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来源：《科学新闻》
发布时间： 17:44:40
相当数量的结核病患者背上了沉重的经济负担，部分患者甚至因此放弃治疗。直接原因有二：防治政策宣传不力；体制问题导致医院违规操作
中国结核防控：症结难解
&免费药？有。但是那管什么用呀，免费的才几十块钱，不免费的一个月加起来七八百！&坐在北京市结核病肿瘤研究所的院子里，来自河北的刘春梅（化名）对《科学新闻》抱怨着。
一位患者的困境
刘春梅家住河北省三河市，离北京通州区很近。2008年9月的一天，她正在家做饭，右胳肢窝下面突然出现了剧烈疼痛，&有点像是抻着了的那种疼法&。三天过去了，这种没来由的疼痛并未消失，她只好去当地一家综合性医院胸外科就诊。
在拍了X线平片、照了CT扫描之后，刘春梅被确诊为肺结核。肺结核？她愣住了，&我身边没有一个人得结核，而且我也一点都不咳嗽，看着就跟个好人一样。&
根据中国政府的结核病防控政策，作为第一次感染活动性结核病的病人，刘春梅可以在结控所免费查痰、免费拿药。当地结控所在接到刘春梅初次就诊医院的报告以后，也三番两次打来电话，要求她尽快去接受治疗。
但她在短期治疗后，不愿意再在当地结控所接受治疗，也不信任缺乏针对性的统一给药方案。&那些免费药副作用可大了，我在那里才吃了一个月，转氨酶立刻就上去了。&刘春梅说，&我的肝本来就不好，是小三阳，如果治结核给治成大三阳怎么办？&
于是，刘春梅选择了到北京市结核病肿瘤研究所看病。她最初一直在门诊检查、拿药。结核病一线药物比较便宜，每个月几十元钱。如果在当地结控所治疗，这些药物是免费的，但到了北京市胸科医院却不能免费。此外，由于结核病药物对肝脏等器官损伤大，她还在服用护肝药等，每个月加起来要花800多元钱。
服用了治疗结核病的一线药物，但几个月来病情没有好转。因此，半个月前医生建议刘春梅住院。住院之后，各项检查变得频繁起来，&前5个月我只查过一次痰，住院这十几天就查了好几次，每次都不免费。&除了检查，她还改用了更贵的护肝药，并且加上了护肾药。&不吃不行呀，结核药对身体影响太大了。可是一盒护肝药300多块钱，只能吃4天，太贵了。&刘春梅很无奈，&那些调节免疫的针更贵，一针就400多，我都不打。&
由于住院后病情依然没有好转，医生同意刘春梅过几天回家，虽然还不知道自己的确切花费，但她估计自己入院时的1万块钱肯定不够。在医院里，刘春梅看到好多人得了耐药性结核十几年都没有好，甚至还有人最后病死了，她觉得自己至少得吃一年的药，而且绝对不敢冒险停药。
一想到出院以后还得继续吃药，刘春梅就发愁：&以后一个月800块钱肯定打不住了。&因为结核病需要静养，她已经不能从事以前的焊工工作，家里全靠丈夫一个人挣钱，每个月2000元出头，还要供一个读初中的儿子。她叹道：&日子过得太紧了。&
刘春梅并不是一个特例。许多研究表明，相当数量的结核病患者背上了沉重的经济负担，经济条件越差，负担越重。
有限的经济激励
上海交通大学公共卫生学院魏晓林教授长期从事结核病政策研究。2007年，针对国际肺病联合项目FIDELIS在山西的实施效果，他和同事先后进行了定量和定性的调查研究，认为这一经济援助计划未能有效地促进当地的结核病控制[1-2]。
2004年11月至2005年10月，FIDELIS项目在山西50个县市同时展开，总投入近25万美元，旨在帮助当地患者了解结核病，及时就诊，坚持服药。为此，除了提供免费药品，还采取了一系列经济奖励和补助措施，比如，奖励将结核病疑似患者转诊至当地结控所的医生20块钱，奖励连续6个月监督病人按标准服药的农村医生60块钱，奖励在村里宣传结核病知识的村长8块钱，另外，项目还补助低收入者第一次到结控所看病的交通费8块钱。
魏晓林及其同事通过定量统计发现，在项目实施的一年当中，项目地区新增涂阳患者（痰涂片结核菌阳性）的检出率较前一年提高了70%，治愈率也高达97%，看上去成就斐然。然而，在没有实施该项目的山西51个县市，同一时期的检出率提高了99%，治愈率也与前者不相上下。也就是说，项目花费了约8.5万美元设立的经济奖励和补助，似乎没有起到实际作用。
对于该项目为低收入者特设的交通费补助，就很少有人买账。&关键是&低收入者&在这里没有明确的评估标准，不具有可操作性。&魏晓林表示。此外，项目只对第一次看病的路费给予8元补助，而大多数患者6个月内的路费在100元钱左右。
从医生的角度来说，微不足道的项目奖励也很难带来实质性的改变。很多研究表明，出于盈利目的，很多医生（包括地方综合性医院和农村诊所）会将疑似结核病患者留在自己的医院进行治疗，即使转诊至结控所，也会耽误好长时间，在此期间通过各种名目的检查和处方从病人身上挣钱。因此，相对于高额的治疗利润，能否得到20块钱的转诊奖励对他们来说并不是那么重要。
魏晓林等人的统计表明，从患者第一次就医到最终被转诊至结控所，无论项目组还是对照组，平均都会被医生耽搁22天时间。算上这期间的花费，即使在结控所享受了免费药物，半数以上的患者在整个治疗过程中还是会花掉他们一年的收入（当地人均年收入为1300元至1700元），有的甚至高达年收入的2倍。&这些钱80%都花在了去结控所确诊以前。&魏晓林告诉《科学新闻》。
同样，项目为监督病人服药（DOTS）所设的60块钱奖金，对绝大多数农村医生而言也不具有吸引力。&6个月时间里，我给大家看病挣的钱要比我去监督一个人服药挣的钱多多了，监督服药对我一点好处也没有，&论文引用一位农村医生的话说。
流动人口问题
留在本土的农民看病费用高昂，外出的农民工同样承受着巨大压力。2008年，重庆医科大学公共卫生学院龙倩和同事们发表论文，对比了重庆市流动人口与当地居民在结核病求医方面的情况[3]。
由于生活环境差、营养不良等原因，流动人口本身就比较容易感染结核。尽管被调查地区从1992年便实施了对涂阳病人的免费检查和治疗，2003年起全国很多大城市也都将流动人口也纳入免费医疗当中，但直到2005年，调查者中还有近半数城市居民和大部分流动人口对结核病治疗的免费政策毫不知情。部分听说过的人也对政策存有疑虑和误解。而那些寻求了免费治疗的人，也同样是牢骚满腹&&他们最大的不满便是医生开出的护肝药价钱远远高过结核药，许多检查也都需要收费。
根据龙倩等人的调查显示，近70%的流动人口在结核病发作后都会拖延平均3周以上才去医院就诊，其中多数会选择便宜的私人诊所或者社区医院，而这些诊所有的连一台检查结核所必备的X光机都没有。不过，即使在有X光机的地方，真正接受X光检查的流动人口也只有65%，而接受痰检的就更少了，只有10%。拒绝检查的主要原因是他们心疼这笔支出，同时也因为他们不知道这些检查到底有多大的必要。
另有研究显示，2005年，上海城市居民中涂阳病人的治愈率达到89%，而流动人口却仅为55%[4]。与之相似，北京2004年城市居民中涂阳病人的治愈率达到88%，而流动人口只有49%[5]。
在接受《科学新闻》采访时，龙倩表示前述研究已经是几年前的事情了。但魏晓林一篇即将在Tropical Medicine & International Health发表的针对上海市流动人口寻求结核病治疗的论文当中，记者发现困扰流动人口的问题依然存在&&由于没有加入所在城市的医保，治疗全部需要自费，许多患者要花掉年收入的3~5倍来治疗结核；此外，由于对结核病本身缺乏认识，以及不了解国家免费政策，也都造成了看病的延误和中断。
近两年，中国部分城市将流动人口纳入城市医保，而新医改方案也将重心放在了医疗卫生服务的公益性上。但这些举措能否切实促进中国结核病防治，尤其是流动人口的问题，还有待观察。
防控体制难局
日，世界结核病日，世界卫生组织发布了最新的全球结核病报告。根据这份报告，2007年中国的结核病发病人数为130万，患病人数为258万，死亡人数则超过了20万。在全球范围内，中国的结核病负担仅次于印度。
上世纪末，中国政府的结核病防治经费仅为区区数百万元。近年来，中国政府的结核病防治经费逐年增加，目前已经达到每年数亿元，但仍然无法满足结核病防治的需要。
结核病的相关研究也长期缺乏投入，所幸这种局面终于开始有所改观。在2008年下半年&艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治&科技重大专项中，结核病得以占有一席之地。
毫无疑问，仅靠一些有限的项目，难以彻底扭转结核防治的局面。一位不愿透露姓名的公共卫生专家指出，很多业内专家都认为，类似于FIDELIS这种项目存在着相当多的问题，在短短一年时间内拨出经费，设定很高的指标，容易造成地方上的虚报，项目经费的不可持续性也容易造成结防工作成果的反复。
&由于项目支持主要面对贫困地区，因此项目撤走后当地政府在经费上便难以为继，虽然项目给的奖励不多，但还是有一定吸引力的，突然没钱了，确实会影响一些病人和村医的积极性。&这位专家说。
这位专家还透露，在中国政府的上亿元投入中，也有一些投入未能考虑实际应用当中可能存在的问题，或成题时间仓促，评估体系不完善，最终很难达到预期效果，会造成巨大的浪费。
很多地方医院为了自身经济利益而不考虑结核病患者利益的状况，恐怕也还会延续很长一段时间。中国在上世纪90年代开始推行以市场经济为导向的城镇医疗卫生体制改革，所有医院都变成差额事业单位，国家只负担医生60%~70%的工资，剩余工资及奖金都需要医院想办法创收。&要医生自己挣钱，就势必会造成乱收费。&北京市结核病肿瘤研究所流行病学研究室主任郑素华说。
实际上，许多综合性医院或者私人诊所拒绝将病人转诊至专科医院或结控所，以赚取治疗费和住院费。龙倩在论文中引用了一位重庆地区卫生局疾病防控负责人的话：&2004年我们检查了一家大型综合性医院，他们没有申报一例结核病例，但我们却发现很多结核病人正在那里治疗，并且全都是复发病例。&
另一方面，各家医院在治疗的同时，常常给患者开出大量的保肝药和调节免疫的保健药，并进行频繁的检查。魏晓林指出：&这些保肝药是结防系统中利润最大的部分。&
&这些药用了没有坏处，有一定效果，但它毕竟只是保健药不是治疗药，&郑素华说，&就像炖鸡汤，加一些佐料味道会更好，但真正有营养的还是那只鸡，不是佐料。&
不光是综合医院有不规范用药的问题，专家指出，国家指定的结核病治疗专科医院的工作也同样有待改善。受经济利益驱使，因为一线药物价格低廉、无利可图，有些地方的结核病专科医院甚至不顾治疗规范，直接对初治涂阳病人使用二线药物。魏晓林说，二线药物的价格高，疗效有限、副作用大，还需要配合更贵的保肝药，更容易导致患者因经济上不堪重负而擅自停药，结果转为耐多药结核（MDR-TB），甚至是最严重的广泛耐药结核（XDR-TB）。
&其实一线药物的治愈率非常高，只有当患者对一线药物产生耐药的情况下，医生才选择二线药物。若直接使用二线药，一旦耐药，以后就无药可用了。&郑素华说。
2008年12月，中国疾病预防与控制中心结核病中心何广学和荷兰KNCV结核基金会的Susan van den Hof等人在《BMC传染病》上，报告了覆盖河南、山东等10省份1.4万名患者的调查结果，出现耐药情况的患者占总患者的24.3%，其中耐多药结核率为9.3%[6]。
耐多药结核的出现，更使中国的结核病防治雪上加霜。所谓耐多药结核病，是指结核杆菌至少对异烟肼、利福平这两种一线药物耐药，其治疗费用数十倍甚至百倍于普通结核病。在全球耐多药结核高负担国家中，中国同样是紧随印度而排名第二。
参考文献：
[1] The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 66&1172
[2] Health Policy,2008, article in press, doi:10.1016/j.healthpol.
[3] BMC Health Services Research, 2: doi:10.63-8-202
[4] Emerging Infectious Diseases, 76-1778
[5] International Journal of Tuberculosis & Lung Disease, 9-962
[6] BMC Infectious Disease, 6: doi:10.34-8-166
《科学新闻》 (科学新闻09年第6期 焦点)
发E-mail给：&关于肺结核病的常见问题-内蒙古大学医院-呼和浩特市赛罕区大学西路办事处社区医疗服务中心
关于肺结核病的常见问题
关于肺结核病的常见问题
1、为什么肺结核病人要特别注意及时吐痰
肺结核不准随地吐痰，不等于让你把痰不吐出来而往肚内咽下去。有时候，肺结核病人因在别人的面前或在公共场所，当咳嗽时将痰液不吐出来而是咽下去，这是一种极其不卫生的习惯，也是对身体健康特别危险的。我们千万不能把含大量结核菌的痰往肚内吞。有了痰，我们必须立即吐在痰盂内，在没有痰盂的情况下，将痰吐在卫生纸内丢入垃圾箱。现在各城市的公共卫生设施多设有痰盂和垃圾箱。这样做既不会危害自己，也不会因为随地吐痰的原因而污染环境和造成对他人的危害。
2、为什么肺结核病人不要随地吐痰
痰，是人体呼吸道的分泌物，正常人痰很少，只是保持呼吸道湿润而分泌的少量粘液。但在肺部患病后，如支气管扩张症，肺结核空洞形成时，肺化脓性炎症时，黄脓痰的量就会增加，而且里面可以含大量的致病菌。肺结核病人如果随地吐痰，痰液中的结核菌排出体外被尘埃包裹形成痰液与尘埃结合后干燥的颗粒，正常人吸入含有结核菌的尘埃，可能导致肺部结核菌感染。一旦人体抵抗力下降，即可在肺部发生结核病。况且，结核杆菌在干燥的尘埃中存活的时间很长，所以随地吐痰危害也就更大。
3、为什么肺结核病人一定要戒烟
肺结核是一种呼吸系疾病，病变常累及肺泡实质及间质。患了肺结核若仍然继续吸烟，其咳嗽、咳痰、咯血等症状就会在原来的病变基础上加重，而且咳嗽引起的肺内压增加，使血管容易发生破裂而出现咳血甚至大咯血而危及生命。另外，肺结核病人吸烟可影响抗结核药物的疗效；研究证明，吸烟能增强肝脏酶活性，加速药物在肝内的代谢，降低人体对药物的吸收和利用，以抗结核药物利福平为例：通过肝――肠循环，口服该药后能迅速吸收，2小时血中药物浓度可达到高峰，但是吸烟者肝脏酶活性增强，药物在肝内的代谢过程随之加快，因而药物血浓度比不吸烟者降低约30%，从而影响了利福平的杀菌效价。此外，吸烟还会影响肺结核病变愈合，使已经静止的病变恶化，从而延长治疗时间、增加用药剂量，不仅增加了病人痛苦，而且还增加了治疗费用。
4、肺结核病人发生大咯血如何处理
肺结核病人一旦发生大咯血，应立即躺下并呈侧卧位，以利于保持呼吸道通畅。当咯血发生时，千万不要惊慌，更不要有意屏气，屏气无助于止血，且易引起呼吸道堵塞，而应尽量将血咳出，以防窒息。出血较多时，须及时送医院或拨打“120”电请求救助，以防大量咯血引起失血性休克，危及生命。所吐出的血块或血痰应及时焚烧处理，以免引起家庭传播或交叉感染。
5、怎样预防冬季大咯血
寒冷的冬季时节，肺结核病人应及时添加衣服，防止着凉，老年病人要注意避免上呼吸道感染，同时要多饮水和多吃水果、蔬菜，适量补充维生素A、维生素E和维生素C，以保护呼吸道黏膜，增强局部防御能力。应禁止吸烟、饮酒，以免刺激呼吸道。居住的房间要保持空气新鲜，有合适的温度和湿度，以免呼吸道黏膜过分干燥。外出时要注意防寒保暖，迎风行走或骑车时应戴口罩，防止吸入冷空气。另外，要重视和加强抗结核治疗，从根本上控制肺结核病情，防止复发，可大大减少肺结核咯血的发生率。
6、为什么肺结核患者冬季防咯血
肺结核病人平时可有少量咯血或痰中带血，但血量不多，一般不会对病人造成大的危害，经过积极的抗结核治疗，咯血会自然消失。但是应当注意冬季来临后，肺结核病人特别是老年病人或病史长、体质差的病人，仍要高度警惕并发大咯血。为什么冬季易发生大咯血由于冬季天气寒冷，气候干燥，空气中湿度相对较低，一方面容易引起病人上呼吸道感染，加重咳嗽、咯痰症状，在每次咳嗽时都会造成肺内压增高而导致血管损伤或血管瘤破裂，引起咯血；另一方面在呼吸道黏膜过分干燥的情况下，局部小血管易受损，加之炎症刺激使之扩张，一旦破裂，出血增多，亦可引起咯血。这两方面的因素综合作用便可能引起肺结核大咯血发生。患者可出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆，随后呈现不同程度的咯血。如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、紫绀。严重的咯血可造成失血性休克或因血块阻塞大气道而引起窒息。
7、为什么肺结核病人要避免便秘
对于有咯血症状的肺结核病人，经过治疗后，咯血虽然停止，但特别要注意保持大便通畅，避免便秘，以免因便秘而过分用力排便，使胸、腹腔压力骤然升高，血管壁破裂，从而引起病人大量咯血。如果这样，就有可能因大量咯血导致病人窒息，从而给病人造成危险，危及生命。所以对肺结核病人，特别是经常出现咯血症状的患者，要注意保持大便通畅，并避免过度疲劳和过重的体力劳动，以免发生危险。
8、肺结核患者怎样对待优生优育
已婚妇女如患活动性肺结核要暂时避孕。利福平、链霉素等药物都不宜在怀孕期间应用，患肺结核妇女妊娠对病人和胎儿都不利。孕妇患严重的肺结核，胎儿可因缺氧与营养不良，导致发育不良或死胎。结核菌也可通过血行播散，在胎盘内形成结核病灶，经破坏绒毛后进入胎儿体内，传染给胎儿。重症肺结核患者如果妊娠，应作人工流产，产后要尽快恢复体力，并继续加强结核病的治疗。
9、肺结核患者怎样对待恋爱与婚姻
近年来青年结核病有增多趋势，应予重视。该年龄组病人常涉及求学、就业、恋爱、婚姻及生育等问题。恋爱与婚姻，常是青年肺结核患者所关心和容易引起苦恼的事。如果尚未有恋爱对象，在未完全康复以前应该把恋爱之事暂时搁一下，以便集中精力把病治好，如果已有恋爱对象，应该把病情如实向对方讲清楚，当前要集中精力治病，待肺结核治愈后再考虑结婚，一般推迟1～2年。如病情尚不稳定就匆匆结婚，将来会遇到夫妻生活、生儿育女、优生优育、家务等等一系列问题，给治疗带来不利影响。
10、哪些因素影响肺结核钙化
肺部结构病灶钙化的快慢与年龄关系甚大，儿童、少年在长身体、长骨骼时期，钙磷代谢旺盛，肺结核钙化要快些，彻底些，一般一年到一年半。成人肺结核钙化过程缓慢，往往要数年时间，而且钙化往往不充分。病灶钙化是肺结核痊愈的形式之一。有的病人问多吃鱼肝油、钙片，能不能加快肺结核钙化？鱼肝油是脂溶性维生素AD，它与钙的需要主要取决于人体内钙磷代谢，钙磷能在体内贮存的数量有限，多服无益。营养正常、饮食正常者不必要常服钙片、鱼肝油。
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病情描述：
专家您好，在前面我问过会发生炎改变变为的问题，后来我去了一趟大连市结核病医院，检查结果：LAM-Ab( ) TB-Ab( )，这个表示什么意思？是结核病正在发作？还是以前感染过这种病毒有抗体？因为我记得小时候听说奶奶有肺结核，小时候奶奶很疼我，我经常吃她做的饭，但是我以前从未生病过(除了小感冒)。12岁时我就离开了奶奶，现在我29岁了，却被医生诊断为得了乳腺结核，我觉得很不敢相信，我的其他检查肝功肾功胸透肺等都正常，就是在哺乳期得过乳腺炎，现在得了乳腺病近二个月一直没治好，因为没有找到真正的病根，现在我的红肿胀疼也不存在了，变为偶尔针刺般疼痛，一天只一两下，其余时间不疼，就是左乳房有个肿块，6cm*6cm，质中等，有点硬，有轻压痛，不压不痛。我做过PPD检查，就是肌肉注射了什么东西，是不是结核菌培植？我不懂，医生就说PPD，三天后检查，直径18*20cm，有水泡，请问专家们？我是得了乳腺结核吗？我看网上说乳腺结核一般都是由肺结核或是什么转化的，我算是原发的吗？我看网上还说这个病有瘘道、流脓、与皮肤粘连什么的，好可怕，我没有这几种情况是因为发现早还是没到时候还是我没得乳腺结核还是什么？我好可怕!现在医生给我开了异福片(成分利福平、异烟胼)、盐酸乙胺丁醇片、益肺止咳胶囊三种药，我还配了护肝片，我根本不咳嗽也没啖，但是医生说吃益肺止咳胶囊是为了消除包块，怕往外长又怕破什么的？请专家帮我点评，可以这样吃药吗？或为我支招，我应该怎么办？问题补充：PPD三天后检查结果是种植部位手腕部18*20mm，有水泡，有点痒，三天后痒轻，注射部位有点硬硬的，压疼一点点。 下面是上一次问题的复制，请您浏览：您好，我是一个29岁的年轻妈妈，四年前曾在哺乳期给孩子喂奶时重复喂右乳，造成左乳胀并且堵了不出奶了，医生诊断为乳腺炎，做了局部灯光照射，烤了40分钟左右吧，持续2~3天，通了并且可以正常喂奶，没有任何症状了。两个月前，我发现左乳突然胀痛并且2天内就长出了很大的肿块，我马上到医院，医生说是乳腺炎并有乳腺增生的症状，给我开了两盒消炎药《阿奇霉素分散片》，服用完毕后疼痛消失，肿块也没有了，医后给开了8盒《小金丸》，停用了消炎药，我在服药小金丸期间，因为工作很忙，个人又报了一个很重要的职称考试，又赶上孩子感冒没人管，很着急上火，于是左乳又出现了肿块。我认为是上次没治彻底，所以想多找个更好的大夫，去了另一家医院，医生说我是乳腺增生的肿块，拍了X光片花了200元钱，又开了一些药治增生肿块《乳核内消液》《消肿片》，结果吃了近两周一点都没见效果，我又换了个医院和大夫，这个大夫说要马上住院手术，做切片实验才知道是什么病，良性还是恶性，我因为不甘心，又换了大连地区最知名的医院和教授，他给我做了穿刺，结果是乳腺炎性改变，乳腺结核？结果单上有个乳腺结核问号？我纳闷了，年轻的我一直身体健康，为什么得了个乳腺病而且这么多的专家诊断结果不一，用药也不对症，我这断时间总是东化验西化验的在等待结果，却发现乳房所有的疼痛消失了，只是偶尔有刺痛，几乎感觉不到疼了。这是为什么？因为怀疑我是乳腺结核，所以医生让我去结核病医院，那里是传染病医院，全是肺结核患者，没有一个乳腺结核病人，我长这么大几乎除了感冒同有生过别的病，可是这次的乳腺病令我很痛苦，因为这么多的专家也没有明确的诊出我的病因，也没有医好我，只是化验和开药。我现在除了左乳房内有个硬块外，没有任何其他症状，专家们，请帮帮我吧，帮我分析一下，我到底是得了什么病，应该怎样治？
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炎症初期婴儿可以继续哺乳, 但喂奶前后应清洁乳头、婴儿的口腔及乳头周围,这样可起到疏通乳管,防止乳汁淤积的作用。应用吸乳器排空乳汁,用中药外敷以促进炎症的吸收或配合理疗。中药外敷。取硝芒100克，研细，加入面粉调成糊剂。贴敷于息侧乳房局部，可减轻乳房疼痛。
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