脊柱转移癌并非不治之症
来源:健康报
中山大学孙逸仙纪念医院骨外科主任&沈慧勇
　　专家简介　　沈慧勇，中山大学孙逸仙纪念医院（附属第二医院）院长、骨外科主任，广东省脊柱脊髓疾病研究中心主任，中山大学脊髓损伤研究所所长，广东省医学会骨科分会副主任委员。擅长诊治各种脊柱退变性疾病（椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、颈椎病等）、脊柱肿瘤、脊柱畸形等。　　出诊时间:&每周四下午&&& 　　46岁的梁先生，在搬提一件并不怎么重的东西时，突然觉得胸腰背部剧痛，一时差点缓不过劲儿来。他以为是简单的腰背扭伤，想着过一阵就会好。可是随后的情况愈发糟糕，短短的几天内他就出现了双下肢无力、麻木，不能行走。后来经中山大学孙逸仙纪念医院（附属第二医院）脊柱外科会诊，确诊为胸椎转移癌合并病理性骨折、恶性脊髓压迫症、截瘫，再经相关检查发现原发病灶为肺癌。 　　梁先生先在中山大学孙逸仙纪念医院脊柱外科接受了一期后路瘤椎全脊椎切除术。术后1周他就已经恢复到可以佩戴胸腰支具行走，现正准备接受生物治疗。重新站起来的梁先生对战胜疾病增添了一份勇气。 　　四成肿瘤患者发生骨转移 　　脊柱转移癌是最常见的脊柱肿瘤，其发生率约为脊柱原发肿瘤的20倍，几乎半数的实体瘤患者将发生骨转移，而脊柱是最常见的骨转移部位，约占40%。对癌症患者而言，脊柱转移的发生是一个灾难性的并发症，疼痛、骨折和神经功能障碍严重影响患者的生活质量。 　　研究发现，胸椎是最常见的转移癌发生部位，随后是腰椎和颈椎。转移癌可只侵犯一节椎体，在这种情况下，特别是当原发肿瘤不明时，需要与脊柱原发肿瘤相鉴别。转移癌也可发生在多个不连续的椎体，占脊柱转移癌的10%~38%。 　　脊柱转移癌的发生是一个极为复杂的过程，其途径有几种，血行转移是最常见的方式。 　　症状多样易被误诊误治 　　脊柱转移癌的临床表现多种多样，其中脊柱区域的局部疼痛是常见症状。这种疼痛伴有沿神经支配区域的疼痛、麻木，症状较重，一般药物不易缓解，夜间疼痛常明显；或者是轻微的外力（如跌倒、提抬物体等）就造成脊柱的骨折。对于已经明确有肿瘤病史的患者，当出现上述症状时，应考虑肿瘤已发生脊柱转移；而对于无明确肿瘤病史的人来说，由于脊柱转移癌的临床表现易于与脊椎的常见疾患，如腰椎间盘突出症等良性退行性疾病有相似之处，不少患者因此被误诊误治。 　　除了现在发达的各种影像学检查手段，发病年龄、疼痛性质等翔实的病史对鉴别诊断也很有帮助。例如，腰椎间盘突出症常见于青壮年，而脊柱转移癌常发生在中老年患者身上，因为肿瘤发生的机会随着年龄增长而增加。 　　简单而言，良性疾病造成的腰腿痛经过休息常可缓解或消失，但是肿瘤所致的痛楚在休息后往往不缓解，甚至在休息时尤其是夜间更为明显。如果还伴有短时间内体重骤减或消瘦，更要当心，建议到骨科或脊柱专科就医。当然，有些脊柱转移癌除却脊柱局部造成的症状外，还会有原发灶带来的一些表现，如肺癌的干咳或痰中带血甚或胸痛等，这些蛛丝马迹对鉴别诊断都很有价值。 　　脊柱转移癌可考虑手术切除 　　脊柱转移癌的治疗既要针对原发肿瘤进行适宜的治疗，又要积极评价脊柱转移灶的手术切除的可能性。既往多数人认为，脊柱转移意味着肿瘤晚期，患者甚至一些经治医师都常消极对待。由于肿瘤脊柱转移相关神经结构易于受损，故严重者常发生瘫痪，生活质量极差；放弃治疗或因不知道可以治疗，往往延误了肿瘤治疗的最佳时机。 　　现在，由于医学技术的发展，肿瘤患者的存活期越来越长，脊柱转移癌的发生率也愈来愈高，针对性的治疗也就显得极为重要。同时，随着脊柱外科技术的提高和相关手术器械的改良，脊柱转移性肿瘤的外科治疗取得了长足的进步。 　　从脊柱外科角度来看，肿瘤侵犯脊柱椎体而导致脊柱节段性不稳定或导致脊柱骨折、脱位，伴有神经受损、严重疼痛的肿瘤，均应积极选择外科治疗。脊柱转移性肿瘤外科手术治疗目的有三个： 　　1.&稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫，从而恢复或保留充分的神经功能。 　　2.&缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。 　　3.切除转移癌虽不能达到根治性切除，但大块肿瘤的切除能有效减轻瘤负荷，增强转移癌周围卫星灶对放疗的敏感性。 　　近年来，全脊椎整块切除术在国际上已成为治疗恶性或高度侵袭性良性肿瘤的发展方向。对于能耐受手术的病人，尤其是孤立或连续不超过3个节段的胸腰椎转移癌的患者，进行手术可以收到较好的效果。此种手术的好处在于减少手术造成的癌细胞污染或扩散，减轻患者因手术带来的创伤和痛苦，最大可能地达到脊柱肿瘤的边缘切除效果，是最为符合肿瘤外科原则的手术方式。 　　对于一些年纪较大或一般状况较差的患者，还可考虑微创介入性手术治疗，如椎体成形术、射频消融等。简而言之，只要能够安全有效地达到解除脊髓神经压迫、稳定脊柱的手术方式，都是可选择的方案。 　　生物治疗可提高整体疗效 　　近20年来，生物治疗逐渐成为肿瘤临床研究的热点。随着大量的生物治疗制剂进入临床使用，生物治疗已经成为肿瘤治疗的第4种手段。 　　肿瘤生物免疫治疗的根本思想是采用生物、免疫和靶向治疗的方法激发机体自身的免疫保护机制，从而达到治疗肿瘤或预防复发的目的。肿瘤生物免疫治疗有以下几个特点： 　　1.运用正常人赖以生存而肿瘤患者表达较低的生物细胞因子调动机体自身的免疫力，起到抗肿瘤作用。与放疗和化疗相比，其副作用很小。 　　2.通过主动免疫激发全身性的抗肿瘤效应，作用范围更加广泛，特别适用于多发病灶或有广泛转移的恶性肿瘤。 　　3.采用分子靶向药物进行治疗，目标明确，对肿瘤细胞以外的正常细胞无影响。对不宜进行手术的中晚期肿瘤患者，能够明显遏制肿瘤的进展，延长患者生命。 　　现在，有些医院已组建有生物治疗专科，与临床科室紧密配合，共同提高整体疗效。在脊柱转移癌方面，我们一方面对适宜手术的患者施行手术切除瘤椎，进行脊髓神经的减压，并重建其稳定性。另一方面在术后辅助常规的放、化疗，而生物治疗又提供了新的抗癌利器。即便对于不适宜手术的脊柱转移癌患者，也可进行生物治疗，以控制其进展，改善生活质量。（王海芳整理）&&&&君，已阅读到文档的结尾了呢~~
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脊椎转移瘤的影像学诊断与鉴别诊断
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3秒自动关闭窗口脊柱转移性肿瘤：腰腿痛背后的隐形杀手
来源：中国医学论坛报
作者：王国文
图：前列腺癌脊髓转移。a.术前MRI；b~e.术前CT；f、g.术后X光片；h.术后MRI 腰腿痛在人群中的发病率较高，并与患者从事的职业有一定的关系，有学者统计，发病率在工人中为11.5%，中学生55.1%，飞行员32.3%，医护人员61.1%。腰腿痛在中青年中最为多见，在中老年人群中亦常见。腰腿疼在临床上表现轻重不一，就诊时通常认为是创伤、扭伤、炎症、长期坐位工作以及精神因素导致的，诊断上常考虑为腰椎扭伤、腰椎炎症、腰椎结核、腰间盘突出、腰椎管狭窄等，而有可能忽视了腰腿痛背后潜在的隐形杀手之一—腰椎转移性肿瘤。
患者男性，72岁。入院前3年开始无明显诱因出现腰腿疼痛，间歇性，起初尚可忍受，口服止痛药可缓解。随后疼痛逐渐加重。期间曾于多家医院就诊，按腰间盘突出、腰椎管狭窄及骨质疏松症治疗，症状有所缓解，但时有反复。2009年4月，患者就诊于我院，其于入院前5个月再次出现腰腿痛，钝痛样，疼痛逐渐加重，入院前2个月出现双下肢放散痛，右侧重，夜间痛明显，严重影响睡眠，应用止痛药效果不理想。外院磁共振成像（MRI）检查示椎体病变，肿瘤可能。患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌后，于2009年4月行经后路胸11、胸12椎板减压、病灶射频消融、肿物切除、骨水泥填充、钉棒内固定术以及骶1经皮射频消融术。术中取病理，明确诊断为前列腺癌脊柱转移。患者经手术治疗后疼痛即刻缓解。随后进行内分泌治疗。随访至6个月时，患者已经行动自如，恢复日常生活，甚至可以骑自行车远距离活动，至今已随访29个月，一直状态良好。
读到此例典型误诊患者病例，系列相关问题值得探讨：什么是脊柱转移瘤？脊柱转移瘤的发病情况如何？其好发部位是什么？脊柱转移瘤的临床表现和影像学表现如何？为什么脊柱转移瘤容易发生误诊呢？如何避免发生脊柱转移瘤的误诊呢？
脊柱转移瘤的概念及流行病学
脊柱转移瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移到脊柱并继续生长，形成子瘤的继发恶性肿瘤。
在所有恶性肿瘤患者中，大约有10%~40%的患者，肿瘤会发生脊柱转移。贾菲（Jaffe）等报告，恶性肿瘤患者的脊柱转移瘤的发生率甚至可能高达70%，且多累及胸椎和腰椎。成人的原发病灶主要是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。
脊柱转移瘤的好发部位
脊柱转移瘤的发生部位，颈椎占28%，颈胸椎同时受累者占45%，腰椎占27%。
80%的病变累及椎体，其次是脊柱后方结构。大多脊柱转移瘤转移灶位于脊髓前方或硬膜囊终端前上方。90%以上脊柱转移瘤居硬膜外，硬膜内5%，脊髓内1%。脊柱转移瘤的瘤细胞多经静脉转移而来，此外还通过直接扩散种植于椎体毛细血管网内，椎间盘因缺乏血运故不易受累。
脊柱转移瘤的临床表现
疼痛 是最常见的症状，约有70%患者以疼痛起病。疼痛常逐渐变为持续性加剧，夜间痛明显，制动多无效。严重者止痛药无效。大约有50%的胸脊髓损害患者在脊髓压迫症状出现时即表现出神经根性疼痛。疼痛因病症部位不同而异。
脊髓压迫症状 脊柱转移瘤常很快出现神经根或脊髓压迫症状。由于转移瘤主要位于椎体，往往从前方压迫椎体束或前角细胞，故运动功能损害常先出现。与其他脊髓病损类似，括约肌功能损害常提示不良预后。
活动受限及畸形 脊柱转移瘤压迫神经根会出现相应的畸形。
病理性骨折 有轻微外伤甚至无诱因均可发生椎体压缩性骨折，出现疼痛加剧症状，可以很快出现截瘫等。
全身症状 有原发癌表现者全身情况差，常有贫血、消瘦、低热、乏力等。
脊柱转移瘤的影像学表现
X线平片是脊柱转移瘤诊断最基本的影像学检查方法，常表现为骨质疏松、溶骨性或硬化性改变，以椎弓根消失、椎体塌陷较常见，椎间隙通常正常。博兰（Boland）等认为椎体的扁平压缩比楔形变更有意义。
相比X线平片，核素全身骨扫描可提前3~6个月发现骨性损害，其灵敏度高达95%~97%, 多表现为放射性浓聚，对可疑骨转移瘤患者应尽量作骨扫描检查。
对于椎体破坏及椎旁、椎管内占位性病变，应用CT检查显示较清楚，但当病变较小、CT扫描层距较宽时，容易漏诊。
对于软组织病变检查，MRI可提供比X线平片、同位素、CT等检查更精确的影像学信息。对于选择治疗方法、手术进路等都具有重要的实用价值。
脊柱转移瘤的治疗
脊柱转移瘤的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括：
放射疗法 放射疗法是多数脊柱转移瘤患者首要的、有效的非侵袭性初始治疗方法，也是副作用较少的治疗方法，其治疗脊柱转移瘤简单、快速，尤其适用于神经功能有缺失的患者。
激素疗法 激素疗法通常应用于脊柱转移瘤所致脊髓压迫，也可应用于对双膦酸盐和止痛药无效的脊柱弥散性疼痛的治疗。皮质激素通过减少脊髓血管水肿起到改善神经功能和减轻疼痛的作用。
化学疗法 应根据患者的个体差异进行化疗。对于引起脊柱转移的乳腺癌、肺癌等，要针对原发肿瘤进行化疗；对于尤文肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等对化疗敏感的肿瘤的脊柱转移，也要进行积极化疗。
镇痛疗法 非甾体抗炎镇痛药物、阿片类药物、抗抑郁或抗惊厥等药物的阶梯式应用是脊柱转移瘤镇痛药物治疗的基本原则。
双膦酸盐疗法 双膦酸盐已成为治疗乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨转移的主要药物。
对于脊柱转移瘤患者，在伴有顽固性疼痛、麻痹甚至瘫痪并且因此影响日常生活时，在患者能够耐受手术且预期生存时间大于三个月的情况下应该考虑及时进行手术治疗。在非手术治疗期间发生脊柱不稳、椎体高度丧失和畸形而导致神经和脊髓受到压迫时，也要积极进行手术治疗。手术治疗的主要目的是解除神经压迫，消除或缓解疼痛，推迟或避免截瘫，改善患者的生活质量；主要目标是脊髓减压、恢复脊柱的解剖结构以及应用脊柱内固定器械即刻重建脊柱的稳定性。手术包括传统外科手术和微创外科手术，前者根据手术入路还包括经前路、后路以及前后联合入路等，后者主要包括经皮椎体成形术、射频消融等。 脊柱转移瘤的常见误诊原因
脊柱转移瘤常有原发病灶不清，以转移部位的症状为首发症状，通常表现为腰腿痛，这些症状与常见非肿瘤性脊柱疾患十分相似，常易误诊为腰椎炎症、腰椎结核、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等。
临床上常见漏诊原因主要为询问病史不详、未及时拍X线平片、对转移瘤在X线、CT、MRI上的特征表现认识不足及对穿刺结果缺乏客观评价等。
如何避免发生脊柱转移瘤的误诊
应该充分认识到脊柱转移瘤亦是骨科常见病、多发病之一。
询问病史一定要仔细、全面，对以往有恶性肿瘤病史，特别是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌的患者更应如此。对于年龄大于40岁、有明确的脊柱或椎旁压痛者，应进一步检查，一般均应拍X线平片，对可疑病例，有条件时应作相应的检查，如ECT、CT、MRI等，直至最后诊断清楚。
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来源：实用肿瘤杂志
作者：叶招明
脊柱转移瘤约占骨转移性肿瘤的40%，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌肝癌居多。胸段为最易受累的部位(70%)，而颈段(10%)、腰段(20%)受累的概率较小;80%的脊柱转移瘤病灶位于椎体的前部结构，病变侵犯后柱约20%。由于肿瘤侵袭脊椎，间接或直接影响脊髓或神经根，常引起剧烈疼痛和神经功能障碍，严重影响患者的日常生活质量。 约50%的脊柱转移需要治疗，5%～10%需要外科手术处理。由于患者的一般情况、原发肿瘤的性质、脏器和骨转移情况、受累椎体是否存在神经症状和脊柱不稳等因素，需综合考虑，采用个体化的治疗方案。治疗的主要目的在于:缓解疼痛，改善和保护神经功能，维持和重建脊柱稳定性，提高生活质量，延长寿命。
1.手术适应证
脊柱转移瘤患者预期寿命在3－6月以上，且具有下述情况之一者，可考虑手术治疗：(1)有脊柱不稳证据者(如椎体塌陷超过50%、后凸畸形、肿瘤侵犯脊柱前后柱)；(2)脊髓神经受压、神经功能进行性减退者；(3)顽固性疼痛经保守治疗无效者;(4)需手术活检明确诊断者；(5)对放疗不敏感的肿瘤(如肾癌、大肠癌等);(6)放疗期间肿瘤继续恶化者；(7)原发性肿瘤和脊柱转移瘤均可手术切除的单发性脊柱转移瘤。
Harrington根据转移椎体的破坏程度及有无神经症状，将脊柱转移肿瘤分为5型。Ⅰ型无严重神经损害;Ⅱ型累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳;Ⅲ型重要的神经功能损害(感觉或运动)，但无明显的骨性结构破坏；Ⅳ型椎体塌陷并由此引起疼痛，但无明显神经功能损害;Ⅴ型椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。建议对出现椎体塌陷及神经症状的Ⅳ、Ⅴ型考虑手术治疗，对Ⅰ～Ⅲ型采用放疗、化疗和激素治疗为主的非手术治疗方式。
2.脊柱稳定性的判断
对即将出现的脊柱不稳的脊柱转移瘤患者进行预防性外科介入可提高患者的生存质量。多年来对转移瘤引起的脊柱不稳定没有明确的标准。Taneichi等认为：（1）胸段(T1～T10)肋椎关节受累是导致椎体病理性骨折的重要因素，转移灶限于椎体累及50%～60%或25%～30%椎体破坏合并肋椎关节破坏时易发生椎体塌陷； （2）胸腰段及腰段(T11～L5)，肿瘤累及椎体的程度和椎弓根受破坏是重要因素，35%～40%椎体受累或20%～25%椎体受累合并后方结构破坏时易发生椎体塌陷。脊柱肿瘤研究协会根据肿瘤位置、疼痛、骨损伤、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧累及程度，建立了脊柱肿瘤不稳定评分(theSpinalInstability Neoplastic Score，SINS)(见表1)；
其中0～6分表示稳定，7～12分表示可能不稳定，13～18分表示不稳定。SINS对潜在的不稳定或不稳定损伤预测的敏感性和特异性分别达到95．7%和79．5%。 3 预期寿命的判断 由于不同手术方式的风险和并发症差异很大，部分预期寿命短、全身情况差的患者不一定能从创伤较大的手术中获益，甚至可能死于围手术期的严重并发症。因此，根据患者的预期寿命及结合脊柱肿瘤分型来制定治疗策略更为合理。 Tomita等根据原发肿瘤、脏器转移及骨转移情况等3 个参数对患者进行评分( 见表2) ，对2 ～ 3 分的患者行根治性切除手术; 4 ～ 5 分者行边缘或病灶内切除手术; 6 ～ 7 分者行姑息性手术; 8 ～ 10 分者仅行非手术支持治疗，由于该方法简单，得到临床医生的广泛认可。
随着肿瘤治疗水平的提高，带瘤生存的患者逐年增多，对患者预期寿命的判断更加重要。Tokuhashi 等研究发现原发肿瘤的部位对判断预后生存时间长短尤为重要，在原评分基础上将原发肿瘤部位参数的分值加以提高和细化，在该评分系统( 见表3) 中，评分0 ～ 8 分、9 ～ 11 分、12 ～ 15 分，预计生存时间分别为＜ 6 月、6 － 12 月、＞ 12 月。
目前根据原发肿瘤的性质、转移瘤对脊柱的侵犯情况，采用综合治疗的原则。 4 手术方法 脊柱转移瘤传统的手术入路包括前路和后路。有学者采用椎板切除加内固定术治疗脊柱转移瘤，术后神经症状的平均改善率为72%，80%的患者疼痛明显缓解。与后路手术比较，前路手术提供了到达病灶的最佳路径，不仅使术者最大限度地切除肿瘤，进行椎管减压，而且通过短节段重建即可获得较好的稳定性。 对于病变同时涉及椎管前、后方或造成脊髓环形受压的患者，采用前后联合入路可获得具有安全边界的肿瘤完整切除，同时重建脊柱稳定性。 对于病变明显向后柱扩散的广泛脊椎转移患者、因全身情况衰退或已行原发瘤手术无法耐受前路手术者，近来有学者应用后外侧入路。图1 为全球脊柱肿瘤研究协会（ theGlobal Spine Tumour Study Group，GSTSG） 的脊柱转移瘤手术分类策略。
一般认为脊柱转移瘤的手术入路应根据病变位于脊椎的具体部位、患者全身状况、拟行的重建方式和病情的进展程度确定手术入路。肿瘤切除应该遵循边缘或广泛性切除原则以减少复发，延长患者生存期。 综上所述，脊柱转移瘤近年来并不少见，严重影响患者的生活质量。临床医生在术前要根据患者的身体综合状况和预期生存时间等把握患者的手术指征，选择最合适的手术策略。
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　　癌症患者最担心出现复发转移。如果肿瘤已经转移到脊柱上，癌症已经发展到晚期了，这时还有治疗的必要吗？　　　　以前很多人都认为没有必要治疗了。但随着医疗技术的发展，甲状腺癌、乳腺癌等患者，当肿瘤转移到脊柱上时，如果积极治疗原发性肿瘤和脊柱肿瘤，患者再活10年是十分常见的。一些年轻的甲状腺癌患者，如果肿瘤切除得非常干净，寿命甚至与正常人没什么差别。北京大学第三医院骨科姜亮　　至于具体到每位患者到底能活多久，这个问题通常很难回答，医生只能告诉患者一个统计学概率，具体到每个人时，依病情、体质而各不相同。　　除此之外，对于已经出现瘫痪的脊柱转移瘤患者，是否还有必要治疗？打个比方，瘫痪就像溺水一样，如果落水后十分钟之内被救上岸，基本上都可以抢救过来；但如果掉到水里面长达1小时，这时要抢救回来除非奇迹出现。同理，如果脊柱转移瘤患者刚刚出现瘫痪，2~3天内进行手术还有可能活下来，但如果拖的时间太长，基本上治疗已经无效。因此，脊柱转移瘤本身并不太可怕，只要控制得好，患者一样能够正常生活，关键是出现问题需尽早治疗。　　提及治疗，费用是不可避免的话题。对于脊柱转移瘤，不同的患者手术方式也不同，费用也不尽相同。例如，有些患者，医生判断其生存期较长，这时会建议做一些大的手术，将肿瘤切除干净，让患者在有生之年尽量不出现瘫痪。而如果是肺癌、肝癌转移到脊柱的患者，生存期明显偏短，这时医生一般追求治疗得恰到好处，而不是效果持久。　　一般而言，手术规模越大，做得越干净，花费肯定越高。各个医院情况不同，北医三院的情况如下：脊柱肿瘤彻底切除手术大约需要15-20万元，一般的切除手术是8~10万元，术后放疗可能需要5~6万元。除此之外，如果有必要，患者可能还需要吃靶向药物，这样又会有一笔花费。因此，对于脊柱转移瘤能否治疗，医生会给出专业的意见，至于是否需要治疗，仍然需要患者及其家属根据其自身条件来做决定。　　本文系www..com原创作品，未经授权不得转载。　　　　点击相关链接，了解更多详情　　1.&脊柱肿瘤的诊断与治疗进展　　2.&脊柱转移瘤的诊断与治疗进展　　3.&脊柱肿瘤的多学科诊断治疗（团队介绍）　　4.&北医三院脊柱组手术大致费用与住院时间 更新时间：2012...　　5.&微创治疗 脊柱肿瘤 射频治疗骨样骨瘤　　6.&巨大骨巨细胞瘤－－累及3节脊椎 整块切除　　7.&外地患者－－手术住院费的报销、出院时间、...　　8.&脊柱肿瘤术后门诊复查　　9.&脊柱骨髓瘤（浆细胞瘤）的外科诊断治疗　　10.&脊柱血管瘤的诊断和治疗　　11.&脊柱哑铃形肿瘤的诊断与治疗进展
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