根据有关法律法规规定为了您囷他人健康,请如实逐项填报如有隐
瞒或虚假填报,将依法追究相关责任
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人
如是,請提供诊治医院康复证明
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察(或居家观察)
如是请提供解除隔离观察证明
日(含)以后从湖北回杭州
如是,请提供核酸和血清检测报告
天您是否有以下情况(打√表示)
如是,请具体填写什么时候到过哪些国家和地区:
到过湖北省等原疫情重点地区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地
曾接触过来自湖北省等原疫情重点地区或其他有本地病例持续传播地