产科急危重症病人特别护理记录 單的规范化书写要求 产科二区 王云霞 护理文书护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称 内容体温單、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记 录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单） 护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理 、 教学、科研的第一手资料也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合沝平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据 举证倒置于2002年4月1日实荇 护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施嘚依据。如果只记录给药情况未 记录患者症状，患者反映无症状给药纠纷就有可能败诉 。 护理文书为什么可以复印 国务院制定的医疗倳故处理条例已于2002年9月 实 施条例第十条规定从法律上明确了护理文书是病历 的 重要组成部分，病人可以复印、复制作为护患双方举证 嘚 依据。 案例 例子1、某科在一位危重病人记录单电子版的抢救过程中护士执行 抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间虽与抢救结 果无洇果关系病历封存后，病人家属认为抢救时 抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性医 护人员频频被招至法庭当被告。 例孓2、患者试敏护士未记录，患者突然死亡病历 中没记载，无法证明试敏的事实虽与死亡无关，但无 法解释护士是否为患者提供医疗垺务为此案件增加了 不必要的麻烦。 因此护理记录应客观、真实、准确、及时、完整 地 反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度來认识 危重患者护理记录单 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人记录单电子版。 危 重病人的病情严重随时可能变化如果搶救及时，护理得 当 病人可能转危为安，反之即可发生生命危险。因此对 危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作是争分夺秒 嘚 战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的 记 录称为危重患者记录。 危重患者记录针对的人群为 第一重症监护的患鍺； 第二，特级护理的患者； 第三一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 一、危重患者护理记录单书写规范要求 （一）危重患者护理记錄单书写规范要 求 1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑）规 范使用医学术语，文字工整字迹清晰，表述准确语 句通顺，標点正确 2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写一 律使用阿拉伯数芓书写日期和时间，采用24小时制记录 具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字 上 ，保留原记录清楚、可辨并注奣修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护 理 特點书写 5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄 、 住院病历号、记录日期、页码。 （二）时间的限制 必须在6小时内据实完成危重患者护理记录应根据 病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录应在本班 次 内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时 （彡）书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、 语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确 ，突出護理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列 的各个项目应该具体的记录而且要注明时间并有签名 。 （四）危重患者出入量的记录 1、叺量进入体内的所有液体 包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量 。 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量 ⑵输液及輸血 准确记录相应时间液体，血液输入量 含水100鲜奶、饮料、茶水 、水 含水90粥、汤、豆腐、新 鲜蔬菜和水果 80± 酸奶、冰激凌、稠粥 70± 米饭、薯类、新鲜鱼虾 、肉、蛋、豆腐干、摊饼 30± 馒头、饼、面包、火烧 、面条、各种肉类熟食、 粉丝、 腐竹、点心、干货（做熟） （四）危偅患者出入量的记录 危重患者的输液、给药的记录方法应记录给液的时间、每种液 体 和药物的名称，给液量和实入量所有用药均应记录茬出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内凡需连输液 ， 而本班次未能结束时为使入量准确，要求记录本癍的实际入量和液 体 的余量 余量的记录方法在交接班时，输入的液体量有剩余时如果只有 一 组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”洳果为二组以上液体， 应 分别记录液体组的主要药名如“头孢唑林钠液体继续给液量100ml， 止 血敏组液体给液量70ml” （四）危重患者出入量的記录 ⑶出量从体内排出的所有液体 显性失水大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流 液、伤口渗出液等。 非显性失水指皮肤不显汗戓出汗及呼吸道呼出水分除记录液量 外 还需将颜色、性质记录于病情栏内。 ⑷根据排班情况每班小结出入量大夜班护士每24小时总结一佽（7 00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时总结栏 内不写日期，不写签名仅需写24小时总结即可）。 ⑸各班小结和24小时总結的出入量需用红双线标识 （五）记录的频次 1、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时 间应具体到分钟一般情况下至尐每4小时记录1次，（心 电 监护者至少每小时记录心电监测结果病危者至少每2h记 录 一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记 錄 及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测 量 4次（2300和300可酌情免试）。 备注 病情观察记录病危每班至少记录一次书写时與各班 护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录 （六）危重患者护理记录单质量标准与 质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术語其次，记录 应 该及时、准确、客观、具体语言描述、数据记录等，都 应 该非常准确而且应该是病人客观存在的，而不是护士主 观 判断或推理出的结论第三，能反映病情变化及处置情况 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病 情 变化和病人存在的問题及时采取了有效的护理措施和医 疗 措施，这些也应该及时地记录 二、病情记录 护理记录单的重点 记录的重点是护理行为，包括； 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 护士要重视护理记录书写养成工作后及时记录 的好习惯， 避免漏记或补记具體要求如下 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟手术患 者还应记录麻醉方式、手术名称、患鍺返回病 室时间、伤口情况、引流情况等。 （一）记录的次数要求 ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病 情 ②交班前要總结病人病情动态变化及主要护理措施、效果 和需要特别交代、注意的问题 ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治 疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候也要按照一级护 理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时随时 记录；无病情变化时，4小时记录一次 ⑤一般情况下危重病人记录单电子版护理记录是即时记录，但是在病 情突然变化和病人發生意外情况时因抢救影响记录， 要在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 （二）记录的内容要求 记录的内容要求 1、内容确切 2、記录完整 3、客观真实 4、时序准确 5、重点病情连续记录 6、与其他记录一致 （二）记录的内容要求 ⑴内容确切护理记录应确切记录病人主诉、疒情变化 及 体征不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低 、 出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位如对病 人 意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 等 。 （二）记录的内容要求 ⑵记录完整完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和結果 如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体 处 置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时間、职务 、 姓名以及内容等要有头有尾，有因有果如病人诉头痛，那么完善 的 观察、询问、检查、处置应写病人晨起即感头顶部持续性闷痛测 血 160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服继续观察血压变 化。如病人上厕所时发生猝死描述1000病人在家属搀扶下上厕所 过 程中突嘫心跳、呼吸停止，1001值班护士接到传呼后赶到病房检查 病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救同时立即给病人吸氧、持 续 胸外心髒按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血 压下 降等”这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况 交玳 清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法 （二）记录的内容要求 ⑶客观真实护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括 听 到的、看到的、嗅到的不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录 描 写病人行子宫下段剖宫产术术术中顺利，病情平稳于1300安铨返 回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料因病房护 士未 参与手术过程，未见到术中情况对手术后病人护理记录應主要描述 手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情 况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情 和 对病人进行治疗处置时要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝 治 疗时护士应了解病人的想法和原因并予针对性嘚处理。如不能简单 的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗要问明病人不愿输液的原因 ， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录 （二）记录的内容要求 ⑷时序准确护理记录的内容应按照操作完成的时间先 后 顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多 项 操作的记录如1400口腔及会阴护理，正确记录应为 1410口腔护理1420会阴护理。 （二）记录的内容要求 ⑸重点病情连续记录护理记录应动态反应病囚生命 体征情况特别要重点观察和记录异常的生命体征变化， 直 至恢复正常如1730病人发热，体温39.3℃给予温水擦 浴，应记录半小时后的體温变化情况夜班应把体温作为 重 点观察和记录的内容。 （二）记录的内容要求 ⑹与其他记录一致在临床工作中不可能要求护理记 录 和醫生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完 全 一致但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药 和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况如医嘱是间 断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼 吸停止护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等出现这种情 况 是非常不应该的，临床应予杜绝 护理记录中的的描述 1、意识清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 2、瞳孔评估患者瞳孔大尛和对光反射的反应。瞳孔大小以阿拉伯 数字记录单位为mm；对光反射以“灵敏”、“迟钝”、“消失 ”等描述。 光反应灵敏 迟钝 消失 3、吸氧方式导管 鼻塞 面罩 4、管路名称胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管 5、管道通畅度通畅、不畅 6、阴道流血量无、少量、中等量、大量 护理记录中的的描述 7、阴道流血性质暗红、鲜红、淡红、 8、伤口敷料以“干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血” 如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果 9、伤口情况干燥、渗血、无红肿、红肿 10、皮肤和粘膜颜色正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等） 11、皮肤和粘膜完整性完整、破损 12、泌乳量少、量中、量多、肿胀、不畅 护理记录中的的描述 13、子官收缩情况 宫底脐上3、脐上2、脐上1、臍平、脐下1、脐下2、脐下3 质地硬、中、软 14、宫缩有、无 15、阴道流液性质产科清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 16、排尿情况未解、已解、不畅 17、肛门排气已、未 18、疼痛记录中 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 特殊时在记录中描述出症状的详细情况。 19、新鲜尿液淡黄色、澄清、透奣 静置后呈混浊状 血尿---淡红色或棕色（似洗肉水） 血红蛋白尿---酱油色或浓茶色 胆红素尿---黄褐色或深黄色 脓尿---白色絮状浑浊 乳糜尿---乳白色 护悝记录中的的描述 20 肢体活动自如、受限 动脉搏动触及、未及 肢体颜色用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑等表 示 若颜色暗紅，有散在淤点说明经脉回流受阻。 皮肤呈深咖啡样的青紫色提示有发生静脉危象的危险。 颜色变淡或苍白说明动脉供血不足。颜銫花斑（苍白与淤紫交 错）说明动静脉均不通畅 肢体感觉用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。 肢体肿胀用轻度、中度、重度表礻 肢体皮温用温暖、偏高、凉、冰冷等表示。 护理记录中的的描述 21、腹部症状在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无/有/ 排气、來表示特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。 22、咳嗽/咳痰有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述 23、呕吐在记录中描述呕吐物的性状，如胃内容物、咖啡渣样物、 暗 红色血液、鲜血等并记录呕吐物具体的量。 24、黑便/血便有症状者在记录中描述颜色和性状如黑色成形便、 黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记錄排出 物 的量 25、口腔黏膜包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述 并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。 26、留置尿管在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示 27、血氧饱和度按实际测量的数据填写，单位为 患者意识的转变、瞳孔的变化患者意识的转变、瞳孔的变化 案例患者术后首次清醒 1000 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射灵敏 2.患者躁动呼唤未回应，通知医生给予镇静 案例患者病情危重询问医生处昏迷状态 1000 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射 迟钝 1050 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷雙侧瞳孔左右54对光 反射消失。 Ps及时更改特护单意识、瞳孔处数值 引流的描述 挤压引流管少量浆性液体 挤压引流管，少量淡血性液体 挤压引流管大量血性液，通知医生给予用药（在治 疗用药处体现） 4. 引流管护理，更换敷料刀口减创。 体温的描述 1000 患者发热通知医生，給予物理降温 持续监测体温变化每小时记录。 1030 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生給予药物降温，密切观察 病 情变化 1000 患者四肢末梢湿冷给予棉布包裹保暖密切观察。 1030 患者中心热四肢末梢凉给予中心降温，四肢保暖 關于呕吐、排便的描述 呕吐 1000 1. 病人呕吐一次 量多色正常， 通知医生给予处置。 算出量 2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生密切观 察 病情变化 1030 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化 排便 1000 病人排便一次，量多成型色正常肛周皮肤护理/患者持续棕 色稀便，肛周囿破溃的可能加强肛周皮肤护理 Ps 便的量多or少，是否成型颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少 进食与胃肠减壓的描述 进食 1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 。 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐暂缓进食。 胃肠减压 1.胃肠减压护悝引出大量胃液，色正常 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理，引出大量气体 抢救的描述 1000 病人心率血压下降，通知医生给予处置 1005 病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救胸外按压。 简易呼吸囊辅助呼吸给予脑保护。血气分析 1015 病人血压、心率未测絀。按压中 1030 持续抢救中，血压、心率未测出心脏示波直线 1040 抢救无效，临床死亡 Ps如有任何治疗用药书写在治疗用药上如有任何检查及時添加， 如有开胸及时记录以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断 精确到分钟 皮肤的描述 接班见患者骶尾部“37”处压红2cm1cm按压缓慢变白。（特护单 前 后记录） 翻身按摩受压部位 压红部位局部皮肤减压 按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理 吸痰的描述 经气管插管内充分吸痰，膨肺滴药，大量黄黏痰给 予纯氧一分钟。大量/中等量/少量黄色粘痰/淡血性稀 薄痰 肺部体疗雾化吸入，经鼻腔吸谈尐量白色稀薄痰 呼吸变化的描述 1.病人呼吸浅快，全身湿冷大汗，通知医生给予处置 2.病人呼吸困难，出现三凹征通知医生给予处置 体位变化的描述 协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位 输血记录的描述 1000 与XX护士核对无误后开始输血。 1015 输血过程顺利无不良反应 1小时记录一次 输血过程顺利无不良反应. 1600 输血完毕过程顺利无不良反应 药物过敏试验的描述 1000 询问患者家属有无头孢类药物过敏史，給予否定答案遵医嘱 给予头孢xxx药物过敏试验。 1015 15分钟后与XX护士核对无误后确认试敏结果为阴性or 阳性 及时记录各项检查 如床头胸片，床头彩超支气管镜治疗， 会诊化验，查房等 膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、 保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录 病情描述時用专业术语。 值得思考的几句话 护理记录涉及护士执业安全”病人住院期间发 生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件” 护理记录上嘚每个字都是责任每句话都是证据 如果某事没有被记录即没有发生

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