脑动静脉畸形做栓塞手术失败导致大出血(80ML)_百度知道
脑动静脉畸形做栓塞手术失败导致大出血(80ML)
抢救时进行了血肿清除和部分畸形切除：现在想从神经外科转入康复科介入康复治疗但康复科不接受,我们也不知道怎么选择,最近经常出现强直抽搐,但神经内科希望转过神经内科,请给出科学的建议,理由是病情还太重病人也没有醒,一切生命体征正常、主要症状等),于一个月以前开始进行高压氧治疗.想得到怎样的帮助,精心照顾下气色很好就是还未能正真清醒,安宫牛黄丸也吃了快两期了(已经吃了10颗)：脑动静脉畸形做栓塞手术失败导致大出血(80ML)经抢救后到现在已经昏迷刚好两个月了,前几天恢复到了睁眼昏迷阶段：女 21岁 广东 广州 病情描述(发病时间患者信息;但中医科愿意接收
提问者采纳
还可以继续高压氧治疗，目前仍处于醒状昏迷状态，神经营养药物、中医配合针灸理疗及患者家属的全面护理等对患者的后期恢复都有帮助，如有病情变化，环境很重要，恢复意识只是时间问题。希望患者及早恢复意识患者已行手术及高压氧治疗，若脑损伤情况不十分严重的情况下。此外可以和中医科联系会诊比较好。此时家属的悉心照料尤为重要。建议去康复科治疗，康复科较其他两科更专业，及时与其联系会诊，神经内科很可能是药物治疗为主，并伴有肢体强直，则表明患者目前最需要的是进行后期康复，但没必要去到神经内科和中医科治疗，然后配合以上措施。但提醒一点，建议选择一适合疗养的科室。根据目前患者的状况，行针灸等也是有好处的、高压氧治疗，在选择去康复科治疗前最好和神经外科的主治医师联系好，专业性较强，毕竟现在患者最需要的是康复。神经外科的康复措施较多，可能一时无法处理，毕竟脑损伤是比较严重的疾病，这方面的工作最好是和康复科医生融洽沟通，不过家属不必担忧，若中间出现病情改变，最好医疗环境要安静舒适，康复科医生一般对脑损伤患者有所担忧，加之患者年龄优势、肢体功能锻炼，生命体征正常
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出门在外也不愁副主任医师
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请问陈教授在您那做了脑血管栓塞手术后，后续治疗怎么办...
状态：就诊前
希望提供的帮助：
手术中出血，术后左眼睁不开，腿部现在有点轻微浮肿，右手有时会无意识抖动，想咨询教授，上次手术最后完成情况，和原来脑部的血管瘤的状况，手术中是否清除，如没有下步做咖马刀是否会清除或采取什么措施，去年11月份做的手术，恢复周期多长左右才好下次手术，目前的情况该怎么处理，请您帮忙下，万分着急
所就诊医院科室：
上海华山医院东院 神经外科
&副主任医师
出院时我是怎么说的？是否说过做激光治疗
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
上次你建议我下次做光波刀，我想问下您，上次栓塞手术是否完成了脑部两个小血管瘤，如果没有这个光波刀能解决2个小的血管瘤吗？希望你百忙之中，给我点建议，谢谢！
&副主任医师
片子带来我看看，明天后天门诊，在本部
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
&副主任医师
都是上午，看完在决定进一步治疗
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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微创和微侵袭治疗脑脊髓血管病（如脑动脉瘤、海绵状血管瘤、脑动静脉畸形、各种血管瘘和烟雾病等）；显微微...
陈功，上海复旦大学附属华山医院神经外科副教授、副主任医师、临床博士、硕士生导师。1967年生。1987年大学...
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好大夫在线电话咨询服务脑血管畸形栓塞手术后如何进行康复治疗？
基本信息：男&&35
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：我是脑血管畸形病引起了脑出血，为了防止二次出血，做了造影后进行了栓塞手术，手术很成功，语言和肢体功能都没有收到障碍，但是整天头有点眩晕，感觉意识不是很清，整天好像做梦似的，这是怎么回事？该如何进行康复治疗？跪求医生解答.
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&&&康复医学科
擅长：康复治疗师，推拿按摩
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广东省中医院,&&&康复医学科
建议：脑血管畸形栓塞手术后整天头有点眩晕，感觉意识不是很清，最好是做高压氧治疗
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疾病百科（别名：脑溢血）（别名：脑溢血）　　脑出血cerebral hemorrhage)又称脑溢血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。按照是否外伤因素引起的...　　脑出血cerebral hemorrhage)又称脑溢血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。按照是否外伤因素引起的可分为外伤性脑室内出血和自发性脑室内出血。　　脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%～50%。脑出血80%发生在大脑半球，20%发生于脑叶、脑干、小脑和脑室。&就诊科室：脑外科 血管外科典型症状： 多发人群： 老年人 检查方法： 发病部位：颅脑 血液血管常用药品： 疾病自测：
中国中医科学院眼科医院&&&内科_神经内科
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来源：中华神经外科杂志
作者：徐锋 宋冬雷
由于缺乏理想的栓塞材料，血管内治疗脑动静脉畸形（AVM）的治愈率一直较低。氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）有粘管的危险性，不能长时间注射，因此对于大型脑AVM栓塞疗效很不理想。 近年来，新型液态栓塞剂Onyx应用于临床，使脑AVM的栓塞疗效明显提高。Onyx不易与微导管粘连，可以长时间缓慢注射，且弥散性和可控性较好。使用Onyx血管内栓塞治疗目前巳是国内外治疗大型脑AVMW或缺的重雖施之一，
一、治疗策略
AVM的治疗目的是消除颅内出血风险，最大限度保护神经功能。我们推荐AVM治疗遵循如下策略：位于浅表非功能区的小型AVM，建议显微外科手术切除；位于重要功能区或深部的小型AVM，建议立体定向放射外科治疗；位于非功能区的大型AVM，建议有目的的部分栓塞结合显微外科手术治疗（可结合术中功能影像导航）；位于功能区的大型AVM，建议分次栓塞使其体积缩小到适合于放射外科治疗。而对于无症状的功能区的大型脑AVM，仍然建议以保守观察为主，
二、栓塞策略
术前评估AVM的血管构筑、形态学和血流动力学，制定个体化的治疗方案。针对每一具体的病例，采用血管内栓塞和显微外科、放射外科相结合的多种方法，以最小的代价获得最大的利益。 具体来讲，大型脑AVM介人栓塞治疗遵循如下策略：（1）靶向性栓塞，主要是针对AVM的高危出血危险因素，如合并血流相关动脉瘤或畸形团内动脉瘤、引流静脉严重狭窄、明显扩张的引流静脉球（占位效应）等。 ⑵手术前栓塞，主要是针对位于非功能区病灶。栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，闭塞畸形团内髙流量的动静脉瘘，缩小病灶体积，提高手术的安全性。 （3）放疗前栓塞，主要是针对位于功能区病灶。血管内栓塞缩小AVM体积，使其残余畸形团最大径小于3cm，适于放射外科治疗。 （4）治愈性栓塞，即完全栓塞AVM，使供血动脉远端、全部畸形团和引流静脉的近端均不再显影。对于大型脑AVM，治愈性栓塞较为困难，国内外报道比例均不高，且有较多的并发症0我们认为仅针对部分血管构筑适于栓塞的病灶，如终末型供血的致密型畸形团，微导管容易到达畸形团内且允许Onyx返流2~3cm，并采用分次分期的栓塞来达到治愈。
三、栓塞技巧
大型脑AVM供血通常来自颈内动脉（包括颈外动脉）和椎基底动脉多系统，通常双侧股动脉穿剌置鞘，有利于栓塞过程监测全部供血动脉。
栓塞途径的选择：应尽量选择粗大且走形较直的供血动脉作为栓塞途径。若微导管造影发现供血动脉远端发出分支供应正常脑实质，返流可能闭塞正常支，尽量选择其他供血动脉栓塞。如果有明显的颈外动脉供血，也是很好的栓塞途径，且拔管较为安全。
微导管头端的位置：尽量超选人畸形团内，才能最大限度地栓塞畸形团直至完全栓塞。若供血动脉远端细小且扭曲，微导管进人困难，可置于最接近嘛形团的供血动脉较直段，但通常容易返流，栓塞范围很有限。
工作角度的选择：注射Onyx胶之前，必须选择好工作角度，以便看清返流的路径，根据路径血管的粗细和扭曲程度估计好安全拔管所允许返流的长度。栓塞过程中反复使用空白路途，了解注射过程的弥散方向和判断有无返流。若有双C臂的DSA机，有利于术中多角度观察判断。
推注速度：应缓慢推注使Onyx充分弥散人畸形血管团内产电发现Onyx返流应停止注射，等待30~60s后，再进行推注。若Onyx在畸形血管团内继续弥散，则保持相同的速度；一旦#^流停止推注。
阻断和前推技术：通过多次的注射、返流、停顿、再注射，直至Onyx在微导管头端有相当量的返流（&1.0cm），等待I-2min，使得Onyx固化，围绕微导管头端产生完全封堵血流的效应，然后_续缓慢注射，Onyx在畸形血管团内不断弥散，直至将畸形团大部分或完全栓塞。若出现Onyx向引流静脉弥散，等待20s后再继续推注，使Onyx在畸形团内弥散，避免引流静脉的过早堵塞。
拔管的技术：应根据路径血管的粗细和扭曲程度估计拔管所允许返流的程度。若路径血管粗大且直，返流长度可达2.0cm。若血管严重扭曲，返流长度甚至不能超过0.5cm。拔管时首先将微导管拉直，逐渐加以拉力，使微导管缓慢脱离Onyx团块。必须耐心，切忌用力快速拔管。
球囊辅助：在髙流量的动静脉瘘、微导管不能进人畸形团内、&过路型&供血不允许返流等情况下，应用球囊辅助Onyx栓塞可以有效治疗难治性脑AVM0
分期栓塞：对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次栓塞的体积和术后的降压处理。分期栓塞是比较安全的方法，在未完全栓塞的病例&注意保持引流静脉的通畅。
四、栓塞疗效
vanRooij等应用Onyx栓塞治疗44例脑AVM，畸形团直径平均3.9cm，单纯栓塞治愈率为16%，栓塞后病灶平均体积减少75%。对有病灶残留的30例患者结合显微外科手术或立体定向放射治疗，结果除I例（23%）死亡、2例（4.6%）有永久性神经功能缺损外，均获得良好的治疗效果。 Kataridis等应用Onyx栓塞治疗101例脑AVM，畸形团平均直径5.2cm，单纯栓塞治愈率为27.7%，致残致死率为11%。Saatci等应用Onyx栓塞治疗350例脑AVM，其中S-M分级IO-V级192例（55%），单纯栓塞治愈率为51%，致残致死率为8.5%o有病灶残留的22例患者结合显微外科手术治疗，136例患者结合放射外科治疗。 国内白如林等应用血管内栓塞治疗、栓塞结合手术切除、栓塞结合伽玛刀等综合治疗419例脑AVM，其中单纯栓塞治愈率为19.3%。李佑祥等采用Onyx栓塞24例脑动静脉畸形，其中畸形血管团完全栓塞5例，70%以上栓塞11例，70%以下栓塞8例，仅I例并发术后出血。 我们自2004年~2007年使用Onyx治疗86例脑AVM，其中体积&10cm3者71例。单纯栓塞治愈率为18.6%，栓塞后病灶平均体积减少80.5%，致残致死率为4.7%。有病灶残留的患者结合显微外科或立体定向放射外科，总体治愈率约65%。 2008年~2011年以来我们共治疗306例脑AVM，其中86%为大型脑AVM，单纯治愈率为7.2%，致残致死率为3.0%o我们及国内其他单位并不追求单纯栓塞治愈率，并发症率明显低于国外文献报道，符合患者的利益和中国的国情。有病灶残留的患者结合显微外科或立体定向放射外科治疗得餅的躲。
五、并发症防治
1.技术相关并发症：包括动脉夹层、微导管微导丝刺破供血动脉、粘管等。预防和应对方法如下：⑴微导管、微导丝的操作要轻柔。⑵对于明显迂曲、细小的供血动脉，不主张行Onyx栓塞；或栓塞时有例午返MLS当拔管。
2.脑出血：栓塞术中、术后有时可发生脑出血的严重并发常见原因包括：（1）微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂。（2）栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；（3）拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂。（4）引流静脉闭塞，导致残余畴形团静脉引流不杨。（5）栓塞术后出现正常灌注压突破（NPPB），继而引发脑出血。 预防方法如下：（1）微导丝不要进人畸形团内，否则易致出血。一旦发生出血，迅速推注NBCA封堵出血部位。 （2）若有多支供血动脉，不必强求仅通过&支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx继续弥散，通过多支路径栓塞更为安全。 （3）术中注意防止Onyx向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待20s后卿续推注。如果引流静脉不再显影，则必须将畸形团彻底栓塞。 （4）若栓塞时间长、栓塞程度较髙且返流较多，则不必强行拔管，以免造成血管破裂出血，留置微导管比较安全。 （5）对于大型高流童病灶，应分期栓塞治疗。注意控制每次栓塞的体积和术后的降压处理，以降低NPPB脑出血的危险。
3.脑缺血：原因包括：（I）导管内形成凝血块或栓子；（2）Onyx返流或远处弥散到畸形团邻近的正常血管内，导致误栓。预防对策如下：（I）术中一旦发现Onyx弥散超出畸形团范围，应立即停止推注Onyx。造影机多角度观察，避免栓塞正常血管。（2）尽量不采用&过路型&血管栓塞。经此路径栓塞时，一旦返流则要迅速拔管。
近年来，Onyx的临床应用使得脑AVM的栓塞治愈率有所提高。国外学者报道直径小于3cm的单根供血动脉（终末型）的小型AVM通过Onyx栓塞治疗绝大多数能获得治愈。然而大型脑AVM的单纯栓塞治愈率较低，且致残病死率约达6.8%，12.5%。尽管完全消除畸形血管团防止出血是治疗脑AVM的首选目标，但任何治疗手段均应以最低的并发症来获得较高的治愈率。 因此，提倡应用Onyx栓塞结合显微外科手术或放射外科有效治疗大型脑AVM，并发症率低。另外，新材料如头端可解脱的微导管和双C臂机器的应用能够有效提高栓塞治愈率，减少并发症。 需要指出的是，脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外，还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关，尤其还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，因此期待栓塞彻底治愈大型脑AVM还相当困难，需要更多的基础研究和临舰步。
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