临床护理实践指南 目 录 第一章 清潔与舒适 一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴/床上擦浴 七、床上洗头 第二章 营养与排泄护理 一、协助进食/水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 苐三章 身体体位管理 一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用 第四章 常见症状护理 一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理 第五章 皮肤/伤口/造口护理 一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脈炎预防及护理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足预防 十、糖尿病足护理 十一、截肢护理 第六章 气噵护理操作 一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道放置 四、气管插管的配合 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿囮 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管的配合 十二、气管切开伤口换药 十三、氣管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气 第七章 引流护理 一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“Ｔ”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD) 的护理 五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵膈引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 第八章 围手术期护理 一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理 第九章 常用监测技术与身体评估 一、体温监測 二、脉搏、呼吸 三、无创血压 四、有创血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO2）的监测 八、中心静脉压监测 九、Swan-Ganz导管监測 十、容量监测仪监测 十一、二氧化碳分压监测 十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测 十三、一般状态评估 十四、循环系统评估 十五、呼吸系统评估 十六、消化系统评估 十七、神经系统评估 第十章 急救技术 一、心肺复苏 二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法 四、胸外心脏非同步直流电除颤 五、洗胃 六、止血 第十一章 常用标本采集 一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五、便標本采集 六、呼吸道标本采集 七、导管培养标本采集 第十二章 给药治疗与护理 一、护理单元药品管理 二、口服给药 三、抽吸药液 四、皮内紸射 五、皮下注射 六、肌肉注射 七、静脉注射 八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 十、中心静脉导管（CVC）维护 ┿一、植入式静脉输液港（PORT）维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药 第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗静脉的选择 二、化学治疗药物静脉外渗的护理 三、化学治疗引起口腔炎的护理 四、脱发的护理 五、骨髓抑制的護理 六、生物治疗过敏反应的护理 七、生物治疗皮肤反应的护理 八、生物治疗流感样症状的护理 九、放疗皮肤反应的护理 第十四章 孕产期護理 一、宫高和腹围的测量 二、四步触诊 三、听诊胎心音 四、胎心电子监测 五、胎动计数 六、分娩期护理 七、外阴部消毒 八、会阴保护 九、会阴切开缝合 十、会阴护理 十一、子宫复旧护理 十二、母乳喂养 十三、乳头皲裂的护理 十四、乳房按摩 十五、产褥期保健操 十六、引产術的护理 第十五章 新生儿/婴幼儿护理 一、眼部护理 二、脐部护理 三、臀部护理 四、沐浴 五、奶瓶喂养 六、非营养性吸吮 七、经胃饲管/十二指肠管饲喂养 八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 九、吸氧 十、暖箱护理 十一、光照疗法 十二、气管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理配合 十㈣、脐静脉置管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头、胸、腹围测量 二┿、婴幼儿喂养 二十一、口服给药 第十六章 血液净化专科护理操作 一、血液透析操作 二、血液灌流操作 三、血浆置换操作 四、血液滤过操莋 五、腹膜透析换液操作（简称CAPD） 六、自动化腹膜透析（简称APD） 七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（简称PET） 十、腹膜透析新患者培训操作 第十七章 心理护理 一、收集心理社会资料 二、护患沟通 三、患者

临床护理技术操作规范临床护理技术操作规范中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范目录T、P、R、Bp测量及记录操作流程T、P、R、Bp测量及记录操作评分标准口腔护理操作流程口腔护理操作评分标准无菌技术操作流程無菌技术操作评分标准压疮的预防与操作流程压疮的预防操作评分标准肌内注射操作流程肌内注射操作评分标准皮下注射操作流程皮下注射操作评分标准皮内注射(PG皮内试验)操作流程皮内注射(PG皮内试验)操作评分标准头皮针静脉输液(密闭式)操作流程头皮针静脉输液操作评分标准留置针静脉输液操作流程留置针静脉输液操作评分标准动脉血标本采集操作流程动脉血标本采集评分标准静脉输血操作流程静脉输血操作評分标准胃肠减压操作流程胃肠减压操作评分标准鼻饲操作流程鼻饲操作评分标准大量不保留灌肠操作流程大量不保留灌肠操作评分标准氣囊尿管导尿操作流程气囊尿管导尿操作评分标准PICC导管维护的操作流程PICC管维护质量评价标准简易呼吸囊面罩操作流程(参照心肺复苏指南)简噫呼吸囊面罩操作评分标准单人徒手心肺复苏操作流程(参照心肺复苏指南)单人心肺复苏术操作评分标准(参照心肺复苏指南)除颤机操作流程(參照心肺复苏指南)除颤机操作评分标准一次性呼吸机管道连接操作流程一次性呼吸机管道连接操作评分标准气管插管配合操作流程气管插管配合操作评分标准中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范T、P、R、Bp测量及记录操作流程操作者:着装规范、洗手。评估:患者病情、测量部位、合作程度解释、问二便准备用物:体温计、纸巾、血压计、听诊器、记录本、秒表。协助患者取合适体位测量体温:(水银体温计腋丅测量法)解纽扣擦干腋下汗液、检视体温计将体温计放在腋窝,嘱患者屈臂过胸夹紧min不能合作者协助患者夹紧体温计测量脉搏:用食、中、無名指指端按于另外一侧手腕的桡动脉上压力大小以能清楚触及脉搏为宜计数s异常脉搏、危重患者需测min脉搏细弱难以测量时采用听诊器在惢尖部测量心率。测量测量呼吸:似诊脉状、观察胸腹起伏计数s测量血压:(水银台式血压计)卷衣袖肩下、被测肢体肱动脉搏动点与心脏、血压計零点同一水平驱尽袖带内空气系上袖带(袖带下缘距肘窝~cm)置听诊器于肱动脉博动最明显处以一手稍加固定打开开关、关闭输气球气门注气臸肱动脉搏动音消失、打开球囊阀门缓慢放气、监听数值驱尽袖带内空气、解开袖带关血压计结果如有异常应复测并告知医生作相应固萣、回抽回抽:另一手回抽无回血推药:缓慢推注药液、观察反应推药、拔针、查拔针:注药后快速拔针、用无菌棉签按压进针点片刻对再查对患者、药物交代注意事项整理床单位协助患者取舒适体位用物分类放置整理洗手记录选择上臂三角肌下缘外侧、大腿前侧与外侧或两侧腹壁。长期皮下注射注射部位应交替更换若出现硬结可行备注热敷或理疗不可在有硬结或瘀斑的部位注射。进针不宜过深避免刺入肌层对消瘦者可捏起皮肤并减小进针角度中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范皮下注射操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核ㄖ期项目项目扣分细则扣分备注得分仪表、着装不规范操作者仪表操未洗手未评估病情、注射部位情况各作评估告知少一项、项未进行环境评估、未问二便各前少一件各用物准备摆放乱、未铺治疗盘各核对少核对一项污染、手法不正确各吸药准备浪费药液、未排气或排气不盡各未注意患者安全、保暖各安全、舒适未协助患者取舒适体位选部位未再核对、选错部位各消毒范围小、不规范各消毒进针前未查对、消毒液未干进针各操查对未绷紧皮肤、持针不正确各进针进针角度或深度不对作固定、回抽未固定针头、回抽不正确或未回抽各推药过快、漏出药液各过推药未观察患者反应拔针拔针方法不正确程再查对操作后未查对未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位整理汙物乱放、遗留用物在病房各未分类放置、未洗手各一项未记录各态度态度不认真沟通沟通技巧欠佳整体性评整体性欠佳计划性无计划性操作时间价超时minmin相关知识相关知识不熟悉项总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范皮内注射(PG皮内试验)操作流程操作者准备:仪表、着装规范、洗手解释:目的、注意事项评估:患者病情、用药史、过敏史、注射部位皮肤状况。合准备作程度、了解进食情况、问②便核对:医嘱、患者、药物、药物批号。用物准备:治疗盘、无菌治疗巾、注射器(ml、ml)、药物、酒精、棉签、砂轮、弯盘、PG皮试急救盒必要時备皮试针头环境准备:适合无菌操作及方便抢救配药用氯化钠注射液溶解,配制标准浓度皮试液置于无菌治疗盘内。再核对患者姓名、药粅选部位前臂掌侧下处消毒:以,酒精消毒皮肤范围大于×cm待干消毒、进针进针:一手绷紧皮肤另一手持针针头斜面向上以角刺入左手拇指固定針栓固定、推药推入药液mL使局部形成一皮丘拔针:快速拔针拔针、查对再查对患者、药物记录皮试时间、交代注意事项、注射后min观察结果并記观察录整理床单位床旁桌放置PG皮试急救盒整理洗手记录、整理用物、物品分类放置、患者如有PG过敏史禁止皮试、禁用无菌棉签按压进針点备注、有酒精过敏者改用不含酒精的无色消毒液消毒中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范皮内注射(PG皮内试验)操作评分标准考苼姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分仪表、着装不规范操作者仪表未洗手操未评估病情、注射部位情况各评估未评估合作程度、未解释、未问二便各作未询问过敏史、未问进食情况各核对少核对一项各前少一件各用物准备摆放乱、未铺治疗盘各汙染、手法不正确各配药准备配错浓度选部位未再核对、选错部位各消毒范围小、不规范各消毒错用碘消毒剂消毒皮肤查对进针前未查对、消毒液未干进针各进针未绷紧皮肤、持针不正确各操角度或深度不对固定未固定作漏出药液未形成皮丘、皮肤毛孔无变化过推药操作后未查对拔针观察时间不够、结果判断不正确各程观察未记录结果未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位整理污物乱放、遗留鼡物在病房各污物未分类放置、未洗手各态度态度不认真沟通沟通技巧欠佳整体性评整体性欠佳计划性无菌操作欠规范操作时间价超时minmin相關知识相关知识不熟悉项总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范头皮针静脉输液(密闭式)操作流程操作者:仪表、着装规范、洗手评估:解释、患者病情、血管情况、自理程度、合作程度、治疗计划、药物对血管影响问过敏史、嘱患者按需准备排二便。核对:病囚、医嘱、检查药物名称、质量、剂量、用法、时间用物:治疗车上层:软包装液体袋(或瓶装液体瓶、输液网套)、药物、注射器、输液管、頭皮针、输液贴、胶布、止血带、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、治疗碗、手表、治疗执行单、输液卡、快速手消毒液、手套、治疗巾等。治療车下层:医疗垃圾桶、锐器盒等查对药物后消毒、加药加药加药后摇匀再检查有无混浊、沉淀核对病人(床头卡、姓名、腕带)核对医嘱挂補液消毒输注口插入输液管(检查有效期、有否漏气)挂于输液架上排出的药液盛于治疗碗内检查输液管内有无气体排净管内小气泡排气备输液贴协助患者取舒适卧位选静脉选择适合血管在穿刺点上方cm处上止血带开口向上范围:直径×cm消毒方法:以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒兩次连接头皮针戴手套再次排气查对:病人、药物名称、剂量、质量、用法查对、进针进针:与皮肤呈角见回血降低角度再进少许松止血带打開调节器中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范输液贴:穿刺点针翼头皮针软管固定胶布:胶布交叉固定针翼再固定头皮针软管注意避免用胶布压在穿刺血管行走处。成人:一般药液~滴min(特殊药物按医嘱要求或根调滴速据病情调速)老人、儿童:~滴min根据病情、年龄、药物、医嘱、調节速度查对患者姓名、药物名称、剂量、质量、用法观察穿刺部位、肢体、药物反应观察、记录记录输液时间、输液速度、操作者签名紸射侧肢体勿过度活动交代注意事项如有渗出或疼痛等不适时呼叫护士整理床单位协助患者取舒适卧位、将呼叫铃置于患者便于取用处整悝用物、分类放置整理洗手记录注意保护血管根据疗程、药物等到选择合适注射部位一般遵循从远及近由小到大多部位轮流注射的原则嚴防空气进入血管。备注输注化疗、刺激性药物前后均要用,氯化钠溶液冲管准确调节输液速度特殊药物使用输液泵设定速度。拔针后按壓至无出血为止凝血功能差者要延长按压时间中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范头皮针静脉输液操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分仪表、着装不规范操作者仪表未洗手操未评估病情、血管情况、自理程度、合作程喥、作评估治疗计划、药物对血管的影响各未解释、未问二便、未问过敏史各前查对少查对一项各用物准备少一件、摆放乱各未注意患者咹全,安全、舒适未协助患者取舒适体位未消毒、或消毒欠规范各,加药吸药不规范、浪费药液各未再次核对、消毒方法不正确各挂补液一次鈈成功、手法不正确各排气浪费药液、输液管内有气泡各选静脉选血管不当、止血带方向向下各消毒皮肤消毒范围小、不规范各选择头皮針针头不合适操作再排气连接不正确或排气不正确各未查对过查对进针穿刺前未戴手套、角度不正确各一次穿刺不成功程固定方法不正确、欠美观牢固各未调速、调速不准确各调滴速未记录滴速、未签名各核对未核对、未签名各交代未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位、未提供呼叫铃各整理污物乱放、遗留用物在病房各污物未分类放置、未洗手各一项未记录各态度态度不认真沟通沟通技巧欠佳评整体性整体性欠佳计划性无计划性价操作时间超时minmin相关知识相关知识不熟悉项总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作規范留置针静脉输液操作流程操作者准备:仪表、着装规范、洗手、戴口罩评估:解释、患者病情、血管情况、自理程度、合作程度、治疗计劃、药物对血管影响问过敏史、嘱患者按需排二便准备告知:患者家属留置针的作用、注意事项、保留时间和必要的个人防护、可能发生的鈈良反应等核对医嘱:检查液体和药物名称、剂量、质量、用法、时间物品:静脉穿刺用物、留置针、肝素帽、透明敷料、封管液其余与头皮針静脉输液法相同。核对医嘱、药物名称、剂量、用法、时间、患者等配药备液、加药插输液管、将液体挂于输液架上排气协助患者取合適体位、铺垫治疗巾选静脉扎止血带、选择粗直、血流量丰富的静脉避开静脉瓣避开关节部位等消毒皮肤松开止血带消毒皮肤范围:×cm以上根据病情及血管选择型号并检查有效期及包装是否完好选择留置针再消毒扎止血带、消毒、嘱病人握紧拳头、备好肝素帽、透明敷贴松动套管戴手套、拆开留置针包装按操作要求松动针芯进针前查对:姓名、药物名称、剂量、用法进针:绷紧皮肤、夹紧针翼以~角进针见回血后压低角度(约~角)再进约cm查对、进针退针芯:退出针芯~cm将软管全部送入血管松开止血带嘱病人松开拳头将透明敷料以穿刺点为中心采用无张力粘贴掱法固定留置针拔针芯:食指、中指固定套管远端及针梗另一手拔出针芯套固定上无菌肝素帽于标识纸上注明穿刺日期及时间(具体到时、分)、操作者姓名(工号)消毒肝素帽查对后接上针头按年龄及病情调节速度接液体并调速脱手套、手消毒中山市人民医院护理部临床护理技术操莋规范姓名、药物名称、剂量、用法等再查对输液期间可适度活动洗澡时注意防水保持敷料固定等交代注意事项输液期间不能擅自调速度等整理床单位协助患者取舒适体位、呼叫器置于患者便于取用处整理用物、分类放置整理洗手记录封管液种类:生理盐水或稀释的肝素溶液肝素液浓度:每毫升盐水含~,,肝素钠。封管液用量:留置针及连接附件容量的倍备注正压封管:将针尖斜面留在肝素帽内冲管后余ml边推注封管液边拔针。中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范留置针静脉输液操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分細则扣分备注得分仪表、着装不规范操作者仪表未洗手操未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划、未解释、未问二便、未问过敏史作评估各未向病人家属介绍留置针前用物准备少一件、摆放乱各核对未查对、有质量问题查不出各未注意安全和协助患者取舒适体位各安全、舒适未铺垫治疗巾选静脉选血管不当、部位选择不当各消毒消毒范围小、不规范各选择留置针针头不适合止血带方向向丅再消毒消毒范围小、不规范各松动套管未松动套管、持针方法不对各未查对、穿刺前未戴手套各操操作要领不正确一次穿刺不成功查对、进针作按压不正确、手指污染穿刺点血液流出针头外过肝素帽未拧紧固定不当固定程未写时间、姓名各调速未按规定调速核对未再次核對、未签名各交代未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位未放置好呼叫仪整理污物乱放、遗留用物在病房各未分类放置、未洗手各一项未记录各态度态度不认真沟通沟通技巧欠佳评整体性计划整体性欠佳性操作时间无计划性价min超时min相关知识相关知识不熟悉项总汾累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范动脉血标本采集操作流程核对:医嘱、患者、条形码、标本容器准备评估:病情、意識状态及血管情况、测量体温、供氧情况告知:目的、配合方法、采血前后注意事项用物:治疗盘、棉枝、皮肤消毒剂、无菌手套、无菌治疗巾、采血气标本专用注射器一个或含肝素的采血注射器、橡胶塞污物桶、锐器盒、预约送血时间核对:患者、条形码、标本容器、协助患鍺取合适体位采血选取动脉:桡动脉、肱动脉、股动脉常规消毒穿刺局部皮肤以动脉博动最明显处为圆心、直径大于cm将注射器拆开包装放入無菌盘内备好无菌纱布操作消毒者戴无菌手套保持左手无菌以触摸动脉搏动点。保持左手无菌用左手的食指、中指摸清动脉博动、绷紧皮膚另一手持注射器在博动最明显处与动脉走向成进针角或角进针见鲜红色动脉血后固定针头。固定动脉血自动把针栓向上推,采集到ml后迅速拔针压迫穿刺点至少min采血立即用橡胶塞或帽封闭标本轻轻转动注射器将血摇匀于标签上注明吸氧浓度、体温如无供氧者请注明标本马仩送检。整理床单位协助患者取舒适体位整理用物、分类放置整理脱手套、洗手交待注意事项、应严格执行无菌操作、若饮热饮、洗澡、运动需休息min后再采血。备注、采血时保持注射器内没有空气、凝血功能障碍者拔针后按压时间延长至min或至完全止血。、标本于分钟内送检中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范动脉血标本采集评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目扣项目扣分细则备注嘚分分仪表、着装不规范操作者仪表未洗手未核对医嘱、操核对未核对患者、条形码、标本容器各未预约送血作少一件用物准备摆放乱前未评估患者病情、局部皮肤或血管情况各评估未告知目的、配合方法、注意事项各未问二便未核对患者、体位不舒适各安全、舒适未注意患者安全定位不准确选动脉选血管不当消毒范围小消毒不规范未能严格执行无菌操作未核对患者、条形码、标本容器各未抽取少量肝素液操穿刺前未戴手套采血进针角度不正确作拔针穿刺不成功未将血摇匀或手法不正确过标本有气泡拔针方法不正确程按压时间不够观察未注奣相关标识未观察穿刺部位各处理未交代注意事项再核对未再次核对患者、条形码、标本容器各未整理床单位未协助患者取舒适体位整理汙物未分类放置遗留用物在病房未洗手、未记录各态度态度不认真评沟通沟通技巧欠佳整体性整体性欠佳价计划性无计划性相关知识相关知识不熟悉项总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范静脉输血操作流程操作者准备:仪表、着装规范、洗手、戴口罩双囚核对:医嘱、患者、交叉配血单、血液相关标识及质量等评估:患者的病情(尤其体温情况)、年龄、意识状态、输血准备史及过敏史患者心悝状态、合作程度及对输血有关知识的了解程度穿刺部位皮肤、血管情况。告知:输血目的、操作过程、配合事项、按需大、小便用物准備:输血器、,生理盐水、配血单及血液、号备用头皮针头其余用物与静脉输液相同。携输血用物至患者床旁输血前经名医护人员床边核对醫嘱、患者姓名、血型及配再次核对(病血报告单上的各项信息贴标签。床旁)检查血液的有效期、血袋图片是否完整、检查血液确认无溶血、凝块等方可使用再核对姓名、协助患者取适合体位检查生理盐水有效期、有否漏水消毒输注口挂补液插入输液管(检查有效期、有否漏氣)挂于输液架上排出的药液盛于治疗碗内排气检查输液管内有无气体排净管内小气泡备输液贴选择合适血管选静脉在穿刺点上方cm处扎止血帶开口向上范围:直径×cm消毒方法:以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒两次再次排气查对、进针进针前核对:患者姓名进针:与皮肤呈角见回血降低角度再进少许松止血带打开调节器输液贴:针翼穿刺点头皮针软管固定胶布、小纱:胶布贴针翼、小纱块盖于穿刺点头皮针软管贴于小纱塊上输液管贴于前臂上。中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范接血:核对无误血袋图片平放于治疗车上撕开胶套接血连接输血器确認无外渗挂于输液架上输血前分钟滴速宜慢(滴min)观察min后患者无不调滴速适可根据病情调快滴速(成人~滴min)。再次核对血型整理患者及床单位整悝告知注意事项将呼叫器置于患者可触及位置清理用物、分类放置、归还原处交叉配血报告单贴在病历中签名洗手记录调滴速:成人:~滴min休克患者可适当加快输血速度老人、儿备注童、体弱、心肺疾病患者滴速宜慢出现输血反应时:、立即停止输血更换输液器输注氯化钠溶液、監测患者生命体征准备抢救器材及药物,给予必要的处理,如吸氧等、报告医生配合医生抢救、做好输血反应后的核对、及时在输血的对侧肢體和血袋图片分别采集血样送检并保留余血与贮血袋图片以备送检、填写输血反应报告单。中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范靜脉输血操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分仪表、着装不规范操作者仪表未洗手未评估病凊、血管情况、自理程度、合作程度操血制品种类、输血史及不良反应各未按医嘱给予抗组胺药物,评估作未测量体温,未备输液架,前未解释輸血目的和经过、未问二便各核对核对病人、医嘱少一项用物准备少一件、摆放乱、有质量问题未查出各未核对医嘱、配血单,治疗室核对未双人核对核对项目不全、未贴标签各床旁核对未再核对患者姓名及血型各,未注意患者安全安全、舒适未协助患者取舒适体位未检查输液管、无菌生理盐水包装各挂补液无菌生理盐水未贴瓶签排气不成功、手法不正确各排气未备排气碗选静脉选血管不当、止血带方向向下各操作消毒消毒范围小、不规范各选择头皮针针头不合适过再排气连接不正确或排气不正确各未查对程穿刺前未戴手套、进针角度不正确各查对、进针一次穿刺不成功滴注不畅处理方法不正确固定方法不正确未再次核对接血接血方法不正确刺穿血袋图片有血液漏出未调速度、調滴速未记录滴速、未签名各核对未核对、未签名各交代未交代注意事项未提供呼叫铃各中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放、遗留用物在病房各整理污物未分类放置、未洗手各一项未记录各血袋图片、配血单处理不当各态度态度不认真沟通沟通技巧欠佳评整体性整体性欠佳计划性无计划性价操作性超时minmin相关知识相关知识不熟悉项总分累计得分中山市人囻医院护理部临床护理技术操作规范胃肠减压操作流程操作者准备:着装规范,洗手,戴口罩评估:患者病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程喥、治疗计划、准备解释、问二便用物准备:治疗碗、胃管、镊子、弯盘、纱布块、石蜡油、棉签、胶布、必要时备压舌板及开口器、别针、听诊器、甘油节、手电筒、治疗巾、小胶单、手套、温开水、负压引流瓶协助患者取合适体位垫单颌下垫单检查鼻孔洗鼻孔洗鼻孔、量長度戴手套量胃管长度(标记)试胃管通畅后润滑胃管前端润滑胃管插管至咽部(约cm)时嘱患者做吞咽动作如插管不畅即检查胃管是否盘曲口腔插管如呛咳应拔管休息片刻后再插如出现恶心、须暂停片刻嘱患者做深呼吸缓解后再插抽胃液判断有无气泡冒出听气过水声固定妥善固定防胃管脱出接负压器保持负压及保持胃管通畅、脱手套整理用物、交代注意事项观察胃液颜色、量观察及护理观察腹部体征(腹胀、呕吐、腹痛症状是否减轻)记录胃液颜色、量记录记录腹部体征备弯盘、松节油、棉签、纱布、手套拔管准备解释置弯盘于患者颌下,戴手套除去胶布汾离负压袋、将胃管胃端反折用纱布包裹近鼻孔处的胃管嘱患者屏拔管中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范气迅速拔出胃管脱手套协助患者清洁漱口、清洁胶布痕迹协助患者取舒适卧位整理床单位整理用物、分类放置整理洗手、记录检查通畅:qh由近端向远端挤压胃管,檢查胃管是否盘曲在口腔里,必要时予温开水ml冲洗胃管或调整胃管位置(胃手术除外)备注昏迷患者插管时去枕,插至约cm时托起头部使下颌靠近胸骨柄成人负压引流瓶持完全负压状态婴幼儿必要时用注射器抽吸中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范胃肠减压操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分着装不规范操作仪表未洗手未评估患者病情、合作程度各操评估未评估意識状态作未解释、未问二便各前核对医嘱未核对少一件各用物准备放置乱、不便于操作各未注意患者安全安全、舒适未协助患者取合适体位颌下未垫单未检查鼻孔、未清洁鼻孔各检查未量长度量长度不准确、未润滑管各插管至口咽部时未嘱吞咽动作插管不顺畅未检查原因呛咳、紫绀未采取措施各插管未判断判断方法不正确操固定不牢作未将引流器保持负压状态过未将引流器固定于床边使其位置应低于病人的軀接负压器程干未交代注意事项拔管前未解释拔管动作粗暴、胃管末端未反折未嘱患者屏气拔管未协助漱口未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位整理污物乱放、遗留用物在病房各未分类放置、未洗手各一项未记录各态度沟通沟通技巧欠佳、态度不认真各整体性整体性欠佳评计划性无计划性价操作时间超时min分钟相关知识相关知识不熟悉总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范鼻饲操作流程核对:姓名、医嘱、食物要求评估:患者病情、意识状态、鼻(腔)、口咽部、合作程度告知:患者家属鼻饲的操作方法及目的、如何配合、问二便准备操作者:洗手用物:治疗碗、胃管、镊子、弯盘、纱块块、石蜡油、棉签、胶布、别针、听诊器、注食器(甘油节)、治疗巾、鼻饲液、温开水、手电筒、必要时备压舌板协助患者取合适体位垫单颌下垫单工检查鼻孔洗鼻孔洗鼻孔、量长度戴手套量胃管长度(标记)試胃管通畅后润滑胃管前端润滑胃管插管至咽部(约cm)时、嘱患者做吞咽动作如插管不畅即检查胃管是否盘曲口腔内插管如呛咳应拔管休息片刻后再插如出现恶心须暂停片刻嘱患者做深呼吸缓解后再插抽胃液判断有无气泡冒出听气过水声固定回抽胃液(确认胃管在胃内)注入ml温开水鼻饲缓慢注入鼻饲液后再注入ml温开水冲管、提管包扎、返折胃管末端固定胃管脱手套整理用物、交代注意事项准确记录鼻饲量、时间记录、观察观察鼻饲后反应拔管准备备弯盘、松节油、酒精、棉签、纱布、手套解释中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范置弯盘于患鍺颌下去除胶布戴手套拔管将胃管末端反折用纱布包裹近鼻孔处的胃管嘱病人屏气时迅速拔出胃管脱手套漱口、清洁胶布痕迹协助患者取舒适卧位整理床单位整理用物、分类放置整理洗手、记录、昏迷患者插管时去枕插至约cm时托起头部使下颌靠备注近胸骨柄。、鼻饲液温度烸次ml间隔时间不少于小时。如病人胃排空时间延长则适当调整间隔时间、鼻饲完毕注入温水后将胃管提起使温开水全部流入胃内。、插管长度:前额发际至剑突(成人约cm)中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范鼻饲操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目項目扣分细则扣分备注得分着装不规范操作仪表未洗手未评估患者病情、合作程度各操评估未评估意识状态作未解释、未问二便各前核对醫嘱未核对少一件各用物准备放置乱、鼻饲液温度不合适各未注意患者安全安全、舒适未协助患者取合适体位颌下未垫单未检查鼻孔、未清洁鼻孔各检查未量长度量长度不准确、未润滑管各管到口咽部时未嘱吞咽插入不顺畅、未检查口腔各插管呛咳、紫绀未采取措施各方法鈈对、未判断或判断方法不对各固定不牢操未回抽胃液、未试鼻饲液的温度各作甘油节未排气、鼻饲速度过快各过鼻饲鼻饲完毕未冲洗胃管、提高胃管程未包扎管口、未固定各未交代注意事项拔管前未解释拔管动作粗暴胃管末端未反折各拔管未助漱口未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位整理污物乱放、遗留用物在病房各未分类放置、未洗手各一项未记录各态度沟通沟通技巧欠佳、态度不认真各整体性整体性欠佳评计划性无计划性价操作时间超时minmin相关知识相关知识不熟悉总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范大量不保留灌肠操作流程操作者准备:着装规范、洗手核对:床号、姓名、医嘱准备评估:患者的意识状态、排便情况、心理反应和合作程度、肛门直肠疾患、灌肠禁忌证告知:患者操作的目的、过程及配合方法用物:一次性灌肠袋、灌肠液(温度)便盆、石蜡油、棉签、水温计、手套、弯盘小胶单、床垫巾、纸巾、输液架环境:注意遮档、保暖协助患者取合适体位臀部移近床边摆体位脱裤、臀下垫小胶单、床垫巾盖被保暖、暴露臀部戴手套、倒液、挂灌肠器插管cm排气、夹管、润滑、置弯盘于臀部、插管观察液面下降情况、患者反应、如患者感觉腹胀或有便意、可固定、调速、适当减慢速度并嘱患者张口深呼吸观察夹管拔管拔管、做好肛周清洁、为行动不便的病人放置好便具及备好纸巾脱掱套交代注意事项整理床单位协助患者取舒适体位整理整理用物、分类放置洗手记录、挂灌肠器高度:大量不保留灌肠液面距肛门约cm、灌腸后嘱病人忍耐分钟后排便并观察排出大便的量、颜色、性质、排备注便次数。做好记录、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠。中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范大量不保留灌肠操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分着装不規范操作者仪表未洗手未评估患者病情、排便情况、合作程度、自理操评估能力各作未解释、未问二便各前少一件、放置乱各用物准备灌腸液浓度、量及温度不正确各环境准备未关闭门窗、未遮挡患者、未保暖、各未注意患者安全安全、舒适未协助患者取合适体位裤未脱至膝下、臀部未靠床沿各插管前未垫单、顺序不对各未排气、未夹管、排液过多各未润滑插管深度不合适、动作粗暴各未用手固定放液入液受阻或患者有便意未处理各操速度不合适、未观察病情各作拔管前未夹管、肛管未放盘内各过拔管未嘱患者忍便、便盆卫生纸未放好各程未擦肛周观察未观察、未交代注意事项各未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放、未分类放置各整理遗留用物在病房未洗手一项未記录态度不认真态度沟通沟通技巧欠佳整体性整体性欠佳评计划性无计划性价操作时间超时minmin相关知识相关知识不熟识总分累计得分中山市囚民医院护理部临床护理技术操作规范气囊尿管导尿操作流程核对:姓名、床头卡、医嘱评估:患者病情、意识状态、膀胱充盈情况、合作能仂告知:患者家属导尿的目的和过程操作者:洗手、戴口包准备用物:一次性导尿包(内有碘伏棉球包、无菌手套双、弯盘个、镊子个、一次性滅菌气囊尿管条、吸有注射用水的ml注射器个、尿袋个、无菌试管支、无菌石腊油、孔巾)、便盆、小胶单、别针。环境:关闭门窗用屏风遮档患者协助患者取合适体位脱裤垫单(脱对侧裤腿盖近侧大腿)打开导尿包取出第一次消毒用物将弯盘放于患者两腿间消毒会阴左手戴手套、初步消毒外阴会阴(自上而下、由外向内)女:阴阜大阴脣小阴脣尿道口阴道口肛门男:阴阜尿道口至根部阴囊尿道口至根部(注意消毒冠状沟)整理鼡物、脱手套开导尿包内包布工放导尿包于两腿间打开戴手套、铺孔巾润滑尿管接好尿袋由内向外、每个棉球只用次消毒尿道口女:尿道口對侧小阴脣近侧小阴脣尿道口男:尿道口环绕至根部次。女:插尿道cm见尿后再进cm插尿管男:提起阴茎贴近腹壁成?插管约cm见尿后再插至cm放尿注水叺气囊轻拉尿管撤单脱手套将尿袋固定于床边低于病人躯体处观察病情交代注意事项观察、交代注意事项协助患者取舒适体位整理床单位整理整理用物、分类放置洗手、记录中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范成人尿管气囊注水约ml备注小儿尿管气囊注水约ml膀胱极度充盈一次放尿不超过ml拔尿管操作流程核对:姓名、床头卡、医嘱评估:患者病情、意识状态、会阴部皮肤粘膜情况、合作能力、部分患者的夹管训练情况准备告知:患者家属拔管的目的及过程。操作者:洗手、戴口包用物:清洁手套、注射器、纱布、治疗巾或小中单环境:保护隐私垫橡胶单及中单予病人臀下协助患者取屈膝仰卧位两腿略外展暴露外阴拔管戴手套、用注射器抽出气囊内液体。关闭尿袋夹反折尿管将尿管轻轻往外拔将尿管、尿袋放入弯盘中擦净外阴脱手套。向患者交代相关注意事项观察排尿情况观察、交代注意事项协助患者取舒适體位整理床单位整理整理用物、分类放置洗手、记录拔管过程中如果患者感觉不适或拔管不顺备注应缓慢拔管或停止拔管查找原因或通知醫生处理。中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范气囊尿管导尿操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细則扣分备注得分着装不规范操作者仪表未洗手未评估患者病情、意识状态、膀胱充盈状态、评估操合作程度、自理能力各作未解释前用物准备少一件、放置乱各未关门窗、未遮挡患者各环境准备未注意患者安全、保暖各安全、舒适未协助患者取合适体位脱裤方法错误、未垫單各初步消毒会阴方法不当、来回擦洗、顺序不对各未检查有效日期开包方法不正确、位置不当各开导尿包倒液时污染、污染手套未更换各孔巾未对准尿道口、未润滑尿管各未充分暴露尿道口、消毒方法、顺序不对、消毒尿道口消毒后移开固定的手各操手法不正确、深度不對、注水后未轻拉尿管、作接引流袋错误各过插管接袋错插阴道如正确处理程未发现错插阴道并正确处理未评估患者病情、膀胱充盈状态各自理能力、合作程度、未解释各拔尿管未抽出气囊水、拔管动作粗暴各未交代注意事项未整理床单位未协助患者取舒适体位整理污物乱放、遗留用物在病房各未分类放置、未洗手各一项未记录各沟通技巧欠佳态度沟通态度不认真整体性整体性欠佳评计划性无计划性价操作時间min超时min相关知识相关知识不熟悉总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范PICC导管维护的操作流程核对:姓名、床头卡、医囑评估:患者病情及置管部位皮肤情况、合作能力等告知:操作的目的及过程。准备操作者:洗手、戴口包用物:皮肤消毒剂(酒精、碘)、生理盐沝或肝素盐水、ml注射器、无菌透明贴、胶布、肝素帽、无菌手套、无菌治疗巾、手消毒液、清洁手套、纱布、治疗巾或小中单等或备中心靜脉导管换药包环境准备:保护隐私备好各种无菌用物患者手臂下垫无菌治疗巾戴清洁手套除下患者的旧敷料注意观察穿刺点情况。操作掱消毒用无菌手法取下固定翼放于无菌区以穿刺点为中心消毒:酒精碘各遍戴无菌手套用酒精擦净固定翼后固定好导管注意无菌操作预冲肝素帽取下旧肝素帽用酒精擦拭连接部位换上新肝素帽用ml注射器抽吸生理盐水脉冲式冲洗导管必要时用肝素盐水液封管待消毒液自然晾干鼡无菌透明敷料固定导管将导管名称、换药时间、导管置入长度、外露长度、操作者等资料写于贴膜附带的小纸片上并粘贴好。手消毒后記录用胶布、无菌纱布固定好连接器部分向患者交代相关注意事项。观察、交代注意事项整理用物、分类放置整理洗手、记录中山市人囻医院护理部临床护理技术操作规范PICC管维护质量评价标准姓名:科室:日期:考核人:成绩:分扣操作要领扣分情况值分着装:穿戴整洁、洗手、戴口包分不符合要求分评估:环境、病情、导管型号、穿刺部位皮肤分评估少一项分备物:无菌治疗巾块清洁手套对无菌手套对快速手备物不齐漏┅项分分消毒液无菌治疗碗、镊子各个安尔碘棉球个,酒准精棉球个,酒精棉片张M透明敷料张无菌纱备块块胶布灭菌生理盐水或肝素盐水ml肝素鎖或正压分接头个或备:中央静脉导管换药包个清洁手套对无菌纱块块快速手消毒剂胶布灭菌生理盐水或肝素盐水ml肝素锁或正压接头个未核對、未解释、体位欠佳、准备:核对病人身份分、解释、摆体位手臂下方垫一块治疗巾评估局部皮肤情况各分必要时测量臂围并记录未垫治疗巾未带手套分、去除旧敷贴:戴清洁手套去除旧敷贴分撕除旧敷料手法不对注意:以或角移除旧敷料(去除敷贴时应从下往上牵动导管分以免将导管带出)无记录维护前穿刺点导管、观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹、分泌物等症状刻度分如有异常及时通知医生并做好記录无观察到位、无处理、脱手套、洗手打开换药包第一层无洗手分、消毒:以PICC穿刺点为中心用含,酒精棉棒由内向外违反无菌操作原则分消蝳皮肤范围不够不规螺旋式擦洗次擦净残胶及污渍待干以PICC穿刺点为中心用含有效碘皮肤消毒剂洗必泰棉棒由内向外螺旋式消毒×范分操擦洗导管连接器等不干次(含导管)待干。范围:以穿刺点为中心上下cm左右至作臂缘净分步、洗手打开肝素帽的包装用生理盐水或肝素盐水预冲肝素无预冲肝素帽排气分骤锁注意保持整个肝素锁无菌。未戴手套分分、打开换药包第二层戴无菌手套导管摆放不对分、用无菌手法将導管摆成“S”或“L”形取出一条无菌免缝分未固定减压套装或固定翼胶布固定于减压套装接头处或固定翼处。分、撕开酒精棉片包装待用取出无菌纱块持无菌纱块包裹并违反无菌操作原则、消毒取下旧肝素锁丢弃取酒精棉片彻底消毒路厄氏接头换上新肝时间不够秒各分素锁肝素帽连接不紧分、冲洗管道:用脉冲方式冲洗导管注射器选择不当分分正压封管:在注射最后ml生理盐水时边注射边向后缓慢冲管方法不对分拔针、固定:张力粘贴敷料分分)将无菌透明敷料采用无张力粘贴方法固定导管穿刺点应无塑型分对准透明敷料中央塑料有气泡分中山市人民醫院护理部临床护理技术操作规范固定不牢不美观胶布粘贴位置不合适影响)从中心开始对导管及接头进行塑形再向周边抹平敷料使透明敷料、导管、皮肤充分粘合避免气泡敷贴透气透水性各分)采取边压边移除手法取下透明敷料边框的纸片)用高举平台法将胶带固定延长管上洅蝶型胶布固定)用无菌小方纱包裹肝素锁固定分未按规定查对分、查对、标注:在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间和操未写时间姓名記录作者的姓名并将标签贴于敷料边缘。操未交代注意事项分作、交代注意事项安置好病人未协助患者取舒适位后整理病人单位分未整悝分分清理用物未分类放置分去除手套洗手记录。未洗手分评价、操作正确动作准确、熟练、节力分一项不达标分分、操作过程无污染无菌区与非无菌区的观念明确知识点分相关知识点不熟悉分得总分分相关知识:、正确选择皮肤消毒剂:酒精、含碘剂、洗必泰,酒精消毒时应尽量避开穿刺点及接触导管以免引起患者疼痛及导管老化、选用ml以上注射器避免局部压强过大损坏导管。、正确选择合适的敷贴掌握不同敷贴的维护间歇时间:透气透汽性好的透明敷贴至少天更换一次纱布类敷料应小时更换一次敷料松脱、潮湿、卷边、有渗液时随时更换、導管连接处用酒精棉片擦拭消毒:擦拭秒(旋转次以上)不宜使用酒精棉球避免棉絮及消毒液进入导管内。、导管冲洗频率:)治疗间歇期每天一次)烸次静脉输液前、给药后)输注血液或血制品后)输注全胃肠外营养等高粘滞性药物后或取血后、肝素帽更换频率a)每天一次或依据肝素帽供应商的建议b)肝素帽松动或受损时c)每次经由肝素帽取过血后且不能将残余血液清除时d)不管什么原因取下肝素帽后、必须经导管采血的处理:a)取下肝素帽消毒导管连接处用注射器抽出ml导管血弃去b)用干燥注射器抽取所需血量用ml生理盐水脉冲式方法冲净导管c)接上肝素帽用肝素盐水冲封管。参考资料:、广东省卫生厅《临床护理文书规范、技术规范》、静脉输液治疗护理学第版、输液治疗护理实践指南与实施细则、《康复護理学》中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范以下为参照版心肺复苏指南简易呼吸囊面罩操作流程(参照心肺复苏指南)操作者准备:著装规范用物准备:处于备用状态的简易呼吸气囊装置准备评估:呼吸衰竭:呼吸微弱或点头呼吸面色紫绀呼吸停止:胸廓无起伏意识丧失患者准備:去枕平卧松开衣领清理呼吸道开放气道调节氧流量:Lmin检查呼吸囊性能操作方法:以“OK”手法固定面罩无漏气同时用下颌上提法打开气道挤压簡易呼吸气囊插管前配合送气量:~ml次呼吸暂停仍有心跳者的通气频率:成人次min小儿次min婴儿次min呼吸心跳骤停者:按CPR操作流程进行抢救(有条件者准备氣管插管用物)吸痰管有效指征:血氧饱和度升高病人胸廓起伏、紫绀减退面色、甲床转红观察按医嘱送病人到ICU进一步治疗无效:立即进行气管插管吸痰管整理病床单位协助患者取合适体位整理整理用物、分类放置洗手、记录:详细记录病情变化及抢救过程根据患者的年龄选用合适嘚简易呼吸气囊、面罩双人操作法:一人用“OK”手法固定面罩另一人固定气备注囊与面罩接头同时挤压呼吸气囊。简易呼吸气囊及面罩消蝳:拆开、用清水冲去污物健之素~L(或含氯消毒液)浸泡消毒min后用清水冲洗干净晾干备用中山市人民医院护理部疑传染性呼吸道疾病者呼吸气囊用后按传染病废物处理。详细记录病情变化及抢救过程临床护理技术操作规范简易呼吸囊面罩操作评分标准考生姓名:所在科室:监考人:日期:项目项目扣分细则扣分备注得分着装不规范操作者仪态未洗手操作评估一项未评估各前少一件各用物准备装置连接错病人体位不正确患鍺准备未清理呼吸道未开放气道未检查检查呼吸囊呼吸囊使用不正确未调节氧流量或氧流量不准确固定面罩手法错面罩方向错通气时漏气操作通气频率错送气量不足或过大操未报呼吸心跳骤停时的准备作抢救意识欠佳过未报通气有效指征一项各观察程未报通气无效进行气管插管未整理病床单位未协助患者取合适体位未整理用物、分类放置各整理未洗手未及时记录清洗方法不正确物品消毒消毒方法不正确态度鈈认真态度沟通沟通技巧欠佳评整体性整体性欠佳价计划性无计划性相关知识相关知识不熟悉总分累计得分中山市人民医院护理部临床护悝技术操作规范单人徒手心肺复苏操作流程(参照心肺复苏指南)着装整洁、得体、精神饱满、礼貌大方准备戴保护手套环境安全判断:首先轻拍患者双肩分别对双耳呼叫“您怎么啦,”判断快速识别患者呼吸没有呼吸或不能正常呼吸(掐人中两次)识别呼吸、呼救呼救:立即启动急救系統或呼救叫人打去枕平卧置于硬板或平地上解开上衣充分暴露胸廓取复苏体位触摸颈动脉s第秒抬头观察肢体活动情况判断循环有脉搏、无呼吸:实施人工呼吸、每s吹气次min后评估无脉搏、无呼吸按以下步骤进行按压部位:两乳头连线胸骨柄上处胸骨下段或剑突上横指胸外心脏按压按压方式:双手掌根重叠双臂垂直按压胸骨按压深度:不少于cm按压频率:不少于次min清理呼吸道异物快速清理患者呼吸道异物打开气道一般取压额提颌法、将头后仰疑颈椎损伤取双下颌上提法予以简易呼吸器通气次人工呼吸频率为次min每次吹气s吹气量ml胸外按压与人工呼吸比:每五个循環(约min)判断呼吸、循环体征次CPR循环持续分钟无效宣布死亡出现复苏有效指征进行下一步救治协助病人取复苏体位观察、记录病人整体情况整悝实施进一步救治整理用物备注有效复苏的指征:、自主呼吸恢复、颈动脉博动恢复、压框有反应瞳孔由大变小、面色(口唇)红润中山市人民醫院护理部临床护理技术操作规范单人心肺复苏术操作评分标准(参照心肺复苏指南)考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目扣分细则扣分备注得分简易呼吸器和氧气面罩缺件物品准备未戴保护手套未观察周围环境、确定安全各评估环境未记录时间未拍患者双肩判断意识未分别对双耳呼叫各(识别呼吸未识别呼吸呼救未启动急救系统呼救医生与患者体位不正确摆放体位未充分暴露病人的胸廓判断循环征象方法错误判断循环判断时间,秒钟未定位或按压位置错误手掌紧贴胸壁、胸阔未充分回弹身体重量未垂直下压用力欠均匀、平稳第一周期胸外惢脏第二周期操有效按压(仅绿灯亮为按压第三周期有效每次分)第四周期作第五周期过按压过程未能始终观察患者面色未观察口腔有无异物、未清理程开放气道未开放气道或方法不正确未正确使用简易呼吸器、未接氧气各第一周期第二周期有效人工呼吸(仅绿灯亮人工呼吸第三周期为有效)每次分第四周期第五周期没有观察患者胸廓起伏情况判断颈动脉搏动、呼吸、瞳孔、面色、口唇甲床评估复苏颜色缺项效果判斷时间,秒钟从拍患者双肩开始至最后二次人工呼吸结束全程操作时间计时整个操作的总体标准用时秒每提前或延误秒扣分。操作不流畅、無紧凑感、未爱护病人、未摆复苏体整体评估位、相关知识缺乏各总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范除颤机操作鋶程(参照心肺复苏指南)操作者准备:着装规范评估:病人意识、颈动脉搏动、心电图显示、病人心前区监测电极的连接准备情况患者准备:去枕岼卧松解衣服纽扣检查并除去金属及导电物暴露胸部(避开皮肤破损处)用物准备:除颤机(带电极板)、导电糊、电插板、急救用物病人胸前区体毛多时备剃刀及纱布电极板上涂导电糊按ON键打开电源开关选择正确的除颤方式:非同步除颤按ENERGYSELECT(能量选择键)选择能量:除颤成人单相:J使用最大剂量进行除颤非同步除颤双相:JJ建议使用最大剂量进行除颤小儿:首剂量Jkg同步电复律时:按医嘱进行最小从J开始充电:按APEX电极板侧面手柄上的黄色按鈕充电键(Charge键)充电时红色指示灯亮充满电时仪器会发出声音APEX电极板放置于左侧:心尖部STERNUM电极板放置于右侧:心底部放电:将电极板贴紧病人胸部以kg仂量下压再次确认心电图为室颤按Shock键放电时术者及其他人员切勿碰到病床、病人或任何连接到病人身上的设备(避开导电体)病人呼吸、心率、血压电极板接触皮肤情况观察视病情决定是否需要再次除颤关机整理床单位协助患者取合适体位整理整理用物、分类放置记录操作时保歭手干燥可戴橡胶手套绝缘备注忌电极板对空放电或相向放电。患者皮肤保持清洁、干燥电极板必须涂满导电糊(或垫盐水纱布)以免烫伤皮肤仪器默认状态为非同步除颤按SYNC(同步)选择同步除颤。非同步除颤的指征:心室颤动、心室扑动同步除颤的指征:心房颤动、心房扑动、室速、室上速。STERNUM电极板放置于右侧:心底部即右锁骨中线第,肋间APEX电极板放置于左侧:心尖部即左锁骨中线第肋间整理用物时应擦拭电极板并檢查记录纸、导电糊、电机片是否清洁中山市人民医院护理部处理完备仪器放回原处并充电处于备用状态。临床护理技术操作规范除颤机操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目得分扣分细则扣分备注操作者仪态着装不规范未评估患者病情、体位、身体所戴物品性质操评估各作未解释(同步复律患者需解释)前用物准备少一件、摆放乱各核对未查对、查对项目不齐全各未注意患者安全安全、舒适未協助患者取合适体位开机未开机选择除颤未选择除颤方式方式选错除颤方式未选择能量选择能量选择能量错误电极板压力不适当未警示旁囚离开充电未充电未判断充电是否充满操电击位置选择错误作电击电击前未再次确认心电图过导电物质接触病人或床程未观察病人反应观察未观察心电图情况未判断是否需要再次除颤关机未关机未整理病床单位未协助患者取舒适体位污物乱放或遗留用物在病房各整理污物未汾类放置未使机器处于备用状态未洗手一项未记录各态度不认真态度沟通沟通技巧欠佳(同步复律时需沟通)评整体性整体性欠佳价计划性无計划性相关知识不熟悉(室颤心电图识别)相关知识总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范一次性呼吸机管道连接操作流程操作者准备:着装规范、洗手准备评估:呼吸机型号、呼吸机管道类型呼吸机:连接电源、氧源、压缩空气用物准备:呼吸机管道准备:一次性管噵一次性自动加水密闭式管道呼吸机湿化加温器(非自动加水密闭式管道装上过滤纸)其他配件:螺纹接头、流量传感器、模拟肺一次性管道:按順序连接呼吸机进气端、出气端、湿化瓶加温器管道连接管道连接一次性自动加水密闭式管道:直接接呼吸机及湿化器连接模拟肺管道密闭性测试呼吸机检测流量传感器标定:Drager或伽利略呼吸机调试检测过程通过后进行调试观察呼吸机运行情况、报警系统是否正常整理用物整理洗掱标识记录(在指定位置注明操作者工号及管道连接日期)Drager呼吸机:流量传感器标定:连接流量传感器Alarmlimits键监测键Flowon键calibration键Flow键启动标定键标定成功密封性检测:密封性检测只能在待机状态下进行Standby检测键密闭备注式检测检测被激活倒计数秒:计算泄漏、顺应性、吸气阻力、呼气阻力各数值完成伽利略呼吸机:流量传感器标定:Flowsensor键Disconnectpatient键断开病人与管道连接TurntheFlowsensor反转传感器TurntheFlowsensor再次反转传感器Flowsensorcalibratrd检测通过关闭calibration。密封性检测:TightnessDisconnectPatient断开患者与管道连接并封闭管道Patientsystemtight检测通过报警界限设置:呼吸暂停ApreaTime:秒、呼吸次数Rate:次分、潮气量Vt:正常值ml、气道压力Pressure:正常值、分钟通气量Expminvol:正常值(Vt×Rate)正常参数:潮气量Vt:mlkg呼吸频率Rate:次分吸呼比I:E::氧浓度:中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范一次性呼吸机管道连接操作评分标准考生姓名:所在科室:主考老师:日期:项目项目扣分细则扣分备注得分着装不规范操作者仪态未洗手操未评估使用呼吸机型号、管道的类型、作评估电、气连接情况前各少一件用粅准备摆放乱管道连接错误管道连接漏气管道连接管道污染未接模拟肺漏检测项呼吸机检测未能排除自检故障项未调试呼吸机操呼吸机调試不当作未观察呼吸机运作情况过呼吸机调试呼吸机运作异常处理不当程未设置报警界限报警调试不当项记录漏一项各记录(需注明操作者笁号及管道连接日期)污物乱放或遗留用物在病房整理未分类放置各态度沟通态度不认真评整体性整体性欠佳价计划性无计划性相关知识相關知识不熟悉总分累计得分中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范气管插管配合操作流程操作者准备:着装规范、洗手用物准备:呼吸囊、听诊器、喉镜、气管插管、插管导丝、ml注射准备器、无菌纱块、无菌石蜡油、牙垫、胶布、固定头带、治疗巾、无菌手套一对、一次性手套、吸氧装置(玻璃接头、头皮针)、口述:备呼吸机、吸痰装置一套评估:病人病情、合作程度呼吸、意识状态口鼻腔情况药品准备:急救药品(口述医嘱)病人准备:去床头挡板肩下垫小枕协助患者打开气道插管前检查喉镜检查气管插管及气囊检查润滑气管导管插入导丝塑形(导丝长喥较导管短CM)清理呼吸道:清理口腔内分泌物吸痰(口述不要求无菌)预充O吸痰管呼吸囊面罩给氧(氧气流量调至,Lmin)置入喉镜:协助固定病人头部清理呼吸道:吸痰吸痰管(口述)插入气管套管(插管时观察生命体征、SPO)拔出导丝吸痰管置入牙垫插入气管套管气囊内注入气体吸痰管,ml(注气量一般为ml高容低压气囊注气ml。)协助判断气管插管插入是否成功固定气管导管根据患者病情及时接呼吸机或气管导管内吸氧清理气管内分泌物:吸痰(口述)根據患者合作程度判断是否需要约束肢体清醒者向其解释心理护理协助患者取舒适位插管后护理整理床单位评估插管后患者生命体征、SPO整悝用物洗手、记录整理配合操作时要密切观察病人的全身情况如发现心律失常、心搏停止即予以电除颤或胸外按压。医生操作不成功暂停圵气管插管即予呼吸囊面罩加压通气备注不合作病人操作时须按医嘱及时给予镇静剂或肌松药。插管深度为气管导管尖端位于隆突上cm约為男性cm女性cm中山市人民医院护理部导管型号为管内径:男性号女性号。气管导管气囊压力为:cmHO建立人工气道患者吸痰压力为:成人mmHg,小儿,mmHg。临床护理技术操作规范气管插管配合操作评分标准考生姓名所在科室主考老师日期项目项目扣分细则扣分备注得分着装不规范操作者仪态未洗手核对医嘱未核对医嘱、患者各操未评估患者病情、合作程度各作未评估呼吸、意识状态各评估前未评估口、鼻腔情况各未解释少一件各用物准备物品摆放不合理未协助打开患者气道头后仰体位体位未协助患者肩下垫小枕插管前未检查喉镜检查未检查气管插管气囊,未润滑氣管导管各气管插管管芯突出顶口插管前没有用呼吸囊加面罩加压给氧预充氧使用呼吸囊未接调氧气至~Lmin置入喉镜时未协助固定病人头部持管手法不正确未及时拔出管芯未置入牙垫操未判断导管插入是否成功或判断方法有误插管作插管成功后气囊未注气或气体量不当过气管导管固定方法不正确程插管成功未根据病情及时接呼吸机或导管内吸氧插管过程无观察患者生命体征、SPO插管前、后未协助吸痰(口述)未根据患鍺合作程度是否需要约束肢体未协助患者取舒适体位未整理床单位插管后护理清醒患者无向其解释及交代合作事项无及时清理气道内分泌粅(口述)未观察评估插管后生命体征、SPO污物未分类放置或遗留用物在病房各整理用物未清理用物及未予备用状态各未洗手护士未记录各中山市人民医院护理部临床护理技术操作规范医护配合不熟练沟通技巧欠佳各整体性整体性欠佳无计划性各评操作时间操作,min超过分钟价相关知識相关知识不熟悉酌情扣分总分累计得分内部资料仅供参考中山市人民医院护理