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腹腔镜下成功实施两例肝脏肿瘤切除手术
发布日期:| 文章来源: 北京积水潭医院| 浏览量:28 | 【】
　　患者孙先生，46岁，因肝左叶第IV段处有一个6cm的肿瘤，肿瘤骑跨于左门静脉分支主干之上，根据影像学特点考虑肝错构瘤住院治疗。2013年9月25日，患者在全麻下接受了腹腔镜左肝叶部分切除，术后第7天康复出院，术后病理诊断为：肝脏PEComa肿瘤（血管周上皮样细胞肿瘤），该肿瘤是一种罕见的间叶组织肿瘤，低度或潜在恶性。
　　9月26日上午，患者张女士，56岁，因肿瘤位于肝左叶第II段，约4cm大，应用腹腔镜左肝外叶部分切除，术后第四天康复出院。近日，这是近日北京积水潭医院普通外科赵景明、郭晏同主任医师为两例肝脏肿瘤患者成功施行了腹腔镜下肝脏肿瘤切除手术。
　　腹腔镜手术是外科手术未来发展的趋势，与传统的开腹手术“开大刀”相比较，其优势不仅仅体现在腹部切口的微小化，腔镜手术更大的价值在于向术者传播了一种微创的理念，接受腔镜手术后的病人体力恢复快，发生并发症的几率低。由于肝脏血运丰富、肝门部解剖结构复杂、易发生变异，因此相对于腹腔其他脏器的手术，肝脏腔镜手术难度更大而且对器械和术者经验的要求更高。
　　据了解，北京地区目前开展此类手术的医疗单位尚不多，此次两例腹腔镜下肝切除手术的成功实施标志着我院外科的腹腔镜手术水平迈上一个新的台阶。
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肝部分切除术的详细步骤
　　1.麻醉　全麻或硬膜外麻醉。
　　2.体位　仰卧位。
　　3.切口　多采用右肋缘下斜切口，正中采用“人”字形切口，亦可采用“L”形切口。
　　4.第一肝门解剖　为防止解剖肝门和切肝时大出血，依照Pringle法(全肝阻断手法)的要求，可先用纱布条或导尿管经小网膜孔悬吊肝十二指肠韧带以备控制血流。用大拉钩或悬吊拉钩将肝脏拉向上方，显露第一肝门，在胆囊管水平打开十二指肠韧带向上分离，显露并悬吊肝总管、肝固有动脉和门静脉主干段，继续向上分离至分叉上1~2cm，根据左(右)半肝切除的需要分别在分叉约1cm左右处结扎或血管夹阻断左(右)肝管、左(右)动脉和左(右)门静脉各分支。
　　5.第二肝门解剖　先切断肝周围韧带，将肝脏向下方牵拉，电切肝镰状韧带至第二肝门处，仔细剥切肝静脉表性结构，分清肝右、中、左静脉分支，必要时切开肝包膜，辨清肝左与肝中静脉关系，钝性分离并保留肝中静脉。
　　6.肝脏　根据左或右半肝切除需要，分别用电刀分离左或右三角韧带和冠状韧带。
　　7.第三肝门解剖及肝短静脉处理　充分游离左(右)肝脏，若行根治性左(右)半肝或扩大半肝切除时，需做第三肝门所属肝与下腔静脉穿支的分离，将肝脏侧面向左(右)侧上托起，正常情况下肝脏与下腔静脉间有潜在疏松结缔组织较易分离，见肝短穿支细小静脉用细丝线一一结扎，若穿支静脉&0.2cm应予缝扎。
　　8.切断左(右)半肝　在肝中静脉左(右)侧缘0.5cm处切开肝包膜，用超声分离器(CUSA)或钳夹肝组织显露肝内管道系统，由肝脏前缘向肝实质分离，显露肝血管和肝管并用细丝线或钛夹结扎，若遇肝段或叶血管和肝管应给予缝扎，确认左(右)分支门静脉和肝左(右)肝静脉后切断用4-0无损伤线做连续关闭缝合。
　　9.肝断面处理　首先仔细缝扎或电灼止血，确认无渗血或漏胆汁后，亦可在肝断面喷洒纤维蛋白胶或敷盖止血纱布，肝镰状韧带复位缝合，分别在左(右)肝窝及网膜孔置橡胶皮管引流，最后逐层缝合腹壁。
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肝左叶切除术
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肝左叶切除术手术名称
肝左叶切除术
肝左叶切除术别名
左半肝切除术
肝左叶切除术分类
普通外科/胆道手术/肝胆管结石手术/肝部分切除术
肝左叶切除术ICD编码
肝左叶切除术概述
肝左叶切除术用于肝胆管结石的手术治疗。 用肝部分切除治疗肝内胆管结石，于1958年由黄志强教授首先创用。40余年的实践证明，肝部分切除术用于肝胆管结石症，兼收解除肝管梗阻（结石，尤其合并存在的肝胆管狭窄）和去除化脓性感染病灶的双重效果，有效地提高了我国肝胆管结石的远期治疗效果。这一经验已得到一致的肯定。
应用肝切除术治疗肝内胆管结石的理论基础，在于对肝胆管结石和（或）狭窄的深入，长时间的观察与研究所得的认识。由于结石和（或）狭窄等阻塞因素的存在，使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加重结石和狭窄的阻塞，并加重肝实质的损害，导致肝纤维化，萎缩；感染急性发作时又易发生菌血症、感染性休克、胆源性肝脓肿、胆管溃疡致胆道出血，病变晚期则可发生胆汁性肝硬化、门脉高压症等一系列严重的后果。肝部分切除术去除阻塞和感染已造成严重损害的那一部分肝组织，它所带来的好处远优于肝内胆管结石清除术，是外科治疗肝胆管结石联合手术措施中的重要的组成部分。第三军医大学一院肝胆外科年间手术并长期（平均8年）随访的66例采用肝部分切除术的病人，优良疗效者58例为96.6%。该院另一组1975年7月～0例中，270例获1～13年随访，远期疗效优良者为84.6%。手术病死率为1.8%，说明在肝胆管结石、狭窄外科治疗中，肝部分切除术的重要地位与作用。
肝左叶切除即切除肝左内叶和左外叶。这种手术主要用在左肝管开口狭窄或结石嵌顿等长时间的肝管梗阻所致左半肝的纤维化、萎缩。当左侧肝管有结石、狭窄但尚未造成肝实质改变时，一般不采用左半肝切除术。因为，这种情况下，切除肝左外叶，并通过肝断面肝管的探查，即可清除左肝管及左内叶支内的结石。这就是左半肝切除术较左外叶切除术要少的主要原因。
肝左叶切除术适应症
当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握，较之30多年前更为积极、灵活和广泛，这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式疗效的评估比较及手术技术的发展的结果，主要手术指征为：
1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以用一般技术得到清除者。
2.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有肝组织的纤维化，萎缩者。
3.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有多发性肝脓肿或肝管积脓，胆（内、外）瘘形成者。
4.泛发型肝胆管结石，以一侧较为集中或肝损害较为严重者，可一侧行肝部分切除，另一侧行结石清除术。
5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。
6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和（或）结石者。
7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者。
8.肝门部胆管结石和（或）狭窄为了显露、解剖肝门结构，需切除增生、肿大
的部分肝左内叶者。
肝左叶切除术禁忌症
1.肝胆管结石病，处于重症急性胆管炎状态，尤其合并菌血症，感染性休克时，宜先行减压、引流手术，不宜贸然施行肝部分切除术。
2.晚期病例，并发胆汁性肝硬化，门脉高压的病人，在未得先期减压、引流、降低门静脉压力以前，不宜首先施行肝部分切除术。
3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结石病人，在未有效地纠正和引流以前，首先完成肝部分切除术有很大的危险性。
4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化，萎缩，致一叶或一侧（半肝）肝组织已达“自行切除”状态的病人，若不合并结石或感染，已不需行肝部分切除。
肝左叶切除术术前准备
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。
3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用青霉素、甲硝唑（灭滴灵）等以控制厌氧菌的混合感染。
6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规驱虫。
术前宜放置胃管和导尿管。
8.分析以往影像资料，确定手术入路。
9.处理好腹壁窦道。
10.术前做碘剂过敏试验。
肝左叶切除术麻醉和体位
1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症，持续硬脊膜外阻滞麻醉，不易得到满意的肌肉松弛，而且牵拉肝脏，分离粘连，病人亦常有反应，有碍于手术的顺利进行。因之，气管内插管静脉复合麻醉是最佳的麻醉方式，能满足充分供氧，平衡通气，稳定血压和心肺功能，并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。
2.一般取平卧位均能顺利完成肝左叶手术，而肝右叶手术，尤其右后叶的肝部分切除术，由于粘连与肝变形变位，为充分显露肝右外后侧，应取右侧抬高45°的体位，并将右上臂抬高固定在头架上。
3.肝部分切除术，尤其肝右叶的肝切除术时的输液通道以颈静脉或上肢静脉为佳，以避免翻动肝脏时，因下腔静脉回流受阻而引起的循环与血流动力学改变所带来的危险。
肝左叶切除术手术步骤
1.先切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带，并一部分右冠状韧带及肝胃韧带，使左叶肝脏充分游离。
2.解剖肝十二指肠韧带，在胆总管的内侧分离显露由肝固有动脉发出的肝左动脉，将其钳夹、切断，并双重结扎。
3.在肝横裂之左侧，细心分离左肝管、门脉左干，并分别结扎。由于肝胆管结石胆管炎反复发作，胆管周围每有致密、增厚的纤维瘢痕组织，使在鞘内分离左肝管及门静脉左干特别困难，此时可分离、显露门静脉干，以备断肝时短时阻断，减少出血。
4.在胆囊窝左侧与肝上、下腔静脉左沿的连线上断肝。肝胆管结石时，由于左半肝的纤维化、萎缩，其与右肝的分界十分清楚。切开肝包膜后，钝性分离肝组织，切断小的血管与胆管分支。在切开的肝断面分别显露、分离并钳夹切断门静脉左支和左肝管。
5.在近第2肝门的肝切面上显露、分离肝左静脉，并将其钳夹切断，而后分离切断肝组织，缝扎各血管断端完成肝左叶切除。放置胆管的T形管引流和肝断面引流。
肝左叶切除术术中注意要点
1.纤维化萎缩的肝左叶，常与周围组织有较多致密粘连，应细心分离，彻底止血。
2.断肝时，在切面上要注意辨认并保护肝中静脉主干，只切断其来自肝左叶的分支。
3.尾状叶的左侧段常增生肿大，并不需一并切除。尾叶左、右支肝管内的结石，可通过肝管探查取出。