亚急性感染性心内膜炎-病例分析(感染性心内膜炎,淤血,链球菌感染,关闭不全,二尖瓣狭窄)
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[亚急性感染性心内膜炎-病例分析(感染性心内膜炎,淤血,链球菌感染,关闭不全,二尖瓣狭窄)]亚急性感染性心内膜炎-病例分析病例摘要：患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音…… [关键词:感染性心内膜炎 淤血 二尖瓣狭窄 关闭不全 链球菌感染 心瓣膜病 细菌毒素]…
亚急性感染性心内膜炎-病例分析
病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。
1、分析该病的发展过程？
2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。
主动脉瓣膜病细菌性心内膜炎脑软化 |
亚急性感染性心内膜炎
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“大师”王林涉绑杀“弟子” 盘点“师徒”恩怨
来源：作者：嵇石
记者从江西省萍乡市公安局获悉，9日15时许，萍乡市公安局安源分局接到报案称，萍乡市民邹某被身份不明人员绑架。安源分局立即依法立案侦查。经缜密工作后发现，刘峰(浙江温州人)、朱礼通(江西上饶人)有重大作案嫌疑。7月14日晚，警方分别在江西、广东将刘峰、朱礼通二人抓获，经初步审查，刘峰、朱礼通二人对绑架、杀害邹某的犯罪事实供认不讳。
　　王林(下)与邹勇(上)。
　　据新华社消息，记者从江西省萍乡市公安局获悉，9日15时许，萍乡市公安局安源分局接到报案称，萍乡市民邹某被身份不明人员绑架。安源分局立即依法立案侦查。经缜密工作后发现，刘峰(浙江温州人)、朱礼通(江西上饶人)有重大作案嫌疑。7月14日晚，警方分别在江西、广东将刘峰、朱礼通二人抓获，经初步审查，刘峰、朱礼通二人对绑架、杀害邹某的犯罪事实供认不讳。
　　据警方进一步侦查了解到，黄钰刚(广东省深圳市人)、王林(香港居民)涉及此案。邹某曾拜王林为师，二人关系密切。目前上述四名涉案人员均已到案，案件正在进一步审查中。
　　警方通报中被绑架、杀害的邹某即邹勇，曾拜王林为师。南都记者获悉，王林于7月13日返回江西，参加原定于7月18日举行的老知青聚会。其家人称，近年来受官司拖累，加之年事渐高身体不好，王林已经很少外出，本次是顾及与老友的多年情谊。王林在途经江西宜春时暂作休息，于7月15日凌晨4时左右被警方带走，据称当时王林一度认为自己遭遇“打劫”。7月16日早晨，其家人接到警方通知，王林已被刑拘。
　　据王林家人称，他们对警方通报中提及的“黄钰刚(广东深圳人)”并不熟悉，此人是经朋友介绍，称有能力帮助王林解决与邹勇之间的纠纷，双方当时有协议，主要内容是在王林支付一定钱财后，有能力免除“邹勇的人大代表身份”和运作“公安机关抓捕邹勇”。其家人称，双方所有接触的录音及通讯短信都已经提交给警方。
　　盘点“师徒”恩怨
　　南都记者了解，警方通报中被绑架、杀害的邹某即邹勇，江西天宇燃料集团有限公司董事长，此前公开自称拜王林为师，二人关系一度相当密切。二人于2011年反目成仇，邹勇曾在接受记者采访时声称，2009年，他交给王林500万元“拜师费”后成为其“弟子”，此后还陆续被王林索要了近3000万元的财物。此后二人几度对簿公堂，近来也冲突不断。
　　双方三起官司
　　●香港房产纠纷：王林打算撤诉
　　王林在香港诉邹勇的物权案，虽经香港高等法院判决，一审赢得官司，但时至今日，王林因涉嫌帮邹勇作假欺骗香港移民局，决定放弃不要这套房子了，打算撤诉。
　　对于双方的房屋纠纷，因“王林事件”而持续两年。此案曾在2013年12月由香港高等法院一审判决，认定邹勇只是以信托形式代王林持有，王林取得所诉物业一切所有权。
　　●购酒纠纷案：正等待二审判决
　　6月23日上午9时，邹勇与王林有关购酒纠纷案在江西省高院二审开庭。邹勇称被王林诈骗，诉请法院要求王林返还1840万元的酒款及424多万元的利息损失。
　　此案去年9月在江西萍乡中院一审开庭审理。今年4月3日，萍乡中院一审宣判，驳回邹勇的诉讼请求。一审后，邹勇不服而提出上诉。目前，王林正在等待此案的二审宣判。
　　●别墅纠纷案：交换证据等重审
　　王林与邹勇还涉及深圳一处别墅纠纷案。
　　王林称，2008年10月，他帮邹勇在深圳怡景花园购别墅一套，价值1280万元人民币，定金80万现金是他支付的，余款邹勇自己支付，此后经邹勇委托授权，他帮邹勇把这套别墅扩建、重建、装修等，共花费了1700多万，但是邹勇至今也没有给他钱。2011年，他患“亚急性细菌性心内膜炎”在长沙湘雅医院入院一年，希望邹勇能归还这些年来欠他的钱，没想到遭邹勇矢口否认。两人关系由此破裂。
　　但邹勇则称，两人关系的破裂，是因为拜师多年未学到功夫，却支付了巨额的拜师费，感觉受骗了。
　　日，王林向萍乡中院提起诉讼。萍乡中院日一审宣判，认定王林及邹勇的买卖房屋协议真实合法有效，因邹勇违反协议，遂判决解除购房合同，邹勇返还王林购房款3300万元。
　　随后的2013年7月，“王林事件”开始受到媒体关注。
　　邹勇因不服一审判决，上诉至江西省高级法院。日，江西省高院以“原审判事实不清”为由裁定发回重审。此案后与该别墅的扩建、重建、装修费等纠纷，两案合一，重新回到萍乡中院审理。今年5月8日，邹勇及王林双方的律师在萍乡中院交换了证据，即将开庭审理。
　　近来多起冲突
　　●2014年12月　邹勇带领其公司近百名员工，围堵王林位于江西芦溪的家，并打出“王林骗子，欠债还钱”、“还我血汗钱，我们要吃饭”等条幅。王林当时对此事回应称，“他欠员工的钱，干吗让我还？跟我有什么关系？”
　　●日　王林与邹勇见了一面。对于此次会面，王林称，“他说，当年就是因为你向我介绍刘志军，现在刘志军被抓起来了，我什么事也干不成，你要负责任。”王林称，邹勇让其拿出3000万，要不事情就就不能了结。
　　●日　据王林提供的视频监控显示，邹勇开着一辆红色轿车来到王林位于深圳的家门口，车后面还有一辆皮卡，车上有10多位年轻人。王林家人称，当时他们和一些朋友正在院子里贴春联，遇到邹勇冲进来，朋友们就合力将邹勇往外面推。随后，王林家人报警，来了很多警察，才将此事平息。此事得到当地黄贝派出所一名熊姓警官的证实。据了解，这次事件中，邹勇还被警方要求写下保证书，保证以后不再骚扰王家。
　　●日　王林与邹勇再一次“交锋”。王林提供的监控视频显示，在当日下午6时许，邹勇带人在王林位于深圳的家门口来回晃悠。王林称，邹勇这天来他家“找麻烦”，前一天他就接到了朋友的告知，邹勇带人来时，身上还捆绑了很多炸药，是来威胁拼命的。这次冲突，也因警方的及时介入，没有继续发酵。
　　“大师”的“朋友圈”众多落马贪官在列
　　一些“知情人士”认为，“大师”王林确有一种“超乎常人”的能量，这种能量实则源于其经营多年的政商人脉圈。正是因为这种看似无所不能的人脉圈，为王林平添了神秘感，也让一些抱有各种目的的官员和商人趋之若鹜。
　　据办案人员透露，江西省人大常委会原副主任陈安众在2001年至2006年担任萍乡市委书记期间，与“大师”王林打得火热。
　　与王林火热的官员不仅仅是陈安众一人。江西省政协原副主席宋晨光、广东省政协原主席朱明国、江西省人民检察院原检察长丁鑫发、原铁道部部长刘志军等因贪腐落马的官员均赫然在列。
　　湖南省交通厅有关负责人曾向记者透露，在湖南交通系统腐败窝案中，一名涉案官员甚至直接要求行贿方将数百万元贿赂款转给王林，以求“消灾”。新华社
　　王林被举报多宗罪名调查两年无有效证据
　　此前，王林曾被举报涉嫌非法持有枪支、非法行医、行贿、诈骗等多宗罪名。2013年，当地公安部门、卫生部门均分别对王林涉嫌非法持枪、非法行医展开调查，时隔两年，两部门均表示仍未掌握有效证据，案情难以突破。
　　一、非法持枪。日，萍乡市芦溪县公安局接到举报称：王林持有一支五连发来福枪。同年8月5日，芦溪县公安局副局长刘峡向记者证实，鉴于举报人提供的情况且有多人指证“王林非法持有枪支”，王林一案符合立案条件，已经进入侦查阶段。
　　日晚，萍乡市公安局官方微博发布消息称，芦溪警方经过调查，未获得有价值的涉案线索。
　　二、非法行医。针对王林对外称自己的气功有治病的神奇效果，当地卫生部门官员曾在接受记者采访时表示，王林并未在当地卫生部门办理医疗机构执业许可证，也没有注册执业资格。
　　萍乡市卫计委负责人16日在接受采访时透露，并未查出王林非法行医的有效证据。
　　三、违建别墅。日，继王林在芦溪县的豪华别墅———“王府”被摘牌后，又在江西宜春市被网络曝出拥有3栋别墅。此外，有举报人透露，王林在某单位内还修建有一栋三层别墅，是上世纪90年代初，这家单位负责人因“佩服”王林而划给他的地。但记者多方了解到，因时代久远且涉及个人隐私，这栋别墅是否为王林名下产权，仍未得到证实。新华社
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编辑：蔡晓丹
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评选推介一批代表岭南特色、受广东百姓信赖赞誉的省名特优新农产品。《心脏病学》_亚急性感染性心内膜炎　（SubacuteInfective Endocarditis）_中医世家
& > 第六节　感染性心内膜炎（Infective Endocarditis）亚急性感染性心内膜炎　（SubacuteInfective Endocarditis）
亚急性感染性心内膜炎远较急性者为常见且重要。【病因】亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。【发病机理】口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。【病理】基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原－抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5－15mm大小，称奥氏（Osler）结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。【临床表现】大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。一、全身性感染　发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5℃－39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。二、心脏表现　固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。三、栓塞现象及血管病损（一）皮肤及粘膜病损　由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节），无压痛。（二）脑血管病损　可有以下几种表现：①脑膜脑炎 &类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。②脑出血&有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③脑栓塞　病人发热，突然出现瘫痪或失明。④中心视网膜栓塞可引起突然失明。（三）肾栓塞　最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原－抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。（四）肺栓塞　常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。【实验室及其他检查】一、血培养　阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4－6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作药敏试验。二、血象　有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。三、血沉增快四、尿常规　有蛋白尿及血尿，约1／3晚期病人有肾功能不全。五、超声心动图　心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。【诊断及鉴别诊断】早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。【预后】本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。术后发生的人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。多次复发者预后不佳。【治疗】一、抗生素的应用　选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4－8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4－6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4－6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。二、药物选择（一）致病菌不明确者　β－内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4－6次静脉注射，或静脉滴注&。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素（先锋霉素Ⅵ），复达新（头孢它定）等，每日4－8g，分3－4次静脉注射，西力欣（头孢呋新），每日1.5-4.5g，分3－4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时 &，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。（三）革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。（四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。表3－6－1 &革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗致病菌抗生素（每日剂量，分2－3次静注）疗程（周）（1）大肠杆菌①氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g②氨苄青霉素6～8g+庆大霉素24～32万u4～64～6（2）变形杆菌氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g4～6（3）肺炎杆菌先锋霉素Ⅰ4～6g+庆大霉素24～32万u4～6（4）绿脓杆菌①羧苄青霉素20～40g＋庆大霉素24～32万u②羧苄青霉素20～40g妥布霉素150～250mg4～64～6（5）产硷杆菌链霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注6（6）厌氧杆菌林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g红霉素1～1.5g＋氯霉素2g4～64～6（7）沙门氏菌属氯霉素2g+增效磺胺*2g口服氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服4～64～6＊增效磺胺系磺胺甲基异恶唑0.4g+ 甲氧苄氨嘧啶0.08g 合剂一般用药3－5天后，若体温有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。三、治愈标准及复发　治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5－10％，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。四、手术治疗　下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。【预防】有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。
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英文名称：
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上海知名泌尿专家，三乙医院从事泌尿外科工作三十余年，期间任职于 …
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1例亚急性感染性心内膜炎患者的观察与护理
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