危重病例讨论记录；患者姓名：王XX性别：女年龄：74岁；讨论时间：09.06.19讨论地点：内分泌科医生；参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，；3人；主持人：科主任董XX副主任医师；桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以；请大家讨论目前诊断及下一步治疗；杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，；加强脱水降颅压及监测生命体征，予以
危重病例讨论记录
患者姓名：王XX
年龄：74岁
讨论时间：09.06.19
讨论地点：内分泌科医生办公室
参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学
主持人：科主任董XX副主任医师
桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。既往患“高血压”，“2型糖尿病” “冠心病”。于在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。双巴氏征阳性。入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。3.高血压3即，极高危。4.坠积性肺炎。入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。
请大家讨论目前诊断及下一步治疗。
杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。化验肾功能不全。今日出现癫痫发作，目前考虑诊断：1.周围型肺癌并多发转移，脊髓横贯性损害。2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.高血压3级，极高危4.坠积性肺炎。5低血糖原因待查。可行头颅SCT检查了解颅内情况，但患者目前昏迷，做此项检查有危险，家人也拒绝，肾功能不全原因1）摄入不足致肾前性因素2）糖尿病肾病。治疗上同意
加强脱水降颅压及监测生命体征，予以补液及对症治疗，防止低血糖及癫痫再次发作。
余XX住院医师：患者肺癌颅内转移可能为症状性癫痫的发生基础，低血糖原因考虑1）口服药物：但病人口服药物已停用2天，不太支持。2）副癌综合症：肿瘤分泌大量类胰岛素样物质引起低血糖，可于低血糖发作时化验C肽、胰岛素水平，但家人不愿进一步检查。患者肾功能不全原因考虑1）摄入不足2）糖尿病肾病可复查肾功能，电解质了解目前肾功能情况，加用肾必氨基酸护肾治疗。患者病情危重，预后
差，治疗上给予心电监护、脱水降颅压，监测血糖及对症支持治疗。
科主任董XX副主任医师：同意以上各位医师意见。患者曾行PET-CT 检查诊断为周围型肺癌并多处转移（骨转移、颅内转、肾上腺转移），未明确病理类型，但从患者病史及病情发展较快来看，肺腺癌可能性大，其表现可以有早期转移，脊髓压迫致双下肢软瘫，牙关紧闭，双眼凝视为癫痫发作表现，原因考虑为肿瘤颅内转移，不排除瘤内出血可能。低血糖原因考虑1)副癌综合症2）摄入不足3）肝转移？治疗上不适合应用硝普钠，其血压升高考虑与癫痫发作有关。可给予速尿40mg，q8h,iv及甘油果糖脱水降颅压， 必要时应用甘露醇加强降颅压，但注意肾功能损害，告病危，记24小时出入量，复查肾功能。
综合讨论意见：患者目前诊断：1.肺癌多发转移，脊髓横贯性损害，症状性癫痫。2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.坠积性肺炎4.低血糖原因待查1）副癌综合症2）药物性低血糖？治疗上予以甘
油果糖及速尿降颅压，心电监护生命体征，告病危，病情重预后差，向家属交代病情。
地点: 心血管内科医师办公室
主持人: XXX主任医师
记录人:XXX
参加人员: XXX主任医师 XXX副主任医师 XXX主治医师 XXX主管医师
XXX主管医师汇报病情：患者杜XX，男，76岁，主因“发作性上腹部胀痛4天”入院。患者4天前劳累后出现上腹部胀痛，伴气短，休息3－4小时缓慢缓解。2天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1小时后方缓解。曾就诊朔州市中心医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩，查CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁下壁心肌梗死 急性左心衰 高血压病3级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗3天，未见好转。现为求进一步诊治，住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。既往高血压病史3年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压0号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。查体：T 37.5℃ P 72次/分 R 24次/分 BP 18.7/10.7Kpa。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。在朔州市中心医院查心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩。在朔州市中心医院查CK 535U/L、CK-MB 39U/L。在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联T波低平，V1 V7-V9导联T波倒置，V2-V5导联T波弓背向上抬高0.05－0.15mV，查肌钙蛋白I为0.93ng/ml。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁 下壁心肌梗死
室性期前收缩
房性期前收缩
心功能Ⅰ级（KILLIP分级）
高血压病3级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。
XXX主治医师：根据病史特点，心电图特征及肌钙蛋白测定，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、下壁心肌梗死
室性期前收缩
房性期前收缩
心功能Ⅰ级（KILLIP分级）
高血压病3级（极高危）是明确的。
XXX副主任医师：在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液60mg静脉点滴以扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片100mg qd 和氯吡格雷片75mg qd 以抗血小板聚集；给予福辛普利钠片10mg qd 口服防止心脏重塑、降压；给予阿托伐他汀钙片20mg qn 调脂、稳定斑块；给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针4.5g qd 静脉点滴以抗炎；给予复方丙谷胺西咪替丁片每日1片口服和奥美拉唑针40mg静脉点滴以保护胃粘膜；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将10％氯化钾针8ml入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片2.0和10％氯化钾针3支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。
XXX主任医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，待情况稳定后行CAG及PTCA STENT术改善心脏供血。
一．讨论时间：
日 11：00AM
二。讨论地点：
肝炎科一楼医生办公室
三。参加人员：
巫善明教授，张琴主任医师、张占卿主任医师、徐国光主任医师、蒋音主任医师、袁峥嵘副主任医师、徐俊副主任医师、吴景迪副主任医师、乐卫东主治医师、管军主治医师、宋杰住院医师、诸思S住院医师、季媛媛住院医师、戚勋住院医师、任晓静住院医师、丁荣蓉住院医师、张轶俊住院医师、刘袁媛住院医师、王磊住院医师、潘奇住院医师、王婕住院医师
四。主持人：巫善明教授
五。病史汇报：
1.入院时间：
2.入院诊断：肝损待查；高血压 I级 低危组
3.目前诊断：肝损待查；高血压 I级 低危组
4.入院情况：患者，张义芬，女性，50岁，本次因发热4天伴乏力、纳差1天入院。患者于10月27日左右无明显诱因下出现发热，最高体温达39.2℃，10月29日至南汇区周浦医院查血常规：WBC
6.4×10^9/L，N 74.3%，胸片未见异常，考虑&上感&，给予头孢呋辛抗感染治疗2天，症状无好转，仍有发热，10月30日开始出现乏力、纳差症状，无恶心、呕吐、腹胀。10月31日至仁济医院东院查血常规：WBC 5.7×10^9/L，N 73.4%，肝功能：ALT 493.0U/L。10月31日来我院就诊，门诊拟&肝损待查&收入院。
既往史：既往体质可。6年前曾患“急性黄疸型肝炎”，当年病毒指标情况叙述不详，否认伤寒、结核、血吸虫病史。高血压病史3年，最高血压130/95mmHg，服用珍菊降压片控制血压，血压控制可，否认糖尿病、冠心病病史。否认重大手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。否认食物药物过敏史。 个人史：出生并生长于上海，否认长期外地旅居史。否认特殊毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认疫水接触史。否认不洁饮食史，否认烟酒嗜好，否认肝损药物服用史。否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，夫妻生活和睦，育有1子，丈夫及儿子身体健康，否认肝炎病史。
家族史：1哥哥1妹妹20余年前有黄疸肝炎病史，否认其他直系亲属及二级亲属肝炎病史。否认其他家族性遗传疾病史。
入院查体：T：38.7℃P：78次/分R：20次/分BP：120 / 80 mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，步入病房，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。肝掌及蜘蛛痣未见。全身浅表淋巴结（颌下区、颏下区、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等）未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，节律规则，语颤无增强及减弱，双侧无明显差别，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。双
侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
5.入院后检查：
病原学指标：甲肝指标阴性，丙肝指标阴性，戊肝指标阴性。乙肝指标：乙肝表面抗体阳性，乙肝E抗体阳性，乙肝核心抗体阳性。自身抗体：抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗核抗体、可溶性肝抗原抗体、AMA-M2、（肝肾微粒体）抗体均为阴性。11月4日B超：肝、脾、胰、肾未见占位病变，胆囊壁轻度增厚毛糙，腹腔及胸腔未见积液。12月4日肝穿病理：（肝穿组织）查见约11个肝小叶范围，6个汇管区，小叶内肝细胞弥漫疏松化，30%-40%肝细胞脂肪变性（占标本量），散在嗜酸变性，偶见凋亡小体形成，可见点状坏死。汇管区少数炎细胞浸润，纤维组织轻度增生。网染显示汇管区少量纤维组织增生，考虑慢性肝炎伴轻中度脂肪变性CH-G2S1。免疫组化：HBsAg（-），HBcAg（-），HCV（NS3）（-）。
6.诊疗过程：先后予甘利欣、苦黄、阿拓莫兰、舒肝宁等护肝降酶退黄治疗。因患者出现发热，血常规提示白细胞、中性粒细胞均升高，故予罗氏芬抗感染治疗，患者病情逐渐好转，12月3日停用罗氏芬。
7.目前存在主要问题：患者肝功能异常目前病原不明。
六。讨论目的：明确诊断，了解肝功能波动原因。
七。讨论记录：
戚勋住院医师：根据辅助检查报告，病毒性肝炎可排除，自身免疫性肝炎可能性较小。根据肝穿病理报告，脂肪肝诊断明确，因患者既往无饮酒史，故考虑为非酒精性脂肪肝。患者2001年曾有过黄疸型肝炎，当时病毒指标均阴性，考虑与本次发病有无关联。
乐卫东主治医师：患者为女性，50岁，好发自身免疫性肝炎。但该患者自身抗体均为阴性，故可能性较小，可继续复查自身抗体，进一步明确诊断。
管军主治医师：该患者肥胖、甘油三酯较高，结合患者肝穿病理报告，脂肪肝诊断明确。患者肝穿免疫组化HBsAg（-），HBVM示HBsAb（+）、HBeAb（+）、抗HBC（+），暂可排除乙肝。患者发热后出现肝损表现，考虑发热与肝损间相互关系。
吴景迪主任医师：患者2001年曾出现黄疸型肝炎，当时HBsAb（+），本次住院期间HBsAb（+）、HBeAb（+）、抗HBC（+），提示患者既往感染乙肝。患者发热后出现肝损表现，考虑是否感染引起肝损。患者脂肪肝诊断明确，加强对症支持治疗。
张琴主任医师：患者2001年曾有肝损表现，当时病因不详。本次发病首发症状为发热，发热后使用头孢呋辛及喹诺酮类药物治疗，考虑是否存在药物性肝损。根据HBVM结果，患者既往感染过乙肝。患者脂肪肝诊断明确，胰岛素抵抗亦可引起脂肪肝，可观察空腹血糖及糖耐量试验结果。
徐国光主任医师：患者有高血压病史，既往服用珍菊降压片，考虑是否存在药物性肝损。患者非酒精性脂肪肝诊断明确，引起非酒精性脂肪肝原因一般有营养不良、营养过剩、药物、中毒、代谢、病毒等，患者脂肪肝原因仍需探讨。
巫善明教授：患者2001年曾患黄疸型肝炎，距离本次发病时间较长，故关系不大。患者发热后出现肝损，曾使用头孢呋辛及喹诺酮类药物治疗，患者嗜酸性粒细胞不高、无皮疹、无关节酸痛、无瘙痒，故药物性肝损可能性较小。患者HBsAb滴度较高，且HBeAb（+）、抗HBC（+），提示既往感染过乙肝。根据报告，自身免疫性肝炎暂不考虑。根据患者肝穿病理报告，可诊断为“非酒精性脂肪性肝炎（中度）”，可联系腹部CT，明确肝脏CT值，了解脂肪肝程度，可加用易善复治疗。患者肥胖、脂肪肝、高血压、高血脂，予查尿酸、糖化血红蛋白、糖耐量试验等，明确患者是否存在代谢综合征。
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一。讨论时间：
日 12：00AM
二。讨论地点：
肝炎科一楼医生办公室
三。参加人员：
巫善明教授，张琴主任医师、张占卿主任医师、徐国光主任医师、蒋音主任医师、徐俊副主任医师、吴景迪副主任医师、乐卫东主治医师、管军主治医师、陆伟主治医师、宋杰住院医师、诸思S住院医师、季媛媛住院医师、戚勋住院医师、任晓静住院医师、丁荣蓉住院医师、张轶俊住院医师、刘袁媛住院医师、王磊住院医师、潘奇住院医师、王婕住院医师
四。主持人：巫善明教授
五。病史汇报：
1.入院时间：日
2.入院诊断：药物性肝损
3.目前诊断：药物性肝损；亚急性肝衰竭
4.入院情况：患者王静，女性，26Y。因“反复纳差尿黄1月伴加重10天”收入院治疗。患者于1月前（11.2）因“宫颈糜烂”予以帕珠沙星、氟康唑治疗3天后，胸前出现红色皮疹，体温升高达39℃，伴有咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，患者当时未予以重视，自以为“感冒”服泰诺灵后体温趋于正常，次日患者再次出现发热，体温达39℃，予以相同处理，体温下降到正常。红色皮疹逐渐蔓延至全身，皮肤充血明显。1周后（11.10）出现胃纳减退，每顿由半斤减为2两米饭，并伴有中上腹不适、恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无厌油腻食物、腹泻等不适，于11.12赴南翔医院就诊，查胃镜：浅表性胃炎，给予法莫替丁、洛赛克治疗，患者自觉症状无明显改善，并出现尿色加深如浓茶色，无皮肤搔痒、大便颜色变浅等不适，次日查肝功能：ALT: 1060U/L；SB: 169.0umol/L；A: 36g/L；立即转入嘉定中心医院住院，给予美能、古拉定、茵栀黄保肝降酶退黄治疗，患者自觉症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊拟“急黄肝”收治入院。患者入院后完善各项检查，由于患者病毒标记物皆阴性，自身抗体亦阴性，血常规：嗜酸性粒细胞绝对值：52%，故明确诊断为“中毒性肝炎”，给予天晴甘美、古拉定、瑞苷保肝降酶退黄治疗，患者自觉症状改善，复查肝功能：ALT:276-109U/L,SB:54.8-27.1umol/L，予以出院。患者由于皮损严重，出院后转入皮肤病医院就诊，给予强的松龙冲击治疗10天（具体剂量不详），并服用五酯胶囊，复查肝功能ALT:109U/L左右,SB:30umol/L左右。此次患者在10天前无明显诱因下出现胃纳减退，每顿由半斤减为2两米饭，并伴有中上腹不适，恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射性，无厌油腻食物，腹泻等不适，患者遂于当地医院就诊服用中药治疗（具体不详），服用后患者自觉症状无明显改善，并出现尿色加深如浓茶色，无皮肤搔痒、大便颜色变浅等不适，遂于12.18赴南翔医院就诊，查肝功能：ALT: 213U/L；SB: 61.80umol/L；患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“药物性肝损”收治入院。
既往史： 患者既往健康状况良好。否认“高血压、哮喘、糖尿病”等内科病史。否认既往“伤寒、结核、病毒性肝炎”等传染性疾病病史。否认重大手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并生长于河南，否认疫水疫区接触史。否认烟酒嗜好。有油漆接触史，否认生活及工作其他相关性毒物、粉尘、放射物质接触史。否认冶游史。否认肝炎病人接触史。否认不洁饮食史。有服用中药史，否认毒物服用史。
婚育史：22岁结婚，非近亲结婚，婚后夫妻关系和睦、生活和谐。育有1子1女，分别2岁及1岁。丈夫及儿女身体健康，否认相关传染性疾病病史。
家族史：否认父母及子女等直系亲属及叔叔、阿姨、舅舅、爷爷、奶奶等二级亲属的家族性疾病史及传染病史。
入院查体：神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜中度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（－），锁骨上及腋淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。嘴唇无紫绀，口腔粘膜无溃烂及出血，伸舌居中，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，胸廓扩张度对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未及干湿簟Ｐ那扒薨枷菁奥∑穑募獠挥谧笏侵邢叩5肋间内1cm，叩诊心界无扩
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