[转载]十九项产科技能知识（1）
十九项产科技能知识
一、产科腹部四步触诊法(49)
四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
在作前3步手法时，检查者面向孕妇，
第一步手法：检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。
然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。
第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背、并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若巳衔接，则胎先露部不能被推动。
作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。
第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
二、正确处理三个产程(72~79)
先兆临产、临产的诊断与产程(72)
1、先兆临产& 出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。
(1)假临产：孕妇在分娩发动前，常出现假临产。假临产的特点是宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产。
(2)胎儿下降感：多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆入口使宫底位置下降的缘故。
(3)见红：在分娩发动前24—48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。
2、临产的诊断&
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制临产。
3、总产程及产程分期&
总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。
(1)第一产程：又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率(5~6分钟一次)、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需11~12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6~8小时。
(2)第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时。
(3)第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程．需5~15分钟，不应超过30分钟。
第一产程的临床经过及处理(73)
（一）临床表现
1、规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，常有“阵痛”一词描述，初起时宫缩持续时间较短(约30秒)且弱，间歇期较长(5~6分钟)。随产程进展，持续时间渐长(50~60秒)且强度增加，间歇期渐短(2~3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟更长，间歇期仅1~2分钟。
2、宫口扩张
肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度，当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。当宫口开全(10cm)时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔。
3、胎头下降程度
是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。定时检查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4、胎膜破裂
简称破膜。胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水约100m1称为前羊水，形成的前羊水囊称胎胞。破膜多发生在宫口近开全时。
（二）观察产程及处理
为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图。产程图横坐标为临产(产程)时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)和先露下降程度(cm)，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展可一目了然。
产程中观察及记录时间用24小时制，如下午2时记14时。
1、子宫收缩：最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上摸。宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并及时记录。至少每1小时摸及记1次。
(1)用听诊器：于潜伏期在宫缩间歇时，应每隔1~2小时听胎心1次。进入活跃期后，宫缩频时应每15~30分钟听胎心1次，每次听诊30秒。
(2)用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系。此法能判断胎儿在宫内状态。
(3)用多普勒胎心仪监测胎心，时间要求同上。至少每1小时摸及记1次。
3、宫口扩张及胎头下降：描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程的处理。
潜伏期每隔3~4小时检查1次，活跃期每隔2小时检查1次。
(1)宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2~3小时扩张lcm，需8小时，最大时限为16小时(临床实践中以10小时更合理)。
活跃期是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分3期，加速期是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟，随后进入第二产程。
活跃期宫口扩张速度平均每小时开大≥1.0cm。
(2)胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上lcm时，以“－1”表达：在坐骨棘平面下1cm时，以“＋l”表达，余依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降1.0cm，可作为估计分娩难易的有效指标。
注意认识两条曲线交叉的位置，了解先露下降正常与否。正常情况时，宫口开到5cm，先露下降到坐骨棘平面即S0。
4、胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，同时记录破膜时间。
5、精神安慰。
6、血压：应每隔4~6小时测量一次。发现血压升高应增加测量次数并给予相应处理。
7、饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
8、活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。
9、排尿与排便：应鼓励产妇每2~4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。
10、肛门检查
11、阴道检查
12、其他。
第二产程的临床经过及处理(75)
(一)临床表现
胎膜多已自然破裂。若未破膜，影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩常暂时停止，产妇略感舒适，随后重现宫缩且较前增强，每次持续1分钟或更长，间歇l~2分钟。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随着产程进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称为胎头着冠。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着出现胎头复位及外旋转，随之前肩和后肩也相继娩出，胎体很快顺利娩出，后羊水随之涌出。经产妇的第二产程短，有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。
（二）观察产程及处理
1、密切监测胎心：此期宫缩频而强，应勤听胎心，5~10分听一次，最好用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。
2、指导产妇屏气：指导产妇运用腹压，方法是产妇双足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。于宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。
3、接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室作好接产准备工作。
外阴部消毒。(见5题)
接产。(见5题)
第三产程的临床经过及处理(77)
(一)临床表现
胎儿娩出后，宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后再现。胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，胎盘剥离降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
1、新生儿处理
(1)清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸人性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。
(2)处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断，行粗丝线双重结扎脐带法。目前还有用气门心、脐带夹、血管钳等方法。处理脐带时注意新生儿保暖。
(3)阿普加评分(Apgar)及其意义：新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分。满分为10分。8~10分属正常新生儿。4~7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。一分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况；5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。
新生儿阿普加评分法
体征&&&&&&&&&
0分&&&&&&&&
1分&&&&&&&&&&&&&&
每分钟心率&&&
＜100次&&&&&&&&&&&&
呼吸&&&&&&&&&
浅慢，不规则&&&&&&&&&&&
肌张力&&&&&&
四肢稍屈曲&&&&&&&&&
四肢屈曲活动好
喉反射&&&&&
无反射&&&&&
有些动作&&&&&&&&&&&
咳嗽、恶心
全身苍白&&&
躯干红，四肢青紫&&&&&
(4)处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，打足印及拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。将新生儿抱给母亲，让母亲将新生儿抱在怀中进行首次吸吮乳头。
2、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁)并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。
3、检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔取出残留组织。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。
4、检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。
5、预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇(如分娩次数≥5次的多产妇、双胎妊娠、羊水过多、滞产等)，可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg，或缩宫素10U加于25％葡萄糖液20ml内静注，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水40ml内加入缩宫素10u，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘徘出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2一0.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml静脉滴注。
产程经过异常及处理(195~198)
(一)产程经过异常表现
临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种，根据发生时期又分为原发性和继发性。类型不同，临床表现不也不同。
1、协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩&2次/10分。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一程活跃期后期或第二产程时宫缩弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力，对胎儿影响不大。
2、不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)：多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使先露不能紧帖子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦燥不安，严重者出现脱水。电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。
3、产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种；
(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过了应处理。
临床上以超过了9小时应作正理为有利。
(2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称为活跃期延长。
(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。
(注：在羊膜囊已破、宫缩正常的前提下)
(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。
(5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜2.0cm/h，称为胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达I小时以上，称为胎头下降停滞。
(8)滞产，总产程超过24小时。
以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，
1、协调性宫缩乏力：一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
(1)第一产程
潜伏期超过了8小时应处理。
处理原则：不急于干扰，安静休息、支持疗法为主。
一般处理：
①消除精神紧张，
②鼓励多进食，注意营养与水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注l0％葡萄糖液500—l000ml内加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5％碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。补充钙剂可提高子宫肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量．增强子宫收缩。
③自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿。
④同时针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位均有加强宫缩的作用。
⑤经上处理后仍无效时，若羊膜囊存在，可行人工破膜。
⑥若羊膜囊已破，可行催滴。
⑦另还有一个更简便、安全、有效、快捷的方法是气囊扩张法。
⑧破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。
活跃期宫口开张速度初产妇＜1.0cm/h、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h、宫缩乏力时应处理。
处理原则：积极处理，发现异常则作处理。
加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性官缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：
①人工破膜：(见4题)
②缩宫素静脉滴注：(见3题)
③地西拌静脉推注：地西伴能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4~6小时可重复应用。
④前列腺素(PG)的应用：(国内缺药)。
⑤还有活跃期早期可用气囊扩张法、宫颈局部封闭。
经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
(2)第二产程
第二产程达1小时胎头下降无进展时则属第二产程停滞，应作一次详细的腹部及阴道检查，明确头盆关系则有否头盆不称，决定分娩方式。
若无头盆不称，胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
(3)第三产程
为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10u，并同时给予缩宫素10~20u静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。
胎儿娩出后，超过30分钟，胎盘未剥离或未娩出；或阴道出血200ml或以上，应立即处理胎盘。
2、不协调性宫缩乏力：处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。给予强镇静剂哌替啶100mg或地西洋l0mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。
三、缩宫素(催产素)静脉点滴催引产法(197)
教科书上内容：
缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2.5U加于5％葡萄糖液500m1内，使每滴糖液含缩宫素0.33mU，从4~5滴／min即1~2mU／min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10~15mU／min(30~45滴／min)，维持宫缩时宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2~3分斜，持续40~60秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。
应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度的方法有3种：①触诊子宫；⑦电子监护；③应用Montevideo单位(MU)表示，置羊水中压力导管测子宫收缩强度mmHg数&10分钟内宫缩次数，比如10分钟有3次宫缩，每次压力为50mmHg，就等于150MU。一般临产时子宫收缩强度为80~120MU，活跃期宫缩强度为200~250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到250~300MU时，才能引起有效宫缩。若l0分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为l~6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。
补充内容：
缩宫素静脉滴注是一项加强宫缩和加快产程进展非常有效的措施，必须正确运用。否则，有可能引起宫缩过强、宫缩过频、产程过快、产道损伤、羊水栓塞等严重并发症。
（一）适应症
1、引产方面
（1）过期妊娠、无胎儿宫内窘迫者；
（2）胎膜早破；
（3）部分性前置胎盘（须先破膜）；
（4）胎盘早剥（须先破膜）；
（5）死胎；
（6）妊娠并发症或合并症治疗无效者，如妊娠期高血压病症、妊娠肝内胆汁瘀积症、重症肝炎、肾炎等。
2、催产方面
（1）宫缩乏力；
（2）低张力性子宫收缩乏力；协调性宫缩乏力
（3）活跃期宫口开张或胎头下降异常。
（二）禁忌症
1、绝对禁忌症
（1）明显头盆不称；
（2）软产道梗阻、宫颈疾病、盆腔肿瘤；
（3）横位；
（4）完全性前置胎盘；
（5）疤痕子宫；
（6）严重心血管疾病者；
（7）骨盆狭窄。
(8)不协调性宫缩乏力或高张性宫缩乏力。
2、非绝对禁忌症，但，应用时需慎重。
（1）轻度头盆不称试产者；
（2）枕后位、臀位；
（3）高龄初产妇、双胎；
（4）羊水过多（须先破膜）；
（5）巨大儿；
（6）心功能Ⅱ级。
（三）方法与剂量
使用缩宫素(催产素)静脉滴注时，要注意做到12个字，即小剂量、低浓度、慢速度、专人守。
1、使用方法：主张持续静脉滴注法，禁用肌注、穴位注射或鼻粘膜给药。
笫一，打好静脉点滴：用0.9%NS或5%GNS 500ml；
第二，调好滴速：开始一般以8~12滴/分；
第三，加缩宫素(催产素)：再往500ml内加缩宫素(催产素)。
2、剂量：一般用量为500ml+催产素2.5。
如：2.5U/500ml=5U/1000ml=500mU/100ml=5mU/ml，0.333mU/滴。
滴注1小时后，宫缩仍不好，可加快滴速。方法为每分钟加4滴，观察30分钟左右，视宫缩情况，调至每分钟30滴左右，对于不敏感者，宫缩仍不好时，则增加浓度。怎样加药呢？加药原则是剩下液体，按每100ml+1U催产素。
此时，液体内药物浓度就变成：
15U/1000ml=1. 5U/100ml=1500mU/100ml=15mU/1ml，所以1滴=1mU。
这样，每分钟进去的滴数就是每分钟进去的毫单位数。
一般主张8~15mU/min。
引产时：点滴时间：白天点滴效果较好。每并约需点滴8~12小时。晚上休息。
点滴次数：每天一次，当天无效，第二天再点滴，三天不成功，即为失败（无效）。
过期妊娠破膜后或胎膜早破，滴注12小时无效即行剖宫产术。
观察内容：应用缩宫素时，应有专人观察：血压、宫缩、胎心、宫口开张、先露下降、及羊水情况，以及腹型变化。
若l0分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。
（四）注意事项
１、缩宫素(催产素)静脉滴注时，要观察到第一次宫缩出现的时间，即催产素进入血液的时间。及时发现对缩宫素(催产素)高度敏感人，一旦发现立即停药。
2、要注意做到12个字，即小剂量、低浓度、慢速度、专人守候，预防并发症发生。
3、一天用缩宫素(催产素)总量不超过10U。
4、当日无效，次日再用，三天无效为失败。
5、催滴时严密观察：血压、宫缩、胎心、宫口开张、先露下降、及羊水情况，以及腹型变化。
6、滴注过程中出现胸闷、发绀、发抖、呕吐时，首先要想到羊水栓塞可能。应积极处理。
7、催产素静脉滴注前及过程中，不行人工剥膜术。
8、合理安排破膜与催滴术，如何安排？潜伏期时，可先行催滴。活跃期时应先行破膜，观察30分钟后，无宫缩，再行催滴。
9、使用GNS或NS行催滴，新生儿黄疸发生率较用GS行催滴低。
10、高张性子宫收缩乏力者为禁忌症。
11、催滴时，宫缩不宜过强。
13、当缩宫素(催产素)用以引产或催产时，禁用肌注、鼻粘膜滴入、穴位注射（封闭）等方法。
14、缩宫素(催产素)用以引产或催产时，初产妇较经产妇安全。
四、人工破膜术(197)
教科书上内容：
人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1~2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。Bishop提出用宫颈成熟度评分法，估计人工破膜加强宫缩措施的效果，见下表。该评分法满分为13分。若产妇得分≤3分，人工破膜均失败，应改用其他方法。4~6分的成功率约为50％，7~9分的成功率约为80％，＞9分均成功。
Bishop宫颈成熟度评分法
分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
标&&&&&&&&&&&&&&
宫口开大(cm)&&&&&&&&
宫颈管消退(％)
(未消退为2—3cm)&&&
坐骨棘水平＝0)&&&&&&
宫颈硬度&&&&&&&&&&&&
宫口位置&&&&&&&&&&&&
补充内容：
人工破膜是加强宫缩、加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂、宫缩过强、产程过快、羊水栓塞等严重并发症。
（一）适应症
1、急性羊水过多；
2、部分性前置胎盘；
3、胎盘早期剥离；
4、活跃期宫口扩张或胎头下降异常；
5、宫缩乏力；
6、过期妊娠；
7、妊娠期高血压疾病；
8、妊娠肝内胆汁瘀积症；
9、死胎引产。
（二）禁忌症
1、明显头盆不称；
2、产道有梗阻者；
3、胎位不正（臀位、横位）；
4、宫颈不成熟；
5、脐先露；
6、血管前置；
7、胎盘功能严重减退。
（三）破膜时机时机：
一般情况时(生理产科)：胎头已衔接者，宫口开大4cm左右。
特殊情况时(并发病理因素)：如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、妊娠肝内胆汁瘀积症、IGR等，宫颈成熟，宫口已开，水囊已形成，入产房（或住院）即行破膜。
（四）破膜方法
在无菌条件下，不做人工剥膜、宫缩间隙时、用长针头、在羊膜囊的最低点破膜。
（五）破膜注意事项
1、查清宫口大小和羊膜囊局部正常否；
2、羊膜囊有否血管；
3、先露是什么，先露高低；
4、有否脐先露（显性）；
5、破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行；
6、破膜及放掉针头后，手指需重新伸入阴道，保留并观察2次宫缩，胎头下降，以便及早发现隐性脐先露；
7、不做人工剥膜；
8、破膜后让羊水缓慢流出，羊水过多者尤为重要，以防胎盘早剥。
9、观察并记录羊水的性质和量；
10、破膜前后必需听取并记录胎心音；
11、破膜时注意无菌操作。
五、平产接生与会阴保护法(76~77)
(1)初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室作好接产准备工作。
(2)外阴消毒：顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1／3、会阴及肛门周围。接产者准备接产。
(3)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。
(4)接产要领，保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇必须与接产者合作才能做到。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(5)接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应下压胎头枕部(此时枕部尚未娩出，应叫顶部为好)，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或2周以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。
胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下额挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
六、会阴侧切与缝合术(77)
教科书内容：
会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。
1)会阴左侧后-侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45度(会阴高度膨隆为60~70度)剪开会阴，长4~5cm。会阴切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。
2)会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法剪开组织少，有出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微等优点，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。
补充内容：
(一)会阴切开指征：会阴过紧、缺乏张力、耻骨弓过低或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
(二)切开时间
1、宫缩时可看到胎头露出外阴口3~4公分时切开，可防止产后盆底松弛，避免膀胱膨出、直肠膨出及尿失禁；
2、也有主张胎头着冠时切开，可以减少出血；
3、决定助产时切开。
(三)会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。
1、会阴左侧后-侧侧切开术：麻醉生效后，术者以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁同进保护胎头，右手用钝头直剪或会阴切开剪自会阴后联合中线向左侧45度(会阴高度膨隆为60~70度)于宫缩时将会阴剪开，长4~5cm。会阴切开后用纱布压迫止血。若有血管出血可用止血钳止血。剪开后，还要检查切口是否平整，若不平整，须剪平整。
2、会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法剪开组织少，有出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微等，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不熟练者不采用。
(四)会阴切开缝合：一般在胎盘娩出后缝合切口，缝合方法：
1、缝合阴道粘膜层：用吸收线自阴道粘膜切口顶端上0.5cm~1cm开始缝合，可用连续或连续锁边方法缝合，缝到处女膜端端时，需将其对合好，此后，继续同法缝合前庭粘膜，最后在前庭粘膜与皮肤交界线打结。所谓“两对断端对合好”。
2、缝合泌尿生殖隔(即外阴皮下组织)：用可吸收线行“8”字、间断或连续缝合。
3、缝合皮肤层：用4号丝线间断缝合数针。4~5天后折线。
目前许多医院已采用皮下埋藏缝合，不需折线。
(五)会阴缝合要领(关键)：彻底止血、恢复解剖组织、层次清楚、不留死腔、创面清洁无菌、缝线不能紧不能松，线头不能多。
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