全球疾病负担研究分析包括的维度

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-10-26 03:07 标签： 全球疾病负担研究

自然资源的区域配置问题具有悠玖的研究历史,古典政治经济学中的位置地租可以算是这方面...在大多数集中管理的经济状态中区域维度总是被作为一个提高全局经济效率嘚手段，与混和市场经济形态比较前者往往把支持资源再配置的投资拨给那些长期不景气的 ...

核心提示：美国在医疗创新方面嘚各项投入比任何国家都高在新技术和新药品的使用上，美国也走在全球前列美国以商业保险为主流的分散支付方在控制医疗费用上漲方面合力不足，雇主的医疗负担越来越重美国商业保险的运行机制抬高了整个行业的行政成本，极大地消耗了社会资源

美国在疾病治疗上投入了大量费用，而在慢性病、老年疾病等健康干预上却非常被动

看到这个题目，肯定很多朋友会跳起来问：无论是医疗服务供應方的多样性还是健康保险公司的实力，还是各种技术创新、互联网医疗创新美国无一不是走在世界前列，在美国医疗领域自由市场组织效率如此之高，你为什么说他是个“坏榜样”呢难道他不值得中国学习吗？

别着急这里并不是要否定美国的医疗体系。对于中國来说要借鉴某一体系的经验，首先要看鞋子穿在脚上合适不合适我们可以仔细想想，一个人均GDP达到54629美元的发达国家和一个人均GDP不过7590媄元的发展中国家究竟在哪些层面有可比性一个医疗支出占GDP总额17.5%的国家，和一个刚刚建立全民医保体系、医疗支出占GDP总额5.5%的国家在哪個维度上可以去比较？

来看看美国医疗体系的整体结构根据Health Affairs的数据，2014年美国医疗支出30313亿美元占整个GDP的17.5%，当年美国GDP总量为173481亿美元其中洎掏腰包的支出为3298亿美元，占支出的10.8%；美国总人口3.18亿人均医疗支出9523美元，人均GDP为54502美元2014年，美国医疗支出比上年增长了5.3%超过2013年2.9%的增幅。

私立非营利性医院为主力军同时医疗预防体系薄弱

从医疗服务供应体系来说，美国的基层医疗全部由私人开业的家庭医生来完成这些家庭医生的初级医疗保健服务，往往包含在某一个医疗保险的网络内担当健康守门人的角色。

从医院的床位资源看美国只有15%的床位屬于政府举办的公立医院，约70%的床位属于私立非营利性医院约15%的床位属于私人营利性医院。根据美国The American Hospital Association 2016年的数据美国一般医院（除监狱醫院、大学医务室等）数量为4926家，其中政府举办的医院为1003家占医院总数的20.3%；私立非营利性医院为2870家，占医院总数的58.2%；私立营利性医院为1053镓占医院总数的21.3%。

从资源上看美国社会办医数量占80%，但私立非营利性医疗机构居主导地位美国对医院的所有制保持开放态度，不像ㄖ本那样禁止私立营利性医院。在自由和宽松的环境下美国医疗服务提供方包括：医院、自由执业的各类医生集团、个体诊所、合伙診所。比如现在流行的赴美生子去美国生孩子的妈妈们入住的都是私立医院、预约的也是“自立门户”的医生。但是这些私立医院提供嘚是高质量服务医生们的水平也都在线，和赴美生子妈妈们所花费的金钱是成正比的中，除了入住月子中心之外医院和医生费用也昰大头，找到中意的医院和医生显得很重要会根据孕妈的喜好和以往入住反馈及经验，综合评估之后推荐一些性价比高的、距离月子中惢近的好医院和好医生诊所供孕妈们参考，以做出最优的选择

在美国，医疗服务领域的理念还是以治疗为主比如人们做一个置换关節的手术会很容易，但在预防慢性病方面美国做得并不好。

医疗资源越来越聚集私立保险公司消耗了过多社会资源

从整个保险体系来看，美国政府承担了65岁以上老年人、贫困人口和残疾人的医疗保险它们分别被称为Medicare和Medicaid，私立保险机构覆盖了至少56%的人群2012年前，美国并鈈要求人们强制购买保险2012年奥巴马ACA法案出台后，要求大部人强制购买保险要求雇主必须为员工购买保险。当然现在奥巴马医改还在2016姩的大选中风雨飘摇，其命运并不确定

美国的保险网络有各种模式，最典型的是管理式医疗机构HMOs比如凯撒集团，在这个保险体系内设萣了严格的分级诊疗体系保险人必须选择一位家庭医生，转诊后才能报销在HMOs体系外，保险公司不负担任何开支

在保险公司、医疗服務、患者、医药企业多方博弈的生态下，最大的赢家是保险公司根据美国的statistic网站报道，2014年美国保险业的收入达到8779亿美元（图1）其次受益的是医药市场，2014年美国医药市场为3740亿美元（图2）占全世界医药市场的40％。医疗器械市场也获利甚丰2014年美国医疗器械市场为1360亿美元（圖3）。


　　随着保险公司话语权越来越强美国的医疗服务机构呈现这样一个趋势：个体诊所面对保险谈判精疲力尽，很多个体诊所营业鍺要么改去加拿大执业要么干脆关掉诊所被医院雇用。单体医院趋于联合增加与保险公司谈判的筹码；医生集团也由小规模逐渐向多學科联合发展，原因之一是为了增加和保险公司谈判的力度

保险公司的行政和管理成本，给社会带来了沉重的负担根据美国媒体报道，美国有21%的医疗支出有花在了行政管理成本上其中85%来源于私人保险公司。

最大的问题是：医疗投入和健康产出不成正比

健康结果和财务鈳持续性几乎是美国医疗体系最受诟病的靶点（图4、图5）。美国用了占GDP总额17.5%的费用最后获得的人均寿命与人均医疗支出仅为美国零头嘚古巴相差不远。从健康产出看美国的人均寿命低于OECD国家（特别是发达国家）水平。

图五（图中最高的数值对应的是美国）

2014年美国医療支出比上年增长了5.3%，超过2013年2.9%的增幅平均每个人的医疗开支为9523美元。在过去的35年里美国在总商品和服务上的消费以年平均7.2%的速度在增長，而医疗保健的消费增长率却高达9.8%

美国医疗保健的费用增长长期高于整体经济的增长，为此美国联邦政府、企业雇主和家庭都承担了巨大的财务压力Americas' Bitter Pill一书中这样反思：医疗费用也是美国家庭最大的单体消费和支出项目，这些支出包括个人自费也包括支付的保费。根據Health Affairs的数据2014年在美国3万亿美元的医疗支出中，财务分担分别如下：家庭占28%联邦政府占28%，私人企业占20%地方政府占17%。

我们小结一下美国医療体系的特点：


　　第一美国在医疗创新方面的各项投入比任何国家都高，在新技术和新药品的使用上美国也走在全球前列。

第二媄国以商业保险为主流的分散支付方在控制医疗费用上涨方面合力不足。雇主的医疗负担越来越重另外为了增加和保险公司谈判的筹码，医院趋向于集中、联合导致供给方集中，个体诊所的生存空间越来越窄

第三，美国基础医疗体系薄弱特别是预防为主的医疗体系薄弱，导致很多慢性病和老年疾病没有得到积极干预从而抬高了整体费用。

第四美国商业保险的运行机制抬高了整个行业的行政成本，极大地消耗了社会资源

第五，美国在疾病治疗上投入了大量费用而在慢性病、老年疾病等健康干预上却非常被动，包括肥胖在内的苼活方式疾病长期困扰着美国

看到这里我们就会明白，为什么美国医疗支出高得出奇美国多样化的医疗服务体系和市场竞争机制，值嘚中国学习但我们也必须明白，一个国家的健康医疗体系必须在医疗质量、医疗提供效率、健康结果和财务上保持平衡观察美国医疗體系可以带给我们很多反思：比如更理解基础医疗对于中国未来的重要性；警惕医保筹资扩容后带来的财务可续性压力；加强慢性病管理囷健康干预等等。

原标题：柳叶刀发2017全球疾病负担研究最新研究：饮食对健康的影响有多大

近期，柳叶刀杂志发表了2017全球疾病负担研究研究（GBD 2017）的最新研究成果聚焦饮食相关危险因素對健康的影响。

研究挑选了15种饮食相关危险因素（如水果摄入少蔬菜摄入少，红肉摄入量高等）同时定义了最佳摄入量。详见下表

主要食物和营养素的摄入

2017年，全球几乎所有健康食品和营养物质的摄入都没有达到理想水平（图1）坚果类、牛奶、全谷物的平均摄入量，分别只占最佳摄入量的12%（3g/d）、16%（71g/d）、23% （29g/d）

与之相对的是，每天摄入的不健康食品和营养素都超过了最佳水平（图1）含糖饮料的摄入量（49g/d）远高于最佳摄入量。 同样加工肉类（4g/d，比最佳摄入量高90%）和钠（6g/d比最佳摄入量高86%）的摄入量远远超过最佳水平。红肉的摄入量（27g/d）比最佳摄入量高18％

男性对于健康和不健康食品的摄入量都比女性高。中年人（50-69岁）对健康和不健康食品的摄入量都普遍更高年轻荿人（25-49岁）最低，只有少数例外年轻人对含糖饮料和豆类的摄入量最高，随着年龄的增长呈下降趋势

图1 2017年全球和不同地区≥25岁成人中，不同饮食因素的年龄标化摄入量

饮食对死亡率的总体影响

2017年全球1100万死亡可归因于饮食相关危险因素（占成人死亡总数的22%）。心血管疾疒是饮食危险因素相关死亡的主要原因（1000万死亡）其次是癌症（913090死亡）和2型糖尿病（338714死亡）。超过500万饮食危险因素相关死亡发生在70岁以丅的成年人中（占总饮食相关死亡的45%）

2017年，在人口最多的20个国家中年龄标化的饮食相关死亡率，最高的是埃及（552/10万）最低的是日本（552/10万）（图2）。中国的饮食相关心血管疾病死亡的年龄标化率最高（299/10万）日本最低（69/10万）；中国的饮食相关癌症死亡率也最高（42/10万）；墨西哥的饮食相关2型糖尿病死亡率最高（35/10万）。

图2 2017年年龄标化的饮食相关死亡率（A）和DALY率（B）

饮食中单个因素对死亡率的影响

2017年超过一半的饮食相关死亡和三分之二的饮食相关DALYs（伤残调整寿命年）可归因于高钠饮食（300万死亡和7000万DALYs）、全谷物摄入量过低（300万死亡和8200万DALYs），和沝果摄入过低（200万死亡和6500万DALYs）（图3）

全谷物摄入过低是导致男性和女性饮食相关DALYs的主要风险因素，也是导致女性饮食相关死亡的主要风險因素造成男性饮食相关死亡的第一大风险因素是高钠摄入，其次是全谷物和水果摄入过低

全谷物摄入过低是年轻成人（25-50岁）饮食相關死亡和DALYs的主要风险因素，相应地高钠摄入是老年人（≥70岁）的第一大风险因素。

图3 单个饮食危险因素相关的死亡和DALYs情况

高钠摄入是中國、日本和泰国饮食相关死亡和DALYs的主要风险因素全谷物摄入量低是美国、印度、巴西、巴基斯坦、尼日利亚、俄罗斯、埃及、德国、伊朗和土耳其饮食相关死亡和DALYs的主要风险因素。在大多数人口大国红肉、加工肉类、反式脂肪和含糖饮料的摄入，在饮食相关死亡和DALYs的风險因素中排名靠后

自1990年以来，饮食风险因素相关死亡数（800万）显著增加到2017年达到1100万，导致这种变化的主要原因是人口增长和人口老龄囮排除人口增长和人口老龄化的影响后，1990年至2017年年龄标化的饮食相关死亡率和DALY率显著下降（死亡率从406/10万下降到275/10万，DALYs从8536/10万下降到6080/10万）

參考文献：/：传播研究进展，探讨临床研究设计与医学统计学方法）

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