关于女性不孕不育
在不孕不育的原因中，约有40%是由女方造成的。什么情况可以被定义为女性不孕不育？女性不孕不育的原因有哪些？同居一年仍未怀孕该怎么办？北京大学第三医院生殖中心主任医师刘平做客网易亲子频道，为大家讲解相关问题。
　　北医三院生殖中心主任医师刘平介绍，在女性不孕当中，输卵管病变是很难恢复的病变，而输卵管炎症是造成输卵管阻塞最主要的原因；宫颈糜烂的物理治疗可能会影响受孕；多囊卵巢综合症病人因为不能正常排卵也会影响生育；子宫内膜异位症不论轻重都有可能影响生育。
　　刘平：医学博士，主任医师，北京大学第三医院生殖医学中心副主任。1985年至今，在北京大学第三医院从事有关不孕症治疗和辅助生育临床和实验室工作。
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输卵管问题是引起女性绝对不孕的主要原因
刘平：在临床上占到的因素完全由女性引起的不孕大概有40%左右，引起女性不孕的原因要从几个层面来说：首先是女性的排卵问题，假如是排卵问题引起的不孕，大约占到女性不孕的40%，另外有30-40%是由输卵管因素引起的不孕，其它20%是由于子宫内膜异位症等其它因素。
因为男性因素引起的不孕相对比较容易检查，所以我们还是更希望先检查男方，发现男方有问题，那么引起不孕的主要问题应该是在男方。如果男方没有问题，或者是没有明确的问题，再去检查女方，在女性不孕当中，绝对性不孕的应该是输卵管的问题，假如双侧输卵管都阻塞，这个女性的受孕机会就非常小了。
还有就是排卵问题，一般排卵问题比较容易发现，如果一个病人不排卵，常常表现为月经周期或是紊乱或是根本没有周期，没有月经周期，也就没有排卵周期。（对于）这些病人，我们更多考虑是排卵（因素）引起的。
其他女性不孕的因素自己不太好发现，要通过医疗手段来发现，有些是通过B超发现有子宫内膜异位症，巧克力囊肿，有些是通过子宫内膜的活检，我们发现子宫内膜处在不适合怀孕的状态。还有就是我们发现她有子宫或生殖道的畸形，这些也是造成不孕的常见原因，但自己不太容易发现。
输卵管病变是很难恢复的病变
刘平：不孕的原因有很多，所以治疗大部分也都是根据造成她不孕的原因而来，假如是排卵因素引起的不孕，不能排卵或是正常排卵，我们就会通过调整排卵来治疗女性的不孕，由排卵因素引起不孕的病人，比如多囊卵巢综合征的病人，比如卵巢功能减退，比如高泌乳素血症的病人，还有精神因素等，各种因素造成不能排卵，不能形成正常排卵周期的状态，那么就需要通过诱导排卵的方法来帮助她们怀孕。
其它的，比如输卵管因素引起的不孕，这个自己调整起来就比较困难了，如果我们发现输卵管可以经过整形手术帮助复通，在造影时看到管道大部分的情况比较好，通过输卵管复通或散端黏连分解的手术可以帮助病人恢复怀孕能力。
另外的输卵管病变是很难恢复的病变，比如输卵管炎症，已经使整个管壁受到了破坏，即使做了手术，将来输卵管也很难恢复功能，（对于）这种情况，我们主要借助于辅助生育的技术，也就是试管婴儿的办法来帮助病人怀孕。
其它的盆腔因素，比如子宫内膜异位症，比如盆腔囊肿等，可能跟不孕有关，我们也会在治疗原发病的基础之上（帮助病人怀孕），有些可以怀孕了，有些不能怀孕，我们也可以看作是影响了输卵管功能，通过试管婴儿的办法帮助病人怀孕。
不规律的生活可能会影响人的排卵进而影响生育
刘平：其实不孕跟一些习惯的关系不是很大，不是（因为）一些不良习惯（而导致），因为不良习惯常常是指吸烟、酗酒或其它行为，虽然说女性吸烟可能会影响生育能力，但这不是绝对的，我们希望在生育期的妇女最好不要吸烟，因为吸烟对她自身的健康和优生不是很有利，但吸烟可能不会引起不孕不育的问题。
另外，我不知道什么叫做“不良习惯”，大家所说的“不良习惯”是指什么事情，比如我们把不做防护的性行为作为不良习惯，这可能会影响女性的生育，反复怀孕又不想把孩子生下来，可能就必须采取人工流产的措施，这些措施反复使用，可能会造成女性生殖道的损伤、生殖道的感染，在她以后想生孩子时会出现一些障碍。
青春期，15、16岁以后大概就能正常排卵了，但当你的生活节奏特别紧张、压力特别大的时候……中学生、高中生不是生育的年龄，但由于那时候功课比较紧张，很多女孩子那时表现为月经紊乱。
另外一些人，虽然不是十几岁，二十几岁了，当她的工作压力比较大、比较辛苦，这一阶段有任务要完成时，可能也就表现为月经紊乱、月经周期过长或过短，会影响她的排卵，也会影响她的怀孕。
不孕不育需要看生殖中心或者妇科
刘平：不孕和不育是妇产科与生育有关这部分工作的主体，如果你找到一家医院没有专门做生殖的科室，但它一定有妇科和产科，妇产科是一个大科，在最小的医院，妇科产科是一起治的，再往上一级医院，产科医生跟妇科医生的工作有所区别，在不孕不育的时候应该主要找妇科医生。
还有一些大医院已经设了生殖的专门科室，那么就到生殖科去做不孕不育的诊治。
不孕不育多是一些小问题造成，不要忽视检查
刘平：其实不孕不育不会有大毛病，都是小毛病造成了生殖过程的障碍，到医院去检查，最基本的，首先男性要做精液分析，看看他的精子数量、精子活力、精子形态是不是正常。精液当中的精子都是论每毫升几千万甚至上亿的密度（来分析），精子密度大一些、小一些，正常精子比例形态高一些、低一些，以及精子的活力占到20%、30%、40%，有时候从指标上看虽然不尽人意，但这些男性大部分还是有自然生育的能力的。
但从女性角度来说就不同了，假如一个女性排卵不正常，不能在排卵期释放出健康的、成熟的卵，那她这个月就没有受孕机会，假如她的输卵管不具备检识排出的卵，以及有让精子和卵结合的好环境，不能把受精卵运回子宫等功能，这个输卵管没有这些功能，这个女性也不能怀孕。
还有女性子宫的情况，假如她的子宫是不适合胚胎着床和生长的环境，那她也不能怀孕。
从生育方面来看，女性要比男性的情况复杂得多，如果一个妇女发现自己两年都没有怀孕，而她丈夫的情况又不是那么严重，最好是去到医院做系统检查，而不是在表面上看看有没有什么问题，因为妇产科做检查常常会比较简单，到了医院，医生做一个简单的妇科检查，说你没有什么问题，这不意味着你真的没有问题，因为他没有检查你的输卵管，仅仅是查你的子宫大小、位置等，如果是一对不孕的夫妇，最少要做输卵管的点宫造影，我们还建议做子宫内膜的活检以及子宫内超，双侧卵巢内超，以及生殖功能的鉴定等。
输卵管炎症是造成输卵管阻塞最主要的原因
刘平：输卵管炎症确实是造成输卵管阻塞最主要的原因，从输卵管的结构上来说，它是一个非常纤细、柔软的管道，它的功能还是很复杂的，要把排出的卵捡起来，要让卵和精子有一个好的环境，让它们实现精子和卵的结合，形成受精卵，还要把输卵管主动从输卵管的管腔之中运回到子宫中。
有时候我们在临床上见到一些病人，她自认为输卵管通了，这个输卵管就有功能，实际也不尽然，通畅的输卵管还必须具备刚才我说的这些功能，这样这个输卵管才能实现让这位妇女怀孕的过程，仅仅是管道里通，仅仅是我们在治疗时通过加压、注射器等设备往里注水时，水能过去，但如果输卵管缺乏主动运送受精卵胚胎的过程，这个病人也还是不能怀孕的。
通液和导丝对输卵管阻塞较轻的病人有效
刘平：反复通液现在在一些基层医院可能用得还是比较多，它对一些病人还是有效的，“一些病人”是指输卵管阻塞比较轻的，有些输卵管阻塞是轻度管腔内膜状的粘黏，通过加压注水的过程，液体中有一些抗菌素和溶解粘黏的酶类，通过这样的过程把比较薄的、细的粘黏带和粘黏膜给打开，也许这个病人就恢复了生育能力。
还有一些，通过管腔内去做导丝的导入也是同样的，通过导丝把管腔内的粘黏通开，有些病人也能恢复自然受孕，应该说，比较有效的输卵管再通手术是在腹腔境下的再通手术，这时候我们会把输卵管阻塞、病变比较重的一端去掉，把两边管道比较好的再接一下，这也是输卵管的复通手术。这种手术对输卵管病变比较局限的病人可能有效，而对一些病变比较重的病人，可能手术的效果就不会太好。而且手术后，由于手术的创伤，同样还会引起新的粘黏。
造影是检测输卵管是否通畅的重要手段
刘平：就像我刚才所说的，造影要通过子宫颈把造影剂，点化油注射到子宫腔，再通过子宫腔进入两侧输卵管，假如输卵管原来就有炎症，经过造影这个过程，可能在短时期内她的炎症病变又加重了，病人会有一些不舒服的症状。但一般来说，在造影之前假如病人没有急性炎症的表现，造影后再给一些抗菌素，预防性的治疗一下，大部分病人是没有什么问题的。假如造影以后确实感觉到肚子疼、不舒服，应该找医生再看一看。少数病人在造影以后甚至能形成盆腔、输卵管的积脓。
宫颈糜烂的物理治疗可能会影响受孕
刘平：还有一种炎症，不知道大家是不是会误解宫颈炎症，我们说，宫颈糜烂是内分泌变化，子宫宫颈下皮和宫颈淋状上体和柱状上体与内分泌或其他因素有关的交替生长过程，这常常被临床上误认为是发炎了，宫颈糜烂与炎症有一定关系，但它不等同于炎症，一般我们说，轻度宫颈糜烂假如没有合并人乳头状病毒（HPV）感染，没有合并宫颈其它细胞学的病变，我们不把它当做炎症，这也不会影响人的受孕。
网易女人：有位网友说，她检查后有中度宫颈糜烂，医生建议做物理微波治疗，但网上有人说，没有生育过的人不要做这种治疗。
刘平：就是我说的，在宫颈糜烂的程度不是很重的时候，不需要那么积极的治疗。宫颈糜烂最不利的是有时候宫颈糜烂和宫颈癌不好区分，假如宫颈糜烂比较重，我们首先要做宫颈细胞学的检查，看看有没有细胞的病变，如果细胞有肿瘤特征的改变，还应该再去做宫颈HPV病毒感染的筛查。如果有HPV感染，它跟宫颈癌的关系是比较密切的，要高度关注。
如果没有HPV感染，宫颈细胞学检查也基本正常，在这种情况下，不急于治疗。无论是微波热疗还是其它物理治疗，不急于去做，这倒不仅仅是因为她没有生育，即使她已经生育过，这种治疗也不是那么急迫的，但假如宫颈糜烂比较严重，分泌物比较多，常常是糜烂面激发了感染，那做一下治疗也无妨。
没有生育的人做了微波治疗倒不一定会造成她不能生育，前提是微波治疗是根据她宫颈糜烂程度来做治疗的，假如她没有生育，那就更不急于处理宫颈的问题了。
网易女人：具体会影响到什么？
刘平：在十几年前我们有一个病人，那时候也是对宫颈糜烂给予物理治疗，不像现在是微波，那人确实是糜烂比较重的，医生给她热疗，用电热把糜烂面都烧掉了，通过烧掉糜烂面让新的组织长出来，然后就愈合了。烧的结果，我们知道，没有生育的人，宫颈口是比较小的，长着长着，把宫颈口也快长住了，留了一个针孔大的小口，能来月经，但月经来的时候有一些不舒服，虽然宫颈糜烂治好了，但这个针孔大的小孔，会影响今后精子上行的过程。
后来她总是不孕，我们说有可能跟你的宫颈口（大小）有关，后来我们通过人工授精的办法让她怀了孩子。
多囊卵巢综合症病人因为不能正常排卵而影响生育
刘平：多囊卵巢综合征是近些年来越来越受到关注的以女性生殖内分泌系统为主的临床综合征，我们说它是综合征，是因为它不仅仅是生殖方面的异常，还常常伴有代谢方面的问题，也容易得糖尿病，在她年纪大一点后也容易有心血管等疾病，所以，多囊卵巢综合征从青春期可能就会影响这个妇女，到她生育期以及更年期都会伴随着由于多囊卵巢综合征而引起的问题。
青春期多囊卵巢会随着年龄的增长有所改善
刘平：青春期的多囊卵巢其实是由几个方面的因素构成的，首先，在青春期的时候，这个女孩的卵巢里储备了大量的小卵泡，另外，青春期的女孩子的下丘脑垂体，生殖、内分泌轴的功能还不是特别完善，所以容易在受到一些刺激时让轴的功能紊乱，也表现为在卵巢里大量储备小卵泡，但不能选择优势卵泡发育，（造成）不排卵。当这些女孩子年龄大一些，由于她下丘体脑垂体的功能完善，可能月经会恢复。另外，随着年龄的增大，消耗了一部分小卵泡，她的内分泌状态也会改变。
有一些青春期多囊卵巢的女孩会把这个病带到她的生育年龄，在生育年龄不能排卵的病人，从月经来了她就没有正常来过月经，这些孩子，有时家里是父母或祖父母这一辈有糖尿病的，或是有多囊卵巢综合征的家族遗传。
青春期的月经紊乱，我们只需要给她一些对症处理，假如这个女孩月经来潮两三年了但还是不规律，每到两三个月应当使用黄体酮彻底出血的方式让她有一次月经来潮，避免长期的雌激素刺激，没有孕激素抵抗造成她的子宫内膜过度增生或发展成过度性子宫出血，这是对青春期的，不需要给太多干预，但对特殊情况要特殊处理。比如青春期女孩特别容易肥胖，这个年龄段食欲比较好，容易吃得比较多、肥胖，我们要给予她生活上的指导，把体重控制在一个比较理想的状态，这是对青春期多囊卵巢的处理，不需要太积极。
月经不规律、高雄激素、无主导卵泡等是多囊卵巢的症状
刘平：现在有诊断标准，无论是国际上还是国内妇科生殖内分泌的学会、学组，都有有关多囊卵巢的诊断标准。首先是不排卵或是月经不规律，这是一条。再加上临床上测出的性激素方面的不正常，包括女性的雄激素升高，我们叫“高雄激素”，或是测定的雄激素并不高，但这个女性表现出一种高雄激素的状态，包括痤疮，从起痘痘，痘痘很多，毛发比较重，甚至轻微的长出胡须，或是体毛比较重等临床表现，不排卵，或是稀发排卵。
（对）这些病人，通过B超的检查，常常会看着比较特别正常女性身体中有很多卵泡，有主卵泡，从发育到成熟，再到长大排卵，还有一些小卵泡，多囊卵巢综合征的病人，她两侧卵巢中储备的小卵泡，B超测出来的直径大约是5到8个毫米，几乎一般大，没有主导卵泡的成熟发育，每侧卵巢中一般B超能检测到12、15或者更多小的卵泡，这种情况下，一般我们就诊断为“多囊卵巢综合征”。
多囊卵巢综合征近年来受到越来越多的重视
刘平：多囊卵巢综合征以前叫不排卵，其实这些都和多囊卵巢综合征有关，但近些年来受到了重视，过去我们妇产科医生在临床上也见到这个人不排卵、这个人多毛、这个人月经稀发，这个人功能性出血等等，以前就是单独地有什么症状处理什么问题，后来发现这当中有一部分病人情况非常相似，表现为不排卵、高雄激素的状态以及一些肥胖，但不是多囊卵巢的都肥胖，有些很瘦、很的人也有多囊卵巢的表现。
近些年是重视了这些疾病给女性健康带来的问题，所以我们从保护妇女健康（的角度），从她的青春期、生育期还是到她将来年龄大了以后预防糖尿病以及心脑血管疾病的角度来谈多囊卵巢综合征的危害，越来越受重视了，很多人过去不诊断这个病，但实际同样是这个问题。
子宫后位不容易怀孕的说法没有道理
刘平：子宫后位常常被一些病人认为自己是不是有缺陷，其实不是。很形象地说，子宫像一个口袋，它有三个口，其中一个口是子宫颈，另外两个口是输卵管的开口，输卵管的开口也非常细，为了通过输卵管往子宫里运输受精卵的口，口很细也很小，在宫底和宫角的位置。
另外一个口，我们说子宫是一个倒置的梨型，上面大，下面小，小的这一侧是子宫颈，宫颈口是跟阴道接着的，通过宫颈口，精子可以上行进入子宫，然后通过输卵管受精，子宫是一个肌性（音）器官，有三个口，但子宫是一个口袋，输卵管那两个口在生理情况下可以有括约肌等堵住，就剩宫颈这个口了，无论子宫是前位还是后位，这个口都是冲下，冲着阴道的。所以，无论是前位还是后位，胚胎不找前后，只要在子宫腔里是适合她生长的地方，他着床就是了，所以无论前位还是后位，对怀孕的影响不大。
一次B超无法确定是否排卵
刘平：排卵的监测至少应该从中卵泡期开始，如果一个人有正常的排卵，她的排卵时间应该是下次月经前的14或15天这个时间，监测的时间应该是在下次月经前的18、19天，如果是30天的月经周期，她应该从11、12听就开始监测，监测过早可能没有发现优势卵泡，或是卵泡还比较小，需要反复去看。监测过晚，过了排卵那一刹那，今天卵泡成熟，明天卵泡排掉了，你就发现不了排卵，是不是排卵以后盆腔就一定有液体，不一定，有液体不代表排卵了，排卵也不代表有液体，所以监测排卵开始的时间不宜过晚，如果是30天的月经周期，她应该在12、11天这时候去看。
另外，有些病人自己认为是30天的周期，但月经周期常常会变，比如这个月也许二十七八天就来月经，她也按照她平时认为的三十天来月经（测算），第14天，认为这时候还不排卵，但也许这时候就排了，照一次B超无法确定是否排卵了。我们还有一些参考指标，比如参考她的子宫内膜厚度是否达到了排卵期的水平，另外，假如没有看到卵泡，但她尿的排卵试纸测出有过卵的变化，那就过五六七天去检测一下孕酮水平是否上升了，假如孕酮上升了，那就说明她之前排过了，如果孕酮没有上升，那就说明她之前没有排过。
只有少数不孕是由于抗体原因引起
刘平：不怀孕有很多原因，输卵管阻塞是一个很确切的造成不孕的原因，其它原因对怀孕的意义不是特别大，特别是抗体的东西，有时候我们叫“非特异性抗体”，可能同一种抗体和各种抗体都能有反应，检测出阳性没有什么实际意义，如果这个病人已经确认输卵管组塞，不用为了抗精子抗体的问题而困扰或做什么处理，诊断已有输卵管阻塞，那就按照输卵管阻塞去做进一步治疗就好了。抗精子抗体，不是说都没有意义，少数病人是因为抗体问题造成的不怀孕，而如果输卵管不通，抗体检测的方法又不是金方法，可能假阴性、假阳性的可能性都比较大，不用太在意抗体的问题。
从B超来判断排卵并不那么准确
刘平：监测排卵是我们了解排卵一个直接的手段，其实我个人并不主张大家反复通过B超监测排卵，因为我们生殖内分泌的过程不仅仅是卵巢功能的问题，它受大脑皮层、下邱脑垂体整个中枢系统的影响非常大，如果一个人在排卵前非常焦虑、紧张，总是惦记着自己的卵泡是不是长了，每天都去看一看，常常会由于心理因素以及中枢神经系统的改变而造成这个月的排卵紊乱，刚才这位网友，我觉得是比较典型的状态，不是所有人一监测排卵就会排卵，有些人还是挺放得开的，卵泡长大了，或是这个卵泡生长本身就比较有规律，也是在她预想之中的事儿，就比较好办。假如这个卵泡长得比较慢，或者长大了她认为该排又不排，难免造成人心理上的压力，这个月反倒表现为这个卵泡长大了、成熟了而没有排出的过程，一次监测不代表你真的有病。
另外，排卵也是这样的，卵泡长到足够大，不代表就一定要排卵，排卵有卵泡的生长发育再加上内分泌一系列过程的影响实现卵泡中的卵从卵泡中释放出来的过程，这叫排卵。
有些时候卵其实排过了，这是刹那间的事情，排过卵的卵泡又形成了一个血体，也就是我们说的黄体的前身，这时B超看上去还像一个卵泡，有些血体看上去是超声的回升，有些是无回升的状态，但它还像一个卵泡，比卵泡小一些，有的又变型了，所以我们从超声来判断排卵并不那么准确，并不一定她这个月没有排。过去我们看卵泡今天大，明天变小了是排卵，消失了是排卵了，变型了也是排卵了。
霉菌性阴道炎治愈后不影响怀孕
刘平：霉菌是一个常见的阴道病原微生物感染，霉菌感染受阴道环境的影响非常大，阴道菌群失调，PH值不正常的情况下，就会有一些真菌（感染），其中有念珠菌感染，会造成真菌性阴道炎，急性期的时候不适合怀孕，但念珠菌感染现在有比较好的治疗方法。在正规治疗以后，感染就完全治愈了，治愈以后再怀孕没有问题。
子宫内膜异位症不论轻重都有可能影响生育
刘平：子宫内膜异位对不孕的影响现在越来越受到重视，因为子宫内膜异位而造成不孕的病人越来越多了，内膜异位症，根据她的轻重程度也分成不同的级，但那个级只是针对对内膜异位症的治疗来说，但内膜异位症无论是轻是重，都有可能影响生育问题，有些人的内膜异位症很重，但她照样可以怀孕生孩子，有些人的内膜异位症比较轻，仅仅看到盆腔腹膜或盆腔脏器表面、卵巢表面、输卵管等地方有咖啡色或紫色小斑点，这也是内膜异位症，就是这个既没有影响到排卵，也没有影响到输卵管通畅的内膜异位症，有些病人就不能怀孕了。它造成不孕的原因是什么，现在还没有办法解释得清楚，可能跟免疫因素，跟盆腔环境造成受精卵不能正常发育等有关，目前我们不知道什么原因，但内膜异位症同时不孕的病人非常多，如果一个妇女想怀孕，发现了子宫内膜异位症，一定要赶快做治疗。
内膜异位症的发病率越来越高，原因之一就是因为女性生育年龄的过分推迟，因为内膜异位症的病因当中有一种假说，经血倒流，内膜种植到盆腔其它地方去了，怀孕这十个月是不来月经的，在怀孕期间，高水平的雌激素会使病灶萎缩下去，所以怀孕对内膜异位症有比较好的抑制作用，但要通过怀孕来治疗内膜异位症，这可能不太容易，只能说有内膜异位症的病人在怀孕之后对于缓解病情有好处。另外，内膜异位症常常造成不怀孕，你怀孕了就赶快把孩子生下来，免得以后又要去治疗不孕症。
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