颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗--《第六届全国中医中西医结合眼科学术交流会论文汇编》2007年
颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗
【摘要】：目的探讨颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗方式。方法对我院1993年9月～ 2006年6月收治的93例颈动脉海绵窦瘘病例的血管内治疗方式进行回顾性分析。结果 88例行血管内介入治疗,其中12例行2次手术,其中60例经股动脉-颈内动脉入路,19 例经股动脉-颈外动脉入路,12例经股静脉-面静脉入路,5例经股静脉-岩下窦入路, 4例经眼上静脉逆行栓塞术。5例未行手术者中2例数字减影血管造影后自愈,3例颈动脉压迫后症状缓解。88例一次手术临床治愈率92．05%,复发率10．23%。5例未行手术者症状缓解。结论颈内动脉海绵窦瘘(CCF)瘘口大者选择经动脉入路,瘘口小者选择经静脉入路。硬脑膜海绵窦瘘(DCF)供血动脉简单且粗大、插管容易时,选择经动脉入路,配合颈动脉压迫法；DCF 供血复杂,症状进行性加重者或供血动脉较细、导管无法插入者,选择经静脉入路,以主要的引流静脉为首选入路。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R743【正文快照】：
颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗@葛颖杰$第二军医大学第二附属医院上海长征医院!2001003目的探讨颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗方式。方法对我院1993年9月～ 2006年6月收治的93例颈动脉海绵窦瘘病例的血管内治疗方式进行回顾性分析。结果 88例行血管内介入治疗,其中12例行2次手术,
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黄承光　主任医师 教授
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所在科室：
擅　　长：
颅内动脉瘤、脑血管畸形、脊髓血管畸形的血管内介入治疗和手术治疗，颈动脉海绵窦瘘、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘及脑缺血性疾病的介入治疗
简　　介：男，现任上海长征医院主任医师，教授，硕士生导师，博士生导师。1987年毕业于第二军医大学医疗系。毕业后分配至第二军医大学附属长征医院神经外科工作。1995年获得医学博士学位，在颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病及脊髓疾病等方面都积累了丰富的临床经验。1996年至1..
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黄承光&医生的出诊时间
出诊时间：
周一下午、周四上午 专家门诊
备注：突发原因有可能导致门诊时间改变，请以医院当日公布为准，或拨打医院电话确认。尚康医生网站的医院及医生信息均由编辑手工录入，仅供患者参考，如需准确信息，请访问上海长征医院官方网站。
黄承光医生介绍
医生擅长：
颅内动脉瘤、脑血管畸形、脊髓血管畸形的血管内介入治疗和手术治疗，颈动脉海绵窦瘘、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘及脑缺血性疾病的介入治疗
男，现任上海长征医院主任医师，教授，硕士生导师，博士生导师。1987年毕业于第二军医大学医疗系。毕业后分配至第二军医大学附属长征医院神经外科工作。1995年获得医学博士学位，在颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病及脊髓疾病等方面都积累了丰富的临床经验。1996年至1997年在日本东北大学医学院进修脑和脊髓血管疾病的血管内介入治疗。2005年至2006年在美国爱荷华大学医学院进修脑血管疾病的血管内介入治疗和手术治疗。擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、海绵窦瘘、脊髓血管畸形的血管内介入治疗和手术治疗以及脑梗塞、脑血栓等脑缺血性疾病的介入治疗。曾获得临床医学奖、军队医疗成果二等奖及上海市科技进步二等奖各一项。承担国家和上海市医学发展基金资助的脑血管疾病防治的临床研究工作并承担国家十五攻关课题、军队十五攻关课题以及上海市重大课题各一项。承担国家自然科学基金一项。发表学术论文20余篇
黄承光医生介绍
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男，现任上海长征医院主任医师，教授，硕士生导师，博士生导师。1987年毕业于第二军医大学医疗系。毕业后分配至第二军医大学附属长征医院神经外科工作。1995年获得医学博士学位，在颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病及脊髓疾病等方面都积累了丰富的临床经验。1996年至1997年在日本东北大学医学院进修脑和脊髓血管疾病的血管内介入治疗。2005年至2006年在美国爱荷华大学医学院进修脑血管疾病的血管内介入治疗和手术治疗。擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、海绵窦瘘、脊髓血管畸形的血管内介入治疗和手术治疗以及脑梗塞、脑血栓等脑缺血性疾病的介入治疗。曾获得临床医学奖、军队医疗成果二等奖及上海市科技进步二等奖各一项。承担国家和上海市医学发展基金资助的脑血管疾病防治的临床研究工作并承担国家十五攻关课题、军队十五攻关课题以及上海市重大课题各一项。承担国家自然科学基金一项。发表学术论文20余篇
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直接型多见于外伤。少数直接型颈动脉海绵窦瘘是自发性的，多为颈内动脉海绵窦段的破裂所致，在血管造影片上与外伤性可无区别。各种原因引起颈内动脉主干或分支破损，形成颈内动脉与海绵窦间高压、高流量的瘘管，而产生一系列复杂的临床表现。
直接型颈动脉海绵窦瘘病因
除外伤是主要致病因素外，自发性的病因为 ①动脉血管壁异常 肌纤维发育不良和Ehlers-Danlos综合征或弹性纤维假黄瘤易于导致自发性。Ehlers-Danlos综合征的病人，胶原缺失造成动脉迂曲、血管脆性增加，常给经动脉途径的诊断和治疗带来困难。症也会出现血管脆性增加，从而导致自发性的产生。②炎症 性和真菌性动脉炎导致自发性的病例，文献中也有报道。
直接型颈动脉海绵窦瘘临床表现
多见于早期，疼痛位于眼眶部位，随着病程迁延常会逐步减轻。
2.颅内杂音
几乎每例都有，杂音如机器轰鸣样连续不断，夜晚及安静时尤为明显，常使病人难以忍受、烦躁不安，严重影响休息和睡眠。听诊检查时在患侧眼眶、额部、外耳乳突部、颞部甚至整个头部听到与心率一致的节律性杂音；压迫患侧颈总动脉，杂音减轻或消失，而压迫对侧颈总动脉则杂音不消失甚至更响。
3.搏动性突眼
患侧眼球向前突出并有与脉搏相一致的眼球跳动。是由于眶内组织充血与所致。手触摸眼球可感到眼球的搏动及血液流过时的颤动感。
4.眼结膜充血与
患侧眼眶内、眼内眦、眼结膜、视网膜等部位静脉怒张充血、，严重时眼结膜翻出眼睑之外，眼睑闭合困难并发暴露性。
患侧眼球运动不全麻痹，可伴有复视，以外展麻痹常见。
直接型颈动脉海绵窦瘘检查
1.脑血管造影
脑血管造影主要了解直接型瘘口的位置和大小，是否存在假性，静脉窦有无曲张，引流静脉的形式包括有无皮质静脉引流，侧枝供血动脉的情况，以及是否合并夹层等。
2.CT和MRI检查
增强的CT或MRI上可见到明显扩张的眼静脉，，眼外肌充血增厚，眼睑肿胀，球结膜，鞍旁结构密度或信号明显增高，增粗的皮质引流静脉及伴随的脑以及颅性改变如颅骨及颅底、脑损伤和等。
3.经颅多普勒超声
能无创、实时地了解颈动脉海绵窦瘘的血流动力学参数。
4.单光子发射电子计算机体层扫描（SPECT）
是无创的脑灌注及脑代谢的检查方法。应用99mTc HMPAO等放射性核素，检测颈动脉海绵窦瘘血管内治疗前后脑灌注量，评价疗效。用于Matas试验可反映侧支循环状况。如果大脑前动脉及大脑中动脉供血区的放射性核素的减少小于15%，闭塞颈动脉不会产生神经功能缺失症状。因此，SPECT对颈动脉海绵窦瘘的诊断和治疗有一定指导作用。
直接型颈动脉海绵窦瘘诊断
出现搏动性突眼、颅内杂音、结膜充血水肿、等临床表现并结合头部外伤病史，诊断本病并不困难。头颅CT和MRI显示及眶内眼静脉或颅内引流静脉增粗及伴随脑组织水肿，TCD和SPECT有以上改变均有助于诊断。而脑血管造影是最重要的确诊手段，检查时必须常规进行两侧颈内动脉及椎动脉造影，必要时补充颈外动脉造影，以利于明确诊断全面了解颈动脉海绵窦瘘供血和引流静脉情况。
直接型颈动脉海绵窦瘘治疗
颈动脉海绵窦瘘治疗的主要目的是保护视力、消除杂音、使突眼回缩和防止脑缺血。治疗原则是关闭瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。治疗方法取决于瘘口的流速、流量、动脉供血及静脉引流途径。少数症状轻微、发展缓慢的病人可考虑保守疗法和颈部压迫疗法，但绝大多数直接型颈动脉海绵窦瘘很少有自愈的机会，特别是大量、急性视力下降或失明、或及严重脑缺血者，应作急诊治疗。目前，颈动脉海绵窦瘘首选血管内介入治疗，若介入治疗困难或先前颈内动脉已被结扎者可考虑直接手术。
1.血管内介入治疗
（1）栓塞途径
最常用的是经动脉入路，方法简单，成功率高；如颈动脉已结扎闭塞或颈内动脉迂曲狭窄，插管困难或瘘口过小，球囊无法通过时，也可选择经岩窦或眼上静脉入路方法。
（2）栓塞材料 ①可脱性球囊 可脱球囊栓塞法，操作简单，创伤小，并发症少。操作者在透视下将球囊导管送入瘘口内，用等渗造影剂充盈球囊；再经导引管注入造影剂。如显示瘘口闭塞，颈内动脉通畅，则可解脱球囊；如一个球囊不能将瘘口堵塞，也可放入数个球囊。最理想的是球囊位于颈内动脉腔外海绵窦内，造影时海绵窦不再显影，颈内动脉血流通畅，此时病人自觉颅内杂音消失，听诊时也无杂音闻及。但此法也会遇到一些困难，如球囊可能同时堵塞瘘口和颈内动脉；球囊内造影剂过漏而使球囊变小、移位，导致瘘口再通；颅底，突入窦内的碎骨片刺破球囊引起瘘口再通；瘘口太小，导管和球囊无法送入。在不得已的情况下只能闭塞颈内动脉，但事先必须作颈内动脉闭塞试验，了解侧支循环的条件和病人的耐受情况。②微弹簧圈 微弹簧圈由铂丝或钨丝制成，直径为0.33～0.36mm，可通过Magic 3F/2F微导管，进入球囊不易通过的较小瘘口。当微导管尖端进入海绵窦内后，将微弹簧圈送入，利用弹簧圈本身的机械栓塞作用和其所带的尼龙纤维诱发血栓形成，以闭塞瘘口。该方法能迅速促进海绵窦内血栓形成，瘘口被血栓封闭，而颈内动脉又保持通畅，即达到治疗目的。该方法不仅可用于动脉途径，也可用于静脉途径进行栓塞，有广泛的应用前景。③液体栓塞剂 液体栓塞剂如IBCA（氰基丙烯酸-异丁酯）、HEMA（甲基丙烯酸-2-羟基乙酯）等由于操作难度高，而且容易引起，目前已较少单独使用，必要时仅作微弹簧圈栓塞的补充。
（3）血管内治疗的其他方法 带线颈内术，又称“放风筝法”。治疗时将小块肌肉用细丝线缠成直径约4mm的小球，作为栓子，系一根尼龙丝，通过颈动脉上的小切口将栓子注入颈内动脉，栓子随血流漂至瘘口后堵塞瘘口，确定位置正确后固定尼龙丝，以防滑脱。可用止血海绵及聚氨基甲酸乙酯等作为栓子。但此法有很大盲目性，目前已很少应用。
2.手术治疗
（1）经海绵窦颈内动脉修补术
直视下修补海绵窦的颈内动脉破口。Parkinson手术，通过海绵窦外侧壁的滑车神经下缘、三叉神经眼支上缘及鞍背到斜坡连线所构成的Parkinson三角，进入海绵窦，沿窦内的颈内动脉找到瘘口，并夹闭或缝合。Dolence手术，采用翼点切口，打开岩骨颈动脉管，临时阻断颈内动脉，暴露海绵窦段颈内动脉，进行修补或结扎。白马手术，通过海绵窦上壁、后床突前外侧缘、动眼神经入口前缘和颈内动脉穿过硬脑膜处三点之间的内侧三角区，修补瘘口。以上几种手术，创伤和风险较大，成功率不高，难以推广应用，仅适用于各种方法失败后的尝试。
（2）海绵窦电凝固术 由于血细胞表面带有负电荷，铜等金属丝表面带有正电荷，将铜丝插入海绵窦内，可使血液内的有形成分凝集于铜丝周围形成凝血块而封闭瘘口，达到治疗目的。铜丝可经眼上静脉插入，也可开颅后经蝶顶窦、大脑中静脉或从海绵窦壁直接插入。铜丝插入后再通以电流（直流电0.2～0.8mA），可加速窦内血栓形成。术中监听颅内杂音，一旦杂音消失，表示瘘口已近闭塞，即可结束手术。此方法操作简单，颈内动脉通畅率较高，缺点是瘘口可能闭塞不全。
（3）孤立术 将颈内动脉颅外段和床突上段联合结扎并加动脉内肌肉填塞，随着该段颈内动脉内血流消失和血栓形成，最终使瘘口完全闭塞。该方法操作简单，也能达到杂音消失、改善眼部症状的目的，但由于牺牲颈内动脉，脑侧支循环不良的病人会发生脑缺血，甚至病残；同时，由于颈内动脉的结扎阻断了以后血管内治疗的动脉通道，因此仅在其他方法无效时应用。
直接型颈动脉海绵窦瘘预后
随着介入栓塞技术的提高，直接型颈动脉海绵窦瘘的治疗效果得到很大的提高，并发症的发生率也得到了很大的降低。