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雌激素和围绝经问题
围 绝 经 期 综 合 征(转载)
　　绝经与青春期月经初潮同样为妇女一生中生殖内分泌发生重大变化的时期。　　?因绝经的生殖内分泌变化将对妇女绝经后的健康和生命质量有重大影响。　　围绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退的内分泌变化所引起的一系列身体的和精神心理的症状；这些症状始于卵巢功能衰退开始时，持续至绝经后，可干扰妇女正常生活，并影响全身健康。识别这些症状，采用诊断试验作出早期诊断并给予积极处理，对减少该段时期对妇女健康的影响和提高妇女后半生的生命质量有着重要意义。应该强调的是围绝经期是妇女有机会最大程度减少绝经对健康的危害因素，从而能使后半生生命质量达到最高的时期。　　【症状及病理生理】　　围绝经期症状包括月经紊乱及雌激素下降引起的一系列症状，如：血管舒缩症状，神经精神症状，雌激素靶器官萎缩性症状，心血管系统症状，骨质疏松症状等。　　1. & & 月经紊乱 & 大多数妇女绝经前要经历2－8年的不排卵月经；由于卵泡发育和闭锁交替无规律，月经多数不规则。雌激素水平波动而无排卵加上雌激素水平增高，临床上可出现子宫内膜病理性增生过长及严重的功能性子宫出血。因此，月经紊乱是绝经过渡期的常见症状，以前长期应用更年期功血这一术语，根据WHO对绝经有关术语的更改，此期月经紊乱应改称绝经过渡期功血。　　2. & & 雌激素下降症状：　　(1) 血管舒缩症状－烘热（hot flush），潮热。一直视为妇女卵巢功能衰退的标志性症状。烘热症状的特点是：头部，颈部和胸部的皮肤突然发热，伴强烈的发热感觉和大量出汗；发作一次持续时间短至几秒钟，长至数分钟，极少有持续达一小时者，发作频率可以几天一次至几分钟一次频频发作。烘热以夜间发作严重和频繁，常因此干扰夜间睡眠和影响白天精神状态。应激也可诱发烘热症状发作。　　(2) 精神心理症状 &包括情绪心理症状及记忆、认知功能症状等。　　部分妇女在围绝经期出现情绪心理症状，如烦躁、焦虑、抑郁等。但关于是否雌激素下降引起上述症状尚存在争论。雌激素治疗可改善症状；　　另外，记忆力减退和注意力不集中也是围绝经期的常见症状。雌激素对阿尔兹默病（Alzheimer’ AD）即早老性痴呆，有预防其发生的作用，并对早期AD的记忆和一般功能减退症状均具改善作用。　　(3) 心血管疾病 &雌激素对女性心血管系统具有肯定的保护作用。雌激素对心血管系统的保护机制是由于雌激素对脂代谢的良性作用，以及以下对心血管的直接作用，包括增加心脏搏动指数，对血管的扩张作用，增进血流及抑制动脉粥样斑块的形成。妇女绝经前冠心病发病率明显低于同龄男性，但绝经后冠心病发病率及并发心肌梗塞的死亡率随年龄增加，并成为妇女死亡的主要原因。临床研究提示，若在绝经后及时给予雌激素替代可明显降低妇女冠心病的发病率和死亡率。　　(4) 骨矿密度改变及骨质疏松症 &雌激素是女性一生维持骨矿含量的关键激素。绝经后若不采用雌激素替代，骨矿含量将以每年3－5％的速率丢失，绝经的头5年骨丢失最快，并将持续10－15年。约在绝经后20年，与绝经相关的小梁骨骨矿含量丢失达50％；皮质骨骨矿含量丢失达30％。手术绝经低雌激素状态时间较自然绝经为长，因此手术绝经骨矿含量的丢失较自然绝经严重。骨质疏松症是指骨的骨矿含量与骨基质的正常比例下降，使骨易于骨折或已存在骨质的状态。骨矿密度降低及骨质疏松症早期无症状。发生骨折时，骨折处有急性剧烈疼痛，身高缩短及背痛是脊椎压缩性骨折的常见临床症状，大约50％妇女65岁以上发生脊椎压缩性骨折。绝经后给予雌激素可阻止骨矿含量丢失，具有预防骨质疏松和骨折的作用。雌激素保护骨矿含量的机制主要是由于它对骨生成的直接作用和其对抗甲状旁腺的骨吸收作用；以及它对VitD代谢，肾脏保钙、小肠钙吸收的重要作用。　　(5) 泌尿生殖道萎缩症状 &泌尿生殖道为雌激素的敏感靶器官，绝经后妇女阴道粘膜发生萎缩性变化。出现阴道干燥，阴道缩小狭窄，性生活困难等症状及反复阴道感染。由于尿道和膀胱粘膜变薄，抵抗力下降可反复发生尿路感染，出现排尿疼痛，尿急尿频症状。另外，真性应激性尿失禁可能与雌激素低下有关；因为尿道缩短伴粘膜萎缩性改变可导致尿失禁。雌激素治疗可能改善或治愈应激性尿失禁。　　【处理】　　围绝经期处理按绝经过渡期，及绝经和绝经后期分述：　　1. & & 绝经过渡期 &主要症状为月经紊乱；常发生严重的功能失调性子宫出血及子宫内膜增生过长病变。处理应着重用孕激素或避孕药控制周期及预防子宫内膜癌病变。具体方法在“功能性子宫出血”一节已作介绍，这里不赘述。　　2. & & 绝经及绝经后期激素替代疗法　　绝经后的激素疗法一开始用于减轻绝经时由于雌激素下降引起的症状，如烘热或生殖道萎缩症状等。近十年，绝经后的激素疗法已从短期疗法转为长期疗法以预防与雌激素减少有关的疾病，如心血管疾病和骨质疏松症等。雌激素的潜在有害作用包括致子宫内膜癌，可能增加乳房癌发病率以及促进血凝作用等。但大多数学者推荐绝经后采用激素替代，理由是合理的用药方案及定期监护可将雌激素的潜在有害因素完全消除或降到最低程度。而且，激素替代对妇女后半生生命质量的有益作用远远超过其潜在的有害作用。以下介绍绝经后激素替代的适应证、禁忌证及用药方法。　　(1) 适应证和禁忌证　　1) & & 适应证：雌激素替代疗法适用于具有雌激素水平低落症状或体征而无禁忌证者。由于雌激素减少对健康的危害始于绝经后；因此，绝经早期用药能使健康质量得到最大益处。　　2) & & 禁忌证：包括绝对和相对禁忌证　　① 绝对禁忌证 &包括妊娠，不明原因的子宫出血，活跃的血栓性静脉炎、胆囊疾病、肝脏疾病。　　② 相对禁忌证 & 乳房癌病史，复发性血栓性静脉炎病史或血栓、栓塞疾病。　　(2) 激素替代疗法（hormone replacement therapy , HRT）　　绝经后激素疗法主要成份是雌激素；有子宫者，用雌激素的同时必须采用孕激素配伍以对抗单一雌激素对子宫内膜刺激引起的子宫内膜增生过长病变和阻止子宫内膜癌的发生。以下介绍临床常用的激素制剂及用药方法：　　1) & &激素制剂　　① 雌激素制剂用于激素替代的雌激素制剂按化学结构分为天然制剂或合成制剂；按用药途径分为口服制剂或非肠道给药制剂。天然雌激素包括雌二醇，雌酮和二者各自的结合型；以及马结合型雌激素。合成雌激素包括乙炔雌二醇，炔雌醇甲醚，乙炔雌二醇环戊醚（炔雌醇），乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇）和已烯雌酚。非肠道用药途径包括注射，经阴道（霜剂，片剂，及硅胶环），经皮贴膜或涂剂及皮下埋植天然雌激素的代谢副作用较合成雌激素少。合成的雌激素中无甾体结构的如已烯雌酚现已废用；具有甾体结构的如乙炔雌二醇，主要用于口服避孕药的雌激素成分。用绝经后HRT的雌激素制剂有结合型马雌激素，为美国最常用的雌激素制剂，并已有50年的用药历史；而欧洲则多应用天然的人雌激素，即17b－雌二醇或戊酸雌二醇（estradiol valerate）。以上药物对子宫内膜均具有雌激素活性，任何途径用药均需与孕激素配伍以对抗雌激素对子宫内膜的作用。乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇），是一个合成的衍生于雌三醇的长效雌激素，也称为E3醚为用于绝经后激素替代的国产制剂，80年代国内研制成功，已有近20年的应用历史。E3醚对生殖道作用具选择性，对阴道具刺激上皮生长的作用，对子宫和子宫内膜作用弱；用药期间一般无子宫出血，但安全起见，用药期间应每隔3个月应用孕激素7－10天，以使内膜撤退。　　② 孕激素制剂 &有三类制剂，具有对抗雌激素促进子宫内膜生长作用的共同特性。　　l & & &19－去甲基睾酮衍生物，如炔诺酮（妇康片），具有相对高的雄激素活性。　　l & & &17－羟孕酮衍生物，一般不具有雄激素活性或具有弱的雄激素活性，如醋酸甲孕酮（安宫黄体酮）。　　l & & &天然孕酮，有针剂，微粒型口服制剂。　　③ 新型21碳类固醇衍生物。化学名7－甲基异炔诺酮，商品名livial（利维爱）。口服进入体内的分解产物具雌激素、孕激素和弱的雄激素三相活性。对阴道具雌激素作用，而对子宫内膜具孕激素作用。因而不具有刺激子宫内膜增生的作用，服药期间一般无子宫出血。1988年于欧洲上市，已成为绝经后激素替代药物之一；特别适合于不希望出现子宫出血需要激素替代的绝经后妇女。　　④ 雷洛昔芬（raloxifene）是一种甾体benzothiophene衍生物，为一种选择性雌激素受体调节剂（selective estrigen receptor modulator , SERM），在骨和肝脏起雌激素类似物作用；而在子宫和乳房起雌激素拮抗剂作用。最初开发是用于乳房癌的治疗，现已在美国被批准用于绝经后妇女用于预防骨质疏松。　　(3) 用药方案　　1) &口服用药 &雌激素口服是大多数绝经后妇女激素替代首选给药途径。因为口服给药的药物血浓度稳定，而且口服给药的肝首过效应还能获得升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白和降低胆固醇的脂代谢有益作用。根据大量的试验及临床研究资料，目前已获得各种雌激素用于绝经后HRT的最低有效剂量，定为标准口服剂量。介绍常用标准HRT口服法。　　① 单用雌激素 &适合于子宫已切除的绝经后妇女　　② 雌激素加孕激素周期序贯法：每天雌激素用结合型雌激素0.625mg，或微粒型雌二醇1.0mg，后14天孕激素醋酸甲孕酮者（MPA）每天5mg或炔诺酮每天0.7mg；雌孕激素序贯法用药90％妇女将发生孕激素撤退性出血，对某些既往有绝经前综合征症状的妇女还可使症状重现。　　③ 雌激素甲孕激素连续联合法：此方法是针对雌、孕激素序贯法引起周期性子宫出血及不适症状缺点而提出的。每天口服下述低剂量的孕激素同样能抑制子宫内膜生长。用药：每天雌激素用结合型雌激素 0.625mg，或微粒型雌二醇 1.0mg，或其它雌激素相当剂量，每天孕激素：醋酸甲孕酮 &2.5mg，或炔诺酮 &0.35mg，或其它孕激素相当剂量。服用联合型雌、孕激素方案的绝经后妇女50％以上在1年内有不规则激素突破性出血；一年以后激素突破性出血将明显减少。　　2) & & 经皮途径　　① 贴膜 &贴膜是以酒精作为雌激素储存剂的半透膜粘贴在皮肤上，雌激素（雌二醇）的释放量为每天50mg及100mg。贴膜给药由于缺乏药物口服的肝首过效应，因此削弱药物对脂蛋白的良性作用；而且皮肤吸收个体差异很大，可能影响血浓度，不能达到保护心血管疾病的要求。但临床研究资料表明，含雌激素标准剂量（50mg）的经皮贴膜具有明显的保护骨矿含量作用，其预防骨折作用与口服雌激素标准剂量相同。　　② &涂胶 &雌二醇通过涂于皮肤的胶剂释放经皮吸收，常用涂剂使雌二醇血浓度达到95-122pg/ml。　　3) & & 雌二醇皮下埋植剂 &现有应用于皮下埋植的雌二醇丸，剂量为25mg，50mg和75mg，每年2次。25mg的丸剂提供血浓度为40－60pg/ml，相当于标准口服剂量。但是皮下埋植具累积作用。数年后血浓度会增高2－3倍。因此，皮下埋植必须监测血雌二醇浓度，应避免雌二醇血浓度超过200pg/ml，最好在100pg/ml左右。　　4) & & 经阴道给药 &多用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。一般小剂量既是即能达到治疗作用，如结合型雌激素0.3mg（0.5g霜剂）即能达到明显的局部效果；相当于1.25mg结合型雌激素口服剂量对阴道的作用。因此，治疗下泌尿道和阴道症状宜阴道给药。但若要经阴道给药达到全身治疗要求，则需要4倍于口服剂量；比如阴道用结合型雌激素2.5mg（4g霜剂）才能达到全身作用。因此，有全身治疗要求者，阴道给药并不是有效途径。　　另外，阴道给药制剂尚有雌二醇硅胶环（estring），含雌二醇2mg，每天释放7.5ugE2持续释放3个月。　　另一种丹麦产的阴道用雌二醇微型片（vagifen），片剂为6mm直径25g含E20.25mg。放置到阴道顶，每天一次，2周后一周二次。　　普罗雌醚（promestriere；3丙基17甲基雌二醇）胶囊或软膏，经阴道一次10mg，仅有1％吸收入血，不引起血E2升高，基本无全身作用，对阴道上皮的改善与1g结合型雌激素霜相似。
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　　从1994年起，世界卫生组织提出废弃&更年期&而推荐采用&围期&一词。医学上所用的&围绝综合征&是指妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的植物系统功能紊乱为主，伴有神经心理的一组征候群，多发生于45&55岁之间。
　　围绝经期是正常的生理变化，大多数妇女没有任何不适，也有些人有某些不适。主要表现为：
　　1、月经改变：大多数妇女月经变化从40岁左右开始，绝经年龄平均为49.5岁。少数妇女出现功能性出血，甚至造成严重。
　　2、泌尿生殖道改变：生殖器官开始萎缩，粘膜变薄，易发生老年性及，憋不住尿等。
　　3、神经精神症状：主要为潮红、阵阵发热、出汗等血管舒张症状。情绪不稳定、激动易怒、抑郁多烦、记忆力减退、工作能力下降等。
　　4、皱纹逐渐增多，有的出现瘙痒、毛发开始变白脱落。腹部和臀部脂肪增多，容易发胖。
　　5、心血管系统变化：血压易波动，常出现高血压、心前区闷痛不适、心悸、气短，动脉硬化发生率增加，发病率也上升。
　　6、骨质疏松：从40岁左右起，女性骨质开始脱钙，每年钙丧失1%，如不补钙，可导致骨质疏松。其后果是脊柱的压缩，身材变矮，脊柱后突和行走困难，严重时产生脊柱压缩性骨折，容易发生骨折，常见于上肢桡骨远端及下肢股骨。女性骨折的发生率为男性的6～10倍。
（责任编辑：实习刘素玲）
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作者单位：
连平县慢性病防治站,广东,河源,517100
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