做右侧颈静脉窝高位神经鞘瘤手术后咽食困难怎么办

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-02-26 17:34 标签： 颈静脉孔区神经鞘瘤
柯尊良 (江西省九江市第一人民医院神经外科 江西九江 332200)
【摘要】目的 探讨颈静脉孔区神经鞘瘤的临床发病特点及治疗方法。方法 选取我院2009年1月至例颈静脉孔区神经鞘瘤为观察对象，分析其临床发病特征，并结合治疗实践分析手术方法。结果 14例颈静脉孔区神经鞘瘤经外科手术治疗，全切除10例 治愈，次切除4例好转， 无手术死亡.术后1例右侧轻度面瘫，术后头MRI平扫+增强证实结果，三年内无复发病例。结论 颈静脉孔区，位置深，解剖结构复杂，精确细致的手术治疗能明显改善颈静脉孔区神经鞘瘤患者症状，切除肿瘤，值得临床应用。
【关键词】 神经鞘瘤 颈静脉孔区 临床特点 治疗 分析
【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】（7-01
&&&&&&& 神经鞘瘤又称雪旺氏瘤，来源于神经鞘，颅内神经鞘瘤大约占所有颅内肿瘤的8%，而颈静脉孔区神经鞘瘤来仅占颅内所有神经鞘瘤的2.9%-4%[1]。颈静脉孔可划分为三部分：前内侧的岩下窦和舌咽神经，中间的迷走神经和副神经，后外侧的乙状窦。颈静脉孔区神经鞘瘤因其位置深、生长方式多样、解剖关系复杂、与后组颅神经、脑干和颈内动静脉等关系密切，治疗难度大，我院结合病史特征，近年来对患者进行外科手术治疗，取得了一定的疗效，下面就诊疗措施分析报告如下：
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料 选取我院2009年1月至例颈静脉孔区神经鞘瘤为观察对象，男性9例，女性5例。年龄32&62岁，平均47岁，束状型10例，网状型4例。均经症状及MRI检查确诊。
&&&&&&& 1.2神经鞘瘤概述 又名Schwann细胞瘤，是由周围神经的Schwann鞘(即神经鞘)所形成的肿瘤。多为良性肿瘤，单发性,生长较慢,为圆形或椭圆形,有完整包膜,大小不一,质实,呈圆形或结节性。不发生浸润,与其所发生的神经粘连,可引起压迫症状。
&&&&&&& 1.3颈静脉孔区相关解剖 颈静脉孔内口似鸟状，头部相当于神经部，腹部相当于静脉部，细长的两端分别为与海绵窦相连的岩下窦和与横窦相续的乙状窦。髁静脉经髁管沟通椎静脉系统和颈内静脉系统。前庭水管外口是内耳内淋巴向乙状窦的引流。颈静脉孔外口呈烧瓶状，位于颈动脉管外门的后方，茎突的内侧，舌下神经管外口的前外侧。枕突位于枕髁的外侧，是头后外直肌的附着点，此肌肉是暴露颈静脉扎的重要解剖标志。颈动脉管位于颈静脉孔的前方，两者以颞骨形成的颈动脉嵴相分隔。茎突位于颈静脉孔外口的外侧缘。
&&&&&&& 1.4颈静脉孔区神经鞘瘤临床症状 患者在发病部位多有柔软肿块，通常无自觉症状，但有时伴有疼痛及压痛。如肿瘤累及神经组织时，则可发生感觉障碍，特别是在相应的部位发生疼痛与麻木。
部分患者还可出现听力下降、声嘶、吞咽困难、舌根往后方伸缩，言语不清，短暂性的视力模糊等症状。
&&&&&&& 1.5治疗方法 所有患者均在全麻下进行右侧乙状窦后枕下入路颈静脉孔区肿瘤切除术，术中见右侧颈静脉孔区粉白色肿物，包膜完整，血供较丰富，尔后打开蛛网膜及肿瘤包膜进行瘤内分块切除，然后游离切除瘤壁，依据患者不同表现和瘤体大小采取全切或次切神经鞘瘤。切除过程中采用神经电刺激仪探测神经束的传导功能，避免神经功能受损，注意保护周围神经，颈静脉孔区位置特殊，需进行相关的术后预防性抗感染，我们以青霉素治疗，由于是无菌手术，术后使用不超过24小时，合并有感染除外。
&&&&&&& 1.6治愈标准 对患者进行术后随访，并进行三年复发统计率。治愈：治疗后，原发瘤已彻底切除，创面已基本修复。好转：巨大肿瘤手术治疗大部切除，在深部（如颅底）尚有肿瘤残留。未愈：未行手术治疗，肿瘤无缩小，症状无改善。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 14例颈静脉孔区神经鞘瘤经外科手术治疗，全切除10例治愈，次切除4例好转，无手术死亡。术后1例右侧轻度面瘫，术后头MRI平扫+增强证实结果，三年内无复发病例。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 颈静脉孔区神经鞘瘤是一种神经鞘的肿瘤，可能为外伤或其它刺激的结果。肿瘤经常有包膜，柔软或可有波动感，切面常可见变性所引起的囊肿。早期症状多由舌咽、迷走、副神经损害开始，肿瘤压迫神经后还可能导致患侧周围性面瘫、麻木、萎缩。
&&&&&&& 临床早期一般很难诊断，但此种神经鞘瘤损害具有疼痛，特别是阵发性疼痛，因此疼痛性肿物往往要警惕，需要与纤维瘤、神经纤维瘤及脂肪瘤等鉴别，这有赖于活检进行区别。诊断要点上应从以下几方面判定，一是生长缓慢的无痛性肿物，圆形或卵圆形，质地坚韧，与周围组织无粘连，多数可活动，大者可呈囊性并可穿刺抽出红褐色液体，但不凝固。二是肿物能随神经轴向两侧摆动而不能上下移动，因发病神经部位不同而出现相应的神经受激惹症状及体征，源于感觉神经者可有压痛和放射痛；源于迷走神经者可有声音嘶哑。我们在实践中还体会到，受累的神经常融合、消失在肿瘤组织内或被膜内。有时可见出血和囊性变。有报道指出，在镜下观察时，颈静脉孔区神经鞘瘤以网状型（Antoni B型）为主，而不是原纤维型（Antoni A型）[2]。
&&&&&&& 神经鞘瘤是一种良性肿瘤，非手术治疗无效，其包膜完整，边界清楚，手术治疗效果最佳，不宜采用其他治疗手段。由于颈静脉孔为重要的颅底通道，位置深在，解剖结构复杂，熟悉和掌握孔内各神经血管之间的毗邻关系是进行手术的关键和基础。治疗的实践中，我们进行的是乙状窦后枕下入路颈静脉孔区肿瘤切除术，给我们的体是术中应注意辨认并保护椎动脉及其周围的静脉丛, 对于硬膜内病变，术中要明确肿瘤的血供, 肿瘤较大时可将瘤内分块切除，操作要轻柔、准确。由结果看出疗效甚好，术中无死亡，术后无复发病例。临床报道一些学者对于该病采取远外侧入路显微外科切除颈静脉孔区肿瘤术，术中将乳突置于最高点, 切口起自乳突下缘，沿上项线至中线，再沿中线向下至第4颈椎体水平[3],将肌皮瓣翻开，暴露枕大孔。随着现代医学的发展，近几年有些医院还进行了射波刀治疗颈静脉孔区神经鞘瘤的尝试。
&&&&&&& 综上，颈静脉孔区，位置深，解剖结构复杂，精确细致的手术治疗能明显改善颈静脉孔区神经鞘瘤患者症状，切除肿瘤，值得临床应用。
[1]王晓琪.张雪韩，陈燕萍.等周围神经鞲瘤cT诊断与病理分析[J].中国临床医学影像杂志，：237～240.
[2]毛颖，周良辅，张荣.颈静脉孔区神经鞘瘤17例临床分析[J].中华外科杂志,-776.
[3]李世亭，周良辅，王戌元，等. 颈静脉孔区神经鞘瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志, ): 140-142.
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