上颌窦外提升
关于此手术，做种植牙的医生必定有兴趣。对牙科医生来说，可能难度很大。对口外医生来说，。。。好像也挺大。呵呵。
本周共做了三例上颌窦外提升手术，都是要做种植的病患。
CASE1 51岁男性，上颌全口牙缺失，双侧上颌窦外提升，BIOS骨粉0.75g+自体髂骨*2侧+人工骨膜。
CASE2 24岁男性，左侧上和456缺失，单侧上颌窦提升，BIOS骨粉1.0g+人工骨膜。
手术时间，每侧大概20分钟。
缝合线，5#0可吸收
开窗大小16mm*8mm
切开部位，牙龈缘下方6mm
局部碧蓝麻浸润
手术器械，超声骨刀+腭裂剥离指（左，中，右）
上颌窦粘膜破裂1例
经验和心得
待续。。。
由于上颌窦的存在，在行上颌磨牙种植术时，如果牙槽嵴萎缩严重，或患者有较大的上颌窦及上颌窦底壁位置过低等情况存在，由于支持骨量不足在植入较长的种植体时有可能造成上颌窦穿孔，容易造成感染失败，给使用种植义齿修复上颌后牙缺失带来了较多限制。
上颌窦底提升术(Maxillary
Sinus Lifting)&是采用外科手术方法将上颌窦黏膜从窦底剥离后抬高，在窦底黏膜与窦底骨之间植入骨移植材料，这可有效增加骨的高度，从而使种植手术成为可能。植骨后同期或二期种植技术成功地解决了该区域种植的难题，给上颌后牙区牙槽嵴高度不足的患者带来了福音，使上颌后牙进行种植修复成为可能。
上颌窦提升术主要有两种方式：一是上颌窦开放式提升术（上颌窦外提升），在上颌窦侧壁开窗，直视下将上颌窦底黏膜剥离并向上向内推，在上颌窦底黏膜和上颌窦底之间植入或不植入（提升高度较小）骨移植材料，以增加上颌窦底至牙槽嵴顶的骨量。可以根据上颌窦底原有骨高度是否能保证种植体的初期稳定性决定是否一期种植修复，如果骨量较少也可行二期种植手术。第二种为上颌窦闭合式提升术（上颌窦内提升），在种植过程中通过曲面断层片图像还原比例或上颌骨CT检查，精确确定牙槽嵴至上颌窦底的距离，用环形钻制备种植窝，钻至接近上颌窦底时，使用上颌窦内提升器械轻轻敲击通过备种植窝所得的柱形骨块并使其与上颌窦底黏膜分离，由于内提升器械顶端为凹面或凸面，以及止停器的使用，可以提供有效保护，以防止上颌窦底粘膜破裂穿孔。然后可从下颌骨升支外侧、颏部等处取骨或混入Bio—Oss等人工骨，从种植窝内将上颌窦底黏膜向上推与窦底骨分离后，通过种植窝送入的骨移植材料提升窦底，可在完成植骨的同时植入种植体，但如果骨质较薄，不足以提供种植体的初期稳定性的，可以选择二期种植修复。
上颌窦提升术同期种植体植入在众多的国内外临床研究中显示具有较好的临床疗效，在Chen
TW等使用上颌窦内提升术对牙槽嵴高度不少于5mm的33位患者（男性23人，女性10人，平均年龄55岁）进行了47例种植牙手术。并在手术过程中没有植入任何自体骨及人工骨代用品。在种植义齿修复后，实现功能负载，跟踪随访2年，结果显示，术后无一例患者出现鼻窦炎等症状，种植成功率为100%，功能良好，种植体稳固，无疼痛、肿胀、种植体周没有出现大于2mm的骨质丧失。上抬后的上颌窦底出现了新骨形成的现象，分别出现了3-9mm不等，平均约4.5mm的骨质增高。&
Karabuda C等研究了上颌窦穿孔的种植手术病例，91位患者（男性54例，女性29例）共在上颌后牙区植入种植体259枚。其中有12个上颌窦在上颌窦提升术的过程中发生了穿孔，在经过相应的穿孔处理后，有26枚种植体植入了发生穿孔的上颌窦区域。在义齿修复前，拍摄X片，使用成像软件用于比较和分析在发生穿孔的的上颌窦附近种植体与未发生穿孔的种植体的种植体周骨吸收情况。用改良牙周出血指数和菌斑指数来评价软组织的愈合情况。在随访期内，11枚种植体脱落失败，种植成功率为95.9%,其中有两例种植体种植于发生穿孔的上颌窦内，在发生穿孔上颌窦内植入的种植体成功率为92.3%。种植体周骨质吸收状况和软组织状况指标都没有显著的统计学差异。这提示上颌窦提升术中上颌窦膜的穿孔并不会对骨整合的过程及种植于该区的种植体成功率有太大的影响。关于上颌窦膜破裂的种植成功率在本次研究中有所下降。
此外也有非常规的上颌窦内提升方式，如Chen L, Cha
J用上颌窦钻及冷凝器，并利用外科手机的流体压力，将上颌窦粘膜松解后植入柔软圆滑的移植骨材料，增加骨量，同期为1100位患者植入种植体1557枚。术后成功率为95%，同时上颌窦粘膜穿孔的可能性大大降低。该方法的报道提示，只要手术操作者操作得当，不同的手术方法也可以达到同样的临床效果。上颌窦提升术，同期植入种植体在目前的临床上普遍的开展，取得了较为满意的临床效果。也一改上颌后牙区曾经是种植的禁区的历史，为种植手术在上颌后牙区的顺利开展去除了障碍。
口腔种植治疗的长期成功很大程度上取决于受植骨床的质与量，上颌后牙缺牙后经常由于各种原因导致该区的骨量不足，限制了牙种植的进行，上颌窦底提升术增加上颌后牙区骨高度，为种植创造了条件。最早设计并描述的上颌窦提升骨移植术，与当今的不完全相同，自1987年以来由于新技术、新器械与新材料层出不穷，更多学者对其进行了改良的方法，如Summers提出的骨凿技术（osteotome technique）使上颌窦底提升趋于微创化。特别是超声骨刀的使用，让上颌窦底提升的成功率大大提高，并发症更少。
临床上上颌后牙区骨高度往往分为四种情况
1,可用高度为8-12mm,无需进行上颌窦底提升，常规植入种植体，
2，可用骨高度6-8mm，骨质较好，上颌窦底无不规则形态，可利用骨凿技术轻度抬高窦底，同期植入种植体，
3，可用高度为4-6mm，行上颌窦底提升术，如剩余牙槽骨密度尚好，可考虑同期植入种植体。
4，可用骨高度小于4mm，行上颌窦底提升术6个月后再进行种植手术。
结合作者本人的临床病例现总结如下;
一：选择上颌窦底冲顶术还是上颌窦侧壁开窗提升术？
上颌窦底冲顶术，俗称上颌窦底内提升，当上颌骨后部可用骨高度6-8mm，骨质较好，上颌窦底无不规则形态，可利用骨凿技术轻度抬高窦底2-3mm，可以选择长度为10mm的种植体同期植入，临床上通常还能遇到一些骨高度6-8mm，但是上颌窦底有间隔，勉强进行内提升容易导致粘膜破裂。或者粘膜有增生，上颌窦有慢性炎症，需要手术前整体评估，综合考虑，不可勉强盲视下进行该术式。如颌间距离正常，患者咬合力偏轻也可以采用短种植体植入，避免内提升术本身技术的敏感性。如上颌窦底内提升术进行骨移植时，一些学者建议采用骨胶原，因为骨胶原内大量丰富的胶原成分，有利于新骨形成。另外一些学者建议如提升2-3mm骨高度，可以不采取任何骨移植方法。上颌窦底腔隙同样会形成新骨。还可以减少手术后上颌窦感染的几率。进行上颌窦底内提升术建议骨高度提升不要超过4mm,否则穿孔风险很大。在对上颌窦内提升术无把握的情况下可以选择上颌窦侧壁开窗提升术。
上颌窦侧壁开窗提升术也叫上颌窦底外提升，手术在直视下进行，医生可以根据上颌窦粘膜颜色、弹性来判断其状态，根据需要来决定提升的高度，考虑上颌窦大小与形态差别很大，从牙槽嵴到上颌窦底的骨的厚薄不等，可以从蛋壳至几毫米，因此上颌窦底外提升技术要全面考虑包括切口设计，开窗位置和大小以及是否同期植入种植体等方面去衡量。
二：关于上颌窦侧壁开窗的思考
上颌窦的成形术刚发明时，所开的上颌窦的骨窗通常是一个线角锐利的长方形，这种设计中尖锐的角以及用钻在骨上打孔的动作容易撕裂上颌窦粘膜。另外一个难点就是骨窗的骨折难以避免，因此，上颌窦窗的设计不断被修改，一种半圆形骨窗上方为铰轴的方法还是不能让人满意。1993年，一种用圆形或者椭圆形骨窝不带铰轴的方法出现了。通常，这种设计的骨岛还与下方的粘骨膜或者上颌窦粘膜粘连，将骨岛与粘膜剥离后向上向内翻转，有时，骨岛被剥离下，磨成颗粒，作为移植材料的一部分。所以目前成熟的方法基本都是开成椭圆形，有些学者习惯将骨岛与粘膜向上向内翻转，另外还有些学者习惯将骨岛剥离后磨成颗粒作为骨移植材料。还有一部分学者倾向于将剥离后的骨岛原位移植，覆盖在骨窗表面。但是这种方法必须将骨岛牢固固定，否则骨岛片一旦移动容易引起感染。结合术者体会对于单颗后牙缺失者习惯开窗成圆形。开窗尽量小。避免开窗过大，影响邻牙。但是开窗过小必然会视野受到限制，剥离上颌窦底粘膜以及腭侧部分时需要盲视下操作。因此选择合适的专用的剥离子是关键，配合术者的手感上颌窦底粘膜不容易破裂。如果没有100%的把握剥离上颌窦底粘膜时候可以将开窗扩大后直视下剥离。小开窗的另外一个优点就是术后反应轻。减少患者术后水肿和疼痛。
对于多颗后牙缺失患者进行上颌窦底外提升术时候可以选择椭圆形开窗或者长方形开窗，开窗的位置高低可以参考CT显示的牙槽嵴高度，避免开窗过低和过高，一般在牙槽骨上方2-3mm适合。如果遇到上颌窦底有骨间隔时，恰好在要开窗的中间位置，最好选择开两个小窗。间隔骨壁起到容纳移植材料的作用。如果颊侧骨壁过厚，开窗比较大，容易导致上颌窦粘膜撕裂，同样可以分别开窗，剥离粘膜后继续进行开窗，充分保证了上颌窦粘膜的完整。特别是超声骨刀在上颌窦底提升中的应用有效地降低粘膜穿孔的发生率。超声骨刀在超声频率下震动，震动幅度在水平向60-200μm,垂直向为20-360μm。可选择性地切割矿化组织而对软组织无切割能力。
三：上颌窦侧壁开窗提升术中骨移植材料的选择和应用。
在提升时选择骨移植材料种类很多，有学者建议使用人工材料不可吸收性多孔羟基磷灰石（HA）与脱矿的冻干皮髓质自体骨颗粒混合，自体骨与人工材料以1:1混合。
由于所有的自体骨与异体骨都会发生不同程度的吸收，可以在移植骨中加入不可吸收的HA在某种程度上弥补骨的吸收，由于它的不可吸收，很稳定，可以增加移植骨的体积，可以作为增容剂，HA就像混凝土中的钢筋一样，起到支撑稳定的作用，HA多孔的特性有利于骨在表面生长，它还具有X线阻射的性质，利于随后的X线检查。
当可用高度为4-6mm，行上颌窦底提升术，如剩余牙槽骨密度尚好，可考虑同期植入种植体。如果选择同期植入种植体，备洞中需特别注意先锋钻和扩孔钻的深度，勿碰到上颌窦底粘膜，否则容易穿孔。可以选择明胶海绵植入腔隙中阻挡，最可靠的方法是利用剥离子深入上颌窦底，当先锋钻或者扩孔钻穿透牙槽骨可以明显感觉到钻头位置，从而避免了钻头碰到上颌窦粘膜而导致穿孔。而选择植入种植体时需要先植入部分骨人工材料或者自体骨并尽量考腭侧植入，再植入种植体，最后在颊侧继续植入人工骨材料。这样的植入方式能够避免先植入种植体导致潜在腔隙无法植入人工骨材料。同样避免了先植入骨移植材料再植入种植体导致上颌窦粘膜破裂的风险。
四，关于上颌窦底提升术的手术并发症
上颌窦底提升术后的反应较重，主张术前半小时给予抗生素预防感染，手术后48小时要常规静脉应用抗生素，必要时可延长至72小时使用抗生素预防感染。如有局部疼痛，可口服或者静脉使用止痛药。如术中上颌窦粘膜破损需要用滴鼻净滴鼻。
上颌窦粘膜穿孔主要发生在手术中，由于操作不当或者上颌窦粘膜菲薄、上颌窦粘膜炎症等原因导致的粘膜弹性降低及粘连导致穿孔。吸烟会造成上颌窦粘膜脆性增加，也增加了上颌窦粘膜穿孔的风险。剥离上颌窦粘膜不慎造成较小的粘膜破口，可以采用生物膜覆盖继续剥离，如果穿孔较大，检查上颌窦内部有无炎症，有炎症者建议停止手术，避免术后移植物感染失败。
上颌窦提升术后感染，容易导致提升失败。手术中发生上颌窦粘膜穿孔会增加感染的机会。手术适应症选择不当也是其原因之一。需要进行上颌窦底提升患者有一部分上颌窦内有粘液囊肿或者慢性上颌窦炎症和粘膜增厚等情况。如果上颌窦内粘液囊肿未摘除而进行上颌窦底提升会增加感染的风险，林野教授建议先摘除囊肿三个月后再进行上颌窦底外提升手术。作者建议遇到需上颌窦底提升患者务必手术前完善检查，包括全身情况和局部检查，一定要拍CBCT排除上颌窦异常等情况。因为全景片往往因细节不清楚容易忽视上颌窦粘液囊肿以及粘膜异常等情况。在CBCT的参考下根据上颌窦底粘膜的厚度选择提升高度，填塞过高容易造成上颌窦裂孔堵塞。从而继发感染。
上颌窦底提升技术发展到今天已经十分成熟，特别是新设备和移植材料的革新，其提升后远期效果良好
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时间： 15:45:35
健康咨询描述：
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这可能是褥疮，褥疮是身体局部长期受压，使血液循环受到障碍，引起皮肤及皮下组织因缺血而发生水疱，溃疡或坏疽。一般来说，长期卧床体质衰竭，翻身活动不方便及肢体感觉障碍的病人易发生。过度消瘦，过度肥胖，水肿，动脉硬化均易促使褥疮形成。治疗：尽可能早期开始，原则是立即使患处不再受压，促进局部血液循环，加强创面处理。一度褥疮可予定时按摩，变换体位，局部酒精涂搽和烘烤，若炎症显著，可用0.5%新霉素溶液等湿敷。二度褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。三度褥疮必须清除腐肉，反复清创。溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷根除感染，应用康复新滴剂等促使肉芽组织形成。溃疡大者可采用植皮术。对坏疽性褥疮，应充分引流彻底去除坏死组织。同时应给予高蛋白饮食，严重患者需加强支持疗法，必要时输全血并纠正氮质滞留倾向。创面脓液经常培养并行药敏，选择合适抗生素外用。合并全身广泛感染者，系统使用抗生素。
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