安晓菊 张美玲 黄丽（安徽省淮北市人民医院血液净化中心& 235000)
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】（9-02
【摘要】& 目的& 研究两种拔针方法对自体动静脉内瘘局部并发症的发生、疼痛程度及院内感染发生率的影响。方法 选择使用动静脉内瘘行规律性血液透析1年以上的患者80例，随机分为实验组40例和对照组40例。实验组操作者拇指和食指持针翼后约1.0厘米处的连接管并挤压该管使内瘘针内产生小量负压先慢后快拔针法，对照组采取常规手持针翼快速拔针法。结果 实验组患者拔针后疼痛程度明显低于对照组（P&0.01），拔后针尖滴血性液体的发生率明显低于对照组（P&0.01），血肿的比较差异无统计学意义（P&0.05），但从发生率来说，有明显差异。结论 手持距穿刺针翼约1.0厘米处连接管并挤压该管先慢后快拔针法可保护内瘘，减轻患者痛苦，降低医院感染发生的风险，是一种理想的拔针方法。
【关键词】 血液透析& 内瘘& 拔针压迫止血
&&&&&&& 动静脉内瘘是尿毒症患者在长期维持性血液透析中，最 常用的血管通路，被称为患者的&生命线&。保持良好的内瘘是延长患者的生命和提高生存质量的基本保证。正确的拔针方法、压迫止血是保护内瘘的一个重要环节。不容忽视这一拔针的瞬间动作，它对保护内瘘，延长其使用寿命极为重要[1]。内瘘穿刺针针头较粗留置时间长（一般4h以上）以及血管、肌肉及皮肤对针头的黏附作用，拔针时病人感觉疼痛、出血、渗血[2]、及拔后针尖处滴血性液体,不但加重了患者的痛苦，而且增加了院内感染的风险。为了探讨最佳的拔针方法，我们采用手持穿刺针连接管并挤压使穿刺针内产生小量负压先慢后快拔针法取得了较好的效果，现报道如下。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料。选取2010年9月-11月使用头静脉和桡动脉吻合自体动静脉内瘘行规律性血液透析1年以上的患者80例，男43例，女37例，年龄20～74岁，平均年龄52.9岁。随机分为实验组40例和对照组40例，两组患者均符合相同条件：患者神志清楚，能主动配合和准确表达，无血液系统疾病及出凝血异常。均每周透析3次，每次4h。每人2个月共透析25次，即50针次。80人2个月共4000针次。使用尼普洛16号带侧孔、旋转翼一次性内瘘针。采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉、再动脉，以动脉端穿刺点距动静脉瑞5cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针[3]。穿刺均为一次成功，透析途中无渗漏发生，苯扎氯铵贴敷穿刺点。
&&&&&&& 1.2 拔针方法。
&&&&&&& 1.2.1 实验组 由血透室护师职称以上的10名护士组成培训小组，统一学习拔针方法。采取手持针翼后约1.0厘米处连接管并挤压先慢后快拔针法。透析结束时，将苯扎溴铵贴敷在皮肤穿刺点上，用消毒棉球压在苯扎溴铵贴上，左手拇指放在棉球上并不用力，右手拇指、食指持针翼后约1.0厘米处的连接管并挤压软管，将针梗内的血性液体挤出，先慢后快拔针，在针尖即将拔出至皮下时，手指挤压的力量减轻，迅速拔出内瘘针，并用弹力绷带环扎穿刺处止血，力度以不渗血又能触到血管震颤及波动或听到血管杂音为宜[4]。
&&&&&&& 1.2.2& 对照组采取常规拔针法，透析结束时，用同样的方法放好棉球，左手拇指按住消毒棉球，同时右手拇指、食指持针翼迅速拔出内瘘针，用弹力绷带环扎穿刺处止血。
&&&&&&& 1.3& 疼痛评定[5]采用数字评分法（numericrat-ing scale NRS）利用疼痛标尺让患者自己判断拔针前后疼痛指数的变化。0表示无痛，1表示刚能觉察到的轻微不适，10表示能想象到的最痛；1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。
&&&&&&& 1.4统计学方法 计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 实验组引起患者局部疼痛的发生率明显低于对照组(P&0.01) ，见表1，差异有统计学意义，拔后针尖滴血性液体的发生率明显低于对照组，(P&0.01)，见表2，差异有统计学意义。2组方法对有无发生血肿的比较差异无统计学意义（P&0.05），但从发生率看，有明显差异，实验组的发生率低于对照组，具有一定的可见性，见表3。
&&&&&&& 注：2组比较，X2=2.001, P&0.05
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 3.1 动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，保护好内瘘是血液透析室每位护士的职责，如果能长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免给患者带来身体的痛苦和经济负担，也减轻了医护人员的工作量，又能达到充分透析的效果。因此不仅要求护士掌握娴熟的穿刺技巧，做到一针见血，更不容忽视这一瞬间的拔针手法。正确的拔针方法，对预防内瘘阻塞、减轻患者痛苦及降低院内感染的发生有着积极的作用。&
&&&&&&& 3.2 常规快速拔针法需按压力度较大，致使针头与血管壁紧贴，产生摩擦力，导致血管神经受到强烈刺激，引起疼痛；快速拔针时按压力度越大针头斜面对血管壁和皮肤产生切割力越大，拔针速度越快，摩擦力与切割力越强，疼痛感越强。
&&&&&&& 小量负压先慢后快拔针法，因按压力度较小，针头与血管和皮肤产生的摩擦力与切割力较小，从而使患者感到无痛或微痛。
&&&&&&& 3.3 血液透析患者所用的内瘘针一般选用16号穿刺针，针管直径较粗，虽然拔针时有一夹子夹住，但拔出后两端均对外暴露，其内混有血液的血水易滴漏，可能污染床单、地面、治疗车等，严重时因污染的血液处置不当还有发生交叉感染的可能[6]。有研究表明，眼、鼻、口腔暴露于污染血液和体液感染HIV的感染率为0.1%，皮肤暴露感染HIV的感染率为0.1%[7]。实验组由于挤压连接管，使针梗内的血性液体被挤入血管内，在针尖即将拔出血管时挤压的力量减轻，使针梗内的血性液体被吸入连接管，减少了拔针时血液所致的皮下淤血、血肿及拔出的针尖滴少许血性液体的可能，故该拔针法，减轻了血液透析患者的痛苦，并能起到保护内瘘与桡动脉的作用，利于再次穿刺，同时还明显减少了污染次数，降低了医护患暴露于血液污染环境中引起交叉感染的可能性。
&&&&&&& 血液透析患者拔针、压迫止血的方法很多，但出血、渗血、血肿、内瘘闭塞、疼痛、感染等仍是不可避免的并发症，影响着血液透析患者的生存质量和能否使血液透析顺利进行。作为一名血透室护士，采取有效的拔针、压迫止血方法、严格执行手卫生，采取标准预防，能够减少患者自体动静脉内瘘局部并发症的发生，减轻患者痛苦，降低医院感染发生的风险。因此，小量负压先慢后快拔针法，值得推广实施。
参 考 文 献
[1]冷洁，罗世香.动、静脉瑞握敕椒ǖ奶教.中国实用医药，）189-190.
[2]谢萍，张晓莉.血液透析拔针压迫止血方法的护理进展.护理研究，）:473-474.
[3]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010.55.
[4]赖小菊，钟慧，李桂珍，杜雪飞.维持性血液透析患者动、静脉内瘘的护理.护理园地，）：55-56.
[5]金利，李仲廉，韩景献，等.急性疼痛治疗学[M].北京：人民军医出版社，.
[6]王翠珍，王金宝.血透内瘘穿刺针用后处置方法的探讨[J].临床护理杂志，）：29-30.
[7]胡安荣.护士执业危害与防护[J].齐齐哈尔医学院报，）：.
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动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究
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【讨论】动静脉内瘘的手术方法
我单位开展A－V内瘘术已有几年，最初时用的是第一军医大学珠江医院发明的钛轮钉，可从去年起，一批钛轮钉用完之后居然买不到了。现在只好采用缝合的技术。成功率有所下降。不知为何现在好像用钛轮钉的少了，是不是考虑流量不够的因素呀？还是有其他原因？如各位战友所在单位仍然有使用钛轮钉的话，在哪里能够买到？此外，A－V内瘘是不是还有其他更合适的，成功率更高的方法？请不吝赐教。山东淄博新华医疗器械厂生产小血管吻合器钛制轮钉文献上看到的，联系方法自己找吧。这是厂家的主页>至于用钛轮钉的少了，可能一方面是由于钛轮钉难买，另一方面钛轮钉对病人血管条件要求较高，只适用于一部分病人。能做钛轮钉的肯定可以缝合，只要技术过关，手术时间、成功率、效果差不多。况且现在随血透存活期的延长，血管条件差的病人越来越多，要端侧、侧侧、人造血管吻合的也越来越多。反正本人未用过钛轮钉，我觉得缝合很好，心情好，还可以结合病人情况，端端、端侧、侧侧、鼻烟壶等换花样做
^o^深有同感！我做内瘘也有近十年了，也都是缝合的，效果也不错。钛轮钉要求血管条件比较高，随着现在DN、老年透析患者增多，此方法有局限性。Thanks a lot!另外，那家厂家已经联系过了，好像已经不再生产钛轮钉了，不知道还有哪个地方有呀？我觉得钛轮钉并不是一个很好的东西,还是觉得吻合好,而且如果是镜下吻合基本没有不成功的.我觉得钛轮钉并不是一个很好的东西,还是觉得吻合好,而且如果是镜下吻合基本没有不成功的.有一点大家要注意，就是端-端吻合或端-侧吻合时注意血管打折扭曲。为了避免发生这种情况，小弟的经验是先将桡A-头V侧侧吻合，然后再将A、V远端结扎，效果不错。1943年kolff等采用玻璃或多金属管道分别插入动静脉，首次建立血液透析通路用于终末肾病（ESRD）患者的治疗。但每次透析后均需结扎所用的血管，血管破坏严重。1960年Quinton-Scribner等建立动静脉外瘘，使血液透析治疗得到迅速发展，但动静脉外瘘存在血栓形成，感染，潜在的致命性出血及护理复杂等缺点，应用受到一定的限制。1966年Berscia和 Cimino建立了可以重复使用的动静脉内瘘，使血液透析变得安全且简单易行。
随着透析血管通路的不断改进，动静脉内瘘（AVF）已成为长期透析患者血管通路的基本模式。AVF通路“成熟”后，可使用多年，失败率相当低。70年代初，随着透析患者年龄的增长AVF失败率有所增加，人们开始采用动静脉搭桥、留置式永久中心静脉插管等各种替代形式。最初采用自体大隐静脉或牛颈动脉 做动静脉搭桥，但这种方法血栓形成和假性动脉瘤发生率高，患者难以接受。随后采用人造血管进行动静脉吻合建立血管通路，原先使用的材料是涤纶，随后很快被聚四氟乙烯取代。
最近，Laxarus等报道了血管通路相关并发症的住院情况。根据Nati6naIMedi-caocare(NMC)所属透析单位的资料，血透患者与血管通路无功能相关的住院日所占的比例，从1986年的6%增长到期1990年的接近两年11%，增长率超过了其它并发症住院日。美国1991年血管通路相关的住院数超过70000人次，所占的比率也从1986年的17%增加到20%血管通路的分类血管通路形式多种多样，概括起来包括两大类：临时性血管通路及永久性血管通路首先,钛轮钉对手术的术式有限制,对血管条件也有相应要求.相信目前国内有经验的单位不会大量采用。本单位常规采用端侧吻合方法，效果满意。对于血管条件差的，还可以采用挠动脉转位或深静脉浅置的方法。然后才考虑移植血管，最后才是永久性导管。对目前国内有些单位大量采用永久性导管作为永久性通路的首选或动辄采用移植血管的做法，本人不敢苟同。建议大家参考一下这篇文章。
Based Data for the Hemodialysis Access Surgeon.pdf (142.71k)钛轮钉没有了就采用血管缝合法吧。钛轮钉只适合血管条件好的尿毒症患者，而对于血管条件差的患者－比如长期透析、高龄、糖尿病性肾衰竭、动静脉血管口径不匹配等患者的内瘘吻合是不适应的。而血管吻合过程中，尽量不要用镊子夹持血管内膜，在血管吻合技术中，本人在实践中摸索出了一个比较好的吻合方法－连续锁边缝合技术。我采用此方法已经缝合了200多例内瘘，非常成功。并且我已经有一篇文章已经发表。small_potato您好请问您的文章发表在哪里?我想学习一下血管吻合效果不错，成功率高。但也应注意手术外的工作，如术前查出凝血时，术后给予抗凝药物，适当而正确地功能锻炼，注意有无血容量不足等。最近做了几个A-V瘘，总是堵掉，无论内膜修整多么好，真郁闷。请问各位同仁，堵掉后若想再通，重新打开切口后，可见吻合口内有血栓，剪开吻合口，将血栓清理出来，再行吻合，这样行吗，是否会增加堵管的可能性，还有术中肝素的稀释有什么讲究啊（我都是300毫升盐水加一只肝素）谢谢，还有，哪位同仁能讲一下端侧吻合的方法，端端吻合的标准术式也请讲一下，因为我是自己在摸索中学习，至今已做过三五十例，总体效果尚可，但总感觉是游击队，不是正规军，这里面有什么诀窍呢，谢谢各位。tallman wrote:最近做了几个A-V瘘，总是堵掉，无论内膜修整多么好，真郁闷。请问各位同仁，堵掉后若想再通，重新打开切口后，可见吻合口内有血栓，剪开吻合口，将血栓清理出来，再行吻合，这样行吗，是否会增加堵管的可能性，还有术中肝素的稀释有什么讲究啊（我都是300毫升盐水加一只肝素）谢谢，还有，哪位同仁能讲一下端侧吻合的方法，端端吻合的标准术式也请讲一下，因为我是自己在摸索中学习，至今已做过三五十例，总体效果尚可，但总感觉是游击队，不是正规军，这里面有什么诀窍呢，谢谢各位。单独发新帖吧，那样会有更多站友看到的。我们科几乎都是端端吻合,每年做200例左右,成功率应该在95%以上,很少看到不通的,手肿的也不是很多.全是手工缝合,直接视力下缝,无镜,大约手术在30-50分钟左右.刚开始做手会抖,慢慢习惯就好了,效果不错.small_potato的文章
动静脉内瘘缝合术的改进.KDH (221.32k)谢谢kimmle端侧吻合即静脉端动脉侧吻合是目前国外比较流行的方法，端端吻合会带来许多问题，尤其是老年病人和糖尿病病人，而且手术技巧相对要求较高。最重要的是有好的血管条件，所以请各位同仁，遇到肾功能不好的病人，一定不要给与不必要的输液，破坏了生命线。手术技巧不但与当时血管吻合通畅有关，与能否成熟也有关，甚至可以说与血管瘘的使用寿命有关。凡是认为血管吻合通畅就行，成不成熟堵不堵不是外科技术决定的是推卸责任。如果考虑到有些病人需要使用血透过30年，你就知道其实这是个很难的手术。当年什么都没有不是就这么缝缝补补的吗，我想还是有的考验的吧。不过内瘘手术做的好，下的功夫有多大，平时血透时是否使用的好也是其能否使用长久的一方面。当年什么都没不就是缝缝补补的吗,也不错的.我想内瘘手术做的好,是成功的一半,平时血透中内瘘的的使用也是其能否长期使用的一方面吧.不好意思，上次的发言是引用一位重量级前辈的话，与大家共勉。请问几位楼主，有没有办法预防内瘘术中血管痉挛。andyzhoucang wrote:请问几位楼主，有没有办法预防内瘘术中血管痉挛。个人感觉，AV内瘘术中血管痉挛的问题，与手外科或血管外科对此问题的处理原则类似：1、首先预防是最关键的，如用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激等。2、如已有血管痉挛，最常用的有效方法是血管内液压扩张法，即用皮下针头将生理盐水或肝素生理盐水行血管内注入加压扩张，对血管末端痉挛用液压扩张或用纹式钳伸入管腔，细心地扩张血管口。3、在疑有动脉痉挛者可试行奴夫卡因交感神经节阻滞；盐酸罂粟碱（0.03～0.1）口服或肌肉注射，可在一定程度上预防痉挛发生。谢谢riskfactor！
有没有书籍或文献可以参考！本人认为内瘘术中的血管痉挛关键在于将血管表面的组织尽量游离干净，这是血管痉挛的主要原因之一，因为这层组织中的成分中叫做“交感神经网”，如不游离术中术后都有可能血管痉挛，其次考虑肝素生理盐水或者利多卡因生理盐水防止痉挛及血栓的形成，依此法处理实际工作中很少有血管痉挛的发生7-0无损伤血管缝线缝合动静脉吻合口端端缝合效果最好，成功率高，几乎100％，血流量也大。方法：血管表面的结缔组织一定去干净，间断缝8针，对齐管壁。注意：选择桡动脉和头静脉要通畅、无血栓。我的一点浅见：
1.分离血管忌粗暴，一定要细心，不要急于暴露，找准地方可以省去很多不必要的麻烦
2.要有耐心，现在有些病人血管条件不好，糖尿病血管硬化的似乎没有太好的办法；但有的人打开后发现血管较细，无论什么原因，将血管表面的组织尽量游离干净，或常规用显微器械纹式钳伸入管腔细心地扩张血管口，对合端口修成斜切口（不要太斜），细心及耐心吻合
3.缝合后观察血管有无成角的地方并将其打开。
一般来说，这样的瘘吻合后比想象的会好很多，绝大多数都会成功。我们这里每年做200多例，腕部端端吻合较多，并且采用间断缝合，30-45分钟可以全部结束，效果感觉不错。我是新手，请问，哪找“A－V内瘘的手术”有关手术方法的具体资料？孩儿他娘 wrote:我是新手，请问，哪找“A－V内瘘的手术”有关手术方法的具体资料？可以应用内的搜索功能，以下是查到的内容：>Kimmle & Physician
本人有事情，好久未光临DXY了，那篇文章后面的改动，不是我的意愿，我很不满意。但那我的原文。
缝合A-V内漏的要点就是绝对不能损伤血管吻合口内膜，所以最好不要用钳子扩张血管腔，不要用镊子夹血管内膜，保证A-V内膜的完整性和连续性。否则就失败。
现在，血管条件很差的尿毒症病人很多，如何保证病人内漏的成功对病人和透析医生来说都是至关重要的，所以要多想，多干。看看我的方法：袖口状套接法建立动静脉内瘘在慢性肾衰患者血液透析中的临床应用手术方法　以鼻咽壶部动静脉内瘘术为例。切口选择在鼻咽壶部,取平行头静脉之纵切口长1.0～1.5cm,常规游离头静脉1.0～2.0cm,鼻咽壶动脉0.5～1.0cm,结扎其分支。用血管夹夹住头静脉近端,止血钳钳夹并切断、结扎远心端,同法切断鼻咽壶动脉。彻底剪除动脉断端的外膜旁组织,用肝素盐水25U/ml冲洗近心端血管腔。用血管钳适当扩张静脉腔后,于静脉前壁纵行剪开0.2～0.4cm(相当于动脉端外径长度),将桡动脉经此切口套入静脉内,将静脉呈袖口状包绕动脉缝合。用7-0带针无损伤尼龙线缝合血管。第1步:先从静脉端剪口顶部由外向内进针,贯穿全层,再于动脉端相应部位距边缘1mm处由内向外贯穿全层出针,打结。第2步:与第1针相对180°处从静脉端由外向内进针,贯穿全层,于距边缘0.3～0.5cm处穿过动脉浆肌层出针,打结。第3步:静脉剪开的游离血管壁张开一定角度后,分别与动脉套入端血管壁缝在一起,此角度随套入动脉血管管径的大小而变化,以确保套入动脉在套接缝合后不狭窄,缝合时静脉全层缝合,动脉仅缝外膜及中层。如静脉管径明显大于动脉,亦可从静脉剪口一侧游离角由外向内贯穿全层,穿过动脉相应部位的浆肌层,然后从内而外穿过另一侧静脉游离角出针,一针缝合。缝毕,先后开放静、动脉血管夹,如有漏血可稍加压迫或修补缝合。检查吻合口通畅,静脉侧血管充盈,可触及搏动、震颤,听诊有吹风样或枪击样杂音。术后抬高患肢,预防凝血,应用抗生素3天。说句实在话，手术成功率关键在于病人的选择，血管条件差，在高的技术也会失败。对于不适合做内瘘术的，可改用其他办法，不能勉强，以免给病人带来不必要的痛苦。
您的位置： &&120例两种动静脉内瘘术的临床效果分析--《中国实用医药》2013年36期
120例两种动静脉内瘘术的临床效果分析
【摘要】：目的探讨丝线缝合法与钛轮钉抱合法两种不同术式建立动静脉内瘘的临床效果。方法分析2011年3月~2012年3月入住本院120例慢性肾衰竭患者,男68例,女52例;年龄25~70岁,平均(52.1±5.3)岁,将患者随机分为两组,一组58例采用丝线缝合法建立动静脉内瘘;另一组62例采用钛轮钉抱合法建立动静脉内瘘,两组患者均在肉眼直视下完成,观察两组患者的手术成功率、内瘘成熟时间、瘘口血流量及术后3个月并发症。结果两组患者手术成功率、瘘管成熟时间、内瘘处血流量及术后3个月并发症无明显差异。手术成功率分别为:钛轮钉抱合组91.9%,丝线缝合组91.3%;钛轮钉抱合组中5例术中或术后未触及血管震颤音,将其改为丝线吻合法重建动静脉内瘘,5例手术全部成功。丝线缝合组中5例手术失败,其中2例震颤消失24 h内通过手法按摩,瘘管通畅,震颤复现。另3例手术失败患者将其手术方式改为钛轮钉抱合法重建内瘘,3例手术全部成功。结论丝线缝合与钛轮钉抱合法两种不同术式建立动静脉内瘘的临床效果无显著差异,作者将两种手术方式相互结合、转化,提高了手术成功率,临床上可根据患者血管条件及肾科医师操作技能选择不同的手术方法。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R459.5【正文快照】：
良好的血管通路是进行维持性血液透析的先决条件,一条理想的血管通路应能为血液透析提供足够的血流量,保证透析程序的顺利完成,同时应具备有足够长的使用时间和尽可能少的并发症[1]。1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘术,自此以后的几十年间该手术成为终末期肾功能衰竭患
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糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘的日常护理及生活干预收藏
有幸从护士角度为省医院撰写这篇论文，其中经验与大家分享，愿对大家在治疗中有一定帮助。
【论文摘要】目的：通过多年临床护理工作实际，探讨对糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的日常护理及生活干预。方法：对43例使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者进行护理干预和健康生活指导。结果：38例动静脉内瘘使用良好，使用时间16～58个月，平均49个月，均符合糖尿病肾病在WHO制定的诊断及维持治疗标准。与此同时，积极加强患者生活健康指导，助其客观、科学、正确认识疾病不可怕，帮助糖尿病肾病患者提高生存质量，将其血糖、血肌酐、尿素氮、尿酸、血红素、甲状旁腺等指标在理想范围，无或减少并发症发生。体会：正确指导患者保护好动静脉内瘘，尽早进行功能锻炼，使动静脉内瘘早日成熟，把握好动静脉内瘘的启用时机，消除引起血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，可以延长内瘘的使用时间，提高患者的生活质量；对收治的全部糖尿病肾病患者经过心理护理、病情观察、并发症的护理、饮食护理以及出院指导等有效护理措施后，均得到好转，康复出院，并进一步因人而异，正确指导患者形成健康正确的生活习惯，以稳定透析后各项指标和生命体征，减轻患者的痛苦，提高生活质量，保证社会回归率。关键词：糖尿病肾病，动静脉内瘘，护理体会。 [Abstract]Objective: through years of clinical nursing practice, discussion on dailynursing and life intervention of hemodialysis patients with diabetic nephropathyarteriovenous fistula.Methods: 43 cases of the useof internal arteriovenous fistula for hemodialysispatientswith diabetic nephropathy and nursingintervention and health life guidance. Results: 38 cases of arteriovenous fistula in use is good, use time of16 ~ 58 months, average 49 months, are in line with the diabetic nephropathyin the diagnosis of WHO formulation and maintenancetreatment standard. At the same time, actively strengthen the patients life health guidance, help theobjective, scientific, correct understanding of the disease is not terrible, helpimprove the quality of life in patients with diabetic nephropathy, the bloodsugar, serumcreatinine, urea nitrogen, uric acid, heme, parathyroid and other indicators in the ideal range, no or reducethe occurrence of complications.Experience: the correctguidance of the patientprotection andactivearteriovenous fistula, early functional exercise, make internalarteriovenous fistula maturity, enable timing active arteriovenousfistula thrombosis etc., toeliminate the cause of all thenegative factors, to reduce the incidenceof complications, can prolong fistula using time, improve the quality of life of pati diabeticnephropathy patients after psychological nursing, disease observation, complication nursing, diet nursing and dischargeguidance and effective nursing measures, were improved, and discharged,and further differ from man to man, the correct guide patientsto form correct andhealthy living habits, in order to stabilize after dialysis indexes and vital signs, to alleviate the suffering of patients, improve the living quality,guarantee social regression rate.Keywords: diabetic nephropathy, arteriovenous fistula, nursing experience.
糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘的日常护理及生活干预 一、概论1.糖尿病肾病(DN)是一种集合糖尿病和肾脏病变的一种综合类疾病，是威胁人类生命健康的一种常见疾病和公共课题，发病原因十分复杂，且多种多样，俗称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是糖尿病致死的主要原因。据资料查证，糖尿病肾病在我国慢性肾功能不全血液透析中约排第3位。糖尿病肾病血液透析患者的血管通路，目前以动静脉内瘘最常用。而DN患者血管呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，给血管通路的建立及长期使用带来困难。因此，DN透析患者动静脉内瘘的功能良好，是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。随着血液透析疗法完善和进步，透析患者存活10年甚至15年以上的例子越来越多。故正确指导患者进行内瘘的维护，是确保内瘘长期有效使用的关键。2.糖尿病肾病具有年龄大、病程长、并发症多等特点，科学正确护理、合理指导DN患者正确生活对其病情恢复具有重要意义。糖尿病肾病是包含了糖代谢紊乱，血肌酐、尿素氮、尿酸升高、贫血及电解质紊乱、水钠潴留为主要表现的内分泌失调的代谢疾病综合症,并为伴有大量蛋白质流失的代谢紊乱综合群。CN已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题。饮食疗法和正确的生活习性是DN患者需要长期执行的一项基础治疗措施。在指导患者坚持规律血液透析的基础上，进一步指导其科学饮食，帮助培养形成健康的生活习性，纠正已发生的代谢紊乱，使各项指标达到或接近正常水平，进而达到改善生活质量，提高其生存期，重塑回归社会信心的目的。
二、临床资料
1.2008年6月至年时间，青海省人民医院肾内科收治并转入血液透析中心进行维持性血透的DN患者43例，男28例，女15例；年龄39—71岁，平均57.7岁，每周规律血液透析2—3次，治疗符合糖尿病肾病在WHO制定的诊断标准。其中，4例因病情严重，透析开始时间较晚，透析5～12个月死亡；1例因穿刺失败造成皮下血肿，致血管硬化，周围组织纤维化，于透析6个月闭塞；5例由于透析中多次低血压，在7～12个月动静脉内瘘丧失功能，再次建立了透析通道；1例由于感染严重在使用2个月后丧失功能。本文统计的66例维持性血透的DN患者，内瘘使用16—58个月不等，平均使用49个月。2.蛋白尿，发病初始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。随着规律血透开始，饮食不注意，患者肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克/日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现糖肾侯群综合征。3.浮肿，43例收治病人中，因残余肾功能较好维持，尿液正常排出，近一半病人在血浆蛋白降低前，可有轻度或中度浮肿，其他尚可。随着病情加重，患者24小时尿蛋白超过3克，浮肿程度加重。明显的表现为全身浮肿，但仅见于糖尿病性肾病迅速发展的11例。 4.高血压，43例患者均存在继发性高血压的情况，此类情况在糖尿病性肾病患者中也较为常见。通过临床观察发现，高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化，但DN患者规律透析三月后，合并高血压的几率降至最低，故有效的控制高血压是十分重要的。 5.贫血，有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。规律每周一次人体促红素皮下注射、叶酸补充等措施可较好纠正贫血问题。
三、护理干预措施
（一）动静脉内瘘护理干预。内瘘术前以及术后维持性透析期间，耐心且反复告诉DN患者动静脉内瘘对生命的重要性，引导患者始终要在主观上重视，积极配合。术前向患者说明手术的目的，注意事项及需患者配合的工作，做好患者心理护理，解释手术的方法，以消除紧张、恐惧等心理。内瘘术后护理：①术后抬高内瘘侧肢体，减轻末梢水肿，敷料包扎松紧适宜。②术后3天瘘口以上可做热敷，20～30分钟/次，3次/日，伤口拆线后局部湿热敷有利于内瘘扩张。③内瘘侧手臂不能受压，衣服要宽松，不能戴过紧饰物，睡觉时不要将内瘘侧手臂垫于枕后，避免侧卧于内瘘手臂侧，造瘘侧手臂避免持重物。④内瘘仅供透析时用，禁止在内瘘侧手臂测血压、输液、静脉注射、抽血等。⑤教会患者建瘘操：术后2小时如伤口无渗血和感染，轻抬前臂做平行运动50次，每2小时重复1次；术后24小时，前臂和上臂呈60度上下轻摆动100次，每2小时重复1次；术后10天，拆线后伤口愈合，前臂和上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时1次，必要时间断阻断血管，促进内瘘成熟。⑥教会患者自我判断内瘘是否通畅的方法：用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，触及震颤说明通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示通畅。如果震颤，杂音减弱或消失，或瘘管处有触痛、疼痛，说明可能形成血栓或堵塞，应及时联系主治大夫就诊，作进一步挽救。内瘘通畅的检查必须每日进行3～4次，发现问题及早通知医护人员。
　　启用时机：动静脉内瘘静脉动脉化时间一般为4～8周。DN病人多有动脉硬化和（或）静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘肢体较易发生肿胀，启用时间以8～12周较为合适，过早使用会因内瘘未成熟，血管充盈度差、管壁薄弱，损伤血管壁，易导致穿刺失败，形成血肿，缩短瘘的寿命。穿刺部位皮肤的护理：保持内瘘手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂（或其他除菌性香皂）将内瘘侧手臂清洗干净。透析期间可在前臂皮肤涂少量凡士林软膏，以保护皮肤，前臂皮肤有瘙痒、皮疹的患者，应积极治疗。透析后血管的保护方法：①首次应用内瘘透析后，患者在透析室压迫止血后才能离开。透析后应避免包扎过紧或压迫时间过长（具体按透析室护师要求执行），否则容易引起血管通路闭塞。透析结束当日穿刺部位避免接触水，创可贴覆盖4小时以上，避免感染。对于长期维持透析患者，若前臂血管扩张明显，短期内扩张迅速，应佩戴弹力护腕等约束扩张血管，无效的考虑手术治疗。②血管条件不好的患者在透析间期应坚持健瘘操的锻炼，以及局部用喜辽妥热敷等保养措施（穿刺口禁敷）。具体方法如下：透析结束后用纱球按压针眼20～30分钟无出血后松开，若有出血继续按压至无出血后松开。以穿刺针眼为圆心，沿血管走行涂抹喜辽妥药膏200px×150px。透析结束12小时后再次涂抹喜辽妥药膏，马上用保鲜膜覆盖，用温度为40～42℃的热水袋热敷30～40分钟，揭开保鲜膜，涂抹揉搓，2次/日，同时避免低血压，受凉等刺激因素。增加了皮肤弹性和柔软性，有利于软化瘢痕和粘连的结缔组织，促进创面愈合，加速水肿吸收，有独特的止痛作用。③避免内瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧适度，不要过紧导致内瘘闭塞（可在购买后先在大腿套用几日后换至手臂）。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
　　（二）生活干预。
DN患者由于病程长，治疗周期长，加之长期规律血液透析，容易产生悲观、焦虑、紧张、烦躁、不安、绝望、恐惧等不良情绪，使病情加重。这些情绪会不同程度影响到患者的康复，因此心理护理和日常健康指导对于疾病的治疗尤为重要。1.心理护理。糖尿病肾病患者病程长，难以治愈，患者精神压力大，容易产生悲观失望情绪，放弃治疗甚至产生轻生念头，这对控制病情、恢复健康具有极大的影响，在心理护理方面，着重要把我以下几点：① 护理人员要有高度的责任感和同情心，在与患者交流时，要在心里时刻关心患者，积极与患者沟通，耐心倾听患者的苦恼充分了解患者心理活动。② 根据患者年龄、职业、文化程度等向病人和家属介绍该病进展和科室现有医疗、护理情况及技术水平，讲解糖尿病肾病的相关知识，使其树立战胜疾病的信心，消除不良情绪。③ 取得病人的信任，同时还要取得患者的亲属协助和配合，建立良好的医患关系，及时了解他们需要，鼓励患者克服困难，保持良好的心态，树立长期与病魔作斗争的信心，为治疗的安全顺利进行奠定良好的基础。④ 针对患者悲观失望情绪，介绍科室治疗成功的病例，让他们相互交流如何减少或延缓并发症的发生和发展，使患者保持乐观、积极的态度，主动配合治疗。2.病情观察。密切观察糖尿病肾病患者的心率、尿量、血压、血糖等各项生命体征，一旦患者出现头疼、恶心、呕吐、食欲降低等异常情况，要及时做好记录，并且报告医生，协助医生做好对症处理。包括：①注意劳逸结合。对于规律透析后病症缓解的患者，高血压控制良好，水肿不明显，蛋白不多的，可以指导其多进行一些适合的体育锻炼，如散步、太极操等。对于水肿比较明显、血压控制较差的的患者，建议其少锻炼，尽可能地多卧床休息，并抬高双下肢。②多注意日常病症变化。注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化，密切观察病人的生化指标：观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮、尿酸升高等情况。如发现异常及时报告医师处理。另外，观察病人呼吸的频率和深度，有无恶心呕吐，“三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知医生遵医嘱给予处理。3.饮食指导。糖尿病肾病患者的饮食治疗很关键，是治疗过程中十分重要的环节，必须引起高度的重视。饮食指导对于糖尿病肾病患者的病情恢复显得至关重要，除了采取透析的方法治疗外，饮食也要跟得上，在透析前后，饮食是不一样的，需要根据患者的病情配合营养科会诊后制定个性化的饮食方案。在饮食方面，患者要优质低蛋白、低盐、低脂、无糖或少糖饮食，适当放宽碳水化合物的摄入，以保证患者体内能量的供应和品种多样化。禁烟禁酒，不能吃辛辣、冷等刺激性强的食物。此外让病人做到主食、粗细粮搭配，副食、荤素搭配。食谱设计要切合实际，符合病人饮食习惯和经济条件，以保证病人摄取营养而平衡膳食。这一项重要基础措施，不论糖尿病类型和病情轻重或有并发症，也不论是否使用药物治疗，都应该严格执行、长期坚持，做到总热量和营养成分必须适应生理需要，进餐定时定量。①CN患者总体饮食指导。蛋白质。长期采取高蛋白膳食，可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此，主张适量限制膳食中的蛋白质，以减少肾脏损害。当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白(每50克约含4克)，而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。氨基酸。尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸来代替部分必要氨基酸（开始透析后可停止），或用肾用氨基酸补充。热量。在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。脂肪。终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。食盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展（每日不超过3克为宜）。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，必要时还需适当补充。水：掌握患者液体出入平衡很重要。在不水肿的前提下，具体以每日尿液排出量增加500ml较为适宜。考虑到进服药等情况，水肿患者进水量应减半。钾。若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制含钾高食物水果的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。但进食水果总量应每日不超过三种为宜。钙、磷。肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。②CN患者透析时饮食指导。CN患者透析时饮食注意事项除遵照糖尿病肾病饮食治疗原则外，尚须注意以下几点:透析后因病情改善，食欲增加，饮食的总热量和蛋白质量应比透析前适当增加。每次透析约丢失蛋白质2～3. 5g。透析后饮食中蛋白质量按每日 1～1.2g/kg体重供给，每日可给鸡蛋2个，牛奶5ooml，适量的鱼、肉等。因血液透析失血量大，饮食中应补充丰富含铁质及维生素C的食物进食低磷饮食外，还可加用氢氧化铝，以降低磷的吸收透析时大量维生素丢失，应给予足量维生素B和维生素C。CN透析前后的饮食是不同的。患者及家属一定要提起高度的重视。现在的研究已证明，低蛋白、低胆固醇、不饱和脂肪酸饮食对保护残余肾功能非常重要，尤其在糖尿病肾病的早期就应重视食疗。③CN患者透析后的饮食指导。CN在我们的日常生活中越来越常见了，患者到了一定的程度就会接受透析治疗，透析治疗后患者的病情一般都会得到改善，食欲就会增加，特别想吃东西。但是这个时候肾病饮食一定要有所节制，按照一定的嘱咐饮食，坚持一定的原则，不可以随便乱吃。透析后因病情改善，食欲增加，饮食的总热量和蛋白质量应比透析前适当增加。每次透析约丢失蛋白质2～3.5g。透析后饮食中蛋白质量按每日1～1.2g/kg体重供给，每日可给鸡蛋2个，牛奶5OOml，适量的鱼、肉等。因血液透析失血量大，饮食中应补充丰富含铁质及维生素C的食物进食低磷饮食外，还可加用氢氧化铝，以降低磷的吸收透析时大量维生素丢失，应给予足量维生素B和维生素C。总之，现在的研究已证明低蛋白、低胆固醇、不饱和脂肪酸饮食对保护残余肾功能非常重要，尤其在糖尿病肾病的早期就应重视食疗。当然糖尿病肾病患者在透析治疗后的饮食也要遵循一定的原则，严格限制蛋白质的摄入、严格限制水分的摄入。患者可以多吃一些维生素C丰富的蔬菜和水果，同时还要禁食其他一些咸味的食品。4.出院指导。对于即将治愈出院的糖尿病肾病患者要提前做好统计工作，引导患者办好各项出院手续，购买、配置好出院的药物，告诉患者要按照遗嘱服用药物，告知患者家属回家的各项注意事项，要求患者按时到医院进行复查。包括：①糖尿病肾病的护理还应定期做尿微量白蛋白监测，尿常规，肾功能检查，以便及时掌握病情变化；②注意保护肾脏。避免使用对肾脏有损害的药物及造影剂。这也属于糖尿病肾病的护理措施；③注意观察食欲、体温、皮肤感染等情况，防止在血透中感染上疟疾、病毒性肝炎、艾滋病等。若有可疑症状体征出现，及时到医院检查疟原虫、肝功能、HBsAg及HIV测定，以便及时发现，及时治疗；④教导患者正确认识医护人员对糖尿病肾病护理的督促、检查，不要对医护人员的工作持反感态度，因为医护人员的及时督促利于患者及家属按时正规地完成糖尿病肾病的自我监测，以便于医生调整治疗方案。
四、预防常见的并发症
1.糖尿病肾病透析患者临床上常常发生多种并发症，要加强对患者的透析护理、血管护理、血糖护理以及血压护理，护理人员应每天常规监控患者血压，将患者血压降控制在130-140/85-90mmHg，以免高血压影响肾脏的进一步病变，同时严格控制血压可延缓糖尿病肾病的的重度发展。使用降压药过程中每日要密切观察，应密切监测血压，及时向医生汇报，以防不良反应发生。对血糖的控制非常重要，严格控制血糖在临床前期具有延缓肾脏病变进展的作用，长期维持血糖正常，可使残余肾功能稳定。2.预防动静脉内瘘阻塞。DN患者往往血脂高，血液黏稠度较大，使动静脉内瘘的血流缓慢、瘀积、组织缺氧、代谢改变、血液中的有形成分相对增多、血黏度增高，而致血栓形成。内瘘未成熟即行穿刺，以及反复的低血压等均易发生阻塞。如患者感觉内瘘血管处疼痛，搏动，震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动震颤及杂音完全消失。预防：①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，DN患者最好在内瘘成形术后2个月后再使用。②止血时要注意按压的力度，时间。包扎不宜过紧。③透析间期控制体重避免超滤过多引起血容量不足低血压。④告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意。⑤加强营养，提高血浆白蛋白也是预防内瘘阻塞的一项有利措施。如发现内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，保持镇定，避免因紧张导致血管收缩，血流减慢而进一步加快血栓形成，热毛巾湿热敷的同时赶往医院进一步处理。
3.预防感染。DN患者免疫功能低下，易引起局部及全身感染，而且DN患者多数有末梢神经炎，加上尿毒症毒素的刺激，皮肤瘙痒比较严重，应指导患者保持皮肤清洁，防止抓伤，在穿刺创面还没有痊愈的情况下，不能沐浴。瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘堵塞；全身表现可有寒战、发热等。内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用临时性血管通道，全身使用抗生素。自觉穿刺部位红、肿、发热时，应主动与医护人员联系，以便及时对证处理。
五、几点心得 1.随着DN患者的增多及血液净化技术与方法日益成熟，血管通路功能良好是血液透析成功的保障。因此，加强动静脉内瘘的护理显得尤为重要。由于胰岛素相对或绝对不足，致高血糖和高血脂等代谢紊乱，患者的血液黏稠度高，血小板功能增强，致抗凝活性降低，患者处于高凝状态。加上DN微血管的病变，使血管更易栓塞，使动静脉内瘘的使用“寿命”缩短。通过对43例动静脉内瘘的护理，我们体会到，动静脉内瘘术后应注意观察，正确指导患者保护好动静脉内瘘；尽早进行有益的功能锻炼，使动静脉内瘘早日成熟；把握好动静脉内瘘的启用时机；透析结束后给以正确的按压方法；防止动静脉内瘘感染；避免各种缩血管因素的刺激，如寒冷、出汗、低血压、疼痛、压迫，消除引起血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，延长内瘘的使用时间，提高患者的生活质量。2.积极加强宣教。不论住院或离院病人，都应积极与之主动取得联系，加强健康正确的教育和引导。首先，应加强对患者的护理工作，有利于提高患者的治疗效果，缩减患者的住院时间，促进患者的康复。其次，应让患者正视DN是一种目前尚无根治方法的终身疾病，.但随着糖尿病肾病治疗的不断改进，死于急性并发症者已大为减少，患者的生命明显地延长。要积极引导患者要有信心、有毅力、长期坚持药物、饮食和规律透析治疗，出院后严格控制血糖，严格控制血压，避免服用对肾脏有损害的药物，并告知如不注意，则可能前功尽弃，会导致十分严重的后果的重要性。其次，还要要求患者定期复查，指导患者及家属等按食谱计算及食品换算，以利于坚持饮食治疗，嘱患者定期复查与医护人员联系，取得指导。3.上述结果可见，加强CN病人静动脉内瘘的保护和指导，合理饮食对患者有显著性意义，它需要精打细算。同时，为能更好的护理每一位患者，需要不断提高护理知识，不断提高自身素质，并积极引导患者选择正确的生活和治疗方式，从而更好的为DN患者服务，避免加重病情导致疾病恶化，帮助其更好的重回社会，融入健康生活。
参考文献：　〔1〕叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践〔M〕.上海：复旦大学出版社,.
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其实我觉得这些理论没啥用！还得根据自身的情况来！按照理论咱啥都不用吃！啥都不能做了！
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