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儿童肾脏肿瘤诊治规范
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儿童肾脏肿瘤以肾母细胞瘤(nephroblastoma)为主，肾母细胞瘤又称威尔姆斯瘤(Wilms’ tumor, 简称WT)，是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，发病高峰为3岁。它是应用现代综合治疗技术（化疗，手术，放疗等）最早且疗效最好的恶性实体瘤之一，因此，生存率已从三十年代的30%飞跃到如今超过85%。其它尚有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤、肾原性停滞（Nephrogenic Rests）、中胚层肾瘤和肾癌等。本章节主要介绍肾母细胞瘤。
一、流行病学特点、发病机制
15岁以下肾母细胞瘤年发病率约为7.6/百万,占儿童肿瘤的6%。在部分儿童中肾母细胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色体11P缺失而导致的WAGR综合征（虹膜缺损、泌尿生殖系统畸形、精神发育迟缓综合征）、位于染色体11P片段的WT1基因突变而导致的Denys-Drash 综合征（假性半身肥大、退行性、肾母细胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 综合征。儿童肾母细胞瘤的发病机理可能与二次打击相关，WT1突变是重要的第一次打击靶点，它编码的蛋白能够抑制某些细胞增殖因子的表达，已确认WT1基因为肾母细胞瘤的抑癌基因。有研究表明把含有WT1基因的片段导入WT缺失的肾母细胞瘤细胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在肾母细胞瘤中发现16q、1q区等的杂合性丢失。根据美国儿童肾母细胞瘤协作组( National Wilms' Tumor Study Group，成立于1969年，简称NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q杂合性丢失或1q杂合性丢失或两者均丢失或16q、1q均正常时,4年的RFS分别为82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P<0.05,说明这两种丢失能够增加复发的风险（1,2,3）。
二、病理分型
病理诊断及分型、分期对指导治疗的选择极为重要，包括病理标本的完整性、采用的正确性均可影响精确的病理诊断，因此需特别加以重视。病理诊断原则如下：
(一)&&&& 病理标本要求：（1）外科手术标本需完整，固定于有足够容量的中性福尔马林中，送往病理科。切除缘、活检组织及淋巴结需分别标记清楚。（2）用手术刀将标本剖为两瓣，剖面应能良好显示肿瘤与肾的关系。包膜不应从皮质表面剥下来。沿所切平面将标本剖成2cm左右的厚片，以观察包膜及周围浸润状况。（3）取材部位：肿瘤及病变周边组织，以显示肿瘤与肾包膜、标本表面、肾实质和肾窦的关系。仔细观察肾实质有无显著改变。仔细寻找肾门淋巴结。（4）除了取肾实质及周缘组织作切片外，推荐每1cm肿瘤直径至少取1组织块。多灶性肿瘤，每一病灶均需取材。
(二)&&&& 分型（1）：WT是起源于原始后肾胚基的恶性混合瘤，主要含有胚基、间质和上皮三种主要成分，按照以上三种组织成分所占比例不同可以分为4种类型，包括胚基型、间质型、上皮型和混合型。
1． 国际儿童肿瘤协会（SIOP）根据组织学特征分为三组：低危组(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纤维样结构型；（2）高分化上皮型；（3）术前化疗后完全坏死者；（4）中胚层WT。中低危(标准型)：包括（1）无间变特征；（2）WT坏死但有<10%特征残留。高危(不良型):包括间变的WT、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样瘤。
2． 美国肾母细胞瘤协作组（NWTSG）根据组织学特点按照细胞分化程度分为（1）分化不良型(预后不良型，UFH)和(2)分化良好型(预后良好型,FH)。FH包括无间变的和其他具有高级分化的肾脏肿瘤。UFH主要为间变型WT。间变型WT有以下表现：细胞核的直径大于同类肿瘤细胞核的3倍；染色质增多增粗；有多级核分裂像或多倍体的异常有丝分裂。其它病理类型主要有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤，近来多数学者认为这二类亚型不是来自后肾胚基，不属于WT范畴。本建议按NWTSG分型确定治疗方案。
(三)&&&& 病理报告基本内容：应包括肿瘤大小和重量、肿瘤胞膜是否完整及有否浸润、肿瘤周缘组织浸润、淋巴结浸润及部位、血管内浸润（瘤栓）、切缘浸润，病理分型诊断及病理分期。
三．临床表现
（一）局部表现：肾母细胞瘤最常见的表现是腹部膨大并扪及肿块，有些病人以血尿、腹痛或发热就诊。
（二）全身表现及转移特点：约25%因肾素分泌异常而合并。腹部膨大也可造成横隔上升而出现气促。部分患儿合并有先天畸形，如虹膜缺损、泌尿生殖系统畸形、精神发育迟缓综合征、半身肥大等。肺、淋巴结和肝是肾恶性肿瘤最常见的转移部位。除此之外，肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤还可发生骨、骨髓和颅内转移。
四．诊断与鉴别诊断
诊断与鉴别诊断主要根据临床表现、实验室检查和最重要的病理诊断。
（一）临床表现：符合上述肾母细胞瘤临床表现。
（二）实验室检查：
肾脏肿瘤无特殊的肿瘤标志物检测可辅助诊断。常规的肾脏、肝脏、心脏、肺功能检查有助于手术前、化疗前患者总体状态的判断。如伴有脏器功能损害，一般提示为晚期病变，早期肿瘤通常不影响脏器功能。
肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤可发生骨髓转移，因此应在治疗前进行骨髓涂片检查。
（三）影像学检查
治疗前应进行完整的影像学检查，以明确治疗前肿瘤大小、周围组织和脏器的浸润情况、是否存在肾静脉和下腔静脉直至右心房瘤栓和远程转移灶。
1.&&&&&&& B型超声波：肿瘤常原发于肾脏，肿块的部位、大小、质地可有B型超声波检查得到证实，通常肿块密度不匀，可伴有液化灶。B超也可探测到肾静脉和下腔静脉瘤栓。
2.&&&&&&& CT或MRI常表现为肿瘤常原发于肾脏，肿块常很大，可伴有坏死灶或囊性变，通常无钙化，大部分肿瘤有胞膜。当肿瘤沿肾静脉和下腔静脉生长时，CT和MRI相应部位可见瘤栓，少数病人瘤栓直至右心房。肺部是较为常见的远程转移部位，因此应常规在治疗前进行胸部CT扫描（可以平扫）。
3.&&&&&&& 肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤可发生骨转移、颅内转移，因此应进行锝99骨扫描和头颅CT或MRI。
（四）诊断标准：
1．明确诊断、与其它肿瘤的鉴别诊断和病理亚型分类必须根据病理组织形态学特征。完整的诊断应应包括病理亚型诊断。
2．完整的诊断应分期诊断（1）。分期是在诊断时评估疾病扩散状态、指导选择相应治疗方案、判断预后的基本依据。目前应用较广泛的为NWTSG与SIOP制定的按照解剖学来分的临床分期，二者分期大体一致，但因手术时期的不同而存在部分差异，SIOP常采用手术前化疗。二者的分期标准和差别详见表1。本文以NWTSG分期为标准。
表1　NWTSG与SIOP的分期标准：
NWTSG-5 （术后化疗前）
SIOP& (术前化疗后)
肿瘤局限于肾包膜内，肾包膜未受侵犯，完整手术切除，切除边缘无肿瘤残留依据。
肾窦血管未受累或未做活检（细针穿刺除外），切除前或切除中无包膜破裂。
肿瘤局限于肾，肾包膜、假包膜可能有肿瘤浸润，但未浸润包膜外层，切除边缘无肿瘤残留依据。
肿瘤可能突入肾盂系统，甚至进入输尿管，但无壁浸润。
肾窦血管未受累，肾内血管可能受累。
超出肾能完整切除
肿瘤超出肾脏范围，但能完整切除，切除边缘无肿瘤残存依据。
肿瘤有局部扩散，如穿透包膜,或侵犯肾窦，或超出肾门的肾血管内。
活检（细针穿刺除外）局限于侧后腹膜的术前、术中破溃（现COG将它并入第III期）。
肿瘤超出肾脏范围，穿透肾包膜和（或）纤维假包膜达到肾周脂肪，但能完整切除，切除边缘无肿瘤残存依据。
侵犯肾窦和（或）肾实质外的血管和淋巴管，或临近器官、静脉腔，但能完整切除。
侵犯腹腔,切缘有浸润
局限于腹部的非血行转移性肿瘤，有术后肿瘤残留依据，可以是以下任何一种情况：
1、 腹部或盆腔的淋巴结侵犯（肾门、主动脉旁）。
2、 肿瘤穿透腹膜表面。
3、 腹膜种植。
4、 术后镜下发现切除边缘肿瘤存在。
5、 因肿瘤浸润重要组织未能完全切除。
6、 超出侧后腹膜的术前、术中破溃。
未全切除，术后镜下发现切除边缘肿瘤存在。
包含任何腹腔淋巴结。
肿瘤穿透腹膜表面。
血管或输尿管切缘有瘤栓，横切或逐个切除。
术前或化疗前有手术楔形活检。
术前或术中肿瘤破裂（不管其他分期）。
血行转移（肺、肝、骨骼、脑等），腹部或盆腔以外的淋巴结转移。
双侧肾脏肿瘤。在活检之前应该对每侧根据以上标准分期。
双侧肾脏肿瘤。
（一）．整体治疗概念：儿童WT治疗手段及计划与病理型别、分期相关。原则上需要手术、化疗和放疗联合作为基本治疗手段。完全切除的早期FH型WT（如I和II期）可仅采用手术和简单的化疗。但III、IV和UFH常需要联合放疗。对于就诊时手术不能完全切除的肿瘤，在病理活检明确诊断后先化疗约5周，使肿瘤缩小、转移灶消失、估计肿瘤可完全切除时再手术切除肿瘤，术后再放疗和化疗。（1，4）
（二）．外科手术原则（5，6）
1.先化疗、后手术适应症
根据NWTSG以往的经验和国际儿科肿瘤学会研究显示，术前化疗可以缩小肿瘤体积，使肿瘤切除的同时更有可能保留临近组织，但术前化疗未能提高生存率，而且会使重要的原始信息丢失。因此建议仅在评估为手术不可完全切除肿瘤时考虑先行活检以明确诊断，先术前化疗5周后再作根治性手术,III期病例术前化疗方案同相应病例类型的III期方案前6周，IV病例用WT－（5），5周后评估手术。以下情况考虑先化疗：
(1)&&&& 存在肝静脉水平以上的瘤栓。
(2)&&&& 肿瘤侵犯临近组织，切除肿瘤的同时需要切除相应器官(如脾、胰、结肠等)，不提倡过度切除临近脏器的手术方式。
(3)&&&& 外科医生评估结论为肿瘤切除可能导致严重并发症或死亡率、肿瘤可能广泛播散或肿瘤残留。
(4)&&&& 广泛远处转移，如肺部转移等。
2．单侧肾母细胞瘤手术切除的原则：
(1)&&&& 手术切口的选择& 为了得到良好的手术野，推荐经腹部横切口，切口必须足够大以避免术中过多的挤压肿瘤，必要时可以作胸腹联合切口。
(2)&&&& 在安全的前提下首先处理肾蒂动静脉，减少手术操作挤压肿瘤造成肿瘤细胞血源性播散转移的机会。如果操作困难可以放弃先作其它操作步骤。
(3)&&&& 仔细探查肾静脉以及下腔静脉内有无肿瘤瘤栓的存在，如果瘤栓局限于肾静脉下腔静脉肝静脉以下水平，可以手术切除。手术过程中阻断下腔静脉的近远端，对侧的肾静脉可以暂时阻断，切开血管壁切除瘤栓。
(4)&&&& 为了临床正确分期，必须仔细探查淋巴结的情况，部位包括肾门周围、髂部腹主动脉旁以及对侧肾门周围。肿大的淋巴结以及可疑淋巴结均切除病理检查。不提倡正规淋巴结清扫术。
(5)&&&& 同侧肾上腺与肿瘤不相连可以保留，如果与来源于肾上极肿瘤相连则进行切除。肿瘤与临近器官（包括脾脏结肠胰腺）相连，手术医生评估能够通过临近器官少许切除而达到肿瘤的完整切除则可以进行，反之仅作活检明确诊断后先化疗后再作根治手术。输尿管分离至尽可能低的部位予以切除。
(6)&&&& 肿瘤床边缘以及可能残留的肿瘤需要钛夹标记。
(7)&&&& 手术过程中强调无瘤观念，探查由远而近，动作要轻柔，避免将肿瘤细胞带至其它部位以及肿瘤播散。对术中发生肿瘤溃破应用纱布覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落种植。
(8)&&&& 肿瘤切除后要求更换手套。创面用大量蒸馏水冲洗浸泡，消灭可能脱落的肿瘤细胞。
(9)&&&& 手术记录中要求详细描述肿瘤的大小，与周围组织侵润的情况，术中肿瘤有无破溃，术后肿瘤有无残留，淋巴结清扫情况。
3.肾母细胞瘤活检的原则：
(1)&&&& 肿瘤活检只有在术前评估肿瘤无法切除的病例进行。
(2)&&&& 鼓励开腹活检方式，以获得足够活检组织满足病理诊断要求。
(3)&&&& 对全身情况极差难以承受手术风险的病人建议采用影像学引导下切割针活检方式(即粗针穿刺活检)。
4．转移病灶的手术处理：
有广泛远程转移者需先接受化疗，化疗至少6周，当仅残留<=2个可切除病灶后可考虑择期手术切除。
5．双侧肾母细胞瘤：
(1) 双侧肾母细胞术前评估一侧肿瘤侵润整个肾脏已无可以保留的肾实质，对侧肾脏有足够的肾实质，侵犯部分小于整个肾脏的1/3，未侵润肾脏血管和肾盂，肿瘤边界清楚，则一侧肿瘤切除，一侧行部分肾切除。
(2) 术前评估一侧肿瘤基本侵润整个肾脏已无可保留的肾实质，对侧不符合肾部分切除指征，则一侧肿瘤切除，一侧行肿瘤活检术，肿瘤边缘钛夹标记。
(3) 双侧肾脏均大部分肿瘤侵犯，则双侧肿瘤活检，化疗后评估肿瘤体积缩小的情况行双侧肾部分切除术或一侧肾切除一侧部分切除术。
(4)经过上述治疗后仍然没有保留部分肾实质的可能，但无其他部位转移灶，可以慎重考虑进行肾移植（国际上仍存在争议）。
（三）放疗原则（7,8）
1．放疗技术参数与质量控制：治疗方法和照射野必须使治疗容积内剂量均匀（±5%）；通常使用4—6MeV能量加速器，治疗距离（源瘤距）100cm；肿瘤剂量是中心平面剂量，剂量单位：cGy；术后9天内放疗，一般给予180cGy/天，5天/周，当放疗容积较大时（如全腹），肿瘤剂量可减少至150cGy/天；
2.放疗适应症： 预后良好型（FH）Ⅲ、Ⅳ期；UFH型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；透明细胞肉瘤和横纹肌样瘤I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。详见表2,3,4，5供参考。
3．& 放疗剂量 ：Ⅲ期剂量：全腹式大野，总量1080cGy，180cGy/天×6次，局部加量1080cGy。对残留肾或双侧Wilms’瘤的肾脏，放疗剂量＜1440cGy，放疗容积超过1/2肝脏，剂量＜1980cGy。Ⅳ期剂量：原发肿瘤剂量、放疗容积同Ⅲ期。远处转移灶化疗无效时可考虑放疗。肝转移：全肝1980cGy/12次/2.5周，缩野后加量540—1080cGy。75%肝放疗剂量＜3060cGy。肺转移：双肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。放疗1080cGy需在10天内完成，全腹+缩野在20天内完成。见表2,3,4，5供参考。
4．设野：肿瘤床放疗用于肾门淋巴结侵犯或局部残留。肿瘤床根据术前CT扫描来确定肾脏和肿瘤轮廓，加1cm范围，即上界肾脏上极外1cm，内界肿瘤外1cm。设野一般不包括膈顶（除膈顶有侵犯）。设野过中线应包括层面内完整脊柱，但不包括对侧肾脏。腹主动脉链受侵犯，设野包括双侧腹主动脉旁淋巴结。全腹放疗应用于腹腔内种植、术后巨大肿块残留或术前放疗。设野上界为膈顶，下界为闭孔，避开股骨头。缩野放疗主要考虑瘤床放疗，若术前肿瘤范围大，推移正常器官正常器官（如肝脏）复位，可适当考虑正常器官复位后解剖情况设野。放疗设野上下界主要考虑肿瘤术前上下极范围，左右界，需保护对侧正常肾脏。
表2 肾肿瘤高危组放疗指征
Wilms瘤：灶性间变
腹部分期I,II,III,IV
Wilms瘤：弥漫性间变
腹部分期I,II,III,IV
肾透明细胞癌（CCSK）
腹部分期I*,II,III,IV
(* 未行淋巴结取检和/或病理中心会诊者)
恶性横纹肌样瘤（MRT）
腹部分期I,II,III,IV
表3 肾肿瘤高危组放疗剂量及靶区容积
临床特征及剂量
（a）分期检查完整的CCSK-I期患者不做放疗。完整分期需包括淋巴结取检及中心理会诊确认
（b）残存肿瘤患者行1080cGy额外放疗
（c）年龄≥16岁的患儿行1980cGy放疗
I-III期 灶性间变
I,II期 弥漫性间变
I(a)，II,III期 CCSK
1080cGy（b），（c）
III期弥漫性间变
1980cGy（b）
I-III期MRT
1080cGy（b）
年龄≤12个月
1980cGy（b）
年龄＞12个月
全腹放疗（WAI）
（e）残存肿瘤患者行1080cGy或1050cGy额外放疗
（f）年龄≤12月的III期弥漫性间变患者或者要求WAI的MRT患者，其总剂量限制在1050cGy
（g）年龄＞12月的III期弥漫性间变患者或者要求WAI的MRT患者，除外累及腹膜的弥漫种植灶患者，行WAI（1050cGy）及额外侧腹增强（900 cGy）
（h）年龄＞12月的III期弥漫性间变患者或者累及腹膜的弥漫种植灶MRT行WAI(2100 cGy)
&腹部III期
1. 腹水细胞学阳性
2. 任何部位包括后腹膜肿瘤术前破裂
3.手术中发生肿瘤细胞外溢污染
4.腹腔肿瘤种植
灶性间变或CCSK
1050 cGy （e）
弥漫性间变或MRT且年龄≤12月
1050 cGy—最大量（f）
弥漫性间变或MRT且年龄＞12月
900 cGy 侧腹放疗（g）
腹部分级--III期
1.伴有弥漫性无法手术切除的腹部种植灶
灶性间变或CCSK
弥漫性间变或MRT且年龄≤12月
1050 cGy—最大量（f）
弥漫性间变或MRT且年龄＞12月
2100 cGy （h）
表4 肾肿瘤高危组转移部位放疗剂量及靶区容积
临床特征及剂量（视累积总量确定每天150 cGy或180 cGy）
1050 cGy；年龄＜12个月
1200cGy；年龄≥12个月
2160cGy+随后局部追加1080 cGy；
年龄＜16岁
年龄≥16岁
1980cGy，残余肿瘤患者接受额外540-1080cGy放疗
1980cGy，残余肿瘤患者接受额外540-1080cGy放疗
年龄＜16岁
年龄≥16岁
淋巴结放疗
切除转移淋巴结
年龄＜16岁
年龄≥16岁
转移淋巴结未切除
年龄＜16岁
年龄≥16岁
注：为了避免脊柱生长不对称的发生，如无特殊情况建议放疗水平完整脊柱的放射剂量应该相同
表5肾肿瘤低标危组放疗指征、剂量及靶区容积
临床特征及放射剂量
存在肉眼肿瘤残余灶的患者接受追加放疗1080cGy
良好组织学类型（FH）III期
Wilms瘤复发者
全腹部照射（WAI）
存在肉眼肿瘤残余灶的患者接受追加放疗1050cGy 。
1．腹水细胞学阳性
2．任何部位包括后腹膜肿瘤术前破裂
3．手术中发生肿瘤细胞外溢污染
4．腹腔肿瘤种植
伴有弥漫性无法手术切除的腹部种植灶
其它Wilms瘤
手术切缘无镜下残留
手术边缘及淋巴结区存在镜下残留
弥漫扩散或腹部侵犯
根据WAI方案
三联化疗后病情进展并手术切缘仍有镜下残留
部分切除或活检后可见肉眼残留
1050cG年龄＜12月
1200cG年龄≥12月
2160cGy全颅照射，局部增强1080cGy照射,年龄＜16岁
3060cGy;年龄≥16岁
存在肿瘤残余灶接受追加放疗540-1080cGy
弥漫性转移
2520cGy,年龄＜16岁
3060cGy;年龄≥16岁
淋巴结照射
转移淋巴结切除
转移淋巴结未切除
注：为了避免脊柱生长不对称的发生，如无特殊情况建议放疗水平完整脊柱的放射剂量应该相同
（四）化疗
1．术前化疗：术前化疗主要应用于瘤体巨大或已侵犯其他重要器官且难以手术的晚期病例。建议化疗前病理活检明确诊断。术前化疗5周为宜，方案见WT（5）。
2．化疗方案： NWTSG通过一系列的随机分组近30年研究（9,10），渐渐在用药强度和治疗时间上取得了共识（11，12，13）。本文方案主要依据NWTSG-5方案。
（1）分组及化疗适用方案，总结于表6。
表6-WT分组及适应症
（即WTSG-5-EE4A）
I期FH或局灶性间变型；Ⅱ期FH。
（即WTSG-5-DD4A）
Ⅲ、Ⅳ期FH；Ⅱ～IIIⅣ期局灶性间变型；IⅣ期弥漫间变型
（即WTSG-5-I）
Ⅱ～IIIⅣ期弥漫间变型；Ⅰ～IIIⅣ期肾透明细胞肉瘤；IV期局灶性间变型。
Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样瘤；。IV期弥漫间变型；IV期肾透明细胞肉瘤
所有病理类型无手术条件的Ⅳ期术前治疗，术后按各适应症选择相应治疗方案。
（1）& 各组别化疗方案见后WT（1）至WT（5）
WT（1）（即WTSG-5-EE4A）
1．Ⅰ期FH或局灶性间变型
&&&&&&&& 第&& 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19周
&&&&&&&&&&&&& A&&&& A&&&& A&&&& A&&&&&&& A&&&&&&& A&&&&&&& A
&&&&&&&&&&&&&&& V V V V V V V V V V&&&&& V×&&&&&& V×&&&&&& V×
A－更生霉素 0.023mg/kg(=1岁，最大2.3mg)，第1天，静脉点滴。
V－长春新碱 0.025mg/kg(<1岁)，0.05mg/kg(1-3岁)，1.5mg/m2(>3岁，最大2mg)，第1天，静脉推注。
V×－长春新碱0.033mg/kg(<1岁)，0.067mg/kg(1-3岁),2mg/m2(>3岁,最大2mg)，第1天，静脉推注。
周1为术后第1周。
WT（2）（即WTSG-5-DD4A）
1．Ⅲ、Ⅳ期FH
2．Ⅱ～IIIⅣ期局灶性间变型
第&& 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25周
&&&& A&&&& D＋&&& A&&&& D＋&&&&&& A&&&&&&& D×&&&&&& A&&&&&&& D×&&&&&& A
&&&&&& V V V V V V V V V V&&&&& V×&&&&&& V×&&&&&& V×&&&&&& V×&&&&&& V×
A－更生霉素 0.023mg/kg(=1岁，最大2.3mg)，第1天，静脉点滴。
V－长春新碱 0.025mg/kg(<1岁)，0.05mg/kg(1-3岁)，1.5mg/m2 (>3岁，最大2mg)，第1天，静脉推注。
V×－长春新碱0.033mg/kg(<1岁)，0.067mg/kg(1-3岁),2mg/m2(>3岁,最大2mg)，第1天，静脉推注。
D×－阿霉素 1mg/kg(<=1岁),30mg/m2(>1岁)，第1天，静脉点滴。
D＋－阿霉素 1.5mg/kg(<=1岁),45mg/m2(>1岁)，第1天，静脉点滴。
XRT－腹部放疗在术后10天内开始。周 1 为术后或化疗第1周。
WT（3）（即WTSG-5-I）
1．Ⅱ～IIIⅣ期，弥漫间变型
2．Ⅰ～IIIⅣ期，肾透明细胞肉瘤
3．IV期局灶性间变型
第&& 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25周
&&&& D&&&&&&&&&& D&&&&&&&&&&&&&& D&&&&&&&&&&&&&&&&& D&&&&&&&&&&&&&&& D
&&&& V V V&& V V V V V&&&& V& V& V× V×&&&&&&&&&&&&& V×&&&&&&&&&&&&&& V×
&&&&&&&&&& C&&&& C×&&& C&&&&&&&& C×&&&&&&& C&&&&&&& C×&&&&& C&&&&&&& C×
&&&&&&&&&& E&&&&&&&&&& E&&&&&&&&&&&&&&&&&& E&&&&&&&&&&&&&&& E
C－CTX& 14.7mg/kg.d(<=1岁),440mg/m2.d(>1岁)，第1-5天，静脉点滴。
C×－CTX 14.7mg/kg.d(<=1岁),440mg/m2.d(>1岁)，第1-3天，静脉点滴。
V－长春新碱0.025mg/kg(<1岁)，0.05mg/kg(1-3岁),1.5mg/m2(>3岁),最大2mg，第1天，静脉推注。
V×－长春新碱 0.033mg/kg(<1岁) 0.067mg/kg(1-3岁),2mg/m2(>3岁),最大2mg，第1天，静脉推注。
D－阿霉素 1.5mg/kg(<=1岁),45mg/m2 (>1岁)，第1天，静脉点滴。
E－Vp-16 3.3mg/kg.d(<=1岁),100mg/m2.d (>1岁)，第1-5天，静脉点滴。
XRT－腹部放疗，术后9天内开始。周 1 为术后或化疗第1周。
本类肿瘤预后较差，因此本方案化疗强度较高，药物剂量超出药物说明书，需在有经验的儿童血液肿瘤中心内使用，家长有权拒绝应用。
1．Ⅰ～Ⅳ期，肾横纹肌样肉瘤
1．IV期弥漫间变型；
3．IV期肾透明细胞肉瘤
第&& 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26.27周
&&&& P&& &&P&&& &C&&&& P&&&&& &&P&&&&&&& C&&&& &&&P&&&&&&& P&&&&& &&C
E&&& &E&& &&D&&&& E&&& &&&&E&&&&&&& D&&&& &&&E&&&&&&& E&&&& &&&D
&&&&&&&&& &&V V V&&&&&&&&&&&&& &&&&&V& V& V&&&&&&&&&&&&&&& &&&&V& V& V
P－卡铂 15mg/kg.d(<=1岁),450mg/m2.d (>1岁),第1-2天,静脉点滴。
E－Vp-16 3.3mg/kg.d(<=1岁),100mg/m2.d (>1岁),第1-5天,静脉点滴。
C－CTX& 14mg/kg.d (<=1岁),440mg/m2.d (>1岁),第1-5天,静脉点滴。
D－阿霉素 1.25mg/kg.d(<=1岁),37.5mg/m2.d(>1岁)，第1天,静脉点滴
V－长春新碱 0.025mg/kg(<1岁)，0.05mg/kg(1-3岁),1.5mg/m2 (>3岁),最大2mg。第1天，静脉推注。
XRT－腹部放疗。周 1 为术后或化疗第1周。
本类肿瘤预后差，因此本方案化疗强度高，药物剂量超出药物说明书，需在有经验的儿童血液肿瘤中心内使用。家长有权拒绝应用。
1. 无手术条件的Ⅲ、Ⅳ期
2. 包括所有病理类型
&&&&& 第&&&&&& 1&&& &2&&&& 3&&&& 4&&&& 5&&&& 6& 周
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Ifo－异环磷酰胺& 1.5g/m2.d,第1-5天,静脉点滴。
美安（或美斯纳） 0.3/m2.q3h×4次/天, 第1-5天，静脉推注。
V－长春新碱 0.025mg/kg(<1岁)，0.05mg/kg(1-3岁),1.5mg/m2 (>3岁),最大2mg，第1、8天，静脉推注。
E－Vp-16 3.3mg/kg.d(<=1岁),100mg/m2 (>1岁)，第1-3天，静脉推注。
术后按治疗前分期及病理分型（Ⅲ期或Ⅳ期）采用相应的化疗方案
六、特殊类型肾脏肿瘤
（一）双侧肾母细胞瘤
双侧肾脏受累占4.4%～7.0%，其中约83% 的病例在就诊时由CT证实双侧同时存在。目前推荐先行双侧肿瘤活检后先化疗，同样在化疗5周时进行影像学再评估，明确是否有保留足够肾功能组织的手术可行性，6周内进行手术。一般认为化疗4-6周是疗效最佳时间，在无法确保足够正常肾组织的时候可考虑适当修正和延长化疗，但延长化疗同时存在肿瘤重新增长的风险。当影像学提示肿瘤不再缩小时必须进行探查，根据情况进行活检或肿瘤全切除。残留的肿瘤组织并不一定含有活的肿瘤细胞，有时仅为坏死、纤维化或其它良性成份，需病理明确。
（二）肾母细胞瘤复发
合理治疗下肾母细胞瘤FH型复发率约为15%，而间变型复发率高达50%。复发大部分发生于诊断后2年内，以肺、胸膜、原发瘤床、肝复发多见，较为少见部位有脑、骨、远处淋巴结。对侧肾“复发”常实际是第二次原发肿瘤，而不是真真的复发。复发后的预后与是否已用过阿霉素、是否已有放疗史、复发时间（12月后复发较好）、复发部位（无放疗史的横隔下局部复发较好）有关。异环磷酰胺+卡铂+VP-16（ICE方案）或环磷酰胺+卡铂+VP-16为常用的复发后化疗方案。FH型在复发后再治可获得25%-60%的成功率。有关自身造血干细胞支持下大剂量化疗的有效性尚未得到公认。
（三）肾原性停滞（Nephrogenic Rests）
约在1%因其它原因死亡的婴儿，35%单侧肾母细胞瘤和100%的双侧肾母细胞瘤肾脏标本中存在有胚胎性肾母细胞组织，被称为肾原性停滞，可能是胚胎发育过程中尚未完全发育为肾组织的一个状态。如在单侧肾母细胞瘤标本中发现“肾原性停滞”，应特别注意对侧肾脏的复发。
（四）先天性中胚层肾瘤
常见于婴儿，中位诊断年龄为2月，20%病人会复发或转移，但本类型对化疗和放疗均不敏感，因此需要根治性手术，并确保手术切缘无病灶尤其重要。
（五）肾透明细胞肉瘤
在肾脏肿瘤中发生率仅次于肾母细胞瘤，其复发率明显高于FH型肾母细胞瘤，除肺部外，骨、脑、软组织转移也多见。对阿霉素、异环磷酰胺、VP-16敏感。NWTS-5用环磷酰胺+VP-16+长春新碱+阿霉素方案（I方案），疗效优于NWTS-4延长的更生霉素+长春新碱+阿霉素方案。因此目前对肾透明细胞肉瘤推荐WT（3）即I方案和WT（4）方案。
（六）肾横纹肌样肉瘤
肾横纹肌样肉瘤可检测到22q11-12缺失，这一部位涉及到hSNF5/INI1基因。本病也可发生于颅内中线部位，常被诊断为髓母细胞瘤或原始神经外胚层瘤（PNET）。目前已发现婴儿颅内横纹肌样肉瘤，也称为不典型畸胎瘤样瘤，和未分化髓母细胞瘤或原始神经外胚层瘤（PNET）有同样的组织学特征，并同样有22q11-12缺失。
对肾横纹肌样肉瘤采用肾母细胞瘤方案，无论是否加用环磷酰胺预后均较差。因此在NWTS-5采用卡铂+VP-16与环磷酰胺交替的方案（RTK方案），但疗效仍未得到明显改善。有报告提示异环磷酰胺+卡铂+VP-16（ICE方案）和异环磷酰胺+ VP-16（IE方案）与环磷酰胺+长春新碱+阿霉素方案交替对转移性肾横纹肌样肉瘤有效。本文建议WT（4）方案。
（七）肾癌
肾细胞癌在儿童中少见，和成人不同，青少年型特征是常存在与位于Xp11.2的TFE基因相关的易位，男孩多发。本病以手术为主，对化疗和放疗不敏感。
八、预后与远期生命质量问题
肾母细胞瘤FH型预后良好，5年EFS可达70%~80%以上，但UFH型、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样肉瘤预后明显较FH型差。分期误差也是导致预后不良的原因之一，尤其是III期肿瘤接受II期治疗方案时，复发机会因治疗强度的相对不足而明显增高。
肾肿瘤在治疗过程中和停药后，均需要密切的随访观察，由于胸腔和腹腔是复发的最常见部位，因此应该定期进行相应随访检查，一般认为第一年应每6-8周进行一次胸部X线平片（或胸部CT平扫）和腹部超声（或腹部增强CT）检查，第二年每8-10周一次，第三年每3月一次，第四、五年每6月一次。
合理采用手术、放疗、化疗等综合治疗手段，使包括UFH型以及双侧WT的远期生存率明显提高。因此，远期生存质量问题越来越突出而不容忽视，治疗的副反应可能使肾脏、心脏、性腺、肺部等脏器发生损害。最常见的是急、慢性肾功能衰竭，主要发生于双侧Wilms’瘤患者术后或者由放射性损伤引起；其次，使用蒽环类药物容易引发心肌病，需要肺部放疗的患儿更是增加了心衰的危险，并会影响肺功能。对于女孩，腹部放疗还会引起性腺损害影响生育，部分患儿甚至在若干年后产生第二肿瘤。所以，我们必须重视化疗和放疗的合理配置，在预后好的患儿中尽量减少放疗的用量，而对预后差的患儿加强治疗以及早期发现并发症，并予以早期的综合治疗[5]。
肾母细胞瘤FH型预后良好，5年EFS可达70%~80%以上，但UFH型、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样肉瘤预后明显较FH型差。分期误差也是导致预后不良的原因之一，尤其是III期肿瘤接受II期治疗方案时，复发机会因治疗强度的相对不足而明显增高。因此正确分型分期前提下合理采用手术、放疗、化疗等综合治疗手段是改善疗效的关键，我们必须重视化疗和放疗的合理安排，尽量使预后良好患儿避免过度治疗，而对预后差的患儿合理加强治疗以避免治疗不足，达到获得高生存率低或无远期合并症的最终目标。
执笔& 汤静燕、徐敏、吴国华
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