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重视肝胆手术后的应激与脏器损伤(转载)
肝胆外科中手术应激与脏器损伤王捷，孙健中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科中国实用外科杂志 2015 Vol.35(01):40-42摘要随着肝胆外科技术的不断进步，手术本身所致的危险性已显著降低，但由手术应激和过度应激带来的危害日益成为影响肝胆外科病人治疗效果和康复的突出问题。通过围手术期的各种调控措施控制手术应激反应进而影响疾病的预后和转归已成为肝胆外科临床诊疗中的重要内容。但目前手术应激的机制尚不完全明了，对过度应激的处理和调控仍存在较多的空白和争议。因此，需要更多的基础和临床研究来论证和探索。关键词肝胆外科；围手术期；手术应激；脏器损伤AbstractWith advances in hepatobiliary surgery technology, dangers caused by the surgery itself has been significantly reduced, but the impairment caused by surgical stress and excessive surgical stress is becoming prominent issue affecting the treatment and recovery of patients. The reduction of surgical stress response through a variety of perioperative control measures has become an important part of clinical practice in hepatobiliary surgery. But the mechanism of surgical stress is not yet fully understood, and there are still many gaps and controversy in the treatment of excessive stress, therefore, more basic and clinical researchs are needed to demonstrate and explore this issue.Keywordshepatobiliopancreatic； perioperative period；surgical stress；organs injury手术作为一种特殊类型的创伤是外科病人中最常见的应激源生物因素，其中手术创伤程度决定了机体围手术期应激反应的强弱［1］。因此，了解手术应激反应的机制、减轻手术应激的负面影响，是外科学中的重要内容。1手术应激反应的相关机制手术应激反应包括神经内分泌反应和细胞因子反应两个网络，即下丘脑-交感-肾上腺素髓质、下丘脑-脑垂体-肾上腺素皮质轴所介导的早期反应和各种细胞因子、炎症介质介导的延期反应，二者共同主导应激和恢复的全过程，同时又有错综复杂的联系。1.1 神经内分泌反应围手术期的疼痛、组织损伤、低血容量、缺血再灌注损伤、细菌污染、缺氧等作为应激源通过传入神经到达中枢神经系统并启动手术应激反应，通过上述两个反应弧作用于全身，通过神经内分泌改变调整机体应对应激源［2］。这包括儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素等分泌和释放。这些激素可增强交感神经系统活动、促进分解代谢、维持血糖、通过紧急动员机体储备的能量来应对应激。但是，如果机体分泌应激激素过于强烈和持续时间过长，会导致能量过分消耗、组织分解、组织严重缺血，增加手术并发症的发生率。同时，会抑制免疫反应导致肿瘤病人术后的复发和转移［3］。1.2 细胞因子反应手术应激反应中的另一个重要方面是细胞因子及炎症介质网络。这是在细胞水平的非特异性防御反应。机体的促炎和抗炎因子保持着微妙的平衡关系，术后这些介质的首要作用是创伤的炎症和修复，但若大量产生，溢入血液循环内，会造成全身的过度应激，如全身炎症反应综合征（SIRS），甚至导致器官功能衰竭。同时，代偿性的抑炎反应会导致免疫抑制而增加并发症发生率和肿瘤进展［4］。其中，以肿瘤坏死因子（tumor nrcrosis factor，TNF）、白介素1（interleukin-1，IL-1）和白介素6（IL-6）作用最为突出。2肝胆外科手术应激的表现在肝胆外科中，病人肝脏已有不同程度的肝细胞损伤，同时手术部位亦是肝脏及胆道，手术应激对肝脏的影响尤为显著，并进一步导致多个系统的病理生理改变和功能紊乱，进而逐渐形成各种复杂的临床综合征。2.1 代谢和生物转化功能障碍肝脏是人体的代谢和生物转化中心，在肝胆外科中由于病人存在基础肝脏病变和手术应激的打击更易出现营养能量代谢障碍和各种生物活性物质、代谢终产物灭活代谢障碍，从而导致过度应激和脏器损伤。如肝胆外科病人更容易出现低血糖症、低钾血症、代谢性碱中毒和急性低蛋白血症进而导致组织分解、腹水、组织水肿、器官功能恢复障碍、低营养状态、免疫力低下等严重后果和恶性循环。此外，血中过多的胆红素会抑制氧化磷酸化过程、损伤肾小管上皮细胞、改变肺磷脂膜表面张力并抑制肺表面活性物质生成致脑、肾、肺等功能障碍；同时还可抑制消化道功能及伤口愈合。2.2 凝血功能障碍肝脏是机体合成凝血因子的主要场所，肝胆外科的病人常因凝血功能障碍而有出血倾向，造成对手术应激的承受能力降低。其凝血功能障碍有凝血因子，主要是VII因子产生减少；维生素K 吸收障碍致凝血酶原时间延长和凝血异常；纤维蛋白溶解活性明显增高；血小板释放障碍、破坏增加、聚集性缺陷和收缩不良；抗凝物质、纤维蛋白降解产物等增多。因此，围手术期尤其是经受重大手术或感染时可发生广泛而大量的渗血，增加了肝胆外科手术应激的风险。2.3 免疫功能障碍占网状内皮系统细胞的80%~90%的Kupffer细胞在肝脏内，同时肝脏还有合成免疫球蛋白和补体的功能。应激情况下，Kupffer细胞被激活起到防御细菌入侵、活化补体、局限感染、清除氧自由基、保护组织等作用。但在过度应激情况下，Kupffer细胞过度激活会造成中性多核白细胞的大量集中附着于肝窦，并分泌蛋白分解酶、TNF等，这些可能是脓毒症时造成肝细胞损伤和多器官衰竭的原因之一［5］。同时，由于补体不足，机体对细菌的调理出现缺陷亦会导致感染率升高。2.4 缺血-再灌注损伤在肝胆外科中常需要阻断肝脏血流后手术，同时肝脏是一个高能量需求并对缺血、缺氧敏感的器官，因此肝脏的缺血-再灌注损伤是肝胆外科常见的应激源，肝脏也是缺血-再灌注损伤研究最多的脏器。但其机制尚不明了，简单来说在缺血-再灌注损伤中，肝细胞内的氧化磷酸化下降，导致ATP衰竭和细胞内钙超载，同时肝细胞缺氧导致线粒体代谢障碍、H+和Na+平衡紊乱并进而造成肝窦内皮细胞和Kupffer细胞激活和损伤。这些细胞的应激反应导致了氧自由基增多、诱导型一氧化氮合酶的表达上调、炎性细胞因子和趋化因子增加和中性粒细胞粘附，并进而导致了肝细胞的凋亡和坏死［6］。2.5 器官功能衰竭肝胆外科病人因肝脏受损及其导致的多个器官储备功能下降，在手术应激时容易出现一个或多个器官功能衰竭，常见的有（: 1）肝功能衰竭。其主要原因是肝组织丢失及各种应激源导致肝细胞缺血缺氧致细胞损伤，以及术后肝脏再生能力代偿迟缓。（2）肝性肾功能衰竭。即肝肾综合征，其可能原因有肾灌注减少、胆红素对肾小管的损伤、血管活性物质释放增加致肾血管收缩、内毒素血症、肾血管纤维蛋白沉积等机制有关。（3）肝性脑病。其可能机制包括但不限于血脑屏障改变、氨和其他氮源物质中毒、假性神经递质积聚、氨基酸代谢异常和脑细胞能量代谢障碍等。（4）肝肺综合征。其可能的原因有高动力血循环状态、炎症因子释放、肺泡毛细血管损伤和通透性增加，肺通气/血流比例失调。3肝胆外科手术应激的调控措施3.1 术前处理（1）术前营养状态评估：由于肝脏在机体代谢中的中心作用，肝胆外科病人营养不良十分常见，全身营养状况异常使术后并发症的发生率明显提高，而术前肝脏的营养状况也直接决定了术后残肝再生能力。对于存在营养不良风险者，应进行营养支持后再考虑手术。（2）肝功能评估及肝切除量的确定：肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估对于肝切除术极其重要。术前可行肝脏三维重建，并对肝体积等进行定量分析，以选择合适的肝切除方案。同时，应联合Child-Pugh分级、门静脉高压征象和吲哚青绿排泄试验（ICGRl5）等对病人的安全肝切除限量做出预测。对于存在潜在风险的病人，术前必要的保肝、支持措施非常重要［7］。3.2 术中处理3.2.1 麻醉良好的术中麻醉是控制手术应激的必要和重要手段。首先，肝胆外科手术首选全身与硬膜外（T5 - L2）复合麻醉，硬膜外麻醉阻断了交感和躯体神经伤害性刺激的传导, 而全身麻醉抑制了迷走神经导致的机体应激反应，麻醉药物首选异丙酚和吸入性麻醉剂，可减轻手术诱发的神经内分泌应激反应程度及炎症因子的产生［8］。其次，维持围手术期的血流动力学稳定，当机体出现异常应激反应时，会减少内脏血流而满足心脑的血供，此时肝血流量会减少30%~40%。最后，大量的输血可导致低体温、生理紊乱和免疫抑制，增加手术并发症和肿瘤复发的风险。因此，应严格把控输血指征，同时针对凝血异常的具体环节进行个体化调控，尽量减少不必要的血制品使用。3.2.2 手术现代肝胆外科手术最终目的仍是在彻底清除病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术创伤侵袭，使病人获得最佳康复效果。（1）肝血流阻断技术。控制术中出血是实施安全肝切除和控制过度应激反应的关键因素之一，肝血流阻断技术可以减少术中出血，减轻全身和肝脏循环障碍以及组织细胞缺血缺氧所诱发的应激反应。但也会造成剩余肝脏缺血再灌注损伤。因此,应根据术式、解剖关系、肝脏的基础功能、病人的一般情况等因素综合考虑，以达到既能有效控制出血，又可最大限度减轻肝脏缺血再灌注损伤，最终实现减轻肝脏和全身应激反应的目标。（2）肝实质离断。新型手术器械如超声吸引刀等可更加精细地离断肝实质，保护肝内脉管结构，对周围组织损伤小，从而有助于节省肝实质和扩大无瘤切缘。肝实质离断方法的选择主要根据手术医师的经验、设备条件和术中对精细解剖的要求。（3）腹腔镜肝切除术。腹腔镜肝切除可减少手术创伤所诱发的应激反应。与开腹手术比较，在术中出血量、手术并发症发生率等方面具有一定优势，且病人生存时间差异无统计学意义［9］。然而滥用腹腔镜肝切除技术不仅不能减少创伤，反而会增加肝脏和全身创伤侵袭并诱发过度应激反应。3.3 术后处理3.3.1 术后应激状态评估如果病人的术后生命体征平稳正常，提示病人的炎症反应、应激状态基本都在可控范围之内。常用的实验室指标如白细胞、中性粒细胞比例和C-反应蛋白等有重要的辅助诊断价值。当前通用的全身炎症反应综合征的诊断标准也可作为参考指标。测量应激激素如儿茶酚胺和炎症因子如TNF-a 等水平对机体应激状态的评估也有一定的参考价值，但与临床结局的相关性尚缺乏可靠的循证医学证据。3.3.2 调控术后应激反应的策略3.3.2.1 液体管理肝胆围手术期合理、有效的液体管理可改善病人全身应激状态，维持机体血流动力学稳定，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。术后应重新评估病人血容量水平，严密观察病人的液体出入量并保持出入平衡。术后适当限制静脉补液，尽早恢复肠道营养有利于病人的恢复。肝切除术后适当应用人工胶体制剂可减轻术后炎症反应，降低术后并发症的发生率。3.3.2.2 营养治疗在肝胆外科中，围手术期营养支持不仅在于提供营养底物利于组织修复，也是维护肝细胞再生与功能的重要手段，更是改善免疫失衡、降低并发症发生率的重要方法。营养支持方式首选肠内营养，其可以维护肠黏膜屏障、改善门静脉血流灌注、维护肝脏功能、降低应激。一旦超过60%的能量需求不能从肠内营养获得满足时，即应补充肠外营养。作为调控机体应激代谢的特定营养素，谷氨酰胺，精氨酸，ω-3不饱和脂肪酸在控制过度炎性反应、保护肠道屏障和肝细胞功能方面起到营养和药理的联合作用［9］。3.3.2.3 糖皮质激素糖皮质激素有明确的抗炎作用，临床上有较多肝切除术后应用激素的经验。肝切除术中应用糖皮质激素能促进IL-10 升高，降低IL-6、C-反应蛋白和胆红素水平、改善肝脏的缺血-再灌注损伤，维护凝血和抗凝的平衡，同时不增加感染和并发症发生率［11］。但是也要注意到长期应用可能引发相关的副作用和并发症，因此，在临床上要根据具体情况，对于围手术期糖皮质激素的应用采取谨慎的态度。3.3.2.4 保肝药保肝药种类较多，临床上应综合考虑病人的基础疾病，药物的作用机理，用药剂量和配伍禁忌以及各种药物的不良反应和副反应，合理选择2~3种使用。如转氨酶升高提示肝细胞损伤可考虑选用促进肝细胞再生修复和降酶的药物，而全身感染和肝脓肿时可选用保护细胞膜，解毒的药物等。3.3.2.5 乌司他丁乌司他丁能降低血液中早期炎症因子的水平，增加肝细胞溶酶体膜稳定性，抑制肝缺血后中性粒细胞的聚集，防止肝脏的脂质过氧化，从而减轻肝脏的缺血再灌注损伤。围手术期给予乌司他丁能够显著降低肝切除术后ALT, AST水平，并能降低胆红素水平。3.3.3 术后镇痛肝胆手术后疼痛多为中到重度。术后疼痛导致神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制，加重应激激素的分泌，增加心血管负担及肺部并发症发生率。积极的术后镇痛可有效降低应激，加速术后康复。肝胆外科中首选持续性多模式镇痛，即上胸段硬膜外局麻药联合阿片类药物镇痛。但多模式镇痛技术中的非甾体抗炎药和对乙酞氨基酚，对于肝胆外科病人慎用。总而言之，由于肝脏在人体内的重要功能和术前已存在的组织脏器储备功能降低导致肝胆外科病人对手术应激的耐受能力明显降低并更易出现组织脏器损伤进而影响手术治疗效果和病人康复。因此，肝胆外科医师更应重视围手术期的手术应激及其调控，通过更多的基础和临床研究来论证和探索其机制。参 考 文 献［1］ Giannoudis PV，Dinopoulos H，Chalidis B，et al.Surgical stress&response［J］.Injury，)：3-9.［2］ Finnerty CC, Mabvuure NT, Ali A, et al. The surgically induced stress response［J］. J Parenter Enter Nutr,):21-29.
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肝胆胰脾手术并发症的早期发现与治疗。医生你好，我妈胆管癌手术后两个月胸骨痛，想去你们医院检查，要做什么检查呢，在琼海人民医院检查不出什么
11:54&&&&&&浏览9222次
病情描述：医生你好，我妈胆管癌手术后两个月胸骨痛，想去你们医院检查，要做什么检查呢，在琼海人民医院检查不出什么，。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：你好，如果胸骨痛，就怕是转移，可以做些检查。
指导建议：建议查一个骨扫描，看看有没有转移，如果没有，那可能是神经性的
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：这个临床表现应该考虑是肿瘤的复发和转移了，。
指导建议：应该首先检查CT,骨扫描，应该可以明确诊断的，明确诊断以后确定治疗方法，。
没有满意答案？看看更多相关问答→ 肝门部胆管癌晚期有什麽并发症
肝门部胆管癌晚期有什麽并发症
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爷爷最近检查出这个病。肝门部胆管癌晚期都有什麽并发症？麻烦各位了
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&&&&&&肝门部胆管癌手术创伤大，术后并发症多，严重时可直接导致死亡，主要并发症为：1、腹腔大出血肝门部胆管癌手术后容易引发胆肠吻合口出血而造成腹腔内活动性大出血，引流鲜血大于200ml/h。出现此鲜血后，因立即采取止血措施。　　2、肝门部胆管癌术后最常见的并发症，肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合，胆汁瘘减少；也可以在经肝引流管穿出肝表面处。　　3、肝脏储备功能差的患者在手术后肝功能出现黄疸加重、烦躁不安、嗜睡等肝功能衰退的表象，严重甚至出现感染并有可能导致死亡。　　4、急性肾功能衰竭多继发于重度黄疸。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。晚期病人建议可以考虑服用一些能够提高患者生活质量，提高免疫力的物质，比如人参皂苷rh2，能够起到抑制肿瘤生长的作用，尤其以单方产品效果最佳，最好是胶囊类，有利于人体肠道吸收，目前科学研究下来成分含量在16.2%是最适宜人体吸收又能很好发挥抗癌作用，具体情况建议你咨询下相关医师。
医生爱心医生
&&&&&&外科切除是HBDC获长期生存的唯一治疗选择，因此目前HBDC仍以手术治疗为主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区重要血管和肝实质，分化较差的癌肿易于远处转移，因此癌肿切除率很低。&&&&&&一、肝门部胆管癌分型及手术方式的选择&&&&&&　　HBDC切除术后主要复发方式是局部复发，无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。因此，术式选择成为手术治疗的关键。Bismuth分型为术式选择提供依据。&&&&&&　　Ⅰ型肿瘤位于肝总管，但未侵犯左右肝管汇合部，肿瘤易于切除，切除后有可供吻合的胆管。其根治性切除范围包括肿瘤及其上缘1cm肝管切除、低位肝外胆管切除，肝门部血管骨骼化，扩大淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围为：上达肝门部，下抵肠系膜上动脉，右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫，包括下腔静脉，腹主动脉的血管鞘全部剥除，做到真正的骨骼化清扫。也有学者认为这类手术创伤太大，建议术中分步做淋巴结冰冻+病理，以决定清扫范围。&&&&&&　　神经周围间隙是一个独立的肿瘤细胞转移途径，因此根治术要求同时切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节。&&&&&&　　如果肿瘤侵犯门静脉主干时，如受侵范围小，可切除血管壁，用无损伤线修补，如受侵范围大，需切除重建。&&&&&&　　Ⅱ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管汇合部，肿瘤位置较高，为了增加显露，利于根治和吻合，常需联合肝方叶切除术。同时Ⅱ型以上HBDC经常累及尾状叶，其主要原因有两点：（1）左右肝管汇合部的肿瘤与尾叶贴近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾叶胆管开口于左右肝管分叉处，肿瘤可沿胆管壁向尾叶浸润。文献报道，肝门部胆管癌97%侵犯肝尾叶。因此，常需联合肝尾叶切除，提高术后生存率。其余切除范围同Ⅰ型。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合，或左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合，但前者术后胆漏发生率高于后者，因此建议左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合。&&&&&&　　Ⅲa型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和右肝管，因肿瘤多已侵及右侧二级肝管或已侵犯门静脉右支，常需联合右半肝及尾状叶切除。本组1例因肿瘤为结节型，腔内生长，仅侵犯右肝管主干，未行肝叶切除，切除后残端无癌细胞，而且残留胆管足够长做吻合。Ⅲb型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和左肝管，常需联合左半肝及尾状叶切除。 &&&&&&　　Ⅳ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管，因肿瘤侵犯范围较广，切除难度大，只有在仔细分离过程中，证实未侵犯门静脉主干及左右门静脉干（或侵犯面积较小，可切除静脉壁给予修复），才有切除的可能，常行联合部分肝叶区域性整块切除。&&&&&&　　联合肝叶切除术，是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤。肝叶切除术包括肝左叶切除、肝左三叶切除、扩大肝左叶切除、肝右叶切除、肝右三叶切除、扩大肝右叶切除、部分肝切除等。左肝管较右肝管长，肝左叶较右叶薄，因此联合左肝叶切除最常见，Ⅲb型较Ⅲa型和Ⅳ型切除率为高。&&&&&&　　肝叶切除范围及切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和病人的耐受程度。Makuuchi提出手术前病例施行经皮切除侧门静脉栓塞术，待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加肝叶切除术的安全性。&&&&&&二、肿瘤无法切除者治疗方式选择&&&&&&　　术中判定双侧二级以上胆管受侵者；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵者，癌肿无法切除，应行引流术。引流目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻肝功能损害，控制胆管炎发生，延长生存时间，提高生活质量。引流治疗包括内引流和外引流。&&&&&&　　外引流优点为术式简单创伤小，还可经引流管行放化疗治疗。但由于丢失大量胆汁，易造成水电解质平衡紊乱，而且引流管易阻塞、移位、脱落，引流管护理困难，容易招致感染，继发胆管炎，影响生活质量。内引流由于保存了胆汁代谢的正常生理途径，效果好于外引流。所以，多数学者主张应尽量选择内引流手术。内引流手术包括胆肠吻合术、搭桥式内引流术、经胆管置入内支架引流术等，其中胆肠Roux-en-Y吻合术最为常用。&&&&&&　　各项辅助检查明确提示肝脏广泛转移；双侧二级以上胆管受侵；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵；远处转移者或根治术后局部复发再次出现胆道梗阻者，可行PTCD或ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架。其中支架术优点是操作简单有效，符合生理，通过内支架达到内引流目的，并且内支架的放置可采用多种方法，能适用不同病情的病人。支架术缺点主要是可能发生胆泥壳样沉着，或肿瘤向支架内生长，从而导致支架堵塞，常需更换而且造价高。&&&&&&三、术后常见并发症&&&&&&　　HBDC患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。&&&&&&　　1 腹腔大出血 多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者，亦见于胆肠吻合口出血，腹腔引流鲜血&200ml/h，提示腹腔内有活动性出血。急诊手术止血。预防以术中确切缝合止血为主。&&&&&&　　2 胆瘘 为最常见并发症，多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合，因肝内胆管开口众多，有时难以处理妥善，改用胆管成型后与空肠吻合，胆汁瘘发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处。近来研究发现胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素。高位胆管血供主要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支，有时也由肝右动脉分支供应，并且沿胆道呈轴向性走行，约60%血流自下向上，约40%血流来自上方，当肿物及肝外胆管切除术后，尤其肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响，造成吻合口愈合不良形成胆瘘。胆管血液循环研究将成为肝胆外科的焦点问题。术中游离胆管时，注意保存胆管两侧和后方的血供，胆管上端断端吻合前应有活跃的动脉性出血。 &&&&&&　　3 肝功能衰竭 围手术期死亡常见原因，多见于肝脏储备功能差的患者。预防包括结合术前肝功能评测，正确判定手术切除范围，积极进行围手术期保肝治疗，尽可能避免使用对肝肾功能损害大的药物。日本学者提出术前行PTCD，降低血清胆红素，利于肝功能恢复。但多数学者仍对其增加感染并发症，延长治疗时间，导管并发症发生率高等存在顾虑，主张血清总胆红素高于410μmol/L以上时行PTCD，通过4～6周减黄后，再行手术治疗。Makuuchi提出手术前病例施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术，待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加半肝或三叶切除术的安全性。定期复查肝功，观察患者有无黄疸加重、烦躁不安、嗜睡等肝功能衰竭表现。&&&&&&　　4 急性肾功能衰竭 多继发于重度黄疸。常因有效循环血容量不足，交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统活动增强、肾前列腺素减少，血栓素A2增加及内毒素血症所致。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。预防：术中给予20%甘露醇100～250ml，以维持利尿状态；术后24h尿量少于1500ml且血压正常时，可用速尿20mg静推。&&&&&&　　5 应激性溃疡出血 为重症梗阻性黄疸病人术后严重并发症。其发病机制尚未完全明了，一般认为高胆红素血症、高胆盐血症破坏胃黏膜屏障，减少胃黏膜血流有关。同时患者常合并感染、败血症、营养不良等，手术创伤大均可导致胃黏膜低灌注形成黏膜溃疡出血，严重者可出现穿孔。预防：术前纠正贫血，补充血容量，抗感染治疗，术后常规应用H2受体拮抗剂，有消化道出血时急检纤维胃镜，确诊同时局部止血。同时改用质子泵抑制剂，一般保守治疗多能治愈。如出血量大，需行手术治疗。&&&&&&总之，加强围手术期的器官功能的支持，预防和治疗感染应是降低围手术期并发症的主要措施，可减少并发症和死亡率。 &&&&&&
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下载APP，免费快速问医生&&病人是胆管癌晚期，很痛苦的样子，心里挺难受的，请问胆管癌死前会有哪些症状啊？
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胆管癌患者死前有哪些症状啊？
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病人是胆管癌晚期，很痛苦的样子，心里挺难受的，请问胆管癌死前会有哪些症状啊？
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病情分析：您好，请不要太难受，目前主要是想办法提高病人的生活质量。胆管癌晚期临终前症状主要有两种表现方式，腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻、食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎。胆管癌晚期临终前症状归纳起来有四大症状：黄疸、腹痛、皮肤瘙痒及其他相关症状：
　　1、黄疸
　　胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%--98% 胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现。
　　2、腹痛
　　半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻、食欲不振等症状。这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始。有类似胆石症、胆囊炎。据临床观察，胆管癌发病仅 3 个月，便可出现腹痛和黄疸。
　　3、皮肤瘙痒
　　可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，抚慰皮肤末稍神经而致。
　　4、其他随同着黄疸、腹痛等症状，还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。
胆管癌晚期对于病人最好的临终关怀就是提高生活质量加心理安抚。中药人参皂苷Rh2可提高胆囊癌晚期患者生活质量，改善虚弱体质，配合以人参皂苷Rh2（护命素）进行调理可以提高患者的身体免疫力，从而使患者生活质量有所改善，适时延长生命。
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病情分析：胆管癌患者死前有哪些症状啊？
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擅长:儿科综合
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