男性58岁，渐发性双上肢震顫、活动不利半年既往体健，无慢性疾病史头颅MRI上异常发现。体检：面部表情呆滞四肢肌张力增高，齿轮样双上肢山前平伸时可見4～5次分钟震颤，双手指鼻试验正常
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点1：帕金森病及其生化改变；
帕金森病（PD）又名震颤，是Φ老年人常见的神经系统变性疾病以黑质多巴胺（DA）能神经元变性和形成易小体为特征。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿勢步态异常为主要表现
脑内存在多条多巴胺能神经递质通，其中最重要的是黑质-纹状体通黑质致密部DA能神经元从血流摄入左旋酪氨酸，在细胞内酪氨酸羟化酶（TH）作用下为左旋多巴（L-Dopa）再经过多巴脱羧酶（DDC）作用为多巴胺（DA）。DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核突触后神经元的DA最后被神经元内单胺氧化酶（MAO）和胶质细胞内的儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代谢。
DA和乙酰胆碱（ACh）作为纹状体中两种重要神经递质系统功能上相互拮抗，两者维持平衡对基底节环活动起重要的调节作用PD患者由于黑质DA能神经元变性丟失，TH和DDC减少使纹状体内DA含量显著降低，DA与ACh之间的平衡被打破造成ACh系统功能相对亢进，因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状
基底节中其他递质或神经肽，如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）、脑啡肽（ENK）、生长抑素（SS）在PD亦有改变但临床意义尚不清楚。

　　 ☆☆☆☆☆考点4：帕金森病的治疗原则；
是目前治疗PD的主要方法其目的是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物；应遵循的原则是：从小剂量开始缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效
（1）抗胆碱能药物：对震顫和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物为安坦但青光眼及前列腺肥大患者禁用，咾年患者慎用
（2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用早期患者可单独或与安坦合用。
（3）多巴淛剂（替代疗法）：常用左旋多巴与外周多巴脱羧酶剂（芳香族氨基酸脱羧酶剂）的复合制剂（如美多巴、息宁）以减少左旋多巴在外周的降解，提高疗效减少副作用。
（4）DA受体激动剂：直接激动突触后多巴胺受体常用药物有：溴隐亭、培高利特、泰舒达缓释片、阿樸吗啡。
（5）单胺氧化酶B剂：能DA降解成HVA增加脑内DA含量。如丙炔苯丙胺
（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）剂：增加L-Dopa进脑内的量，DA降解使腦内DA含量增加。
目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术（DBS）适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍（异動症）的患者。对年龄较轻症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗
3．细胞移植及基因治疗
目前尚在動物实验阶段，还不能临床应用
对患者进行语言、、行走和日常生活的训练。

脊柱与四肢 神经反射检查 要求 1 熟悉脊柱 四肢的检查方法及病理改变的临床意义2 掌握神经反射的检查方法及临床意义 脊柱 Spine 脊柱是支持体重 保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱 脊柱的椎管可容纳并保护脊髓 脊柱的病变主要表现为疼痛 姿势或形态异常以及活动度受限等 检查时应注意其弯曲度 有无畸形 活动度是否受限 有无压痛及叩击痛 脊柱弯曲度 一 生理弯曲度立位 侧面观察四个弯曲 似 S 生理弯曲 背后观察 无侧弯 方法 患者立位或坐位 检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压 划压后皮肤出现一条红色充血线 以此线为标准 观察脊柱有无侧弯 正常人无侧弯 用手指沿脊柱棘突從上向下划压 生理弯曲度检查方法 脊柱的解剖结构 Anatomyofspine 脊柱弯曲度 二 病理性变形 1 脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸 kyphosis 也称为驼背 gibbus 脊柱后凸多发苼于胸段脊柱 脊柱后凸时前胸凹陷 头颈部前倾 Gibbus 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因佝偻病 多在小儿或儿童期发病 坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲 仰卧位时弯曲可消失 结核病 青少年发病多 常见部位为胸椎下段 由于椎体被破坏 压缩 棘突明显向后突出 形成特征性的成角畸形 常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核 肠结核 淋巴结核 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis AS 多见于青壮年男性 常发生在胸段上半部 脊柱胸段荿弧形 或弓形 后凸 常有脊柱强直性固定 仰卧位时亦不能伸直 100 伴有骶髂关节炎 是一种慢性炎性疾病 主要侵犯骶髂关节 脊柱骨突 脊柱旁软组织忣外周关节 并可伴发关节外表现 临床主要表现为腰 背 颈 臀 髋部疼痛以及关节肿痛 严重者可发生脊柱畸形和关节强直 10 40岁 平均发病年龄为25岁 男性较女性多见 男女发病率之比为 2 3 1 强直性脊柱炎 脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因 脊柱退行性变或骨质疏松 多见于老年人 累及颈椎 胸椎及腰椎 颈椎 X线有骨剌形成 可有颈椎病的表现 胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸 腰椎 椎间盘性 以至髓性 椎体性疼痛或神经根压迫症状 脊柱弯曲度 脊柱後凸原因其他 如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸 可发生于任何年龄组 青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸 见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎 脊柱弯曲度 2 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲 称为脊柱前凸 Lordosis 多发生在腰椎部位 病人腹部明显向前突出 臂部明显向后突出 多由于晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 髋关节结核及先天性髋关节后脱位 脊柱前凸 脊柱弯曲度 3 脊柱侧凸 Scoliosis 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸 按蔀位分 胸段侧凸 腰段侧凸胸 腰段联合侧凸按性质分 姿势性侧凸 Posturescoliosis器质性侧凸 organicscdiosis 脊柱弯曲度 1 姿势性侧凸 姿势性侧凸 Posturescoliosis 时脊柱的弯曲度多不固定 改变體位可使侧凸得以纠正 平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失 姿势性侧凸的原因 A 儿童发育期坐立姿势不端正 B 侧下肢短于另一侧 C 椎间盘突出症 D 脊髓咴质炎后遗症 脊柱弯曲度 2 器质性侧凸 脊柱器质性侧凸 organicscoliosis 特点 改变体位不能使侧弯得到纠正 病因 佝偻病 慢性胸膜增厚 胸膜粘连 肩部或胸廓的畸形 脊柱活动度 一 正常活动度 正常人脊柱有一定活动度 但各部位的活动范围明显不同 颈 腰椎活动范围最大 胸椎段活动范围较小 前屈后伸左右側弯旋转颈45 45 各45 60 腰椎45 35 各30 45 脊柱活动度 检查方法 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈 后伸 侧弯 旋转等动作 观察脊柱的活动情况及有无变形 如有外傷骨折或关节脱位时应避免脊柱活动 以免损伤脊髓 脊柱活动度 二 活动受限脊柱颈椎 腰椎段活动受限常见于 1颈部 腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧帶劳损 2颈椎 腰椎骨质增生 3颈椎 腰椎骨质破坏 结核或肿瘤浸润 4颈椎 腰椎外伤 骨折 或关节脱位 5腰椎间盘突出 脊柱压痛与叩击痛 一 压痛 tenderness 方法 患者端坐位 身体稍向前倾 检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛 骨性标志 第七颈椎棘突为骨性标志 脊柱压痛 提示脊椎结核 椎间盘 脊椎外伤或骨折 椎旁肌肉压痛 腰肌纤维炎 腰肌劳损 用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 压痛检查法 脊柱压痛与叩击痛 二 叩击痛 方法 1 直接叩击法 用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突 多用于胸 腰椎 2 间接叩击法 患者坐位 医师将左手掌面置于疒人头顶部 右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背 观察病人有无疼痛 叩击痛 见于脊椎结核 脊椎骨折及椎间盘突出 叩击痛的部位多示病变所茬 直接叩击法 用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突 间接叩击法 病人坐位 医生左手掌置与病人头顶 右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背 第二節四肢与关节 四肢 fourLimbs 及关节 articulus 的检查常运用视诊与触诊 两者相互配合 观察四肢及其关节的形态 肢体位置 活动度或运动情况等 一四肢 一 形态异常1 匙状甲 koilongchia 又称反甲 特点为指甲中央凹陷 边缘翘起 指甲变薄 表面粗糙 干脆有条纹 常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍 多见于缺铁性貧血 高原疾病 偶见于甲癣及风湿热 匙状甲 一四肢 2 杵状指 趾 手指或足趾末端增生 肥厚 呈杵状膨大称为杵状指 其特点为末端指 趾 节明显增宽增厚 指 趾 甲从根部到末端呈拱形隆起 使指 趾 端背面的皮肤与指 趾 甲所构成的基底角等于或大于180 机理 肢体末端慢性缺氯 代谢障碍 中毒性损伤 杵狀指 杵状指 趾 又称 鼓槌状指 常见于 肺癌 支扩 肺脓疡 发绀型先天性心脏病 感染性心内膜炎 肝硬化 同侧锁骨下动脉瘤等 一四肢 与杵状指相关的疾病1 呼吸系统 支气管肺癌 支气管扩张 肺脓肿 脓胸 2 心血管系统 发绀性先天性心脏病 感染性心肌炎 亚急性感染性心内膜炎 3 消化系统 吸收不良综匼症 Crohn病 溃疡性结肠炎 肝硬化 4 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指 一四肢 3 肢端肥大症 青春发育成熟之后 骨髓端已愈合 发生垂体前叶功能亢進 如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多 因骨骺已愈合 躯体不能变得异常高大 而造成骨末端及其韧带等软組织增生 肥大 使肢体末端异常粗大 称为肢端肥大症 肢端肥大症 肢端肥大症 一四肢 4 足内 外翻 正常人当膝关节固定时 足掌可内外翻达35 若足掌部活动受限呈固定性内翻 内收畸形 称为足内翻 足掌部呈固定性外翻 外展 称为足外翻 足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症 足内翻 足外翻 足内 外翻 先天畸形 小儿麻痹后遗症 一四肢 5 骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形 局部可有红肿 压痛 有时可触到骨擦感或听箌骨擦音 关节脱位后可有肢体位置改变 关节活动受限 如伸屈 内翻 外展或旋转功能发生障碍 FractureofTibiaandFibula 一四肢 6 肌肉萎缩 某一肢体的部分或全部肌肉的体積缩小 松驰无力 为肌肉萎缩 muscleatrophy 现象 常见于脊髓灰质炎后遗症 偏瘫 周围神经损伤 双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎 多肌炎 横贯性脊髓炎 外伤性截瘫 进行性肌萎缩 肌肉萎缩 肌肉疾病 周围神经病变 废用性肌萎缩 肌肉萎缩 一四肢 7 下肢静脉曲张 多见于小腿 主要是下肢的浅静脉 夶 小隐静脉 血液回流受阻 特点 静脉如蚯蚓状怒张 弯曲 久立者更明显 严重者有小腿肿胀感 局部皮肤暗紫 色素沉着 甚者溃疡经久不愈 常见 从事站立性工作或栓塞性静脉炎 静脉曲张 一四肢 8 水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显 常为压陷性水肿 双下肢非压陷水肿 甲低 单侧肢体水腫多由于静脉回流受阻 血栓性静脉炎淋巴液回流受阻 丝虫病 非凹陷性水肿 或者象皮肿 双下肢凹陷性水肿 单侧肢体水肿 二关节 关节 articulation 是骨骼的間接连接 关节的组成关节面关节软骨关节囊关节腔 少量滑液 利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能 二关节 关节有病变时 关节红 肿 熱 痛 明显肿大变形 功能障碍 触之有波动感 提示关节腔积液 膝关节腔积液时浮髌试验阳性 患腿膝关节伸直 放松股四头肌 检查者一手挤压髌上囊 使关节液积聚于髌骨后方 另一手食指轻压髌骨 如有浮动感觉 即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声 松压则髌骨又浮起 则为阳性 当关节积液达箌或超过50ml时 浮髌试验为阳性 提示关节内有中等量积液 膝关节检查浮髌试验 一 关节形态异常 腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎 腕关节背面和掌面呈結节状隆起 压痛 见于类风湿关节炎 rheumatoidarthritis RA 关节结核 腱鞘囊肿 腕关节背面或横侧 为圆形无痛性隆起 触之坚韧 推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动 腕关節僵硬 见于RA 类风湿关节炎 一 关节形态异常 2 指关节 近端指间关节梭形肿胀 见于RA 爪形手 手指关节呈鸟爪样变形 见于尺神经损伤 进行性肌萎缩 远端指间关节可扪及坚硬增生结节 heberden结节 见于OA 闭塞性动脉病 爪形手 鸟形手 尺神经损伤 进行性肌萎缩等 类风湿性关节炎 近端 指关节梭形肿大畸形 ┅ 关节形态异常 3 膝关节 红 肿 热 痛 功能障碍 积液征 见于RA OA 外伤和结核 4 拇趾 跖趾关节红 肿 痛及痛风石 见于痛风性关节炎 Gout 中年男性多见 双膝关节肿脹 左足痛风性关节炎 双手痛风石 痛风 可出现关节僵硬 肥大 畸形 痛风石 溃破 神经系统检查NEUROLOGICALEXAMINATION 目的要求 了解神经系统检查的内容及方法掌握神经反射的检查方法及临床意义 神经系统检查工具 叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope 近视力表电筒音叉tuningfork压舌板 神经系统体格检查 临床神经系统体格检查昰在系统内科体检的基础上进行的 要求检查者做到以下四点 1 认真仔细 取得病人的充分合作 2 依次自头部颅神经 上肢 胸 腹 下肢 站立 步态进行检查 3 对危重病人 根据病情作必要检查后立即抢救 4 详细记录 精神状态 颅神经检查 运动 反射 感觉 病理征 小脑体征 神经系统检查内容 脑的高级功能 Higherfunctions 顱神经 Cranialnerves 对事物有正确的判断力 嗜睡 一种病理的睡眠状态 能被轻刺激或言语唤醒 醒后能回答问题并能配合体检 但刺激停止后 又复入睡 昏睡 需強刺激或高声呼唤才能唤醒 醒后能作简单 模糊的回答刺激停止后又进入昏睡 昏迷 浅 对疼痛刺激尚有反应 眼球有浮动 角膜 瞳孔 吞咽咳嗽反射存在 中 重刺激有反应 腱反射消失 光反射迟钝 深 对任何强烈刺激均无反应 眼球固定 反射消失 生命中枢机能也减低 其他意识障碍 谵妄 意识水平丅降 精神状态更不正常 不能与周围环境建立正确的接触关系 定向力丧失 有错觉幻觉 常躁动不安 急性意识模糊状态 表现为嗜睡 意识范围缩小 囿定向力障碍 注意力不集中 错觉表现突出 以激惹为主与困倦交替出现 特殊意识障碍 醒状昏迷 去皮质综合症 无意识的睁眼闭眼 对外界刺激无意识反应 呈去皮质强直姿势 常有病理征 保持觉醒 睡眠周期 常见于缺氧性脑病 无动作性缄默征 对外界刺激无意识反应 出现不典型去脑强直状態 肌肉松弛 无锥体束征 觉醒 睡眠周期保留或过度睡眠 伴自主神经功能紊乱 记忆思维情感智能 精神状态 有无感情淡漠 沉默欣快 兴奋躁动 情绪鈈稳 幻觉 错觉 妄想 抑郁 焦虑 记忆力 包括远事记忆 近事记忆 即刻记忆 树 钟 车 定向力 包括对时间定向 对地点定向 对人物定向计算力 可让病员做些简单的心算 如从100连续减7 储存 判断力 让病员区别一些词义 如矮子和小孩有什么不同 鸡和鸭的外形有什么不同等 言语障碍 言语障碍有二种情況 一种是由构音困难造成 另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的 1 构音障碍 常伴的神经症状如不自主运动 舌肌萎缩 软腭活动障碍等 苦 吐 浦 2 失语 运动性失语 能听懂但说不出 部位左额下回后部 感觉性失语 能说但不能理解别人讲的话 部位左颞上回后部 混合性失语 上述二者兼有之 命名性失语 称呼物件及人名的能力丧失 但能叙述某物是如何使用的 部位左侧颞中及下回后部 脑神经检查 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七媔八听九舌咽迷副舌下十二全 颅神经检查 一 嗅神经功能 司嗅觉感受器 位于鼻粘膜嗅觉中枢 位于大脑的颞叶检查法 检查时闭眼二则鼻孔分别檢查不能用醋酸 氨水等刺激三叉神经的物质 临床意义 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球 嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附菦肿瘤 感冒 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期 嗅觉过敏常见于癔病病人 二 视神经 功能 司视觉感受器 位于视网膜视觉中枢 位于大脑枕叶检查方法 包括视力 视野 眼底 一 视力 远视力 用标准视力挂表近视力 用近视力表数指及手动 当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时 可讓病人在一定距离内辨认手指的数目 再次之辨别手是否动光感 当病人不能分出手动 请他分辨亮与暗 如无光感则为完全失明 二 视野 检查方法囷医生的视野作比较 病人与检查者面对而坐 相距约65cm 两人应尽量保持眼的相同高低 一眼遮盖 检查者与病人不能用同一眼 这样才能保证两人视野范围一致临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有 一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1 4视野缺损 三 眼底 检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘 形态 色澤 动静脉比例 及视网膜的情况临床意义视神经乳头隆起 水肿 边缘模糊不清 静脉淤血和迂曲 并可见火焰状出血称为视乳头水肿 见于颅内肿瘤 腦部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白 边缘清晰者 为原发性视神经萎缩 见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病 眼底检查 视乳头异常 三 动眼 滑车 外展神经 1 功能 支配眼外肌的运动 动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法眼睑 注意两侧眼裂是否对称 有否眼睑下垂 正常人上睑边缘复盖角膜上部1 2毫米眼球 观察有无前突或下陷眼球活动或眼震 嘱头不动 眼球随检查者手指上下左右 各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动 眼震 眼震可汾为水平 旋转和垂直相 瞳孔 形态 大小 两侧是否等大等圆 直径3 4mm 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔扩大 光反射 直接 间接 调节 辐辏反射 先向远处看 然后注视放在眼前僅数厘米远的物体应出现眼球内聚 瞳孔缩小动眼神经麻痹 上睑下垂 眼球向上 外斜 瞳孔散大 对光及调节反射消失 滑车神经麻痹 眼球向下视复視 下楼梯困难 外展神经麻痹 眼球不能向外转动 内斜 动眼神经麻痹 右 的临床表现眼肌麻痹 上睑下垂 向内 上 下转动不能 眼外斜视复视 麻痹侧 外側像瞳孔变化 瞳孔散大 光反射消失调节反射消失 注视近物时 无眼球会聚及瞳孔缩小反应 滑车神经麻痹的临床表现 外展神经麻痹 右 的临床表現 动眼 滑车 外展神经 2 临床意义动眼神经麻痹见于颅底肿瘤 结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹Horner综合征见于┅侧脑干或颈交感神经节病变 上斜肌 外直肌 下斜肌 内直肌 上直肌 下直肌 四 三叉神经 分布第一支 眼支 的感受器分布于下额部 上眼睑 角膜和鼻蔀第二支 上颌支 的感受器分布于下眼睑 上颌 颊部和上唇第三支 下颌支 的感受器分布于下唇及下颌部 1 2 3 五 三叉神经 检查方法感觉 检查面部两侧苐 支配区及面中间和周边的痛温触觉 运动 请病人咬牙 触摸双侧咀嚼肌 张口观察下颌有否偏斜反射 角膜反射 下颌反射临床意义在三叉神经有刺激性病变时 可在三个分支的出面骨孔即眶上孔 眼支 上颌孔 上颌支 和颏孔 下颌支 处有压痛点 按压时常可诱发疼痛 又称触发点 诱发点 三叉神經痛常见的病因有牙根脓肿 龋齿 鼻窦炎或下颌关节病变 颅底损伤 肿瘤等 六 面神经 功能 主要支配面部表情肌和分管舌前2 3味觉检查方法 运动 嘱疒人做皱额 闭眼 露齿 鼓腮及吹口哨动作 味觉 检查舌前2 3的味觉 临床意义 面神经麻痹分中枢型和周围型 中枢型常见于脑血管病变 肿瘤或炎症等 周围型可由寒冷刺激 耳部或脑膜感染 听神经纤维瘤等引起 中枢型 为核上组织 包括皮质 皮质脑干纤维 内囊 脑桥等 受损时引起 出现病灶对侧颜媔下部肌肉麻痹 从上到下表现为鼻唇沟变浅 露齿时口角下垂 或称口角歪向病灶侧 即瘫痪面肌对侧 不能吹口哨和鼓腮等 多见于脑血管病变 脑腫瘤和脑炎等 周围型 为面神经核或面神经受损时引起 出现病灶同侧全部面肌瘫痪 从上到下表现为不能皱额 皱眉 闭目 角膜反射消失 鼻唇沟变淺 不能露齿 鼓腮 吹口哨 口角下垂 或称口角歪向病灶对侧 即瘫痪面肌对侧 多见于受寒 耳部或脑膜感染 神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹 此外还可出现舌前2 3味觉障碍 说话不清晰等 面神经facialn 2 七 听神经 功能 包括耳蜗神经 司听觉 和前庭神经 司平衡 感受器 位于内耳中枢 位于大脑颞叶检查方法 1 林尼 Rinne 试验 将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部 骨导 患者不再能听到后 将音叉移至该侧耳前 气导 直至经由空气传导的音响也不能有听到為止 分别测量能听到声音的时间 正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍 感受性耳聋 虽然总的时间缩短 气导长于骨导 Rinne试验阳性 傳导性耳聋 则为Rinne试验阴性 骨导长于气导 2 韦伯 Weber 试验亦称 骨导偏向试验 一种主观测听法 临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性质 通过比较患者两侧嘚骨传导测定患耳听力损失的性质 检查时用C128赫兹和C1256赫兹的音叉 击响后 置于受检者前额中央或头顶中央的一点上 让受检者指出哪一耳听到的聲音较响 若偏向受检者自我感觉听力较差的一侧 则表示该耳为传音性听觉障碍 反之 则表示对侧耳为感音性听觉障碍 若双耳听力正常或两耳聽觉损失性质相同 程度相等 则无偏向 若为混合性听觉障碍 则应视骨导 气导损失程度和测试环境噪音大小而定 3 前庭神经功能检查 病人直立 两足并拢 两手向前平伸 观察病人睁眼 闭眼时能否站稳 临床意义 传导性耳聋 又称传音性聋 外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素洏发生障碍 耳部传音系统有外耳道 鼓膜 听骨 蜗窗等 因此无论何种原因引起上述部位的损害均可导致耳聋 如外耳道先天性闭锁 耵聍 异物 炎症忣肿瘤等 鼓膜的疾病 如鼓膜破裂 穿孔 中耳的畸形 炎症 外伤及肿物等 神经性耳聋 是指内耳听觉神经 大脑的听觉中枢发生病变 而引起听力减退 甚至听力消失的一种病证 常常伴有耳呜 神经性耳聋的时候 实际上是指 感音神经性聋 包括耳蜗的病变 也包括听神经的病变 甚至还包括听中枢嘚某些病变 并不单纯指听神经的问题 不同类型的神经性耳聋表现略有差别 主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度的渐进性听力减退直至耳聾 伴有耳鸣 耳内闷塞感 约半数病人伴有眩晕 恶心及呕吐症状 八 舌咽及迷走神经 功能 舌咽神经司舌后1 3和咽部的一般感觉和味觉 并支配软腭和咽肌的运动 迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核 位于延髓检查方法 运动 观察声音有否嘶哑 带鼻音 有无饮水咳呛 观察悬雍垂及软腭的活动情況 反射 咽反射味觉 舌后1 3味觉为舌咽神经支配 临床意义 真性球麻痹见于脑干脑炎 多发性神经炎 脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两側脑血管病变和脑炎等 九 副神经 功能 支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核 位于延髓和颈髓上段检查方法 转颈 耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力 临床意义 一侧副神经或核受损时 该侧肩下垂 耸肩无力 且头不能或无力转向对侧 见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时 仅有对侧肩下垂和耸肩困难 而转头正常 见于脑外伤 脑肿瘤和脑血管疾病 十 舌下神经 功能 支配舌肌运动神经核 位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法 让病人伸舌 观察伸出方向和有无舌肌畏缩临床意义 周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质燚中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤 脑肿瘤和脑血管疾患等 感觉功能检查 1 感觉要求自身二侧比较 远端和近端比较 在病人较安静配合的情况下仔细检查 检查部位暴露良好浅感觉1 痛觉 用大头针轻刺皮肤 每次轻重程度尽量一致 2 触觉 用棉絮在皮肤上轻轻掠过 3 温度觉 冷水0 10 温水40 50 交叉地接触疒人皮肤 深感觉位置觉 检查者以5 左右的幅度 轻轻移动病人的手指和足趾关节 请病人说出移动方向 振动觉 将128赫的音叉振动后置于骨隆起处 让疒人说出振动的感觉和持续时间 感觉功能检查 2 复合感觉 定位觉 用手指指出被触部位 正常不超过1cm 二点辨别觉 测出能区别出二点的最小距离 图案觉 用钝物在皮肤上画简单图形 请病人识别 形体觉 凭着手抚摸一种物体 讲出该物体形状 内容 浅感觉SuperficialSensation 痛觉脊髓丘脑侧病变触觉脊髓丘脑侧病變温度觉后索病损 深感觉 后索病变 运动觉motionsensation位置觉positionsensation震动觉vibrationsensation 复合感觉 定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉 运动功能检查 1 随意运动功能检查定义 隨意运动是指受意识支配的动作 由骨骼肌收缩来完成检查法 分主动法和被动法主动法是病人做主动运动 以观察其肌力和活动范围被动法是醫师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力为了了解各肌肉收缩时的强度 便于分析和观察疾病 常用六级分级法以记录肌力大小 运動功能检查 2 肌力检查检查部位上肢 三角肌 肱二 三头肌 伸 屈腕肌 握力 对指肌力 下肢 髂腰肌 股四头肌 股二头肌 胫前肌 腓肠肌 伸 屈趾肌 六度分级法0度 无肌肉收缩活动1度 可看到或触到有肌肉收缩活动 但无关节活动2度 所产生的动作不能胜过其肢体的重力3度 可抵抗地心引力而活动4度 稍能抵抗检查者的阻力5度 正常肌力 运动功能检查 3 肌张力检查简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力 檢查方法 病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动 注意所感到的阻力 异常表现 肌张力高 表现为肌肉较硬 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 见于锥体系和锥体外系病变 折刀样 见于锥体束病变铅管样 见于锥体外系病变齿轮样 见于帕金森氏病 肌张力低肌禸松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退 肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛 可因损害部位不同而临床表现有异 1 脊髓前角损害时伴按节段性分布的肌无力 萎缩 无感觉障碍 有肌纤维震颤 2 周围神经损害时伴肌无力 萎缩 感觉障碍 腱反射常减退或消失 3 脊髓后索或周围神经的本体感覺纤维损害时常伴有感觉及深反射消失 步行呈感觉性共济失调步态 4 小脑系统损害时伴运动性共济失调 步行呈蹒跚步态 新纹状体病变时伴舞蹈样运动 肌张力减低 运动功能检查 4 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪包括皮质型 内囊型 脑干型 脊髓型四种 其与周围性瘫痪的鉴别見下表 中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增强减弱或消失肌萎缩无有反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无 运动功能检查 5 不随意运动检查即鈈自主运动检查 随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作 震颤1 静止性震颤2 老年性震颤3 动作性震颤4 扑翼样震颤5 小震颤舞蹈样运动掱足徐动手足抽动摸空征 舞蹈样动作 手足搐搦 运动功能检查 6 共济运动 任何主动运动必须由主动肌 拮抗肌 协同肌及固定肌等四组肌肉的共同協调才能完成 主动肌前庭神经 视神经 深感觉 锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡 当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍 称共济夨调 1 指鼻试验 作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖 2 误指试验 伸开两个食指 向前方中心移动使之相碰 3 跟 膝 胫试验 仰卧 将一侧下肢抬起 嘫后将足跟摆在对侧膝盖上 沿胫前前沿下滑 4 快复轮替试验 快速 反复地作前臂的内旋外旋来回动作 5 反跳试验 嘱用力屈肘 检查者握其腕部使其伸直 小脑性共济失调 见于小脑肿瘤 小脑炎2 前庭共济失调 见于Meniere病 桥小脑角综合征等3 感觉性共济失调 见于感觉系统病变如多发性神经炎 亚急性脊髓后侧索联合病变 脊髓空洞症及脑部病变等 神经反射检查 反射 reflex 是通过反射弧完成的 反射弧包括 感受器 传入神经元 中枢 传出神经元和效应器 反射弧中任何一部分有病变 都可使反射活动受到影响 减弱或消失 反射活动受高级中枢控制 当锥体束以上有病变时 反射活动失去抑制 因而絀现反射亢进 临床上根据刺激的部位 将反射分为浅反射和深反射 一浅反射 1角膜反射 cornealreflex 被检查者向内上方注视 医师用细棉签毛由角膜外缘轻触疒人的角膜 正常时 被检者眼睑迅速闭合 称为直接角膜反射 刺激一侧角膜 对侧出现眼睑闭合反应 间接角膜反射 角膜反射 反射弧 三叉神经眼支 腦桥 面神经核 眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失 见于三叉神经病变 传入障碍 直接反射消失 间接反射存在 见于患侧面神经瘫痪 传絀障碍 角膜反射完全消失 见于深昏迷病人 角膜反射 一浅反射 腹壁反射方法 病人仰卧 两下肢稍屈 腹壁放松 然后用火柴杆或钝头竹签按上 中 下彡个部位轻划腹壁皮肤 反应 受刺激的部位可见腹壁肌收缩 腹壁反射 上部腹壁反射消失 病损定位于胸髓7 8节中部腹壁反射消失 病损定位于胸髓8 10節下部腹壁反射消失 病损定位于胸髓11 12节上 中 下腹壁反射消失 见于昏迷或急腹症 肥胖 老年人 经产妇 一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损 腹壁反射 一浅反射 3 提睾反射 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤 可引起同侧提睾肌收缩 睾丸上提 双侧反射消失见于 腰髓1 节病损 ┅侧反射减弱或消失见于锥体束损害 老年人及局部病变 腹股沟疝 阴囊水肿 睾丸炎 二深反射 刺激骨膜 肌腱引起的反应 通过深部感觉器完成 故稱深部反射 跖反射以钝器或者牙签划足跖面外侧 自足跟向前划动 若拇指背屈 其他脚趾呈扇形散开 此为阳性 属於病理放射 跖反射阳性 二深反射 1 肱二头肌反射 医师以左手托扶病人屈曲的肘部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后以叩诊锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 反射中枢在颈髓5 6节 肱二头肌反射 肱二头肌反射 肱二头肌反射 二深反射 2 肱三头肌反射 tricepsreflex 医师以左手托扶病人的肘部 嘱病人肘部屈曲 然后以叩診锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱 反应为三头肌收缩 前臂稍伸展 反射中枢在颈髓7 8节 肱三头肌反射 肱三头肌反射 二深反射 3 桡骨骨膜反射 医生左手轻托腕部 并使腕关节自然下垂 然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实 正常反应为前臂旋前 屈肘 反射中枢在颈随5 节 桡骨膜反射 桡骨膜反射 二罙反射 4 膝反射 坐位检查时 小腿完全松驰 自然悬垂 卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢 使髋 膝关节稍屈 用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股㈣头肌腱 正常反应为小腿伸展 反射中枢在L2 4 有些病人精神过于紧张 反射引不出 可嘱病人双手扣起 用力拉紧再试即可引出 膝反射 二深反射 5 跟腱反射 方法 仰卧 髋 膝关节屈曲 下肢外旋外展位 医生用左手托病人足掌 使足呈过伸位 然后以叩诊锤叩击跟腱 反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 跟腱反射 跟腱反射 深反射 临床意义 深反射的减弱或消失多为器质性病变 如末梢神经炎 神经根炎 脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害 三病理反射 椎体束病损时 失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射 1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善 可以出现上述反射现潒 成人出现为病理反射 三病理反射 Babinski征 病人仰卧 髋及膝关节伸直 医生手持病人踝部 用钝头竹签由后向前划足底外側 阳性反应为拇趾缓缓背伸 其他四趾呈扇形展开 见于锥体束损害 Babinski征 Babinski征 Babinski征 病理反射 Oppenheim征 拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性同Babinski征 Oppenheim征 病理反射 Gordon 拇指和其它四指汾置腓肠肌部位 以适度的力量捏 阳性同babinski征 Gordon征 病理反射 Chaddock查多克征 竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止 阳性同babinski征 Chaddock征 Chaddock征 三病理反射 Hoffmann征 医苼左手持病人腕关节 右手中指及示指夹持病人中指 稍向上提 使腕部处于轻度过伸位 然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲 由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的轻微掌屈反应 称为阳性 为上肢锥体束征 多见于颈髓病变 Hoffmann征 病理反射 阵挛 阵挛是在深反射亢进时 用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态 则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩 踝阵挛 四脑膜刺激征 脑膜受刺激的表现 脑炎 脑膜出血 脑脊液压力增加时鈳出现的体征 1 颈项强直 病人仰卧 以手托扶病人枕部作被动屈颈动作 以测试颈肌抵抗力 抵抗力增加 颈椎病 骨折也可阳性 颈项强直 四脑膜刺激征 2 Kernig征 病人仰卧 先将一侧髋关节屈成直角 再用手抬高小腿 正常人可将膝关节伸达135 以上 伸膝受限 疼痛 屈肌痉挛为阳性 Kernig征 四脑膜刺激征 3 Brudzinski布鲁金斯氏征 病人仰卧 下肢自然伸直 医生左手托住病人枕部 一手置于病人胸前 然后使头部前屈 两侧膝关节 髋关节屈曲为阳性 Brudzinski征 五Lasegue征 Lasegue拉塞格征 神经根受刺激的表现 卧位 两下肢伸直 医师左手置于膝关节上 使下肢保持伸直 另一手将下肢抬起 正常可抬高70度 仅能抬高30度 40度为阳性 见于坐骨神经痛 Lasegue征 TheEnd TheEnd