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2013年黄陂区城镇居民基本医疗保险政策
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&&【录入者：人社局】
更新时间： 09:59:38&&&&
2013年黄陂区城镇居民基本医疗保险政策问答
一、参保登记
1、居民医保的参保对象有哪些？
具有我区城镇户籍的居民可参加居民医保。具体对象包括：
（1）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；
（2）18周岁及以上的非从业居民；
（3）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。
2、居民参保需要带哪些资料？
办理参保登记需要带齐户口簿、第二代身份证、一张一寸近期彩色登记照。
&&& 此外，三类特殊人群需出具证明：低保对象需出示低保证原件和复印件，丧失劳动能力的重度残疾人需出示残疾证及复印件，低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。
3、居民到哪里办理参保手续？
&&& 居民持相关参保证件就近到居住地社区居委会办理参保手续。
婴儿可在完成户籍登记后办理参保手续。参保时间在1月1日至8月31日的，应缴纳参保当年的居民医保费；参保时间在9月1日至12月31日的，可自愿缴纳参保当年和次年的居民医保费，也可选择只缴纳次年的居民医保费。
享受城镇低保待遇的人员，每年应在征收期内持相关证件到本人居住地社区申报年审。
4、居民什么时间可以办理参保登记、缴费手续？
根据武汉市文件精神，居民医保参保、缴费、年审时间为2012年9月1日至12月31日。在正常工作日内，到社区办理参保登记手续，一次性缴纳2013年度的居民医保费。
已参保的居民可持参保时办理的邮政储蓄存折直接至任意邮政储蓄网点预存医保费，地税扣款成功后，2013年元月1月—12月31日期间，可享受居民医保待遇。未在规定时间内缴费的居民，逾期不办理补缴手续和低保对象未及时年审的，2013年度不能享受居民医保待遇。
婴儿在出生90天内（含90天）办理居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起享受居民医保待遇 ；婴儿在出生的90天后办理居民医保参保缴费手续的，从参保缴费次月起开始享受居民医保待遇。
5、居民参保家庭（个人）应缴多少？
婴儿、少年儿童和在校中小学生缴20元/年，低收入家庭老人缴50元/年，其他非从业居民缴340元/年。低保对象和重度残疾人不缴费。
6、居民医保费在哪里缴纳？
首次参保的居民凭社区打印的核定单和相关证件（身份证、户口本）到邮政储蓄银行（所）办理开户、信息关联，并预存医保费（首次参保请按标准多加存1元，以确保能划扣）。
已参保的居民持参保时办理的邮政储蓄存折，在2012年9月1日至12月31日时间内，到邮政储蓄窗口预存2013年医保费。在规定的时间内，由地税部门一次性足额划扣应缴的居民医保费。
您也可以一次性预存一定金额的医保费（如儿童、学生预存100元可续交5年、低收入老人预存200元可续交4年）。您如果是首次参保，请按标准多加存1元，以确保能划扣。
7、居民社会保障卡如何办理？
参保居民完成参保登记、缴费（缴费成功），相片信息齐全的可办理社会保障卡，居民社会保障卡在参保社区领取。
二、 医保待遇
8、普通门诊医疗费用报销比例是多少？
居民医保普通门诊实行门诊统筹。门诊统筹的起付标准为200元。一个保险年度内，定点医院发生的普通门诊费在起付标准以下由个人自付；在起付标准以上，1000元及以下的，由医保基金按照50%的比例支付；在1000元以上的费用，由个人自理。居民医保门诊统筹基金年度最高支付限额为400元。
9、参保居年住院的起付线是多少？
&&& 社区卫生服务中心和一级医疗机构200元；二级医疗机构400元；三级医疗机构800元；一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
10、居民参保后住院报销比例是多少？
在起付标准以上，符合医保三个目录和相关政策的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付80%；在二级医疗机构住院的，医保基金支付70%；在三级医疗机构住院的，医保基金支付60%。
超出医保三大目录范围的医疗费用，医保基金不予支付，由个人自付。
参保居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用贝司居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。
11、参保居民使用乙类药品有什么规定？
参保居民在门诊治疗重症疾病和住院、属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，个人应先自付10%,余额再按规定报销。
12、参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用医保基金支付比例是多少？
参保居民住院期间按规定使用国产（合资）体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。
13、居民医保基金最高支付限额是多少？
在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为13万元。
14、哪些医疗费用医保基金不予支付？
在国外或港、澳、台地区治疗的。自杀、自残的（精神病除外）。因违法犯罪行为所致伤病。交通事故、意外伤害、医疗事故、生育等由他方承担医疗费赔偿责任部份的。按有关规定不予支付的其他费用。
已享受职工医保或新农合的医疗待遇的，不再享受居民医保医疗待遇。
15、居民医保住院报销个人应自付的费用有哪些？
（1）、门槛费：一级医院（各乡镇卫生院）200元，二级医院（黄陂区人民医院、中医院）400元，三级医院（区外市级医院）800元；
（2）、国家医保三大目录以外的药品、检查和诊疗项目；
（3）、乙类药品、检查和诊疗项目个人先自付10%；
（4）、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用个人自付65%。（此项不再转入（5）中计算）
（5）、总医疗费用除去上述项目后，按以下比例由个人自付：一级医院：自付20%（报销80%）。二级医院：自付30%（报销70%）。三级医院：自付40%（报销60%）。
16、门诊紧急抢救费是否并入住院医疗费用中？
参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后即住院治疗的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
17、我区区内定点医院有哪些？
区人民医院、区中医院、妇幼保健院、血防医院、精神病医院、皮防医院、疾控中心、爱民医院、288厂职工医院、百川医院、福康中医院，以及各街乡镇场卫生院等。
三、 就医和结算
18、参保人员就医购药需带哪些有效证件？
参保人员到定点医疗机构就医需携带个人“社会保障卡”。
19、参保人员到定点医院门诊、住院就医如何结算？
参保人员到定点医院门诊看病，应个人请先出示个人社会保障卡，门诊缴费结算时，凭社会保障卡可直接按门诊统筹政策享受待遇（达到200元以上的由医院按50%进行结算，一个保险年度内，封顶达到400元报销限额以上的，将自动计入个人自付）。门诊统筹基金支付符合医保三大目录内的医疗费用，非医保三大目录费用，由个人自费。
居民住院，在办理入院手续时，请主动出示参保人员社会保障卡，出院结算时凭社会保障卡在医院直接结算，该由个人支付的，由个人向医院结算，由医保统筹金支付的，由医院记帐后再与医保办每月结算。
20、治疗门诊重症（慢性）疾病的如何结算？
实施医保“一卡通”后，已办理门诊重症（慢性）病鉴定审批手续，可持社会保障卡直接到个人选择的定点医院就诊，结算时个人支付的费用由个人直接与定点医院结算，由统筹基金支付的，每月由定点医院记帐后与医保办结算。
因同济、协和、省人民、中南医院非武汉市定点医院，不能选择上述四家医院为个人门诊重症（慢性）病治疗医院。
个人选择的门诊重症（慢性）病治疗定点医院原则上每年只能更换一次。
四、其它相关政策
21、门诊重症怎么办理手续？
&&& 居民参保后，患有恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等10种重症和慢性疾病需继续治疗的，到区医保经办机构指定的定点医院进行鉴定，审批后，医疗费用由医保基金按政策给予适当补助。
22、参保居民跨年度住院时如何结算医疗费用？
&&&& 参保居民跨年度住院，以入院年度12月31日为界，分别按入院年度和出院年度结算相应的医疗费用，医保基金支付的相应医疗费用分别计入入院年度和出院年度的医保基金最高支付限额累计基数，参保居民只在入院年度支付一次医保基金起付标准。
23、居民医保的保险年度如何计算？
居民医保的保险年度按自然年度（每年1月1日零时至当年的12月31日24时）计算。
24、参加居民医保的,能否参加商业保险?
居民医保的根本宗旨是最大限度地覆盖城镇居民，使其享受医疗保障，居民医保一年最多可享受13万元的报销额度。如果您办理居民医保后，认为保障仍不够，也可以补充办理其它商业保险。
参保人员出院后可持医保“一卡通”结算后的发票和相关资料到商业保险公司办理理赔。
25、居民医保“三个目录”的范围和标准如何确定？
居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
定点社区卫生服务中心原则上使用城镇基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部份乙类药品。超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。
26、居民医疗保险和职工医疗保险为何不能同时参加？
因“两险”参保对象、缴费机制、待遇水平均不同。居民医保主要面对非就业人员，包括“老少低残”等弱势群体；职工医疗保险面对的是从业人员及有单位且办理退休手续的退休人员等。
职工医保由单位办理，居民医保则直接对个人。居民医保自愿参加，由家庭(个人)缴费，职工医保有一定的强制性。
27、居民如何办理停保手续？
新参加工作、死亡、迁往异地居住，或个人低保待遇审批合格、身份证号变更、姓名变更等情况的居民应及到社区办理停办和信息变更手续。
政策咨询电话：&&&&& &&&&&&&&&&&&&
&地税服务热线：12366 &&&&
邮政银行服务热线：11181、12345&
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怎么报销呢？医院有直接对应的窗口吗？还是回黄陂报销？
有些病可以在医院直接就报，有些病不行，但是我不知道具体哪些病可以，这个你得问问医院看看能不能现场报，不能现场报的回黄陂报。我弟弟他先自己垫付，后来回京山报的。
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