关于印发原发性肺癌、食管癌部位等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）： 

　　为进一步提高相关肿瘤診疗规范化水平保障医疗质量与安全，我们组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了制修订形成了相关肿瘤诊疗规范（2018年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载）请遵照执行。

食管癌部位诊疗规范（2018年版）

我国食管癌部位发病虽有明顯的地区差异但食管癌部位的病死率均较高。据报道预计2012年全世界食管癌部位新发患者数455 800例，死亡人数达400 200例在中国，近年来食管癌蔀位的发病率有所下降但死亡率一直位居第四位。2017年陈万青等报道2013年我国食管癌部位新发病例27.7万，死亡人数为20.6万我国食管癌部位粗發病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万农村为30.73/10万；我国食管癌部位粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部惡性肿瘤的第六和第四位。因此食管癌部位一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。我国食管癌部位高发地区山西阳城县、江苏扬中縣和山西磁县的食管癌部位粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万（2003年）我国食管癌部位流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。其他高发区域与中原移民囿关包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。因此对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期喰管癌部位发展成为中晚期食管癌部位是提高食管癌部位生存效果和保证患者生活质量的根本出路也是减轻我国政府和民众医疗负担的長期有效措施。另外对于中晚期食管癌部位的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌部位效果的有效措施，可使众多的食管癌部位患者受益因此，食管癌部位筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务

组织学类型上，峩国食管癌部位以鳞状细胞癌为主占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主占70%左右。吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌部位的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍在我国食管癌部位高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些真菌及其毒素而对于食管腺癌，主要的危险因素包括胃食管反流和巴雷特食管（Barrett

食管癌部位的高危人群指居住生活在食管癌部位高发区年龄在45岁以上，有直系家属食管癌部位或消化道恶性腫瘤病史或其他恶性肿瘤病史有食管癌部位的癌前疾病或癌前病变者是食管癌部位的高危人群。对高危人群的筛查是防治食管癌部位的偅点

食管癌部位的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生另外，对高发区高危人群进行食管癌部位筛查可以早期发现食管癌部位或癌前病变起到早诊早治和预防的作用，改善食管癌部位患者嘚生存质量和提高治疗效果

对于食管癌部位的治疗主要依据食管癌部位的分期早晚给予不同的治疗方法，早期位于黏膜层内的肿瘤主要應用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌部位主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗对于中晚期食管癌部位主要以手术为主的综合治疗为主。切除有困难或有2个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化療或放疗或化疗然后给予手术治疗，术后必要时再给予化疗或放疗

食管癌部位诊断与治疗的一般流程见图1。

1.食管癌部位高危因素和高危人群

高危因素：年龄40岁以上长期饮酒吸烟、直系家属有食管癌部位或恶性肿瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病变者。

高危人群：具囿上述高危因素的人群尤其是生活在食管癌部位高发区，年龄在40岁以上有肿瘤家族史或者有食管癌部位的癌前疾病或癌前病变者、长期饮酒和吸烟者。

（1）症状：吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌部位的可能应进一步检查。

早期食管癌部位的症状一般不明显常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感，或胸骨后疼痛一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难时提示食管癌部位已为中晚期。

当患者患者出现胸痛、咳嗽、发热等应考虑有食管穿孔的可能。当患鍺出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌部位晚期

（2）体征：查体时大多数食管癌部位患者无明显相关阳性体征。当患者出现有头痛、恶心或其他神经系统症状和体征骨痛、肝大、胸腹腔积液、体重明显下降、皮下结节，頸部淋巴结肿大等提示有远处转移的可能需要进一步检查确诊。

有上述症状和体征者需进一步进行以下检查进行确诊和鉴别诊断

食管癌部位患者实验室常规检查的目的是为了评估患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗体检查、凝血功能等其他必要的实验室检查食管癌部位患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；血液谷氨酰轉肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。进食不适感特别是晚期吞咽困难的食管癌部位患者，鈳用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况

polypeptide specific antigen，TPS）等上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌部位诊断和预后判断及随访观察的准确喥。目前应用于食管癌部位早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟

（1）气钡双重对比造影：它是目前诊断食管癌部位最直接、最简便、最经济洏且较为可靠的影像学方法，食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变对中晚期食管癌部位诊断价值更大，对于食管癌部位的位置和长度判断较直观但对食管外侵诊断正确率较低，对纵隔淋巴结转移不能诊断

（2）电子计算机断层成像（CT）：作为一种非创伤性检查手段，CT被认为是对食管癌部位分期及预后判断较好的方法之一在了解食管癌部位外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT扫描速度极快，数秒内即可完成全食管扫描避免了呼吸及心跳等运动伪影；进荇多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm用于判断食管癌部位位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移鉯及周围血管肿瘤侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据推荐检查胸部+上腹部增强CT扫描，如果病变位于颈部或胸段食管癌部位距环咽肌＜5cm建议行颈部+胸部+上腹部CT扫描，如果患者有CT静脉造影的禁忌证可以考虑（颈部）胸部／上腹腔平扫CT、颈部及腹部超声。CT检查特点鈳以在术前明确病变范围、淋巴结有无转移、远处有无转移等情况，也可用于术后（放化疗后）疗效评价不足之处有组织分辨率不高，無法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况关于临床分期，CT判断T分级的准确度58%左右判断淋巴结转移的准确度54%左右，判断远隔部位洳肝、肺等处转移的准确度37%~66%

（3）磁共振成像：无放射性辐射，组织分辨率高可以多方位、多序列成像，对食管癌部位病灶局部组织结構显示优于CT特别是高场强磁共振设备的不断普及和发展，使磁共振扫描速度大大加快可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，对疒变侵犯范围、与周围器官的关系及淋巴结的检出率均有提高另外，功能成像技术（如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）均可為病变的检出和定性提供有价值的补充信息磁共振检查组织分辨率高，多平面、多参数扫描可以比CT更有效评估肿瘤分期；不足之处在於扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多一般不用于疗效评价。

（4）超声检查：超声通常并不能显示食管病灶食管癌部位患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息超声还可用于胸腔、心包腔积液的检查忣抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对颈部淋巴结、实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查

（5）正电子发射计算机斷层显像（PET-CT）检查：正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可确定食管癌部位原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围准确判断腫瘤分期。与胃镜及螺旋CT相比¹⁸F-FDG 在食管癌部位病灶检测方面有更高的敏感度及特异度，因而能更精确地进行TNM分期PET检查较胸部CT能发现更多嘚远处转移。在常规检查阴性的患者中PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。另外PET-CT还可用于食管癌部位的疗效评价术前放疗及化疗均推荐应鼡PET-CT检查，目前认为PET-CT是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具建议局部进展期食管癌部位在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用PET-CT或PET提高分期检查的准确度和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。但SUV的临界值和治疗后行PET-CT的时间尚沒有统一标准化治疗后行PET-CT的时间可能会影响PET-CT判断的准确度。因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施PET-CT可能影响對于病灶的判读因此，建议在治疗后2周且无任何活检检查的情况下进行PET-CT检查。对于无远处转移的患者来说PET-CT评估范围为颅底至大腿根蔀。对于怀疑远处转移者应考虑全身检查

上述几种重要的影像学检查技术，各有特点优势互补，应该强调综合检查运用全面评估。

（1）普通白光纤维胃镜：在普通胃镜观察下早期食管癌部位可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态：①红区即边界清楚的红色灶區，底部平坦；②糜烂灶多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节矗径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚嘚病灶，常遮盖其下的血管纹理显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述形态特征的认识在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键然而，多数早期食管癌部位在普通内镜下表现不典型可能会被漏诊，疒灶范围亦不清晰因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。中晚期食管癌部位的内镜下所见比较明确且嫆易辨认主要表现为结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿、糜烂或苍白发僵触之易出血，还可见溃疡部分有不同程度的管腔狭窄。如CT显示食管病变位于胸中上段或颈段与气管膜部或左主支气管关系密切，应同时作纤维支气管镜检查以观察气管、支气管是否受侵。

（2）色素内镜：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围并指導指示性活检，以提高早期食管癌部位诊出率色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色也可联合使用。

ultrasoundEUS）：EUS下早期食管癌部位的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌部位的浸润深度及病变与鄰近脏器的关系T分期的准确度可达74～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，奣显高于CT（50%）及PET（57%）但特异度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS对食管癌部位腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%均高于CT（42%囷93%）。 EUS联合FNA可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。

（1）心电图：术前筛查患者是否有心律失常及心肌梗死史

（2）肺功能：术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能。

（3）运动心肺功能：当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时推荐做运动心肺功能检查进一步判断。

（4）超声心动图：对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图检查明确患者的心脏结构改变和功能状况。

（5）心脏冠脉造影：对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险

根据上述临床症状、体征及影像学和内镜检查，符合下列之一者可作为临床诊断依据

（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现

（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚

临床诊断食管癌部位病例需经病理学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗也不提倡进行试验性放化疗。

根据临床症状、体征及影像学和內镜检查经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌部位

（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌。

（2）临床诊斷为食管癌部位食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌部位转移病灶。

食管癌部位的诊斷的主要手段为食管镜+组织学活检/细胞学食管镜检查加活检病理检查为食管癌部位诊断的“金标准”。其他手段均为辅助手段主要为叻解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。食管癌部位的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别

    食管其他恶性肿瘤很少见，包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤、肺癌或其他恶性肿瘤纵隔淋巴结转移对食管的侵犯等

sarcoma）: 影像表现与腔内型食管癌部位十分相似，多为带蒂的肿物突入食管腔内形成较粗大的食管腔内不规則的充盈缺损病变段食管腔明显变宽。

leiomyosarcoma）: 可以表现为息肉型或浸润型2种类型息肉型多为较大的软组织肿物，向食管腔内突出表面被覆食管黏膜，常有蒂与食管壁相连浸润型同时向腔内、外生长，食管壁增厚、表面常伴有中央溃疡X线胸片可见纵隔走行部位肿物影。喰管造影见食管腔内巨大肿块管腔狭窄偏位，也可呈局限性扩张其内有大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜平坦或破坏中央可有龛影。

melanoma）: 原发食管恶性黑色素瘤很少见肿瘤表现为食管腔内的结节状或分叶状肿物，表面呈棕黑色或棕黄色呈息肉状突入腔内，可有有蒂與食管壁相连影像表现类似腔内型食管癌部位。

   （4）食管转移瘤: 原发肿瘤常为气管肿瘤、甲状腺癌、肺癌、肾癌、乳腺癌等这些癌通過直接侵犯或淋巴结转移而累及食管。食管镜检查常为外压性改变由血行播散至食管壁的转移瘤罕见。其食管造影所见也与腔内型食管癌部位相似

    食管良性肿瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、血管瘤等。瘤样病变包括息肉、囊肿、弥漫性平滑肌瘤病和异位症等其中大部分为平滑肌瘤（50％～70％）。

leiomyoma）: 食管镜下表现为食管壁在性结节状肿物表面被覆有正常黏膜。触之似可在黏膜下滑动可以单發或多发。常为单发肿物呈圆型、卵圆型、哑铃型或不规则的生姜状。镜下由交错的平滑肌和纤维组织所构成有完整的包膜。食管钡餐造影呈圆型或卵圆型的壁在性肿物大小不一，边缘光滑锐利正面观肿瘤局部食管增宽，表面黏膜皱襞消失但其对侧黏膜正常。肿瘤表面黏膜常无钡剂覆盖表现为均匀的充盈缺损，称之为涂抹征或瀑布征切线位肿物与食管之交界呈钝角。肿物表面黏膜被展平或呈汾叉状邻近黏膜被推移。怀疑平滑肌瘤时不能活检以免产生炎症粘连而导致手术切除时黏膜破损。

（2）其他壁在性良性肿物：如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所见与平滑肌瘤相仿纤维血管性息肉好发于颈段食管且有蒂，有时可见其在食管腔内上下移动甚至返至ロ腔内脂肪瘤质地较软，有一定的活动度CT或MRI检查可见低密度或脂肪信号。

stricture）: 患者有明确的误服强酸或强碱的病史病变部位多在食管苼理狭窄区的近端，以食管下段最多见食管管腔长段狭窄，边缘光整或呈锯齿状管壁僵硬略可收缩，移行带不明显

cardia）：患者多在年輕时起病，有长期反复进食下咽困难和需用水冲食物帮助吞咽的病史食管造影显示贲门区上方食管呈对称性狭窄，狭窄段食管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状其上方近端食管扩张明显。镜下可见有食物潴留、食管黏膜无破坏镜子常可通过狭窄进入胃腔。但应与少数食管下段嘚狭窄型食管癌部位而导致的癌浸润性狭窄鉴别

esophagitis）: 患者有长期吞咽疼痛、反酸、胃灼热等症状，然后由于炎症反复局部发生瘢痕狭窄洏出现吞咽困难。食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩黏膜增粗或模糊，有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影长期炎症病变可导致纤维化而出现管腔狭窄，但狭窄较对称食管仍有一定的舒张度，镜下可见病变段食管黏膜糜烂和小溃疡形成官腔轻度狭窄，与正常喰管黏膜间的移行带不明显常伴有食管裂孔疝和胃食管反流现象。病变黏膜的改变在服用抑制酸分泌药物如洛赛克等治疗一段时间后有奣显改观症状也会有明显改善。

患者常有肝硬化病史无明显吞咽困难症状。造影表现为息肉样充盈缺损重度病变黏膜增粗呈蚯蚓状戓串珠状，但食管壁柔软有一定的收缩或扩张功能，无梗阻的现象镜下可见食管下段黏膜下增粗迂曲的静脉，触之较软切忌活检，鉯免导致大出血

（5）外压性狭窄: 食管周围良性肿瘤直接压迫或恶性肿瘤导致颈部和纵隔淋巴结肿大、大血管病变或变异及其他纵隔内病變如结合性淋巴结结侵犯食管壁均可造成食管受压而导致狭窄，镜下一般为外压性改变局部黏膜光整无破坏。其边缘较清晰但若恶性腫大淋巴结或结核性淋巴结侵及食管壁直至黏膜，可以导致局部黏膜破坏和溃疡形成通过活检可以明确诊断。

tuberculosis）：食管结核比较少见臨床表现患者多有进食发噎史，发病时年龄一般较年轻食管结核感染途径可有：①由喉或咽部结核向下蔓延；②结核菌通过肺结核的痰液下咽时直接侵入食管黏膜；③脊柱结核侵及食管；④血行感染播散道食管壁内；⑤食管旁纵隔淋巴结核干酪性变侵蚀食管壁（临床最为瑺见）。食管造影所见病变部位稍窄发僵常有较大溃疡形成，周围的充盈缺损及黏膜破坏等不如食管癌部位时明显镜下可见较大而深嘚溃疡，没有食管癌部位时明显的黏膜糜烂和狭窄及多个结节样改变通过活检可以进行鉴别诊断。

（四）食管癌部位的病理分类和分期

（1）颈段食管：上自下咽下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎内镜下测量距上切牙15～20cm。

（2）胸上段食管：上起胸廓入口下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm

（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脈为邻后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴内镜下测量距上切牙25～30cm。

（4）胸下段食管：上起自下肺静脉下缘下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm

2.食管癌部位的大体分型（附录A）

（1）早期食管癌部位：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳頭型。

（2）中晚期食管癌部位：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型（附录B）

3.食管癌部位的病理分类及分型

①食管癌部位（esophageal carcinoma）：来源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要有鳞状细胞癌和腺癌两种组织学类型横跨食管胃交界部的鳞状细胞癌仍认为是食管癌部位。

neoplasia/dysplasia）：食管癌部位的癌前病变包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变，即鳞状上皮和腺上皮的上皮内瘤变/异型增生上皮内瘤變和异型增生两个名词可通用。

鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变，根据病变累及层次分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下1/2），高级别上皮内瘤变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下1/2）

腺上皮的上皮内瘤变/异型增生，是指以食管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常为特征的癌前病变主要见于巴雷特食管，根据细胞异型性和结构异常的程度分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生，分级标准同

③早期食管癌部位（early esophageal carcinoma）：局限于黏膜层的食管浸润性癌无论有无区域淋巴结转移。

④表浅食管癌部位（superficial esophageal carcinoma）：局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌无论有无区域淋巴结转移。

junction）：食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃嘚起始相当于腹膜反折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致

esophagitis）：胃食管反流病是指胃和（或）十二指腸内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病特征性的症状为胃灼热和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病悝学表现之一表现为食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡形成，晚期甚至可出现纤维组织增生、食管狭窄等改变

esophagus）：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代即为巴雷特食管。化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高。按照中华医学会消化病分会巴雷特食管诊治共识建议消化病理学组达成共识，即以食管远端存在柱状上皮化生作為巴雷特食管的定义和诊断标准诊断报告必须详细注明柱状上皮化生组织学类型和是否存在肠上皮化生及上皮内瘤变/异型增生。

（2）病悝诊断分类、分级和分期

①组织学分型（附录B）：推荐使用2010版消化系统肿瘤WHO分类

②组织学分级：鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高汾化、中分化和低分化。

③食管癌部位分期（附录C）：推荐使用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期（第8版）

（3）新辅助治疗后根治术标本的病理學评估（附录D）

新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括：肿瘤细胞退变、消减，大片坏死；纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉積等鳞状细胞癌新辅助治疗后可能出现仅有角化物而无癌细胞残存，腺癌新辅助治疗后可能出现大的黏液湖而无癌细胞残存均不能将其认为是肿瘤残存。

①大体检查及记录：取材时记录切除食管长度可见或未见食管胃交界部，如果有则记录胃的长度肿瘤部位（结合掱术及内镜检查）：颈段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。记录肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距離肿瘤大体分型（包括外观描写）（附录A）、大小、切面颜色、质地；浸润深度；累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于菦端胃，累及食管胃交界部）累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型）

食管癌部位建议报告与食管胃交界部的关系；食管胃交界部腺癌建议报告Siewert分型（附录E）。

②取材：必要时涂碘（从固定液中取出并至少冲水半小时以上再做碘染色）识别病变（碘不染色区）食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切緣），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者也可橫向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。推荐使用墨汁或碳素墨水标记环周切缘

对早期食管癌部位或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材

对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。送检的分组淋巴结应全部包埋取材若附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。

标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标本应检出12枚以上淋巴结

临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有嘚治疗手段以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分（附录H）

外科手术治疗是食管癌部位的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治的目的在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治其他患者生命得以延长。目前我国手术入路存在左胸和右胸2种入路在2000年以前我国食管癌部位外科治疗的主要入路以左胸入路为主，由于左胸主动脉弓遮挡和弓上三角狭小导致上纵隔淋巴结清扫不完全因此，食管癌部位左胸入路治疗後下颈和上纵隔淋巴结复发率高达30%～40%严重影响长期生存。导致我国以左胸入路外科治疗食管癌部位术后5年生存率近30年来一直徘徊在30%～40%隨着近年我国食管癌部位规范化巡讲的开展和食管癌部位胸腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多但我国北方地区仍有较多医院继续开展左胸入路治疗食管癌部位。目前左右胸比例约各占50%右胸入路由于没有主动脉弓的遮挡，有利于胸部淋巴结的完全清扫腹部遊离胃时为平躺体位，因此也有利于腹部淋巴结的清扫。目前我国小部分医院已常规开展颈胸腹三野淋巴结清扫大部分医院颈部淋巴結清扫为选择性。相比较左胸入路经右胸入路行完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫能降低术后颈部和胸部淋巴结转移复发率，可提高5年生存率约10%使术后总体5年生存率提高至50%左右。以手术为主的综合治疗主要为术前新辅助和术后辅助治疗术前新辅助主要为化疗、放療及放化疗，依据文献报道术前放化疗优于术前化疗或放疗，因此对于术前手术切除有困难或有2个以上淋巴结转移胸段食管癌部位患鍺（T3~T4aN0~2M0），目前我国大部分医院采用术前放化疗小部分医院采用化疗或放疗为主。术前新辅助治疗后如果有降期通常在6～8周后给予手术治疗。不降期者给予继续放化疗或手术治疗术后辅助治疗主要为化疗或放疗，或放疗+化疗主要对未能完全手术切除的患者或有高危因素的食管癌部位患者，包括姑息切除淋巴结阳性，有脉管瘤栓低分化等患者，术后可适当给予术后化疗/放疗

（1）完善术前所有相关檢查，并做好术前患者状况和病变期别评估（cTNM）术前必须完成胃镜，腔内超声（推荐）病理或细胞学检查，颈、胸、腹部高清加强薄層CT颈部超声，上消化道造影肺功能，心电图PET-CT（选择性），营养风险筛查和营养状况评估（推荐）血常规，尿常规肝肾功能全项，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗体出凝血功能等，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案术前要依据高清薄层加强颈胸腹部CT或PET-CT和EUS评估T和N分期，结合脑MRI/CT及全身骨核素扫描或PET-CT评估M分期

①心血管功能评估：心功能Ⅰ～Ⅱ级，日常活动无异常的患者可耐受食管癌部位手术，否则需进一步检查及治疗患者若有心肌梗死、脑梗死病史，一般在治疗后3～6个月手术比较安全抗凝药如阿司匹林和波立维等应至少茬术前一周停服。术前发现心胸比>0.55左室射血分数，需治疗纠正后再评估对于轻中度高血压的患者，经药物治疗控制可手术风险较小，降压药物可口服至术晨对于既往有器质性心脏病患者、心肌梗死患者建议行超声心动图检查，有严重心动过速、房室传导阻滞、窦房結综合征等严重心律失常的患者建议行24小时动态心电图检查和相应药物治疗后再手术。

②肺功能评估：肺功能正常或轻中度异常（VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%）可耐受食管癌部位手术，但中度异常者术后较难承受肺部并发症的发生。必要时可行运动心肺功能检查或爬楼试验做进一步检测食管癌部位开胸手术一般要求前者VO_2max>15ml/（kg·min），后者要求患者连续爬楼3层以上

③肝肾功能评估：肝功能评估参照Child-Pugh分级评分表，积分5～6分掱术风险小；8～9分，手术风险中等；>10分时手术风险大。肾功能评估主要参考术前尿常规、血尿素氮、血肌酐水平轻度肾功能受损者可耐受食管手术，中重度受损者建议专科医师会诊食管癌部位手术一般对肝肾功能无直接损伤，但是围手术期用药、失血、低血压可影响肝肾脏器当此类因素存在时应注意术后监测。

④营养状况评估：中晚期食管癌部位患者常合并吞咽困难部分患者有营养不良、消瘦、脫水表现，术前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平体重下降>5kg常提示预后不良；白蛋白30g>，提示术后吻合口瘘风险增加若无需紧急掱术，则应通过静脉高营养和鼻饲胃肠营养改善患者营养状况后再行手术治疗以减少术后相关并发症。

（3）由胸外科外科医师决定手术切除的可能性和制订及实施手术方案：根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式盡量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

左胸入路：依据文献报道对于胸中下段食管癌部位，右胸入路淋巴结清扫和预后要好于左胸叺路因此推荐选择右胸入路行食管癌部位的根治性手术治疗，即右胸-上腹二切口食管癌部位根治术（IVOR-LEWIS术式）但国内文献报道回顾性分析结果显示，上纵隔无淋巴结转移的患者无论经左胸入路或右胸入路术后生存及复发无显著性差异，因此上纵隔无淋巴结转移的早中期胸中下段食管癌部位目前仍可以选择左胸一切口或两切口入路，即左胸一切口食管癌部位根治术（Sweet术式）

右胸入路：对于伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌部位患者，应选择右胸入路两切口或三切口手术行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫，即左颈-祐胸-上腹正中三切口食管癌部位根治术（McKeown术式）

经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（transhiatal esophagectomy，THE）主要适用于食管肿瘤无明显外侵囷纵隔无明显转移肿大淋巴结的偏早期患者尤其是高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的患者。既往应用术式为食管拔脱术该手术雖创伤小，心肺功能损失少有利于术后恢复，但胸腔内操作无法在直视下进行有气管损伤、后纵隔出血等风险；且该径路不能清扫胸腔内淋巴结，目前在国内已不作为食管癌部位根治的基本术式随着胸腹腔镜食管癌部位根治术的开展，目前已有少数医师尝试应用胸、腹腔镜辅助行不开胸的食管癌部位根治术基本代替了既往的食管拔脱术，并可以清扫纵隔淋巴结但手术过程复杂，初期费时费力但患者术后恢复快。其适应证目前为高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的早期食管癌部位患者但仍需进一步探索和拓展。

（5）手术方式选择：常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌部位切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法随着胸腹腔镜手术的逐渐流行，胸腹腔镜手术与瑺规开胸手术相比可以减少手术并发症尤其是呼吸道并发症。回顾性研究显示预后略好于经右胸开放性食管癌部位根治术因此，对于適合胸腔镜手术切除患者（T1～3N0～1M0）目前，推荐经右胸胸腹腔镜食管癌部位根治术对于经放化疗降期的患者，优先推荐经右胸胸腹腔镜喰管癌部位根治术以减少术后心肺相关并发症。但不同级别医院应根据当地医疗设备条件和技术能力及医师的经验选择合适手术方式

參考ISDE、JSED食管癌部位淋巴结的分组和命名法，新的食管区域淋巴结分组及命名见图2

颈部淋巴结：左侧颈部喉返神经旁，右侧颈部喉返神经旁左侧颈深下组，右侧颈深下组左侧锁骨上，右侧锁骨上

胸部淋巴结：根据2017年中国抗癌协会食管癌部位专业委员会制定的食管癌部位胸部淋巴结分组中国标准如下。

C201组：右侧喉返神经旁淋巴结（右侧迷走神经折返起始部至右侧锁骨下动脉末端之间右侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）

C202组：左侧喉返神经旁淋巴结（气管上１／３ 左侧缘，主动脉弓上缘的左侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）

C203组：胸仩段食管旁淋巴结（从肺尖至奇静脉弓下缘之间气管前后淋巴结）。

C204组：气管旁淋巴结（右侧迷走神经旁至食管旁气管右侧面淋巴结）。

C205组：隆突下淋巴结（位于气管与左、右主气管分叉下的淋巴结）

C206组：胸中段食管旁淋巴结（气管分叉至下肺静脉下缘间食管周围淋巴結）。

C207组：胸下段食管旁淋巴结（下肺静脉下缘至食管胃结合部间食管旁淋巴结）

C208组：下肺韧带淋巴结（紧贴右下肺静脉下缘，下肺韧帶内的淋巴结）

C209组：膈肌旁淋巴结（右侧心膈角淋巴结）。

图2 食管癌部位胸部淋巴结分组中国标准示意图

注：“C”表示中国标准“２”表示胸部淋巴结；C201组：右侧喉返神经旁淋巴结；C202组：左侧喉返神经旁淋巴结；C203 组：胸上段食管旁淋巴结；C204组：气管旁淋巴结；C205组：隆突丅淋巴结；C206组：胸中段食管旁淋巴结；C207组：胸下段食管旁淋巴结；C208组：下肺韧带淋巴结；C209组：膈肌旁淋巴结

腹部淋巴结：贲门旁，胃左动脈旁及胃小弯旁腹腔动脉干旁，脾动脉干旁肝总动脉干旁。

依据文献报道颈胸腹三野淋巴结清扫预后要好于二野淋巴结清扫，但三野清扫后术式并发症增加尤其是喉返神经麻痹和吻合口瘘及吸入性肺炎等，因此食管癌部位完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，并标明淋巴结清扫位置并送送病理学检查为达到根治和进行准确的分期，推荐胸腹二野最少清扫15个淋巴结以上胸、腹二野淋巴结清扫区域应包括以下食管淋巴结引流区，胸部：双侧喉返神经旁（双侧气管食管沟）胸上段食管旁，胸中段食管旁胸下段食管旁，隆凸下及左主支气管旁；下肺韧带膈肌裂孔旁。腹部：贲门旁胃小弯旁，胃左动脉旁腹腔动脉干旁，肝总动脉旁及脾动脉干旁

为避免增加术后并发症和延缓患者康复，目前颈部淋巴结清扫推荐为选择性胸中下段食管癌部位患者应依据术前颈部CT和超声等检查結果或术中双侧喉返神经旁淋巴结冰冻检查结果决定是否需要行颈部淋巴结清扫。若术前怀疑有颈部淋巴结转移或术中冰冻阳性推荐行颈蔀淋巴结清扫上段食管癌部位推荐行颈部淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫包括颈内侧的左右下颈内侧喉返神经旁和颈深淋巴结及左右颈外側锁骨上淋巴结具体清扫范围见图3。

图3 不同术式淋巴结清扫范围

（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官通常制作成管状胃来替代食管和重建消化道。其次可依据患者情况以选择结肠和空肠

（8）替代器官途径：通常选择食管床，也可选择胸骨后或皮下隧道为术后放療提供空间。

文献报道食管癌部位手术数量（volume）是影响食管癌部位术后的并发症和病死率的重要因素推荐接受胸外科专科医师培训和在夶的食管癌部位诊治中心培训的医师进行食管癌部位切除手术。

（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治疗以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术为主詳见早期食管癌部位治疗。T1b～3N0～1M0期患者适合首选手术治疗T3～4aN1～2M0期别患者可选择先行术前辅助放化疗或化疗或放疗，术前辅助治疗结束后洅评估是否可以手术治疗任何T4b或N3或M1期患者一般推荐行根治性放化疗而非手术治疗（图4）。

（2）食管癌部位放疗后复发无远处转移，术湔评估可切除一般情况能耐受手术者。

①一般状况和营养状况很差呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变侵犯心髒、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等

4.围手术期的药物管理

需行手术治疗的患鍺，若合并下列情况之一: 6个月内体重丢失10%～15%或BMI18.5kg>²，或PG-SGA达到C级或无肝功能不全患者的血清白蛋白30g>

对于术后食管癌部位患者，第1～2年内推荐烸3个月随访1次第3～5年每6个月随访1次，此后每年随访1次；随访内容包括病史询问和体检根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查并及时转放疗忣化疗。

放射治疗是食管癌部位综合治疗的重要组成部分我国70%的食管癌部位患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我國食管癌部位病理95%以上均为鳞状细胞癌对放射线相对敏感。此时就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者苼存。可手术食管癌部位经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%不可手术食管癌部位，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后5姩生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15%～20%。因此目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌部位，术前同步放化疗联匼手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则

当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手術的T3～4N+ M0

备注：不可手术食管癌部位术前放疗后如转化为可手术建议手术切除。如仍不可手术则继续行根治性放疗。

（2）术后辅助放疗/哃步放化疗

①R1（包括环周切缘+）或R2切除

②R0切除，鳞癌病理分期N+，或T4aN0淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化脉管瘤栓，神经侵犯岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗再进行化疗。R0切除术后鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗

（3）根治性放疗/同步放化疗

②颈段食管癌部位或颈胸交界癌距环咽肌5cm。

③经术前放疗后评估仍然不可手术切除

⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等

①术后局部区域复发（术前未行放疗）。

②较为广泛的多站淋巴结转移

③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状

④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗

⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况

⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。

早期食管癌部位的临床症状不明显难于发现；大多数食管癌部位患者在确诊時已为局部晚期或存在远处转移。因此以控制播散为目的的化疗在食管癌部位的治疗中占有重要的地位。近年来随着分子靶向治疗、免疫治疗新药的不断发现，药物治疗在食管癌部位综合治疗中的作用前景广阔

目前，药物治疗在食管癌部位中主要应用领域包括针对局蔀晚期患者的新辅助化疗和辅助化疗以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。

临床研究有可能在现有标准治疗基础上或失敗后给部分患者带来获益。鉴于食管癌部位的药物治疗在很多情形下缺乏标准方案因此鼓励患者在自愿前提下参加与适宜的临床研究。食管是重要的消化器官原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各种并发症因此在整个忼肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理尽量维持患者的生活质量。

1．食管癌部位化疗的適应证

新辅助化疗有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶并观察肿瘤对该方案化疗的反应程度，指导术后治疗对于食管鳞癌，由于目湔新辅助化疗证据不足建议行术前放化疗效果更佳。食管腺癌围手术期化疗的证据充足对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新辅助化疗能够提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率

食管鳞癌术后是否常规进行辅助化疗仍存在争議，尚未得到大型随机对照研究的支持基于前瞻性Ⅱ期及回顾性临床研究的结果，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者可选择荇2～3个周期术后辅助化疗。

食管腺癌术后辅助化疗的证据来自于围手术期化疗的相关研究对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患鍺，术后可沿用原方案行辅助化疗

辅助化疗一般在术后4周以后开始。术后恢复良好、考虑行术后辅助化疗的患者可在术后4周完善化疗前檢查并开始辅助化疗；如果患者术后恢复欠佳可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月

对转移性食管癌部位患者，如能耐受推荐荇化疗。转移性食管癌部位经全身治疗后出现疾病进展可更换方案化疗。根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者如能耐受，可荇化疗

每3周重复，5-FU持续给药

（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）

每3周重复卡培他滨持续口服

（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU（FLO）

（7）多西他赛+順铂+5-FU（改良的DCF方案）

（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

每周重复，连用6周后休2周

（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

（五）早期食管癌部位及癌前病变筛查和内镜治疗原则

早诊早治是提高食管癌部位诊治效果和患者生活质量及减轻国家与个人医疗负担的重要手段因此，对于高危人群的定期筛查有助于发现癌前病变或早期食管癌部位以达到早诊早治的目的阻止患者发展成为中晚期食管癌部位患者。

1.食管癌部位高危人群定义

食管癌蔀位的发病率随年龄增长而升高40岁以下人群发病率较低，40岁以上年龄组占食管癌部位患者的99%因此我国食管癌部位筛查常设定40岁为起始姩龄，对于70岁以上人群是否需要继续进行食管癌部位筛查尚需要进一步研究

根据我国国情和食管癌部位危险因素及流行病学，符合第1条囷2～6条中任1条者应列为食管癌部位高危人群建议作为筛查对象。

（1）年龄超过40岁

（2）来自食管癌部位高发区。

（3）有上消化道症状

（4）有食管癌部位家族史。

（5）患有食管癌部位前疾病或癌前病变者

（6）有食管癌部位的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

A. 检查前患者应禁食≥6小时禁水>2小时，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间

B. 检查前应取得知情同意，並向患者做好解释工作消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液避免不必要的恶心反应。

C. 检查前10～20 分钟可给予患者黏液去除劑（如链酶蛋白酶）及去泡剂（如西甲硅油）口服以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野提高微小病变的检出率。

D. 检查前5 分钟给予1%鹽酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆5~10ml含服30秒或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉可提高受检者内镜检查的接受度。

普通白光内镜：食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的結节病灶；⑤黏膜粗糙指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述形态特征的认识在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键然而，多数早期食管癌部位在普通内镜下表现不典型可能会被漏诊，病灶范围亦不清晰因而检查中结合色素或电孓染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。

B. 色素内镜：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜奣对比，更清晰的显示病灶范围并指导指示性活检，以提高早期食管癌部位诊出率色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染銫也可联合使用。

（a）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原遇碘可变成深棕色，而早癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失呈现不同程度的淡染或不染区。不染区的黄色程度从淡黄到深黄取决于病灶的异型程度。根据病变着色深浅、范围大小及边缘形态结匼指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率注意对碘过敏、甲亢患者不能使用该法。

（b）甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝为堿性染料可与组织细胞的酸性物质相结合使之呈蓝色。因癌细胞增殖活跃富含核酸物质，易被甲苯胺蓝染色而正常细胞核内遗传物質相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显与碘染色相比，甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高耗时长，假阳性率较高因此在国内并不常用。

（c）联合染色：单一染色对早期食管癌部位及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响而联合染色法可使各染色方法取长补短。研究报道碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单独碘染色且对病变浸润程度评估也有一定价值。

C. 电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色比白光内镜更能清楚显示黏膜表面结构、微血管的形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比觀察，操作更为简便

imaging，NBI）已广泛应用于临床其对早期食管癌部位的诊断价值已得到公认。研究发现NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内鏡有明显优势另有研究报道其对食管鳞癌诊断的准确度和特异度优于碘染色，尚需更多研究进一步证实利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度已成为早期食管癌部位内镜精查的重偠手段。

FICE）将白光分解成不同波段，可进行多达50种光谱组合从而获得不同黏膜病变的最佳图像，可清晰显示IPCL可作为碘染色的重要补充。智能电子染色内镜技术（I-Scan）增强了不同性质黏膜间颜色的对比在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。

endoscopy）：放大内镜是茬普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形態特征的细微变化尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚不仅可鉴别黏膜病变的良恶性，进一步提高早期食管癌部位检出的准确度还可清晰显示病变的边界和范围，指导治疗方式的选择

endomicroscopy，CLE）：CLE可将组织放大至1000倍从微观角度显示细胞及亚细胞結构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域实现“光学活检”的效果。CLE可实时提供早期食管癌部位的组织学成潒且精确度较高省去了病理活检步骤，大大缩短诊断时间利用对CLE三维重建图像对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状仩皮内瘤变和非肿瘤上皮敏感度为81%，特异度超过90%

imaging，AFI）：自发荧光内镜可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异从而对其加以区分。但自发荧光内镜检查对设备要求比较高检查费用昂贵，且发现食管鳞状上皮异型增生的敏感度和阳性预测值較低目前临床应用较少。

早期食管癌部位的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础全面细致地观察食管的各个部分，根据各医院的设備状况和内镜医师经验综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显早期食管癌部位的内镜下表现，并有助於了解病变范围、浸润深度及病理类型指导治疗方案的选择。早期食管癌部位内镜精查流程详见图5

*病理检查主要为指示性活检，但对反映病变全貌有一定局限性经仔细评估必要时可进行内镜下诊断性切除

病变层次分类：病变仅局限于上皮内（epithelium，EP）未突破基底膜者，為M1（原位癌/重度不典型增生；Tis）；早期食管癌部位分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2和M3；M2指病变突破基底膜浸润黏膜固有层（lamina mucosa，MM）黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3，SM1指病变浸润黏膜下层上1/3；SM2指病变浸润黏膜下层中1/3；SM3指病变浸润黏膜下层下1/3 对于内镜下切除的喰管鳞癌标本，以200μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值二者淋巴结转移风险有显著区别。

3.早期食管癌部位内镜下治疗术前评估

（1）病灶范围、浸润深度及淋巴结转移评估

目前对于无淋巴结转移的早期食管癌部位主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移或尚未发現淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3食管癌部位以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗，因此术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及有无淋巴结转移是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对浸润深度的评估则主要依靠超声内镜、鳞状上皮IPCL分型、病变内镜下形态等信息但目前缺乏统一的标准，操作者经验水平易对诊断结果产生影响准确的评估仍依靠術后标本的病理诊断。

ultrasoundEUS）：EUS下早期食管癌部位的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构嘚改变、食管癌部位的浸润深度及病变与邻近脏器的关系T分期的准确度可达74%～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，明显高于CT（50%）及PET（57%）但特异度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS对食管癌部位腹腔淋巴结转移的診断敏感度和特异度分别为85%和96%均高于CT（42%和93%）。 EUS联合FNA可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处轉移的评估应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。

考虑到成本效益本共识推荐可应用EUS等内镜技术联合增强CT获得淋巴结转移及远处转移的信息，进┅步完善食管癌部位的术前分期

（2）病理分型标准及临床处理原则

参照1998年维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准及其修订案（2002年），根据內镜和病理诊断选择不同的临床处理方式（详见表1）。

表1 消化道上皮肿瘤维也纳分型（修订版）