现代医院杂志 >> 专业技术篇 >> 护理技术 >> [期数]2010年12月第10卷第12期 >> 动静脉内瘘的使用技巧及护理
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动静脉内瘘的使用技巧及护理
作者：郑辉瑜
&&&&来源：本站原创&&&&阅读数：1299&
汕尾逸挥基金医院血液透析室
广东汕尾 516600　　　　　　　　　摘要?目的:总结血液透析患者动静脉内瘘的使用方法及护理经验，延长患者动静脉内瘘的使用寿命。方法:对83例血液透析患者动静脉内瘘的使用方法及护理经验进行回顾性分析与总结。结果:加强造瘘术前、后、透析间期的使用及护理，使患者内瘘得以保持充足的血流量，有效减少内瘘并发症的发生，确保透析的正常进行。结论:动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，只有正确使用及加强对内瘘的护理，才能避免或减少其并发症的发生，提高血透治疗的效果，延长患者的生命。　　动静脉内瘘是指通过手术将动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性通路。内瘘的功能直接影响尿毒症患者的生活质量和长期存活，因此延长血透患者的内瘘使用寿命显得尤为重要。我院自2005年5月～2010年10月共收治83例建立了动静脉内瘘的血液透析患者，通过对此类患者内瘘的合理使用及精心保养与护理，使内瘘的平均使用寿命为3年以上，取得了较为满意的效果，现将使用方法及护理经验总结如下:??
一、?临床资料? ??? 1、?一般资料 ?我院自2005年5月～2010年10月期间，共收治建立动静脉内瘘的血液透析患者83例，其中男52例，女31例；年龄13～75岁，平均42岁；原发病中慢性肾小球肾炎56例，糖尿病6例，系统性红斑狼疮3例，多囊肾2例，梗阻性肾病8例，其它8例；透析时间1～10年，其中<1年10例，1～3年33例，4～6年28例，7～10年12例；内瘘应用良好75例，内瘘狭窄3例，负重致血管破裂2例，血栓形成重建内瘘3例；内瘘使用最长者10年。????
2?、透析方法? 透析机型号为日本日机装DBB-26，DBB-27,DBG-02，透析器为金宝14L，透析液为碳酸氢盐；透析液流量500ml/min，采用普通肝素或小分子肝素透析抗凝，平均每周透析1～3次，血流量200～250m1，每次透析时间4小时。????
二、?内瘘的使用方法及护理
1、造瘘术前及术后的护理?????? ?1. 1、术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑、抑郁、恐惧的心理，使患者意识到手术的必要性，以积极的心态接受手术及血液透析治疗。????
1. 2、?仔细告知患者术前切勿在造瘘侧肢体进行动、静脉穿刺，注意皮肤清洁，避免抓伤、碰伤，以防术后感染。术前停用降压药及肝素等抗凝药。????
1.3、?术后将造瘘肢体抬高至水平30?以上，并注意保暖。睡觉时不能压迫术侧的肢体，不穿过紧的衣服及饰物，造瘘手臂不能持重物，敷料包扎要松紧适宜，禁止在造瘘侧肢体测血压、采血、输液等护理，密切观察动静脉内瘘?是否有搏动、杂音，并注意观察敷料有无渗血渗液等情况。　　1.4、术后第2天开始活动手指，做握拳运动；2周后指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟[1]：用造瘘侧肢体捏橡皮球3-4次/天，每次持续10-15分钟；或用止血带压迫2-3次/天，每次5-10分钟，使静脉适度扩张充盈。　　1.5、术后?3天内应避免血液透析，如病情需要可进行低流量无肝素透析，以防止术后出血；内瘘血管4～6周成熟后方可使用，最好在成形术后3-4个月后再使用。??? ? 2.内瘘的使用方法?　　2.1、穿刺前的准备　　2.1.1穿刺前护士先做好各项准备工作，严格遵守无菌原则，对瘘管进行评估，检查有无感染，是否通畅；选择合适的穿刺针，一般选用15号或16号内瘘穿刺针，初次使用内瘘宜使用小号穿刺针.　　2.1.2 嘱患者在透析开始前，先清洁内瘘侧肢体，特别是涂沫过油膏一定要用肥皂水清洗干净。并使内瘘侧肢体尽量靠近透析机，以防因透析管道过度牵拉而引起穿刺针脱落。　　2.1.3正确选择穿刺点，根据血管充盈程度决定穿刺方向，穿刺部位的消毒范围不少于5cm，常规动脉穿刺点距吻合口至少要在2cm以上，逆血流方向进针；静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，顺血流方向进针，动静脉切勿在同一血管上穿刺，以减少再循环提高透析质量。一般选用绳梯穿刺法和扣眼穿刺法。绳梯法是沿内瘘走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右，可使整条内瘘均匀使用，穿刺部位轮流更换，有效防止血管瘤的发生。扣眼穿刺法就是每次穿刺时采用同样的穿刺点、同样的进针角度、同样的进针深度,使之皮下形成固定的隧道，研究表明，以钝针代替常规的锐针，可有效防止穿刺点出血及刺伤血管[2]。　　2.1.4 首次使用内瘘者最好由有经验的护士操作，刚开始穿刺宜采用区域穿刺法，力争一次穿刺成功。由于内瘘在启用初期静脉充盈较差、管壁较薄，止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧应适中；动脉穿刺逆穿时穿刺点在瘘口近侧，穿刺成功率低，易损伤血管形成血肿，研究表明，动脉端顺穿时护士易掌握进针角度，易进针且省力，一次穿刺成功率高，且拔针时易压迫止血，避免引起血肿，有利于减少内瘘并发症的发生[3]。
2.2、穿刺时或透析中发生血肿的处理：　　新建内瘘穿刺失败，出现血肿应立即拔针压迫止血，用冰袋冰敷加快止血，待血肿消退后再行穿刺；常规内瘘动脉穿刺发生血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下，避开血肿再做穿刺。静脉发生血肿可在穿刺点以上部位穿刺，或另择其他静脉穿刺，并在透析结束24小时后用喜疗妥药膏涂抹2-3次/天；或用新鲜的马铃薯薄片敷于内瘘上，但注意避开穿刺点，可缓解穿刺点疼痛，预防静脉炎发生，达到保护动静脉内瘘，延长使用寿命的功效[4]。　　2.3、拔针后的内瘘护理　　2.3.1新使用内瘘患者，护士应指导患者如何正确进行自我护理，掌握正确拔针压迫方法：拔针后迅速用纱布卷按压穿刺点，再用胶布和弹力绷带固定压迫止血，并嘱患者用指腹在穿刺点前05-1.0cm进行点状压迫15-20分钟，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂稍抬高，一般半小时后去除纱布卷[5]。若透析结束后穿刺点处理不好，可能发生渗血或血肿，直接影响下次透析和内瘘血管的寿命。　　2.3.2 透析结束当日穿刺部位应避免接触到水，无菌敷料应覆盖4小时以上才揭除，以防感染。　　3、患者的自我护理　　3.1正确良好的日常护理是内瘘能够长期使用的重要环节，因此必须让患者在主观上重视并积极配合。患者日常应适当活动造瘘侧手臂，最好经常佩带护腕，避免因内瘘过度扩张而意外破裂，护腕的松紧应适度，以免过紧致内瘘闭塞。　　3.2有高血脂和血液黏稠度高的患者,可在医生指导下服用阿司匹林等[6],尤其是使用促红细胞生成素的患者,要及时调整肝素用量。定时监测血压，防止低血压引起内瘘阻塞。注意观察内瘘是否通畅，可在晚上安静时听内瘘有否吹风样杂音，出现异常应立刻到医院就诊。　　3.3患者内瘘血管严重受损或瘢痕形成时，可用木瓜酒湿敷，湿敷时不用避开穿刺点，并用保鲜膜包裹，每次20-30分钟，2-3次/天，可显著降低血管闭塞硬结的发生，同时减少血管狭窄[7]。　　?血液透析护士是维护患者生命线的第一人，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因此医护人员和患者都应象爱护生命一样爱护内瘘。科学地使用内瘘，避免各种不良因素，预防并发症的发生，尽力延长内瘘的使用寿命，从而提高患者的生活质量及生存时间。参考文献1、林惠凤.实用血液净化护理.2、王文娟，应迎娟，吴春燕等.钝针在血液透析内瘘穿刺技术中的应用.中华肾脏病杂志，）3、洪蝶玟，谢叶丽，黄晓丹等.改良穿刺法延长血液透析患者动静脉内瘘使用寿命的观察.中国基层医药.（12）4、田李清，王艳茹，张国英.巧用马铃薯保护动静脉内瘘.中国实用护理杂志,（2）5、汪卫仙，戴杏娟，杨慧琴，将春英.2种止血方法对动静脉内瘘穿刺点止血效果的查看.现代中西医结合杂志，（24）6、 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册.人民卫生出版,.7、叶锡兰，邱碧辉，夏运风等.木瓜酒保护动静脉内瘘效果观察.护理学杂志，2010.05.（9）：127、叶锡兰，邱碧辉，夏运风等.木瓜酒保护动静脉内瘘效果观察.护理学杂志，2010.05.（9）：12
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基础护理知识:动静脉内瘘穿刺的护理体会
1血管穿刺前的准备&　　1.1首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需3～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。　　1.2先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合口上3～4cm，根1血管穿刺前的准备 　　1.1首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需3～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。
　　1.2先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合口上3～4cm，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺。静脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距5～10cm。
　　1.3如果肢体，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开压脉带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。
　　1.4穿刺针一般选用16号不锈钢硅化穿刺针。
　　2血管穿刺
　　2.1暴露病人扩张静脉部位，采用碘、酒精消毒，距吻合口3～5cm处作动脉穿刺，引出血液，然后选近心端顺血流方向作静脉穿刺，使血液进入体内。
　　2.2穿刺针与皮肤呈15度角，待针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针在皮下隧道很短，约占针的1/3，针的其余部分穿入血管内。
　　2.3血管穿刺顺序是，先穿刺血管的近心端，再穿动脉端，因为动脉穿刺失败后血管局部必须加压，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困难。医学.全在.线
　　2.4穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血，所以要求操作人员操作熟练，穿刺准备充分。
　　2.5为延长血管使用寿命，可在血管上作轮换穿刺，也可在原针眼重复穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。
　　2.6血液透析治疗效果与血流量有显著的关系。一般要求血流量在150ml/min，如果达不到则要找原因，最常见的是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或病人本身的血容量不足造成。若是血管本身扩张不好致血流量不够，可在两穿刺点之间用小纱布团压迫血管，以此增加血流量。
　　3治疗结束后动―静脉内瘘的护理
　　3.1由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。穿刺针拔出后，将一块2cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min，并用胶布将两侧皮肤往中间拉紧，达到止血的目的，然后用纱布条或绷带绕纱布团一圈并打一活结。30min后适当松开长纱布条或绷带，12h后可酌情去掉小纱布团。
　　3.2对于进行血液透析的病人来说，血管通路相当于他们的生命线，所以极为重要。为防止皮肤感染和症，保证血流通畅，必须避免在造瘘部位静脉输液、测量血压,该部位也不宜剧烈活动。
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血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理
日 14:02:44 Friday&&
作者：刘春凤&&&&作者单位：332000，江西省九江市第一人民医院。
对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。
【关键词】& 血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理
　　血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月&2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。
　　1　资料及方法
　　1.1　临床资料
　　2009年3月&2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。
　　1.2　高位动静脉内瘘穿刺方法
　　1.2.1　穿刺血管的选择
　　选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。
　　1.2.2　穿刺点的选择
　　动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。③区域式穿刺：在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围。先采用区域穿刺法，再沿扩张的内瘘血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的病人[1]。
　　1.2.3　穿刺技巧
　　穿刺过程中，应分散病人的注意力，消除恐惧心理，使病人积极配合操作。我科通常操作中采用的是&触摸探索法&穿刺。在内瘘远端扎止血带，增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增强触摸的感知。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置，常规消毒穿刺部位皮肤，用安尔碘消毒左手食指和中指，将消毒的两手指并列横放在穿刺部位前(进针的方向前)1.5 cm～2.0 cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，感知血管走向深浅。右手持穿刺针，针尖斜面向左倾斜，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈40&～45&，向左手感知到的血管方向刺进，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前刺入至2/3，要求穿刺一步到位，勿停顿。
　　2　结果
　　7例病人于建立内瘘后4周开始使用，透析中血流量充足，动静脉压在正常范围内，穿刺部位无渗血，透析过程顺利。所有病人均未见瘘管堵塞及皮下血肿等情况。
　　3　护理
　　3.1　穿刺前的心理护理
　　大多数透析病人因为二次造瘘，穿刺前都存在恐惧心理，所以要做好病人的思想工作。建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人明确穿刺对治疗的重要性，争取病人积极配合，同时可与病人交流其感兴趣的话题，分散其注意力，使快反应神经纤维兴奋从而抑制慢反应神经纤维的传导，减轻病人疼痛，提高内瘘穿刺成功率[1]。
　　3.2　透析中瘘管的护理
　　在透析过程中严密观察，随时注意穿刺部位有无渗血情况，15 min观察穿刺点1次，发现渗血、皮下血肿时可用冰袋冷敷，帮助止血，24 h内禁止热敷。穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使病人认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合，不能合作者则需要专人看护[2]。同时在透析中应严密监测病人生命体征的变化，避免过多过快超滤，使血液黏滞度增加、血压下降、心排出量减少、吻合口血流量减少，导致动静脉瘘血栓形成。病人体重减轻时应减少或停用降压药。科室要有动静脉内瘘血栓形成急诊方案，发现血栓立即溶栓或手术治疗。透析中还应注意观察血流量是否充足，动静脉压是否在正常范围内，超滤情况等并做好记录，30 min观察穿刺部位1次，检查有无渗血、血肿，针柄处胶布粘贴是否牢固、管道是否通畅[3]。
　　3.3　透析结束后的拔针护理
　　透析结束后用无菌纱布先轻压穿刺点，慢慢向外拔针，感觉针头要拔出血管时再迅速拔出，同时迅速加压，可减轻疼痛并避免出血。按压的压力以不出血又能触到搏动为宜[4]。嘱病人离开透析室后对穿刺处多观察，待针眼处完全不渗血后再揭除胶布。若渗血较多应先压迫，并及时与透析室人员联系，给予适当处理[5]。
　　3.4　透析间期的护理
　　若发生局部渗血、皮下渗血，嘱病人在24 h内禁止热敷，防止淤血加重，可用冰袋冷敷，帮助止血。二次透析期间鼓励病人活动肢体，在建瘘侧上肢上臂用另一手加压，握拳与放松交替进行，有利于内瘘血管扩张。透析24 h后可热敷瘘侧肢体[6]。同时加强健康教育，提高病人遵医行为，延长内瘘的使用时间，利用健康讲座和书面文字教会病人配合保护自体内瘘。如不能在动静脉瘘侧肢体上测血压、静脉采血及输液、衣袖不能过紧、手臂不能长期受压并不能过久地呈90&屈曲，防止瘘管扭曲而影响血流造成阻塞[7]。内瘘侧上肢避免提重物，避免抓挠穿刺点及周围皮肤，以免抓伤、感染等;透析后穿刺部位当日避免接触水，每日2次或3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院就诊[3]。
　　4　小结
　　动静脉内瘘是血液透析病人的生命线，保护好瘘管是血液透析室每位护士的职责，如果能长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免给病人带来身体的痛苦及经济负担，又能保证充足的血流量，达到充分的透析效果。护士熟练掌握内瘘的穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺成功率;熟悉瘘管的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确地压迫止血，防止血栓的形成;加强病人的自我保护意识和自我监测能力，都是延长瘘管使用寿命的条件[8]。因此，护士应提高自身业务技术能力，以减少透析并发症的发生，保证透析质量，延长病人生存时间、提高生活质量[8]。
【参考文献】
& 　　[1]　时玉林.延长动静脉内瘘使用寿命的护理[J].菏泽医学专科学校学报，)：7172.
　　[2]　周红军，王倩，王英，等.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].重庆医学，)：882883.
　　[3]　陈万美，孙惠.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].护士进修杂志，)：.
　　[4]　谢萍，张晓莉.血液透析拔针压迫止血方法的护理进展[J].护理研究，C)：473474.
　　[5]　吕春晓，张晓柯.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中外医疗，)：92.
　　[6]　陈素梅.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].河南外科学杂志，)：122.
　　[7]　张素娇.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理探讨[J].基层医学论坛，)：70.
　　[8]　谢叶丽，洪蝶玟，曾似平，等.维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理干预[J].护理研究，A)：.
　　(本文编辑 卫竹翠)
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