一年，拿药时医生曾和她保证，“不会反弹”。再问医生病毒数量超标原因，医生回复：“这和个人体质有关。” 即使排除假药嫌疑，一旦医生卖出的仿制药治疗方案不得当，患者极有可能出现耐药情况，再次发作。“此后的治疗只会更加麻烦”。 信阳市卫计委也在回复中指出：医生不允许售卖药品。如果医生售卖药品，可能药品来源渠道不明，药品质量得不到保证，影响患者用药安全。 国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员李明（化名）认为，患者购买仿制药的行为没有什么理由去指责，因为他要活命，而且想花更少的钱，但是他们这样的行为也是对自己的不负责任。如果药品来源渠道不明，药品质量得不到保证，影响的是患者的用药安全。 “即使在印度等地买的药，也不见得都是真药。”李明说，他的一个朋友患病后，曾托代购公司代购印度的仿制药品，但并没有治疗效果。不久后那个代购公司被当地警方查处。 “那些贵的药，咱们病人肯定用不起” 在信阳，并不是所有的丙肝患者都有渠道从医生那里买仿制药。他们更多采用的是传统治疗方式。 信阳市卫计委相关负责人介绍，目前，信阳市治疗丙肝的方法，主要是干扰素联合利巴韦林。 这种治疗方法也是此前很久一段时间国内医院医生在使用的方法。但患者需要一年多时间注射药物，更重要的是，治愈率只有60%左右。 这些年外界发生的翻天覆地的变化——丙肝新药之风，似乎从未刮向信阳这个小城。 2013年12月，全球第一款口服丙肝药——美国吉利德科学公司生产的索非布韦获美国食药监局批准上市后，因比注射类药物更方便，副作用小，治愈率更高，引爆了全球的丙肝药市场。 此后，不断有丙肝新药在美国上市，但均是“天价药”。如果去美国购买吉三代的原研药，一个疗程差不多需要人民币50万元左右。 在中国，国外的进口丙肝新药从2016年开始被原国家食品药品监督管理总局药品审评中心纳入优先审评程序，直到去年4月，中国才真正意义上拥有了第一款进口的丙肝新药。药价相比去美国购买已经大幅度降低。如在去年下半年刚刚进入中国的美国原研药索非布韦（吉一代），在医院处方里，一瓶药近2万，一个疗程差不多6万。 但被批准在中国上市的药，并不代表在各个地方都会快速及时供应，且因为定价和储备等原因，距离真正投放市场还有一段时间。比如今年上半年刚刚获批的吉三代，是全基因治疗药物，但尚未进入市场。 2009年8月开始，中国启动了国家基本药物制度建设，每三年更新一次《国家基本药物目录》（下称“目录”）。目录中的药物有“强制性”特点，其由省级集中、网上公开招标采购、统一配送。公立基层医疗卫生机构必须全部配备国家基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定的使用比例。而不在目录中的药物在通过省级药品招标采购平台统一采购后，全省范围内的公立医院可以自愿采购。 因为大部分进口药物不在国家基本药物目录中，不是所有医院都必须强制采购，这就造成了一些医院并不主动采购进口药品的尴尬现状。 目前，河南省医药采购平台采购目录中治疗丙肝的新药为进口的索非布韦（吉一代）。 “信阳市公立医疗机构没有采购美国进口DAA药品（索非布韦（吉一代））。临床需要时，由医疗机构按规定采购。”信阳市卫计委药政科回复。 而对于为什么没有采购进口丙肝药，信阳市平桥区卫计委的一位负责人解释：“那些进来的贵的药，咱们病人肯定是用不起的。” 也就是说，对于赵丽来说，即便有钱，也没有办法通过合法渠道在信阳当地吃上在中国已经上市的进口药。 “我们自己的创新还是不够” 一位不愿透露姓名的专家坦承，患者对于进口新药的依赖，很大程度是因为国产创新药的缺乏。 “我们自己的创新还是不够”，中国科学院院士、国家新药研究和开发专家委员会委员陈凯先感慨。 陈凯先解释，以药物的研发过程为例，第一创新环节是找到有效靶点。当靶点发现后，再围绕靶点筛选出大量化合物，从中找到最佳候选药物，此药物要经过在动物实验和细胞模型上的反复研究，等研究完成后，才能向国家申请临床试验。 以HCV为例，其靶点共有30多个，经科学家多年反复研究发现，最有效的靶点有三个，其他靶点的尝试目前以失败告终，目前已上市和在研的绝大部分丙肝新药均是针对上述三个靶点。而光是这个过程就已经花去了科学家很多年的时间。 这在陈凯先看来，是个非常漫长的过程，“对整个国家的药物创新体系有很高的要求”。 国内新药研发需要时间，这种情况下，降低进口药品价格几乎是地方政府能想到的最快“解决问题的办法”。 河南省卫计委在给新京报记者的回复中提到，建议有关部门大幅度降低药品价格，减轻病人负担。 “进口药物的价格国家是没有权利干涉的，但是可以谈判”，国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员李明解释，纳入医保就是谈判的砝码，相当于医保作为一个团购来跟药企谈判，会有适度降价，比如最后纳入医保的大部分药物，“70%左右的药价由国家支付”。 不过，虽然进口丙肝药还没有列入全国医保目录，但在一些地区，吉利德公司的吉一代开始了与当地医保挂钩的步伐，由当地人社部门买单。 比如在天津，吉一代只要有医生开具的处方，即可在指定药店购买。一个疗程的价格是中国市场价格的一半，3万元左右。 在安徽、浙江，吉一代均已通过不同的方式被纳入了医保。 而在丙肝治疗负担较重的西北、河南、广东等地区，政策面仍未有新进展。 但令人欣慰的是，就在刚刚过去的6月，中国国产第一款丙肝新药被批准上市，打破国产创新药的空白，跻身丙肝新药市场。 其价格还未正式公布，但由于其生产均在国内，成本控制方面具有优势，预计可以成为性价比更高的治愈性药物。 新京报记者 吴靖 实习生 郑洁

　　药企巨头引领原研药降价潮 仿制药价格倒逼效应显现 本报记者 朱萍 北京报道 “我吃了三年的药，吃掉了房子，吃垮了家人。”这是最近引发热议的影片《我不是药神》中让人心酸的一句台词，影片围绕慢性粒细胞性白血病（下称慢粒白血病）患者寻求低价救命药展开。癌症患者在高药价面前为了求生，不得不选择低价走私药，徘徊在法理与人情之间。 事实上，中国的抗癌等原研药价格一直居高不下，而且一般高于周边国家。为了解决用药贵用药难的问题，国家出台了多个政策均指向降药价。在进口药全面零关税后，6月20日，国务院常务会议上，总理李克强继续喊话药企，“（进口抗癌药）不能只降税，不降价”。 在国家医保谈判、药品集中采购谈判中，跨国药企在华逐渐开始主动降低其原研药价格。近日，各省药品采购平台传来跨国药企陆续降价的消息。6月29日，湖北省药采平台公告辉瑞申请将其15个品种采购价下调；7月2日，甘肃省药采平台发布公告，辉瑞6款产品降价，西安杨森产品（达珂）降幅51.6%。 第三方医药服务平台麦斯康莱创始人史立臣向21世纪经济报道记者分析指出，辉瑞、西安杨森此举是以价换量，随着中国一致性评价的陆续完成，大量高质量仿制药出现后会与之形成竞争，未来或有大批进口（抗癌）药将加入到自主降价的行列中。 降价潮起 电影《我不是药神》中慢粒白血病患者在病情的慢性期需要长期服用“格列宁”维持生命，在中国每盒定价3万多元，只能服用一个月，一位患者每年的用药就超过40万元。 剧中主人公“程勇”是根据“中国印度代购药第一人陆勇”的真实事件改编。现实中，2002年8月，34岁的陆勇被查出患有慢粒白血病，在家人骨髓配型不成功、暂时无法进行骨髓移植的情况下，为控制病情不恶化，吃了两年的瑞士抗癌药格列卫，花费56.4万元。 资料显示，格列卫是治疗慢性髓性白血病（CML）的一线用药，能使CML患者的10年生存率达85%-90%，大大延长了患者的生命周期，被誉为“慢粒白血病救命药”。 陆勇此前在接受21世纪经济报道记者采访时表示，在不堪重负之下，他只能无奈改用价格便宜的印度仿制药。当时中国售价23500元/盒，印度仅是中国价格的1/8，到2014年，每盒印度仿制药的价格最便宜的已降至200元人民币。 为解决老百姓用药贵用药难的问题，国家出台了多个政策促进（进口）药降价，包括实现抗癌药品零税率等。另据国家卫健委的消息，从5月起，实行三措并举降低抗癌药价——进口药品实行零关税；对已纳入医保的抗癌药实施政府集中谈价、采购；对未纳入医保的抗癌药实行医保准入谈判。 近日来，各省药采平台陆续传来跨国药企降价的消息。率先降价的全球制药巨头辉瑞或引领这一波的降价潮。 6月29日，根据湖北省药采平台公告，辉瑞申请将其15个品种采购价下调，降幅3.4%-10.2%；仅两天后，甘肃省药采平台也发布公告，辉瑞6款产品降价，西安杨森一款产品（达珂）降价，降幅51.6%。 7月4日，陕西省药采平台发布消息，根据企业申请，将西安杨森原研药达珂（注射用地西他滨，50mg）的采购价由10339元/瓶调整为4996元/瓶，降幅51.7%。 而医保目录外的独家抗癌药，也正抓紧推进医保准入谈判。CFDA南方医药经济研究所副所长陶剑虹推测，2017年以来上市的进口抗癌药——勃林格殷格翰的吉泰瑞、拜耳的拜万戈，以及本土“新贵”正大天晴的福可维等，特别是每盒约5万元的肺癌新药泰瑞沙，或将进入下一步国家医保谈判。 高质仿制药倒逼降价 在双成药业董事长王成栋看来，包括辉瑞、西安杨森在内的跨国药企在中国主动降价实属不易。 一直以来很多进口药尤其是已过专利期的原研药价格长期居高不下，价格很多远超周边国家。全球医药市场出现的专利断崖，在中国也并未发生。 如万艾可在韩国的专利于2012年5月17日到期，次日就有28个价格仅为万艾可1/3的仿制药上市，当月万艾可销售额锐减至43%。而在中国销量却一直坚挺。 史立臣向21世纪经济报道记者指出，原研药在我国长期被赋予了政策上的“超国民待遇”和市场上的话语权，尽管这些重磅药物过了专利保护期，但也长期占据较高的市场份额。 2010年-2020年，全球医药市场将迎来一波专利到期的高潮，其中2013年-2020年全球每年专利到期品种平均超过200个，国际上称之为“专利断崖”。 之所以中国未形成原研药专利断崖，河北医科大学第三医院药剂科主任刘国强解释称，是因为中国仿制药与原研药差距巨大，暂时难以从药效上形成替代。 一位跨国药企亚太区总裁也向记者表达了类似的观点，他以该药企2012年到期的一款药举例称，他们不会主动降价，因为中国一直以来没有可替代的高质量仿制药，市场仍会选择他们。 无替代是跨国药企们一直不降价的主要原因之一。为此，为提高药品质量，倒逼跨国药企降价，中国启动了仿制药一致性评价。 中国药学会理事长、原国家食品药品监督管理总局副局长孙咸泽向21世纪经济报道记者介绍说，一致性评价工作整体稳步推进，目前已经发布了四批通过一致性评价品种41个，各类配套文件25个，受理了171个完成评价的品种。 仿制药替代既是国际规则和管理，也是《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》的要求。国家卫健委体制改革司监察专员赖诗卿在一次行业会议上也向21世纪经济报道记者直接指出，“国家推行仿制药一致性评价的目的就是为了替代原药。” 王成栋向21世纪经济报道记者指出，希望完成一致性评价的仿制药在价格上可以与原研药竞争，倒逼其降价。 不过，包括赖诗卿在内的多位官员及业内专家都表示，仿制药确实有替代作用，但也需要一个斗争的过程。赖诗卿指出，美国药政史是仿制药跟原研药斗争的历史，中国才刚刚开始。 据21世纪经济报道记者从一些完成部分药品一致性评价的药企了解到，他们希望更多的仿制药替代支持政策细节落地，当下通过一致性评价仿制药仍面临诸多问题待解决——如进入医保周期长，在招标过程中遭遇二次议价、唯低价是取等。 一位企业负责人向21世纪经济报道记者举例称，过去多年，国家招标实施一品双规的政策，使得过期的专利依然高价大行其道，本土药唯低价者取这样一个形态发展，这不仅加大了国家医保的支出，造成浪费，也成为通过一致性仿制药进入医保的最大障碍，亟待政策上的突破。 （编辑：林虹）

　　《我不是药神》男主角原型陆勇谈仿制药： 《我不是药神》原型陆勇：只是个患者，不是“药侠” 7月5日，无锡，“药侠”陆勇在家中。陆勇是电影《我不是药神》男主角原型。新京报记者 王嘉宁 摄 由徐峥主演、宁浩监制的电影《我不是药神》正式上映。这部现实主义电影取材于2015年的真实事件——陆勇事件。在公映前的点映式中，影片口碑爆棚。 电影中，徐峥饰演的程勇是个男性保健品商贩，开着一家神油店，但机缘巧合下成为印度仿制药的独家代理，因此收获了高额的利润，被大家给予了“药神”的称号。但在接触到白血病人这个群体之后，程勇的善心被激发，上演了一场人性和现实的博弈。片中呈现的病人生存困境、药贩子的道德困境、警察的法律困境、医药公司的商业困境等矛盾出现在影片之中，让人深思。 然而，现实中陆勇的故事并不比电影逊色。陆勇曾是江苏无锡一家纺织品出口企业的老板，2002年8月被确诊患上慢性粒细胞白血病。在寻找骨髓配型期间，他需要花高价购买瑞士诺华公司生产的名为“格列卫”的抗癌药来延续生命。 2004年6月，陆勇得知印度仿制“格列卫”抗癌药，开始服用，并在病友群里分享了这一消息。随后，很多病友让陆勇帮忙购买此药。 2014年，为方便给印度汇款，陆勇从网上买了3张信用卡，并将其中一张卡交给印度公司作为收款账户，另外两张因无法激活，被他丢弃。 因为在网上买卡，让警方注意到了陆勇。2013年11月23日，陆勇被湖南沅江市公安局逮捕，2014年3月19日执行取保候审。2014年7月，沅江市检察院以妨害信用卡管理罪和销售假药罪对陆勇提起公诉，随后陆勇取保候审。 2015年1月10日晚，陆勇在机场再次被警方控制。而后，检察院向沅江市人民法院撤回起诉，认为其行为不构成犯罪。 陆勇的被捕与获释引发了诸多对于高价“救命药”与因病致贫的讨论，“药侠”的标签被附着在陆勇身上，他一度被慢粒白血病病友视为救命恩人。 陆勇在接受新京报记者采访时称，自己并没有犯罪，也不是“药侠”，他只是一个慢性粒细胞白血病患者。 谈疾病与疗效 新京报：能否谈谈你的患病经历以及生病前与后的变化？ 陆勇：我是2002年的8月8号被确诊为慢性粒细胞白血病。到现在已经16年了，其间经历了很多波折，现在病情还算稳定，只是每天还是要吃药，也需要承受一定的副作用。但是比起失去生命来讲的话，这点副作用不算什么。 新京报：如何想到去印度购买仿制药？ 陆勇：医学界对慢性粒细胞白血病的治疗办法，首先是考虑移植。因为当时找到合适的供者，一直在等。 后来有医生推荐了靶向药“格列卫”，说对以后的移植有帮助。当时就从日本买了一盒，价格是23500元，也是在这个药的包装上知道印度的仿制药，后来，我去印度买了药。由于到2005年才找到供者，所以我从2002年到2004年一直在服用这个药，两年下来，各种费用加起来接近70万。 新京报：为什么仿制药会比国内便宜？ 陆勇：印度对仿制药有很多政策方面的支持，我问过他们一个药的研发以及生产注册的费用，他说基本上在100万到150万人民币左右。我发现他们跟中国比起来，工厂的规模都比较小，不太注重场地很豪华的办公室空间，所以他们的利用率很高，完全是出于实用来进行设计的。我上次去看过的药厂员工七八十人，一年生产的规模大概在2亿人民币左右。而且人工费也便宜。 新京报：你在选择药品的厂家、疗效时都出于什么样的考虑？ 陆勇：主要考虑的还是药的安全性，我也是在各方调研之后才确认这个药。这个药在日本也有，印度药会出口到日本市场去，所以我觉得这个药应该没问题。 新京报：为什么最终与印度仿制药药企cyno合作？有媒体报道，这是家坏公司。 陆勇：cyno当时给我的报价很合理，大概3000元一盒。我去过这家公司，也查看过他们的资质，在当地来说是没问题的。对于一些媒体说这是一家坏公司的说法，我只能说，我用的这些药，从来没出现过问题。 新京报：有媒体报道，你介绍给患者的仿制药存疑？cyno生产的Imacy没有得到中国市场的准入许可，它在印度的生产也是违规的？ 陆勇：我只帮助患有慢性粒细胞白血病的病友，用的药都是印度正规公司的产品，我自己吃过Imacy，是没有问题的，至于媒体报道的问题，我并不清楚。 谈治病与救赎 新京报：据《印度时报》报道，2014年印度生产的药中25%为假药，你如何辨别？ 陆勇：我到印度所买的药都是我自行调研和考察的，我会到药厂去参观，到药店去对比，确保药品的质量不出问题。 新京报：所以后面开始代购卖药？ 陆勇：首先我是一个慢性粒细胞白血病患者，严格意义上来讲，我不是代购卖药的。2004年4月的时候建了一个QQ群，里面有很多患者，大家吃不起正版的药物，因为对我比较信任，有的病友实在没办法了，就让我帮他们去印度买药。很多患者提出来在国内设立一个账户用来收款，然后统一汇到印度去。患者自己购买合理数量的药物，并不是用于贩卖，我认为这是合法的。 新京报：主要推荐的是哪些药，治疗什么疾病？ 陆勇：主要就是治疗慢性粒细胞白血病的药，我们的群里都是患有共同疾病的人。至于其他癌症病人，我并没有推荐药物，这是和人命相关的，不能马虎。 新京报：你被称为“药侠”，如何看待这个称号？ 陆勇：那是媒体给的称呼，说好听一点这是社会给予的认同，这个称号存在巨大压力，想一想，上千人把生的希望寄托在一个人身上的感觉。就像电影《我不是药神》一样，说到底我只是一个白血病患者。 新京报：会觉得比较有成就感吗？ 陆勇：谈不上成就感，我是众多白血病患者的其中之一，只是比他们早去印度买药而已。当你得知自己得绝症，只想活下去。 谈罪与罚 新京报：你如何评价自己？英雄还是商人？ 陆勇：都不是，我是个白血病人，一个普通人而已。 新京报：有想过会因此惹上麻烦吗？ 陆勇：没想过，我只是提供渠道而已，我没有犯罪。 新京报：你没有因此获取一些利益？ 陆勇：虽然仿制药相对原研药来说很便宜，但是我们只能靠药物来维持生命。我没有想通过这样来赚钱，这种钱都是救命钱，不能赚。 新京报：如何看待“保命”与“违法”的矛盾，看病难、看病贵与不合法的两难处境？ 陆勇：在我这里，保命和违法不矛盾。我们不存在销售获利的行为，谈不上违法。我的案子出来之后，很多人开始打起了代购仿制药的主意。如果没有能力亲自去印度买药，通过中介购买，一些病友也愿意。但是从中介的角度讲，这是犯法。但从患者的角度来说，不吃这个药，只能等死。我个人希望国家也有类似的药物。 新京报：因“涉嫌妨碍信用卡管理罪和销售假药罪”被捕，你现在感觉案子有什么特别意义？ 陆勇：我的案子实际上很小，但是反响很大，我的案子触动了中国医疗中的痛点，引起了社会的反思。从那时候开始，国家层面推出了很多关于中国药品改革的措施，基本上已经跟国际接轨了，以后这个吃药矛盾可能没以前那么大了。 谈电影与现实 新京报：作为《我不是药神》原型人物，电影中哪些情节和经历跟你是一样的？哪些是改编？电影制作过程你参与了吗？ 陆勇：电影和现实不能等同，徐峥饰演的主人公通过代理印度仿制药“格列宁”收获巨额利润。但我并没有从中获利。电影中的那些患者和现实中的倒是相似，为了活着，把希望寄托给程勇。 当时是编剧找到我，说想拍我的故事，我授权了，后面整个过程没有参与，最后看样片的时候，我觉得对主角的设计会让不清楚我的案子情况的观众误解，所以最后片尾加了现实中的我。 不过总的来说，通过电影反映出白血病群体的生活状态，让社会知道还有一群这样的人抱有对生活的希望。 新京报：电影最打动你的是哪一个情节或者哪一句话？ 陆勇：一个是车祸