腹膜透析腹透液漏进盆腔为什么吃不进饭

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-09-13 01:36 标签： 腹膜透析腹透液漏进盆腔

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文章作者：周长学 张亚 王继军

患者男，61岁，因“反复水肿7 年，腹透管不畅15 d”于2013 年2 月15 日入院。

患者7 年前无明显诱因出现下肢水肿于本院诊断为：（1）慢性肾衰竭；（2）高血压肾病。2013 年1 月在齐鲁医院接受腹膜透析置管术，选用PD?2（乳酸盐?G 1.5%）2 L、钙离子1.77 mmol/L的高钙腹膜透析液（中国百特），规律行CAPD方案治疗。

2013年2月以来患者发现换液时液体进出不畅，尤以放液明显，偶有白色纤维条索状物流出，因无明显腹痛及其他不适，患者未在意。1周前患者因下肢水肿加重入本院。

查体：BP 140/70mmHg，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，心肺（-），双下肢中度凹陷性水肿，余无异常。患者有“高血压病史”10余年，血压控制在130～150/70～100 mmHg，“糖尿病”病史9年余，血糖控制尚可。

入院后给予患者活血化瘀、利尿消肿、降压、调节血糖等对症治疗，10 d后双下肢水肿消退出院。至6 月中旬患者因换液时间过长（1 h/次），来本腹透中心求助。

给予患者改变体位、下楼梯、灌肠、通便等对症处理，效果不佳后用肝素稀释配入60 ml 盐水中注射针快速推注，重复3 次均无效果。后改用尿激酶10万单位加入NS 20 ml中封管，40 min后放出，效果仍不佳，未坚持应用。

8 月中旬患者在换液时，发现在腹透管的外段管腔内有一椭圆形、绿豆大小的阻塞物，质地较硬，外力不能压碎，不能通过钛接头进入外接导管，来本科急诊。

接诊医师在无菌环境下用5 ml 空针针头击碎并取出阻塞物，更换外接导管。阻塞物取出后，患者换液顺畅，此后换液15 min内即可完成。

腹膜透析导管阻塞的原因很多，最常见的有大网膜包裹；纤维蛋白或血凝块阻塞，透析导管折叠扭曲、漂浮移位；置管位置不当等。该患者表现为双向引流不畅，换液时不伴有局部疼痛，判断引流不畅的原因为腹膜透析导管内堵塞。

本例病理结果提示该“阻塞物”为纤维素和钙化斑块组成。纤维蛋白凝块可发生于腹透治疗的任何时段，以早期居多，可能与尿毒素刺激肠系膜，腹腔渗出液增多、过多的蛋白摄入使透析液中蛋白含量增加有关。

病理上将病理性钙化分为营养不良性钙化和转移性钙化两种。前者颇常见，为变性坏死组织或异物的钙盐沉积。转移性钙化较少见，是全身性钙、磷代谢障碍致血钙和（或）血磷升高，使钙盐在未受损的组织上沉积所致。

研究发现透析患者易并发转移性钙化可能与慢性酸中毒、甲状旁腺功能亢进和间断碱中毒促使钙盐沉积有关。

Kuzella等经尸体解剖发现，79％透析患者和44％尿毒症患者存在器官钙化，且均有肺钙化。国内研究发现使用含钙低的1.25 mmol/L的PD液可以纠正钙磷代谢失衡、防治异位钙化。

结合该患者一直使用1.77 mmol/L 的高钙腹膜透析液，增加了异位钙化的风险。由上我们可以推测该患者腹透管内“椭圆型阻塞物”开始可能为腹腔内的小钙化灶，刺激周围结缔组织增生包裹了纤维素样物质，后进入阻塞了腹透管，随腹透液的进出，使得凝块越来越圆滑。

在临床上考虑纤维凝块堵管，应先要用生理盐水快速加压冲洗导管，但切勿抽吸，否则大网膜将吸入。如无效可用肝素盐水（生理盐水20 ml＋肝素5 mg～10 mg）加压冲洗管道。

冲洗后用生理盐水20 ml＋尿激酶1×104单位，经腹膜透析管注入腹腔，夹管1 h 放液，以促进坏死组织的纤维块溶解。

上述方法无效时，可在严格无菌操作技术下用输尿管导管疏通导管。从本病例堵管的处理上，早期应用肝素盐水冲管3 次，后应用尿激酶溶栓1次效果不理想就没再坚持。

该病例提示我们临床上考虑纤维蛋白凝块造成堵管的情况时应坚持多次抗凝、溶栓等治疗，有可能会取得理想效果。

中华肾脏病杂志2014年3月第30卷第3期

    当很多病人在选择腹膜透析前都存在一个很大的疑虑，做腹膜透析是不是很容易出现感染？

腹膜透析相关的感染实际上最主要就是腹膜炎，简单地将就是细菌通过各种途径进入到腹腔内导致腹膜发炎。那么，有哪些途径可以使细菌进入腹腔呢？第一，最常见的情况就是细菌通过腹膜透析管进入腹腔，也就是说，如果不能按照腹膜透析操作的规程进行腹膜透析就可能出现问题（后面我会将应该注意哪些规程）；第二，腹膜炎的发生也经常与一些肠道疾病相关，特别是腹泻；第三，就是腹膜透析的外口及周围的皮肤感染导致腹膜炎。其他的因素导致腹膜炎发生的情况就很少了。北京大学第三医院肾病内科韩庆烽

在进行腹膜透析操作时应当遵守“无菌原则”，我想在每一个接受腹膜透析治疗的病人都会有护士教会如何把握这个原则。做腹膜透析前要认真洗手，认真清洁桌面，认真检查腹膜透析液的形状，操作过程中绝对不能将腹膜透析管路上的无菌部分碰到其他脏的东西......。其实，对于一个熟练的腹膜透析病人，这些要求既重要又简单。由此看来，只要自己多多注意，由操作污染导致的腹膜炎就可以完全预防！    其他两项呢？腹泻同样是可以预防，这是基本常识；而腹膜透析管外口的感染也同样可以通过每日的清洁过程而大幅度地减少其发生率。

    由此看来，腹膜透析相关的腹膜炎完全是可以通过自己的努力而避免的。实际上，目前一些比较好的腹膜透析中心，都可以达到平均透析3~5年才发生一次腹膜炎，这样的一个发生率比我们常见的其他脏器的感染要低很多。

    退一步讲，即使发生了腹膜炎，如果非常及时地到医院诊治，绝大多数情况下在1~3天内也都能够被控制下来。

    总之，腹膜透析治疗可能伴随腹膜炎的发生，但发生率非常低，治愈率也非常高。

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