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红十字会医院无证行医，用新农合来骗取国家的钱财【此帖于7月9日由市卫生局办理回复】
资阳市红十字会医院医生无证行医，有关部门却不管，还让那些无证医生开处方，给病人做诊断说有很严重的病，要求住院治疗，可以拿新农合本本去报销《叫病人只交600块钱的门槛费，其他费用都不用出》，这部是在骗国家的钱吗？难道这样也可以吗？现在有关部门也不管，就算管了也是走走形式而已《去了就在办公室里坐坐，还让他们请出去吃饭，看见还收红包只是没有照到证据，但这都是事实》，现在都讲关系，有关系什么都可以，就因为你们的关系让这些老百姓遭殃了，辛苦赚来的血汗钱就让他们这样给骗走了，希望书记秉公执法，还老百姓一个公道，让这些庸医早点绳之以法
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资阳市卫生局
关于“资阳红十字会医院医生无证行医，骗取老百姓血汗钱”网帖的回复
尊敬的网友：
　　你好，你在《资阳网》专栏的留言已收悉，现将有关情况回复如下：
　　一、现场调查
　　一是调取红十字会医院住院系统中的新农合参合农民住院信息（包括其姓名、地址、入院时间以及诊断）到病房与病人或其家属进行核对；二是核对病人的参合性质（是否五保、低保或是普通农户）；三是与病人或其家属核对病人进院所交住院预付款数额。
　　二、调查结果
　　（一）新农合调查情况
　　通过调取红十字会医院住院系统中的新农合参合农民住院信息（包括其姓名、地址、入院时间以及诊断）到病房与病人或其家属进行核对，调查所反映结果与我市对新农合参合农民住院需提供的手续要求相符，所交款项为住院预交款，病人出院时，按照实际发生费用予以结算。
　　（二）卫生执法监督情况
　　在现场检查时发现：谢某、陶某、陈某、何某、刘某、胡某、李某现场不能出示《医师执业证书》、《医师资格证书》。经对医院从业人员调查：谢某、陶某、陈某、何某、刘某均为执业助理医师单独执业，其行为违反了《执业医师法》第三十条的规定“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”；胡某为中医执业医师，执业地点为自贡某医院，其行为违反了《执业医师法》第十四条的规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”；李某于1997年12月获得甘肃陇南地区卫生系统评审通过的放射科主治医师资格（康县卫生局出具的证明1份）。
　　三、处理情况
　　（一）对人员的处理情况
　　对谢某、陶某、陈某、何某、刘某、胡某、李某分别根据《处方管理办法》第五十七条的规定予以了警告的行政处罚。
　　（二）对机构的处理情况
　　依据《处方管理办法》第五十四条第一项的规定，已于日对资阳市红十字会医院使用未取得处方权的人员开具处方的行为进行立案查处，对其违法行为给予了5000元的行政处罚。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　资阳市卫生局　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　　
现在的医生太缺德了哦。新区医院也一样前二天我妈得了哮喘病，去那里医生说得非常严重，喊要住重症监护室光一天房间费就2500多太吓人了，我们要求转普通病房医生说没有床位，现在的医生太没有医德了。
医生缺德都是“白猫黑猫”理论造成的，到现在一切以钱看，从为人民服务到为人民币服务。您说的都是事实。
伟人也要犯错误啊!!!!实践是检验真理的唯一标准.现在真理出来了,可惜太晚了.习总能扭转社会核心价值观?
说起二环路新人民医院就起火、我妈妈也是因为一个支气管医生非要要求住重症监护室、二千五百多一天的住院费、医生也是说没普通病房、太坑老百姓的钱了。
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生小孩新农合为什么在第一人民医院无法报销？
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我老婆在淮安市第一人民医院生孩子，户口是淮阴区的，为什么在第一人民医院医生说无法报销，难道国家政策有这样的规定吗？在三级医院看就不报销吗？那我们百姓还交这钱有什么用？
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尊敬的楼主：
淮阴区新农合，转诊手续、准生证等齐全，破宫产可报682.5元
顺产报135元，会阴侧切报350元。
具体请您到区新农合办公室再咨询一下。
生孩子是生育保险，不是生病的医疗保险，谢谢！
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尊敬的楼主：
淮阴区新农合，转诊手续、准生证等齐全，破宫产可报682.5元
我老婆没工作，本人单位交了生育保险，去了医保中心咨询，说我的保险不能给我老婆报销，我真是搞不懂，淮安政府就出这种规定？还天天喊着为人民服务，心都凉了，我只是一个普通工人老婆住院剖宫产花了五六千，小孩生出来又有肺炎，又花了不少钱，花了一万多了，到头来生育保险还不能保险，真的对政府很失望。
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我老婆没工作，本人单位交了生育保险，去了医保中心咨询，说我的保险不能给我老婆报销，我真是搞不懂，淮 ...
网友您好，关于您孩子生病的问题，淮阴区新型农村合作医疗实施办法规定，父、母双方中有一方已参加我区新型农村合作医疗的新生儿出生后15个工作日内参加新型农村合作医疗，全额缴纳新型农村合作医疗基金480元，其出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。具体情况您可以咨询淮阴区新农合管理办公室，咨询电话：1。
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淮网优秀版主
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Powered by如今的卫生院终于不看病也可领到全额工资了。干好了登记统计造表、预防接种、垄断了的新农合门诊报销（民营医院和诊所不行）等工作，当地政府、卫生局、卫生院皆大欢喜。那
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汉台区2015年新农合管理报销方案
& &&根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于加强全省新农合工作制度建设的通知》（陕合疗组发【2014】2号）和《市合疗办市卫生局关于调整市内各级新农合定点医院起付线报销比例的通知》(汉合疗办发［2014］17号)精神，结合2015年新农合筹资标准，本着“大稳定，小调整”和科学调整，细化操作，强化管控的原则，现结合我区实际，制定汉台区2015年新农合报销方案。
　　一、新农合基金的使用分配
　　2015年新农合基金参合群众每人500元,其中参合农民个人筹资100元，各级政府补助400元。基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保障基金和风险基金四部分,按照风险金累计10%预留上解后,其余部分按门诊统筹基金(含特殊慢性病)每人80元，大病保险基金按每人25元提取，剩余基金全部用于住院统筹报销。门诊统筹基金、住院统筹基金年内可以互相调剂使用。
　　二、住院统筹报销管理
　　新农合住院报销,采用单病种定额付费管理模式和非单病种按医院级别按比例报销管理模式，在新农合定点医院以“直通车”（即结即报）的方式对参合住院患者进行报销。
　　（一）单病种的报销与管理
　　单病种按照《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2013版）》（汉合疗办发［2013］9号）文件进行管理报销。
　　（二）非单病种报销与管理
　　非单病种实行起付线后按医院级别按比例报销，具体标准如下：
　　1、区内一级医院，起付线为150元，报销比例为85%。
　　2、区内二级综合医院，起付线为800元，中医院及其它二级医院（含未评定等级但执行或参照执行二级医院收费标准者）起付线为750元，报销比例为70%。
　　3、区内三级医院，起付线为2000元，比例报销为55%。汉中市人民医院起付线为1500元，报销比例为65%。
　　4、区外市内一级医院，起付线为150元,报销比例为80%。
　　5、区外市内二级医院，起付线为800元，报销比例为65%；
　　6、市境外二级以下（含二级）医院（陕西省省级定点医院除外，下同）,起付线为2000元，报销比例为55%。
　　7、市境外三级医院,起付线为3000元，报销比例为50%。
　　8、陕西省省级定点二级医院，起付线为2000元，报销比例为65%；省级定点三级医院，起付线为3000元，报销比例为55%。
　　9、外伤住院报销比例在原报销比例的基础上降低15个百分点。
　　10、14周岁以下儿童住院，起付线按70％执行；80-89岁、90-99岁、100岁以上老人住院，起付线以上符合规定的住院费用，不论医院级别，分别按80%、90%、100%的比例报销(一级医院80-89岁按90%报销)，具体年龄以出院前满上述年龄段计算。
　　&(三)&住院报销的其它规定
　　1、随母参合：2015年度内出生的新生儿可随母参合，新生儿母亲参合后，该新生儿可随其母亲享受农合的住院报销政策，报销时须提供出生证明及证明新生儿与其母亲关系的证明材料。
　　2、保底报销：住院费用超过起付线以上的部分，实际报销比例应不低于25%，低于25%的按25%报销。&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　3、床位费的报销:三级医院不超过30元/人，二级医院不超过20元/人,其它定点医院不超过15元/人,超过部分不予报销。
　　4、出院带药的报销：出院带药不超过3日量,超过部分自费。
　　5、血液及血液制品的报销:属单病种的按60%另行报销,属非单病种的按70%纳入住院费按医院等级的比例报销。
　　6、医用耗材的报销：医用耗材累计在2000元(含2000元)以下的，全部纳入报销范围按医院等级比例报销,累计在2000元以上的,国产耗材按70%纳入报销范围按医院等级的比例报销，进口或合资企业生产的耗材,按50%纳入报销范围按医院等级的比例报销。&&&&&&&&&
　　7、癌症放、化疗和肾衰竭患者的透析治疗,第二次及其以后住院报销时可不减起付线,直接按入住医院的等级报销比例报销。
　　8、中药汤剂和针炙费用报销比例上浮5％。
　　9、未按规定执行技术转诊的，报销比例降低10%。
　　(四)新农合住院不予报销的范围
　　1、按照《汉中市新农合不予报销费用的项目［2008版］》执行。
　　2、在非新农合定点医疗机构产生的费用不予报销（急诊除外）。&&
　　3、因第三方责任导致的疾病所产生的住院费用不予报销。
　　4、医疗机构使用超出“新农合用药目录”之外的药品费用不予报销（儿科用药不受上述目录限制）。
　　5.以治疗为目的部分康复项目纳入新农合报销范围,具体规定按照陕西卫生厅等五部门转发卫生部等五部门《关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（陕卫合发【2010】532号）执行。
　　6、对于治疗必须使用的药品、卫生材料、医用耗材、治疗项目但新农合政策规定不予报销或按比例纳入报销的，或患者自愿选择使用的药品、卫生材料、医用耗材、治疗项目新农合不予报销的，医院必须向患者履行提前告知义务，并履行知情同意手续。
　　（五）参合患者住院报销时所需资料&
　　1、参合患者在直通车定点医院住院报销时须提以下个人资料：
　　（1）参合身份的确认:由医院农合经办人员凭患者的户籍资料，在参合电子信息资料中查询确认，或由患者提供印章齐全的参合缴费发票原件并结合户口簿确认。
　　（2）身份证明:户口本、身份证原件（18-60周岁的需提供身份证的原件）；由汉台区民政局管理的“五保集中供养户”可提供“五保供养证”的原件及复印件。（医院审核原件后退还，将复印件加盖其农合科印章有效；户口本复印户主页面和患者页面）。
　　（3）住院分娩及病理性终止妊娠住院报销的，需要提供有效的准生证明原件及复印件。
　　（4）意外伤住院的，需提供村委会和镇、办事处合疗办两级盖章的“外伤证明”，在区境外受伤的，还需提供受伤地居（村）委会或派出所的受伤原因证明。由汉台区民政局管理的“五保集中供养户”外伤住院的，需提供敬老院或中心敬老院、区民政局）两级盖章的“外伤证明”。
　　2、患者在非“直通车”定点医院或区境外住院回参合户籍地镇卫生院或社区卫生服务中心报销时须提以下个人资料和住院资料：
　　(1)患者提供有村委会、镇（办事处）合疗办两级盖章的“外出务工、经商、上学、探亲、投靠子女或父母、外出急诊住院”的证明或合法有效的《汉台区新农合技术转诊单》。
　　(2)其它个人资料同前款。
　　（3）参合患者住院资料：①住院费用结算发票原件（须有财政监制章或税务监制章及收费单位财务章）；②费用清单、药品清单原件；③诊断证明原件；④住院病历复印件（主要包括住院证、病案首页
、出院小结、住院大病历、医嘱），并加盖所住医院公章。
　　3、参合患者出院新农合结算报销后（含区外住院到卫生院报销），医院必须给患者出具加盖印章的新农合住院报销结算单。
　　4、“直通车”定点医院每月结算时须向区合疗办上报以下资料：
　　&(1)参合患者的个人资料；
　　(2)住院费用结算发票原件；
　　&(3)参合患者新农合住院报销结算单；
　　&(4)电脑制作的费用清单、药品清单；
　　&(5)完整的住院病历原件一套;
　　&(6)患者新农合住院报销登记表和定点医院住院费用汇总表
　　& 5、定点医疗机构每月21日至25日，将规定报送资料报区农合经办中心审核,不得累计或跨月上报。
　　（六）外伤住院及区境外住院管理
　　1、参合患者外伤住院，必须确认是否有第三者责任，对有第三者责任的，新农合不予报销。“外伤证明”与患者病历记载一致并证明无第三者责任时，按农合政策报销；“外伤证明”与患者病历记载不一致时，或可能涉及第三方责任的，医院应报告给区合疗办进行调查确定，参合患者应先自付医药费用。对于外伤病历，医院应坚持先公示后报销原则。对在区境外的意外伤住院，还需提供受伤所在地的当地派出所或村（居）委会的受伤原因证明。
　　2、外出务工、经商、上学、探亲、投奔子女或父母和外出急诊住院，应当在住院前（急、重症患者可在住院后三日内）内向区合疗办报告备案，住院期间应向入住医院表明属于新农合补偿对象，并索取相关住院报销资料,出院3月内（以住院费用结算发票时间为准）携带“农合住院报销所需资料”，到户籍所在地的镇卫生院或社区卫生月服务中心办理申报手续,逾期视为放弃报销。
　　3、对因病情需要转上级医院治疗的，严格按照《汉台区农合办关于实施新农合技术转诊制度的通知》（汉区农合发［2014］15号）文件规定办理技术转诊手续，未按规定办理技术转诊手续的，报销时需说明原因并降低10%的报销比例。
　　(七)住院报销封顶线
　　新农合住院报销封顶线为130000元，实行以个人为单位封顶，户内不通用。
　　(八)大病医疗保险
　　患者住院报销后，剩余合规费达到一定数额的，可享受由保险公司承办的新农合报大病医疗保险赔付，具体方案另文规定。
　　&三、门诊统筹报销管理
　　(一)、普通门诊报销管理
　　1、门诊统筹报销就医范围：参合患者在户口所地的镇、街道办事处的中心卫生院、社区卫生服务中心和门诊定点村卫生室就诊，可享受新农合门诊报销。
　　2、报销比例:镇中心卫生院、社区卫生服务中心报销比例为65%；村卫生室报销比例为70%，报销时以元为单位取整结算。
　　3、报销指标与封顶线：门诊统筹报销实行单人设置指标，全家设置封顶线，个人报销指标为每人80元。以家庭为单位，按家庭参合人数×80元,为每户封顶线，实行整户封顶、户内通用。
　　4、报销范围：
　　(1)、一般诊疗费、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
　　(2)、医技检查（限卫生院）；B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
　　(3)、药品费（新农合药品目录内的药品）；
　　(4)、材料费。
　　5、普通门诊不予报销的范围
　　(1)、在本镇、办事处之外的医疗机构和本镇、办事处非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用。
　　(2)、使用全省新农合报销药物目录以外药品的费用。
　　(3)、与就诊疾病无关的各种检查治疗及药品费用。
　　6、普通门诊报销程序
　　(1)、参合人员在办理门诊报销手续时需提供患者或家庭成员的身份证，由报销经办人员在参合电子信息中查询确认参合身份，确认后由报销经办人员按报销标准及有关规定当场办理结算报销手续，并填写《合疗门诊统筹报销登记表》，患者在《合疗门诊统筹报销登记表》和处方上签字（盖章）认可。
　　(2)、村级门诊统筹定点医疗机构每月3日前将上月各种资料报镇卫生院、社区卫生服务中心审核，镇卫生院、社区卫生服务中心6日（节假日顺延）前将上月本院和村级医疗机构的资料上报区农合经办中心审核，不得累计或跨月上报。
　　（二）普通门诊管理规定
　　1、定点医疗机构在接诊时应认真书写门诊病历、门诊日志，使用农合专用处方，出具专用收费票据，办理报销时，须向患者讲明新农合报销政策后再办理各种登记报销手续。门诊报销各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。
　　2、医务人员要“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”。每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过两个品种，门诊用药不超过三日量，镇卫生院、社区卫生服务中心次均门诊费用控制在50元以内，村卫生室次均门诊费用控制在35元以内。能明确判决连续两日内就诊时，应开具一次处方、票据，一次结算报销。
　　3、门诊统筹定点医疗机构门诊72小时复诊率必须控制在20%以内，村卫生室转镇卫生院转诊率不超过20%。
　　4、镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内的定点村卫生室的监督管理工作，并履行以下职责:
　　(1)负责辖区内门诊定点医疗机构资格初审和上报。
　　(2)负责辖区合作医疗门诊报销资金的审核和划拨工作。
　　(3)对区域内门诊定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督管理。
　　(4)负责辖区内门诊定点医疗机构的新农合处方、票据、报销登记的审核工作，并做好审核记录。
　　(5)定期组织绩效考核工作。
　　(6)负责门诊统筹的培训、宣传、公示及信息统计工作。
　　(7)完成区合疗经办中心交付的其它工作任务。
　　四、特殊慢性病非住院定限额报销管理
　　1、特殊慢性病病种及分类：
　　Ⅰ类特殊慢性病：尿毒症三期肾透析、恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病。
　　&= 2 \* ROMANII类特殊慢性病： 老慢支、心脑血管疾病康复期、糖尿病伴并发症、精神病。
　　2、具体特殊慢性病非住院限额报销管理办法另文规定。
& & & &五、新农合用药目录
　　（一）二级及二级以上新农合定点医疗机构新农合用药目录统一使用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010版）》。
　　（二）一级以下新农合定点医疗机构新农合用药目录统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发【2010】356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。
& & & &六、定点医疗机构的监督管理
　　（一）区农合办与定点医疗机构签订《新农合医疗服务协议书》(门诊统筹实行区农合办与镇卫生院社区卫生服务中心、镇卫生院社区卫生服务中心与村卫生室签订协议)，通过协议方式，明确定点医疗机构与新型农村合作医疗的责任、权利和义务。对定点医疗机构实行动态管理，建立准入、退出机制。对不能认真履行《新农合医疗服务协议》，出现违规违纪行为的医疗机构，区农合办将依据《新农合医疗服务协议》扣减不合理费用和追缴违约金，并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的移交有关部门进行处理。对工作中做出成绩的单位和个人给予表彰。
　　（二）定点医疗机构要遵守新农合有关制度、规定，严格认真履行协议，接受区农合办的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理检查,合理治疗,合理用药，因病施治,并采取切实措施降低医疗费用。对新农合就医流程图、新农合政策、新农合用药目录、诊疗项目、收费标准以及参合农民在本院住院或门诊就诊的医药费用补偿情况应在定点医疗机构显眼位置进行公示，接受群众的监督。
　　（三）区农合办要加强对定点医疗机构的新农合服务情况进行监督检查，建立并完善举报投诉制度。定点医疗机构必须在《住院报销审核审批表》，《住院报销登记表》和《门诊统筹补助登记表》中详细记录住院患者的联系电话，便于区农合办的电话随访。在区农合经办中心、新农合定点医疗机构要公布投诉电话、设立举报箱，对群众的投诉及时查处和回复。镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内的新农合定点卫生室监督管理和门诊报销回访工作。
　　(四)对支付方式改革试点单位的监督管理与结算，按区农合办汉区农合发[2012]22号文件执行。
　　七、本方案自2015年1月1日起执行，本方案由汉台区农合办负责解释。
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&
　　& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &&&汉台区新型农村合作医疗管理委员会
　　& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&&二〇一四年十二月二十九日&&&&&&&&
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