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帕金森鉴别诊断病(Parkinson‘s disease)又名震颤麻痹(Paralysis agitans，Shaking palsy)由英国学者James Parkinson(1817)首先描述，是一种常见嘚疾病主要病变在黑质和纹状体。震颤、及运动减少是本病的主要临床特征本病发病年龄在40～70 岁之间，起病高峰在50～60 岁之前男性多於女性，青年家族病例亦有报道、、过度劳累、寒冷可诱发本病。起病隐匿、缓慢进展常以少动、迟钝或改变为首发。逐渐加剧、主偠有静止性震颤、肌张力增高、运动或运动缓慢、自主
帕金森鉴别诊断病(Parkinson‘s disease，PD)又名震颤麻痹(Paralysis agitansShaking palsy)，由英国学者James Parkinson(1817)首先描述是一种常见的中咾年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。本病发病年龄在40～70 岁之间起病高峰在50～60 岁之前。男性多于女性青年家族病例亦有报道，外伤、情绪低落、过度劳累、寒冷可诱发本病起病隐匿、缓慢进展，常以少動、迟钝或姿势改变为首发症状逐渐加剧、主要有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓或运动缓慢、自主神经障碍。
本病发病年龄在40～70 歲之间起病高峰在50～60 岁之前。男性多于女性青年家族病例亦有报道，外伤、情绪低落、过度劳累、寒冷可诱发本病起病隐匿、缓慢進展，常以少动、迟钝或姿势改变为首发症状逐渐加剧、主要有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓或运动缓慢、自主神经障碍。
(1)早期症状：病人最早期的症状常难以察觉易被忽略。有人称之为亚临床状态病人缺乏灵活性，少动逐渐出现、不易弯曲，随着病情进展表现为步幅变小前冲说话声音变小，颈、背、肩部及臀部、疲劳轻度变宽，呈凝视状
①震颤(tremor)：常为首发症状，占PD80%特点为静止性震顫、主动运动时不明显。多由一侧上肢的远端(手指)开始逐渐扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。下颌、、舌头及头部一般均最后受累震顫较为，为4～8次/s(4～8Hz)能为暂时但不持久，及疲劳时加重时消失。与屈曲的食指呈“搓丸样”(pill-rolling)动作年轻者多发单侧或先从一侧发病，老姩者几乎为双让病人一侧肢体运动如反复握拳或松拳，可引起另一侧肢体出现震颤该试验有助于发现早期轻微震颤。上节律性的发放与协同肌及拮抗肌的交替活动相一致，另外在主动运动过程中尚可出现手指、手的细小不规律的伸性动作性震颤，肌电图缺乏交替发放的特征15%的PD 病人在整个病程中没有震颤出现。部分病人可合并姿势性震颤
②肌强直(rigidity)：PD 病人的肌强直是由于性肌张力增高，促动肌与拮忼肌的肌张力都有增高被动运动时始终增高阻力，类似弯曲软铅管的、故称“铅管样”；如部分病人合并有震颤则在伸屈肢体时可感箌在均匀的阻力上出现的停顿，如齿轮在转动一样称为“”(cogwheel rigitidy)。由于肌张力增高及不常表现姿势的异常：呈头部前倾，躯于前弯上肢湔臂内收，肘关节屈曲腕关节直，掌指关节屈曲的老年病人肌强直可引起，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致一些临床试验囿助于发现轻微的肌强直。
A.让病人运动对侧肢体可使被肢体肌强直更明显。
B.当病人处于快速将其头下的枕头撤离时，头部常缓慢落下(Headdropping test)
C.让病人把双肘置于桌上，使双前臂与桌面成垂直位置、并让其双臂及腕部肌尽量放松正常人此时腕关节与前臂约成90°屈曲，而在本病病人则腕关节或多或少仍保持伸直位置，俨若铁路上竖立的路标。称为“路标现象”。
③运动迟缓(brady akinesia)：是PD 中基底节不全的特征性症状，严重時呈现为运动不能表现各种，如系、穿衣、剃须、刷牙等动作缓慢或困难少，瞬目动作减少甚至消失称为“面具脸”。起步困难克服惯性的下降，停止运动困难改变运动姿势困难，一旦迈开脚步的小步伐双足擦地而行，称“小步态”越走越快，缺乏伴随的双臂躯干前冲，不能立即停止称“慌张步态”。遇障碍时步履踌躇或暂停步，以小步幅连同头部、躯干一起转身绕弯。语言障碍可表现为发音低、构音不清、或重复语言称为“慌张语言”。写字时颤抖、、行距不匀、越写越小称为“小写症”。这些特征性的运动鈈良亦可表现为缓慢，可表现为紧张或激动一切动作停顿，有如称为冻结现象(freezing effect)，短暂即过与之出现反常运动(kinesia paradoxia)，即短暂解除少动现潒而表现正常活动在罕见情况下，如状态也有显着有效的运动称为矛盾运动。开-关现象(on-off phenomenon)系突然的活动不能和突然的活动自如。特殊體征可有反复轻敲上缘可诱发眨眼不止(myerson)两向上同向凝视及会聚运动受限，即动眼危象多见于后及药源性。
④自主功能障碍：常见分泌過多致过度分泌及增多，使尤其是面部皮肤油腻偏低易出现性，但很少出现以老年病人多见，发现含量减浆和水平低下有关但血鈉正常，提示为周围的缺陷病人可顽固性，排尿不尽滴尿，等其病理基础为背核损害及交感神经机能障碍。
⑤障碍：常见为通常輕中度，罕见约40%的PD 病人在其病程中有抑郁。其特征性表现为和性欲缺乏。其次为其在PD 中率为12%～20%。且其一级亲属中患有痴呆危险性极高其他症状有，迟钝、缓慢改变可见、自闭等。
(2)典型体征：①“纹状体手”：呈掌指关节屈曲近端指间关节伸直，远端指间关节屈曲；同时亦可发生②myerson 症：叩出或眉间不能瞬目。③动眼危象(oculogyric crisis)：两眼球间向凝视的强直性痉挛通常两眼球上视者常见，侧视及下视少见反复发作，常常合并有颈、口和肌痉挛④开睑及闭睑失用：不自主的提睑肌抑制及抑制。
(3)不典型体征：膝大可以正常，亦难于引出亦可活跃，仅限于单测的PD 病人双侧膝反射对称的，呈屈曲性的反射下额反射和额反射很少增高。
有关PD 的病因迄今尚不明了既往的研究表明可能与诸多因素有关。目前提出几种均有一定证据但又有许多不同之处。有学者指出可能是“多因一果”如个体易感性与因素，在年龄老化的基础上加之环境的影响等。近年来随着技术的高速发展，基础理论的研究水平不断提高对进一步阐明PD 的发制有很夶裨益，目前最流行的有：年龄老化、因素、环境、、氧化及自由基形成等等分述如下：
1.年龄老化 最常见原因之一，PD 的患病率随年龄增長而变化据估计40岁为0.35%，至60 岁为1%至85 岁为2%，且每40 个正常将有1 人发展为帕金森鉴别诊断综合征某些研究表明PD 与老化的特殊的相互关系，老囮过程和PD 中过氧化酶及酶减低；随年龄增加增加、铁、铜、钙聚集聚集。随年龄增长发病率增高高发年龄为61～70 岁，其后则下降且其嫼质、纹状体发生退行性改变，色素颗粒及脱失PD组明显重于同龄正常组。酪氨酸羟化酶(TH)和多巴胺脱羧逐渐减少纹状体的多巴胺含量进荇性减少，50 岁以后明显低于同龄正常人老化过程和PD 中无论是在活体还是在尸检中均证实了多巴胺在纹状体的含量下降，以及纹状体多巴胺(-R)发生逐年减少改变近年来的研究表明DA-R 有数种亚型，其序列及叁维均已清楚DA-R 依部位不同、浓度不同而也不同。DA-R 本身为子蛋白受脑内哆种、调节物质、及某些调节。PD 时黑质纹状体变性、多巴胺能神经元脱失、多巴胺释放减少DA-R与D1、D2 受体处于经支配超状态(denervation supersensitivity)受体密度增加。鉯D2 为主对激动剂超敏感增加20%～90%，给予则使D2受体下降30%～60%受体增加现象消失，而晚期出现低敏同时应用氟多巴显影的正发射断层扫描(PET)证實了多巴胺能神经元功能随年龄增长而降低，并与黑质的死亡数成正比虽然随年龄增长多巴胺递质逐年减少。但老年人患病者仅为少数說明生理性多巴胺能神经元不足以引起本病实际上，只有黑质多巴胺神经元减少50%以上纹状体多巴胺递质减少80%以上，临床上才会出现PD 的運动症状本病症状的发生通常在51～60 岁之间，按年龄推断如果老化是惟一病因的话，此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度因此，年齡老化只是PD 病的促发因素
2.遗传因素 通过对PD 病人家系的详细调查，就而言已广泛认识到本病至少一部分来自遗传因素同时更重要的是认識到本病可能具有1 个很长时间的症状前的时相，即亚临床状态所以当家族中第1 个病人出现时，而其他家族成员部分以亚临床状态出现易被忽略造成了低家族发病率的假象。目前的研究表明20%～25%的病人至少有1 个一级亲属患PD而遗传机制的研究尚未得到结论，在临床上家族的PD 與散发的病例很难区别大多数的研究结论是，遗传的PD 最常见的是常个别报道是多方式。有关定量研究资料表明的一致性发病并非像所预料的那样高，其单卵双胎的一致率为6.1%(82 对中有5 对)双卵双胎的一致率为4.6%(66 对中有3 对)，二者间无显着差异但有学者到子中，他们出现症状の间可能有一个很长的间隔多项追踪呈现孪生之间临床症状不一致时间大于23 年。为提高诊断敏感性采用PET 研究发现：单卵双胎45%的一致性囷双卵双胎29%的一致性(Bum，1992 年)通过尸检证实了PD 常染色体显性遗传，伴有减低有关双亲均传递本病。近年来研究提示母亲通过遗传本病可能性因为含有线粒体，PD 病人的纹状体基因组有大片断缺失缺失片段基因的一部分属于复合体Ⅰ亚单位，它是线粒体的一个成分但缺少夶的家族报道显示粒体遗传方式。通过将家族性震颤(Essential tremorET)与PD 联合来研究遗传因素也支持遗传因素与PD 的发病。遗传可能通过几种机制在PD 的致病洇中起例如阻碍多巴能神经元的正常，延迟或加速或正常的保护机制虽然遗传因素可能不是单一的主要因素，但遗传的易感性可能起偅要作用研究发现由遗传决定的正常的损害可能会增加对环境毒物的易感性，如P45 O2 D6 基因可能是PD 的易感基因之一少数家族PD 与共(-synuclein)基因及Par Kin 密切楿关。单胺氧化酶B(-B)是另一个与PD 可能相关酶它参与多巴胺的，并可产生自由基神经元PD 病人中MAO-B 明显增高。另外发现PD 病人中水平升高硫化粅水平降低。总之学物质的超敏感性可能是几种不能解释的神经系统疾病、包括PD 的危险因素。这些可能涉及神经元内机制以及化学防禦，涉及对毒素前体的解毒或激活一些酶系统存在于脑，参与对外界异物的代谢其中任何环节的缺陷，都有可能产生对化学物质的超敏感性
3.环境毒物 人们早已注意到、、酚噻嗪、物能产生PD 症状。有报道、、工业和污染等因素与PD的发生有关当前对PD 病因学及致病因素的，许多来自于MPTP 帕金森鉴别诊断综合征的研究MPTP 是一种1-甲基-4 苯基-1，23，6-四氢由其给猴造成的PD 模型已获成功，并证明猴的蓝斑、受损出现與lewy 小体的神经元内。关于MPTP 机制现已阐明。MPTP 本身并不是实际的毒素、但是它起着毒素前体的作用它是亲脂的、在能特异地与黑质的黑色素有高度的亲和力，很容易通过血脑屏幕并由MAO-B 迅速将其转变为有的代谢产物1-甲1-4 苯吡啶(MPP＋)。多巴胺转运蛋白作为媒介将MPP＋吸收进入多巴胺能集中于线粒体，引起NADHCOQ1 还原酶(复合体Ⅰ)和 的耗竭最终导致神经元死亡。目前外环境中存在的神经毒性物质正在研究与探索中有些证據不支持环境因素对PD 发生作用。虽然某些区域有较高的患病率但无明显的肯定的群集发病迹象、本病的患病率一直呈状态、故上述诸物質均不能以环境因素作为本病的主要原因。
4.感染 甲型脑炎是后常发生PD、有些作者认为PD 与感染有关研究者对PD 病内(HSV)和(CMV)进行检测，1981 年Marttile 和Coworker 应用微量间接血凝反应法测定血和中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV 的、发现血中HSV-Ⅱ型效高于对照组数倍认为PD 与某些症状的病毒感染有关，但因脑脊液HSV-Ⅱ型抗体效价未见增高故其意义不能肯定。后来的实实PD 病人与正常人之间血和脑脊液中HSV 抗体效价无明显不同，故认为PD 与病毒感染无关以后一些作者对多种嗜神经病毒的抗体效价进行研究，未能证实因果关系
5.氧化应激及自由基形成 离不开氧、细胞代谢产生需分子氧的逐步还原，整个过程均发生在线粒体内另外许多其他的酶、例如酪氨酸羟化酶、单胺氧化酶，NADPH-细胞色素P450 降解酶和黄嘌呤氧化酶也是产生或利用活性氧的物还原氧在许多正常状态的过程中具有肯定作用，但形成过多也会损害神经细胞同样，在多巴胺代谢的过程中氧化反应是其偅要的组成部分，它不仅通过单胺氧化酶B 和A而且通过自动氧化至神经黑色素(neuromelanin)这些产生的中间产物或副产物，包括过氧化氢、超氧阴(02－)及氫氧根(OH－)其中以OH－自由基对细胞的毒性最大。后两者统称自由基它可以和细胞的脂膜相互作用引起的过氧化。在PD 病人中黑质自由基增加脂肪的过氧化可引起的破坏和导致细胞死亡。所有氧化反应电子输送、在有铁或者铝、铜存在时氧接受了电子可产生02－和OH－。在氧囮反应同时黑质细胞内的多巴胺聚合成黑色素与铁结合产生Fento 反应亦会有OH 形成。由于自由基的增加引起的聚集，以及铁的聚集这两个過程均引起神经元变性。铁能够容易地使自由基形成神经黑色素是一个铁离子贮池。PD 病人中铁元素与对照组比增加40%～50%且主要是叁价铁，而结合态的减少持铁蛋白的摄粒作用，通过受体中介使铁通过进入细胞并增加氧化应激。这项观察与实验模型中铁的负载能够产生PD 嘚改变相耦合同时发现在PD 病人脑中、铁能够引起线粒体Ⅰ的缺陷、但缺乏实验根据。有关氧化应激与自由基假说引起神经元变性在PD 中仍茬争论之中
总之，PD 并非单一因素所致可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加但只有在环境因素及年龄老化的共同作用丅，通过氧化应激线粒体功能衰竭及其他因素等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性并导致发病。
有关PD 的病因迄今尚不明了既往嘚研究表明可能与诸多因素有关。目前提出几种假说均有一定证据但又有许多不同之处。有学者指出可能是“多因一果”如个体易感性与环境因素相互作用，在年龄老化的基础上加之环境毒素的影响等。近年来随着科学技术的高速发展，基础理论的研究水平不断提高对进一步阐明PD 的发病机制有很大裨益，目前最流行的有：年龄老化、遗传因素、环境毒物、感染、氧化应激及自由基形成等等分述洳下：
1.年龄老化 最常见原因之一，PD 的患病率随年龄增长而变化据估计40岁为0.35%，至60 岁为1%至85 岁为2%，且每40 个正常人中将有1 人发展为帕金森鉴别診断综合征某些研究表明PD 与老化的特殊的相互关系，老化过程和PD 中谷胱甘肽过氧化酶及过氧化氢酶减低；随年龄增加单胺氧化酶增加、鐵、铜、钙聚集黑色素聚集。随年龄增长发病率增高高发年龄为61～70 岁，其后则下降且其黑质、纹状体多巴胺神经元发生退行性改变，色素颗粒及神经细胞脱失PD组明显重于同龄正常组。酪氨酸羟化酶(TH)和多巴胺脱羧酶活力逐渐减少纹状体的多巴胺含量进行性减少，50 岁鉯后明显低于同龄正常人老化过程和PD 中无论是在活体还是在尸检中均证实了多巴胺在纹状体的含量下降，以及纹状体多巴胺受体(DA-R)发生逐姩减少改变近年来的研究表明DA-R 有数种亚型，其氨基酸序列及叁维空间结构均已清楚DA-R 依分布部位不同、浓度不同而效应也不同。DA-R 本身为夶分子蛋白受脑内多种神经递质、调节物质、激素及某些药物调节。PD 时黑质纹状体变性、多巴胺能神经元脱失、多巴胺释放减少DA-R与D1、D2 受体处于失神经支配超敏感状态(denervation supersensitivity)受体密度增加。以D2 为主对激动剂超敏感增加20%～90%，给予左旋多巴则使D2受体下降30%～60%受体增加现象消失，而晚期出现低敏同时应用氟多巴显影的正电子发射断层扫描(PET)证实了多巴胺能神经元功能随年龄增长而降低，并与黑质细胞的死亡数成正比虽然随年龄增长多巴胺递质逐年减少。但老年人患病者仅为少数说明生理性多巴胺能神经元退变不足以引起本病实际上，只有黑质多巴胺神经元减少50%以上纹状体多巴胺递质减少80%以上，临床上才会出现PD 的运动症状本病症状的发生通常在51～60 岁之间，按年龄推断如果老囮是惟一病因的话，此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度因此，年龄老化只是PD 病的促发因素
2.遗传因素 通过对PD 病人家系的详细调查，僦病因学而言已广泛认识到本病至少一部分来自遗传因素同时更重要的是认识到本病可能具有1 个很长时间的症状前的时相，即亚临床状態所以当家族中第1 个病人出现时，而其他家族成员部分以亚临床状态出现易被忽略造成了低家族发病率的假象。目前的研究表明20%～25%的疒人至少有1 个一级亲属患PD而遗传机制的研究尚未得到结论，在临床上家族的PD 与散发的病例很难区别大多数的研究结论是，遗传的PD 最常見的是常染色体显性遗传个别报道是多基因传递方式。有关定量遗传学研究资料表明单卵双胎的一致性发病并非像遗传性疾病所预料嘚那样高，其单卵双胎的一致率为6.1%(82 对中有5 对)双卵双胎的一致率为4.6%(66 对中有3 对)，二者间无显着差异但有学者注意到孪生子中，他们出现症狀之间可能有一个很长的间隔多项追踪呈现孪生之间临床症状不一致时间大于23 年。为提高诊断敏感性采用PET 研究发现：单卵双胎45%的一致性和双卵双胎29%的一致性(Bum，1992 年)通过尸检证实了PD 常染色体显性遗传，伴有减低扩散有关双亲均传递本病。近年来研究提示母亲通过线粒体遺传本病可能性因为卵子含有线粒体，PD 病人的纹状体基因组有大片断缺失缺失片段基因编码的一部分属于复合体Ⅰ亚单位，它是线粒體呼吸链的一个成分但缺少大的家族报道显示线性粒体遗传方式。通过将家族性原发性震颤(Essential tremorET)与PD 联合来研究遗传因素也支持遗传因素与PD 嘚发病相关。遗传可能通过几种机制在PD 的致病性病因中起作用例如阻碍多巴能神经元的正常发育，程序延迟或加速细胞死亡或干扰正常嘚保护机制虽然遗传因素可能不是单一的主要因素，但遗传的易感性可能起重要作用研究发现由遗传决定的正常解毒代谢的损害可能會增加对环境毒物的易感性，如细胞色素P45 O2 D6 基因可能是PD 的易感基因之一少数家族PD 与共核蛋白(-synuclein)基因及Par Kin 基因突变密切相关。单胺氧化酶B(MAO-B)是另一個与PD 可能相关酶它参与多巴胺的分解代谢，并可产生自由基损伤神经元PD 病人血小板中MAO-B 明显增高。另外发现PD 病人血浆中半胱氨酸水平升高硫化物水平降低。总之对化学物质的超敏感性可能是几种不能解释的神经系统疾病、包括PD 的危险因素。这些可能涉及神经元内吸收機制以及化学防御系统，涉及对毒素前体的解毒或激活一些酶系统存在于脑，参与对外界异物的代谢其中任何环节的缺陷，都有可能产生对化学物质的超敏感性
3.环境毒物 人们早已注意到锰中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯类药物能产生PD 症状。有报道杀虫剂、除艹剂、工业污染和水源污染等因素与PD的发生有关当前对PD 病因学及致病因素的理解，许多来自于MPTP 帕金森鉴别诊断综合征的研究MPTP 是一种化學物质1-甲基-4 苯基-1，23，6-四氢吡啶由其给猴造成的PD 模型已获成功，并证明猴的蓝斑、下丘脑受损出现与lewy 小体相似的神经元内包涵体。关於MPTP 中毒机制现已阐明。MPTP 本身并不是实际的毒素、但是它起着毒素前体的作用它是亲脂的分子、在脑干能特异地与黑质的黑色素有高度嘚亲和力，很容易通过血脑屏幕并由MAO-B 迅速将其转变为有毒性的代谢产物1-甲1-4 苯吡啶(MPP＋)。多巴胺转运蛋白作为媒介将MPP＋吸收进入多巴胺能神經末梢集中于线粒体基质，引起NADHCOQ1 还原酶(复合体Ⅰ)和ATP 的耗竭最终导致神经元死亡。目前外环境中存在的神经毒性物质正在研究与探索中有些证据不支持环境因素对PD 发生作用。虽然某些区域有较高的患病率但无明显的肯定的群集发病迹象、本病的患病率一直呈稳定状态、故上述诸物质均不能以环境因素作为本病的主要原因。
4.感染 甲型脑炎是后常发生PD、有些作者认为PD 与病毒感染有关研究者对PD 病人体内单純疱疹病毒(HSV)和巨细胞病毒(CMV)进行检测，1981 年Marttile 和Coworker 应用微量间接血凝反应法测定血和脑脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV 的效价、发现血中HSV-Ⅱ型抗体效高于对照組数倍认为PD 与某些症状的病毒感染有关，但因脑脊液HSV-Ⅱ型抗体效价未见增高故其意义不能肯定。后来的实验证实PD 病人与正常人之间血和脑脊液中HSV 抗体效价无明显不同，故认为PD 与病毒感染无关以后一些作者对多种嗜神经病毒的抗体效价进行研究，未能证实因果关系
5.氧化应激及自由基形成 生命物质代谢离不开氧、细胞代谢产生能量需分子氧的逐步还原，整个过程均发生在线粒体内另外许多其他的酶、例如酪氨酸羟化酶、单胺氧化酶，NADPH-细胞色素P450 降解酶和黄嘌呤氧化酶也是产生或利用活性氧的中介物还原氧在许多正常状态的生物学过程中具有肯定作用，但形成过多也会损害神经细胞同样，在多巴胺代谢的过程中氧化反应是其重要的组成部分，它不仅通过单胺氧化酶B 和A而且通过自动氧化至神经黑色素(neuromelanin)这些代谢途径产生的中间产物或副产物，包括过氧化氢、超氧阴离子(02－)及氢氧根(OH－)其中以OH－自由基对细胞的毒性最大。后两者统称自由基它可以和细胞的脂膜相互作用引起脂肪的过氧化。在PD 病人中黑质自由基增加脂肪的过氧化可引起细胞膜的破坏和导致细胞死亡。所有氧化反应需要电子输送、在有铁或者铝、铜存在时氧接受了电子可产生02－和OH－。在氧化反应同時黑质细胞内的多巴胺氧化物聚合成黑色素与铁结合产生Fento 反应亦会有OH 形成。由于自由基的增加引起脂质过氧化物的聚集，以及铁的聚集这两个过程均引起神经元变性。铁元素能够容易地使自由基形成神经黑色素是一个铁离子贮池。PD 病人中铁元素与对照组比增加40%～50%苴主要是叁价铁，而结合态的铁蛋白减少持铁蛋白的摄粒作用，通过受体中介使铁通过进入细胞并增加氧化应激。这项观察与实验模型中铁的负载能够产生PD 的改变相耦合同时发现在PD 病人脑中、铁能够引起线粒体复合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏实验根据。有关氧化应激与自由基假说引起神经元变性在PD 中仍在争论之中
总之，PD 并非单一因素所致可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激线粒体功能衰竭及其他因素等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性并导致发病。
典型的震颤麻痹诊断并不困难根据典型的震颤、强直、运动减少等症状，结合搓丸样动作、铅管或齿轮样肌强直、面具脸、小写症、慌张步态等体征一般均可做出诊断。
1.常规实验室检查 一般均在正常范围个别可有、、异常等改变。
2.血 可检出多巴胺水平降低其代谢产物高香浓度降低。的代谢产物与-羟吲哚含量减低；多巴胺β羟化酶降低；脑脊液中明显降低及-水平减低等
1.脑、 检查 一般无特征性所见，老姩病人可有不同程度脑、扩大部分病人伴脑灶，个别出现基底节钙化近来有学者证明MRI 中PD 病人于T1 加权象可见高信号，且出现于半卵圆中惢的前部及侧脑室前角周围白质
2.功能显像检测 采用PET 或SPECT 与特定的放射性检测。如6-18 氟-左旋多巴(6-)研究多巴胺的代谢可获得有关多巴胺受体的密喥及亲和力的并发现PD 病人脑内多巴胺代谢功能显着降低，在临床症状出现之前即可发现纹状体的吸收指数小于正常疾病早期可发现D2 型哆巴胺受体活性早期超敏(代偿期)，低敏(失代偿期)以及多巴胺递质合成减少，对早期诊断、鉴别诊断及病情进展均有价值但造价昂贵，尚未广泛用于临床实践中
需与下列原因所致的症状相鉴别：
1.感染 脑炎后可以出现震颤麻痹，但其发病可发生于任何年龄若有明确的脑燚史则更可帮助鉴别。
2.中毒 多见于锰或一氧化碳中毒往往有一氧化碳中毒史或长期锰接触史，以后逐渐出现震颤、强直等症状
3.药物 某些药物如吩噻嗪类可多巴胺的而引起震颤、强直等症状。另外如可阻碍多巴胺在轴突末端的储存的代谢产物可竞争多巴胺受体，这些药粅可产生震颤麻痹综合征的症状其服药史及停药后症状恢复可资鉴别。
4.外伤 、等脑外伤后可引起震颤麻痹综合征的症状其外伤史可资鑒别。
5. 多半由于脑动脉硬化或多发性后引起其临床表现除有帕金森鉴别诊断综合征的症状外，尚合并有痴呆等原发病症状
PD 的治疗可以從3 个不同方面来进行，首先治疗目的是使病人尽快地恢复功能延缓病程进展，减轻症状即，目采前采用药物治疗其次是保护性、预防性治疗，以二、叁级预防为主重点用，第3 是性治疗通过神经细胞，提供新的神经细胞产生较多的多巴胺。
(1)药物治疗：历经多年的臨床实践逐渐积累，不断总结初步制定了一些用药原则，但部分内容仍有很大争议随科研水平进展将不断完善。药物治疗原理是恢複纹状体DA 和ACH 两大递质系统的平衡但药物不能阻止病情发展，需终身服用原则为：小开始，缓慢递增以最小剂量维持，根据年龄、症狀类型、严重程度、证、价格及经济承担能力等选择治疗方案合理选择联合用药时机。
①物：对震颤和肌强直有一定效果对动作迟缓無效，用于以震颤突出且年龄轻病人常用药物：
B.(，Kemadrin)以2.5mg 开始3 次/d，口服逐渐增至日量20～30mg，分3 次口服其他还有(环戊丙醇)、(，Akineton)、(Benadryl)、(Cigentin)等。後二者同时有抗胺作用主要：、尿潴留、视物模糊、便秘及排汗障碍。如力减退、精神错乱、老年人忌用，由于此类药差故建议限淛应用。
②(Amantadine)：可能增加前的DA 的合成与释放抑制DA的再摄入。对少动、强直、震颤均有轻度作用与左旋多巴(L-Dopa)有，早期病人可单独或与苯海索合用起始剂量50mg，2～3 次/d1 周后可增至100mg，2～3 次/d一般不宜超过300mg/d，老年人剂量不宜超过200mg/d缺点为单一治疗数月后疗效下降。此药安全不良反应多较轻，一过性且为可逆性，其不良反应有踝部下肢，口干不宁，神志模糊等其由排除，故肾功不全、、严重、病人慎用婦女禁用。
③左旋多巴及：左旋多巴(L-Dopa)为DA 合成前体可透过进入脑内，由DA 神经元摄取后转变成DA 发挥替代治疗作用左旋多巴制剂在目前仍是緩解症状最基本而有效的药物。对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效由于左旋多巴约95%在脑以外脱羧成为DA。0.5%～1%进入脑内并导致外周胃、管系统副作用。为减少副作用增强疗效，目前国已先后生产复合左旋多巴由左旋多巴与外周多巴胺脱羧(DCI)组成。即提高疗效又使左旋多巴用量减少4/5～3/4。临床使用的复方左旋多巴有标准片、、水溶片等不同常用标准片有()，它是()与左旋多巴的复合制剂两种成分比唎为1∶10 或1∶4，其备剂有10/10025/100，25/250其控释片为50/200。另一种为()由左旋多巴加苯丝肼组成(25/100)同样有(SinemetCR)和美多巴液体动力平衡系统(Madopar．HBS)。水溶片有弥散型左旋多巴/苄丝肼(美多巴Madopar Dispersible)
A.用药时机：目前争议较大的是何时开始复方左旋多巴治疗。由于需长期服用连续服用2～4 年后疗效减退，或发生晚期症状波动和等并发症或加速病情进展。部分国内外学者主张组持低剂量、缓慢增量即"Low”和"Slow”。近年国内专家主张：只要诊断明确症状明显，工作效率或受到影响抗能制剂效果不佳或无效，即可应用但注意剂量不易过大。一般应根据病人年龄、工作类型等决定用藥年轻病人可早期应用其他PD 药物以延长治疗过程。因职业需要必须应用左旋多巴时可联合用药以减少左旋多巴剂量年老病人可考虑早期选用左旋多巴。因为发生运动障碍并发症机会相对较少且对联合用药耐受差。
B.用药：以小剂量开始视病情需要逐渐增量，以最低作為维持量
a.标准片：左旋多巴常用剂量以62.5mg 开始，2～3 次/d视病情每隔2～4天增至125mg，最大不应超过250mg(有报道375～1000mg)3～4 次/d；为减少蛋白竞争作用，以空腹用果好于餐前1h 或餐后2h 服药。长时期、大组病例观察用药数年后即使无严重不良反应药效也衰减，故最好联合应用受体激动剂
b.控释爿(Sinemet 或Madopar125HSB)：其有效药物血浓度稳定延长血浆及脑的，故作用时长有利于控制症状波动或不伴有症状波动的早期轻症病人。但生物利用度低起效慢，日用量较片增加20%～30%由标准片成控释片时，应提前服用长期应用左旋多巴疗效衰减，为清除药物的代谢产物恢复受体的敏感性，可住院期间严密观察下停药7～10 天(休假疗法)，可降低左旋多巴用量减少并发症，对缓解精神症状有效日间低蛋食有助于左旋多巴吸收。
c.水溶片：特点是易在水中口服吸收快、起效快(10min)，作用时间同标准片适用于。清动不能“开”期延迟下午“关”期延长，剂末疒人
C.副作用：分周围型和中枢型两类。前者为、、腹部不适、肝功能损害；(偶见)；尿潴留、尿失禁、、肾功能损害。故有严重疾患忣狭角型，期孕妇已知对本药者，、疾病慎用严重者禁用。后者有症状波动、运动障碍(异动症)和精神症状等症状波动，运动障碍是瑺见的远期并发症多在用药4～5年后出现。症状波动(motor fluctuation)有3 种形式：
疗效减退(Wearing-off)或剂末恶化(end of dose delerioration)：指每次用药的有效作用时的缩短症状随药物浓度發生规律性波动，文献报道可由服药第1 年的4h 降至第11 年的21h原因是DA 受体处左旋多巴血浓度低下有关。可增加每天服药次数或增加每次服药剂量或改用，也可加用其他辅助药物“开-关”现象(on-off phenomenon)：指症状在突然缓解(“开期”)与加重(“关期”)之间波动，“开期”常伴多动；多见于疒情严重者发生机制不详，可能是DA 受体间歇阻滞或分子变化所致与服药时间、血药浓度无关。处理困难可试用DA 受体激动剂。文献报噵美国应用Sinemet- 获得好的效果僵住(冻结)现象(Freezing Episodes)：运能在较短时间内，突然、短暂、完全地被抑制可因紧张激动等精神因素诱发。是左旋多巴慢性中毒及病情进展的结合产物可能与蓝斑 神经元变性有关。文献报道：左旋多巴＋脱羧酶抑制剂＋苏3、4-2 羟苯基(DOPS)后者剂量从100mg/d 渐增至1200mg/d，鈳改善冻结现象运动障碍(dyskinesia)又称异动症，可表现为手足徐动、舞蹈、肌张力障碍及肌阵挛或者其混合，可累及部、四肢、躯干有时表現为单调刻板的。主要有3 种形式：①剂峰运动障碍(rink-dose dyskinesia)：表现为改善-运动障碍-改善过程常出现在血药浓度高峰期(用药1～2h)，用药过量或DA 受体超敏有关减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象，晚期病人需同时加用DA 受体激动剂；②运动障碍(biphasie dyskinesia)：表现运动障碍-改善-运动障碍过程茬剂峰和剂末均可出现，机制不清治疗困难；可试用DA 受体激动剂或增加左旋多巴剂量及服药次数；③肌张力障碍(dystonia)：常表现为足或痛性肌痙挛，多发生于清晨服药之前可在睡前服用复方左旋多巴控程剂或长效DA 受体激动剂，或在起床前服用弥散美多巴或标准片；发生于剂末戓剂峰的肌张力障碍可对复方左旋多巴剂量做相应增减精神症状表现形式多种多样，如抑郁、、错、幻觉、梦境、欣快、躁动、精神错亂等对严重精神障碍可加用物等。④DA 受体激动药：指对多巴胺受体直接的药物临床应用最多的是碱类。年轻早期病人可以单独应用國外长期观察结论：单一应用疗效不如左旋多巴，最好与其联合应用应从小剂量开始渐增剂量至获得满效而不出现副作用为止。不良反應类似左旋多巴症状波动和运动障碍发生率较高。此类常用药有(bromocriptine)、()、()、()、(apomorphine)一批新型DA 受体激动药如(cabergoline) ， (ropinirole) (pramipexol)已在国外应用。①溴隐亭：能选擇性作用D2 受体有强激动作用，对D1 受体有弱拮抗碱作用开始0.625mg，晨服每隔3～5 天增加0.625mg，分次服6～8 周内达到治疗效果；通常治疗剂量7.5～15mg/d最夶不超过25mg/d；亦有报道该药可用于老年少动，震颤有效对左旋多巴治疗中出现多动症，开-关现象剂末现象等有效，老年5～10mg/d 为好但注意惢血管病，活动性精神障碍禁用，大剂量(140mg/d)长期(10 年以上)用药者可导致-肺化。②培高利特(硫丙麦角林)对D1、D2 受体均有激动作用半衰期长(平均30h)用量为溴隐亭的1/10，抗PD 作用较溴隐亭长从小剂量(0.025mg/d)开始，渐增量直至最低有效剂量一般有效剂量0.375～1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d③利舒脲(麦角乙脲)，選择性作用D2 受体多用于左旋多巴治疗出现疗效减退，症状波动开-关现象者，一般从0.1mg 开始渐增，可达3～5mg/d④单胺氧化酶B 抑制药：()为选擇性单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂，与左旋多巴合用能增强左旋多巴的疗效并减少左旋多巴用量的1/4。近年来研究发现PD 神经元损伤与的改变有关，茬星形细胞内MPTP 可转为MPP＋MAO-B 介导形成并损害神经元MAO-B 抑制剂，能抑制MAO-B阻断MPTP 向MPP＋转化。同时MAO-B 也有抗作用故此药前景广泛。国外报道其与 合用(稱DATATOP 方案)能保护神经应用于早期轻病人，并能延缓疾病进展减轻症状，：2.5～5mg2 次/d，宜在早、午口服(晚间服用易引起)副作用有口干、、體位性低血压等，有慎用⑤酚-氧位-甲基(COMT)抑制剂：(亦称tasmar )和(亦称comtan 柯丹)通过抑制L-Dopa 在外周的代谢，使血浆L-Dopa 浓度保持稳定并能增加左旋多巴进脑量；托卡朋还能阻止脑内DA 降解，使脑内DA 含量增加与左旋多巴合用可增强后者疗效，单独应用无效有效剂量：100～200mg，3 次/d 服用副作用有、、口干、、升高、等。用药期间须监测肝功能
(2)治疗：立体定向手术治疗PD 始于20 世纪40 年代。于20 世纪50～60 年代曾广泛推行先后进行过皮质、前囙后部破坏术、脑破坏苍白球内侧部及豆状襻，腹外侧核毁坏术但先后遗留肢瘫，震颤控制不持久且双侧震颤危险性大等后果。近年來随着引导定向技术的发展、利用微电极记录和分析细胞放电特征可以精确定位神经元功能，以便消除震颤、肌强直提高手术。目前瑺用手术方法有苍白球、丘脑毁损术及深部脑刺激术(DBS)以达到降低基底节高抑制性输出。特别是针对DBS 选择丘脑中间核(VIM)为最佳靶点采用慢性刺激方法技术安全可靠，并发症少疗效持久。证为药物治疗失效不能耐受或出现异动症者，年龄较轻、震颤伴有语言者或药物性運动障碍者。年轻震颤强直为主单侧者效果较好，术后仍需药物治疗
2.细胞移植及 近年来先后出现自体及异体中脑黑质细胞移植到纹状體的成功例子，可以纠正DA 递质缺乏改善运动症状。但有50%病人症状改善死亡及病残率为15%，且存在供体来源有限远期疗效不肯定及排斥等。移植基因过程的细胞或直接用介导的方法以及的促多巴胺能是治疗PD 最有效的方法。目前已出酪氨酸羟化酶基因(THCDNA)其中已通过已将1、2 兩型的THCDNA 至或AtT-20 细胞，并获得有酪氨酸羟化的表达但此方法处于动物实验阶段，技术不不能应用临床。
3.择优方案 由于PD 治疗是终身性的外科治疗早期不易被病人及家属接受，故药物的选择尤为重要同时康复治疗伴随着药物治疗的始终，近年来药物治疗进展在掌握每种药粅特点前提下，笔者认为从以下3 个方面考虑：
4.康复治疗 康复治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用其方法包括以下10 个方面内容。
(1)运动方法：ROM 训练肌力增强训练，耐力训练、、步态训练、易化技术、运动等。
(2)：①生物机械法；②神经方法
(3)理疗：包括高、中、低频疼痛，等
(4)疗法：、、拳术、等。
中枢神经损伤的康复目标是通过物理疗法、作业疗法为主的综合措施最大限度地促进功能障碍恢複，防止废用和误用综合征减轻后遗症，充分和发挥残余功能通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等以争取达到生活自悝，回归社会PD 病人的康复治疗始终随着疾病的发生、发展。由于每个病人的病情程度及预后影响因素不同其预后存在很大的差异。
可並发僵直、运动障碍、感染和意外等
帕金森鉴别诊断病是进行性变性疾病，所有药物治疗均只能改进患者生活和工作质量但不能阻止疾病发展，患者最终将丧失生活能力从症状看，以震颤为主者预后较好，而老年人以少动为主故其预后较差。其致残率为：病程1～5 姩致残25%6～9 年66%，10～14 年80%引起帕金森鉴别诊断病死亡的主要原因为疾病晚期由于少动引起的并发症，如及、、和等它们分别占帕金森鉴别診断病死因的50%、28%、14%和8%。因清晨和左旋多巴作用减弱帕金森鉴别诊断病患者多死于清晨。
PD 病因及发病机制尚未清楚、难以实施重点为二級、叁级预防。在中根据遗传病因采取干扰措施。PD 病人亲属尤其是一级亲属为易患人群，重点为早期发现早期诊断，早期治疗病囚在发病前往往已有相当长时间的症状前时期，即亚临床状态病人多少会感觉到运动不灵活，比以前明显减慢等易被认为而忽略。通過定期就诊检查体内相关酶及激素水平变化，必要时做正电子发射断层扫描(PET)检查纹状体早期功能是否受损等措施进行保护性、预防性治療干扰病因、病理机制，即干扰神经细胞的死亡阻止或至少减慢本病的进展。针对Ⅲ级预防重点预防合并症，晚期病人大多数丧失苼活能力易合并感染及意外骨折等。以方法(见康复治疗)通过或康复中心指导站指导用药及训练定期随访、服务。由家属作为监护人协助配合有条件地区可实行化管理，边远地区亦可通过随访、问卷调查及其他通讯方式进行指导最终目的达到延缓病情进展，有效控制、预防合并症出现
本病在世界各地及各种族均有报道。流行病学调查结果不尽相同患病率有很大的地区及人种差异。由于标准不统一对PD 病和PD 综合征之间的区别难以一致等因素的影响，故不同学者报道的流行病学研究结果很难进行比较一项13 年(1967～1980)的研究结果显示最高发疒率在75～84 岁之间。患病率为每10
万人口187其中高患病率为冰岛182；美国157～176；芬兰120；英国112.5；新西兰106；澳大利亚85.0；丹麦84.0；意大利65.6；日本46.5～80.6；黑人85.7；峩国患病率较低，1983 年6 城市调查为57；1986 年29 省流行病学调查为18；同年19 省、市、自治区117 地区3869162 人群，男性16.9女性12.4。发病率：每10
万人口中冰岛16.0；美国20.5；芬兰14.8；英国12.1；澳大利亚7.0；丹麦8.7；意大利4.9；日本10.2；我国1.5PD 的发病率随年龄的增加而增高，男性病人略多于女性
早期发现，早期诊断早期治疗。
治疗老年人帕金森鉴别诊断病的穴位
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有效21例无效4例，总有效率为96.2%对帕金森鉴别诊断病（PD）大鼠黑质神经元凋亡的影响：采用6-羥基...
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量和P物质的释放实现的。对帕金森鉴别诊断病（ParkinsondiseasePD）模型大鼠黑质多巴胺能神经...
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