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中晚期肺癌的介入治疗现状及进展(转载)
是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一,近年来临床发病率明显提高，在我国许多大城市居民中已占恶性肿瘤的首位。首选治疗为外科手术治疗，但由于确诊时患者多以已处于中晚期，多以失去了根治性切除的机会。对于无法切除的中晚期，传统的放、化疗虽然取得了一定进展,但对治疗有效率仍然较低。近年来,由于介入治疗的发展，介入治疗因其疗效确切、创伤小且可重复性和安全性较高等特点,因而其越来越被广泛地应用于临床，使患者的生存率及生活质量均得到提高及改善。现就中晚期的介入治疗方法及现状作一一概述。1.支气管动脉灌注化疗（BAI）及支气管动脉化疗栓塞术（BAE）的血供问题是血管内介入治疗的基础。血供问题至今尚无定论，争论的焦点是除了支气管动脉、供血外，肺动脉是否参与供血。多数学者［1］认为原发性起源于支气管黏膜上皮，主要由支气管动脉供血，也可能由肋问动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、甲状颈干、心包膈动脉和膈下动脉等体循环分支参与供血，肺动脉一般不参与供血。支气管动脉灌注化疗(BAI)是应用最早、也是目前临床应用最为广泛的方法，实验结果表明动脉灌注时靶器官的药物浓度为静脉给药的2—6倍，随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤可形成二次化疗，所以BAI既是肿瘤局部化疗，又是全身化疗［2］。BAI分为一次性冲击疗法及持续灌注化疗。一次性冲击多采用Seldinger穿刺股动脉，选用5F cobra 或胃左导管在DSA监视下超选肿瘤供血的支气管动脉后，行DSA造影，确定肿瘤由供血的靶动脉，固定导管与靶动脉将稀释好的抗肿瘤药缓慢推人，灌注完毕即拔出导管。持续性灌注化疗多行经皮动脉导管药盒系统（PCS）植入，经药盒行动脉灌注化疗，由于支气管动脉较纤细，导管留置较困难，故临床多采用一次性冲击化疗，PCS在临床应用较少。化疗药物根据肿瘤的组织学类型选择，采用多药联合的原则。支气管动脉化疗栓塞术（BAE）的原理是由于BAI系冲击疗法，药物作用时间相对较短，且由于血流冲击使药物浓度降低，通过栓塞阻断的血供，同时化疗药与肿瘤更长时间的接触，更大程度的使肿瘤细胞缺血坏死［3］。栓塞的材料不一，临床常用的栓塞剂有明胶海绵，PVA颗粒真丝线段、碘油等。由于病例选择上的差异、化疗药物及用量的不同、肿瘤的病理类型及介入治疗的次数及介入治疗人员操作能力等多种原因，BAI或BAE治疗的效果，报道不一。石教华［4］等76例BAI术后肿块缩小13例，肿块不同程度缩小39例，缓解率达68．4％，有效率达84．2％。说明BAI在中晚期中央型诊治中能确切缩小肿块。从而改善患者临床症状，疗效显著，具有较高的临床应用价值。邱春丽［5］等采用BAE治疗中晚期，取得比单一化疗治疗方式更好的疗效。由于支气管动脉较细，栓塞后肿瘤形成细小侧支供血动脉，部分患者支气管动脉因栓塞后闭塞，从而增加以后再次治疗的难度，导致治疗次数减少，对于是否必须行栓塞治疗，目前观点不一。多数学者认为栓塞治疗可增强BAI的治疗效果。但程祝忠［6］等回顾性分析572例行介入治疗患者，提示BAE病例远期疗效差于BAI组患者。但对于伴咯血的患者，栓塞是十分有益的。一方面可以控制咯血，另一方面还可以控制原发灶进展［7］。BAI及BAE的最严重的并发症是脊髓动脉栓塞导致脊髓损伤造成截瘫，发生率高达2％~5％。其发生的可能的原因［8］是：①高渗对比剂或化疗药物进入脊髓；②进行支气管动脉栓塞，误栓了由支气管动脉发出的脊髓前动脉。因此，治疗前应仔细分析造影图，必要时经导管注入适量利多卡因，明确支气管动脉与脊髓动脉无共干后才可行灌注化疗及栓塞治疗。2.的射频消融治疗（RFA）RFA的治疗肿瘤的原理是通过电极导入高频电流,利用高频震荡电流使组织中的离子随电流变化的方向产生振动,相互碰撞产生的热量使肿瘤局部达到75～95℃的高温后,肿瘤活体细胞蛋白质产生变性,从而快速有效地杀死肿瘤细胞,并且使肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血起到防止肿瘤转移的作用。同时射频消融的热效应可增强机体的免疫能力,从而可抑制残留的原发肿瘤组织生长［9］。由于组织的电流密度比肺泡组织高，产热效应高，加上正常肺组织阻止热传导，形成一定的“保温效应”，使热量容易在肿瘤内蓄积，且RFA治疗时对正常组织损伤小，所以RFA适合于的局部治疗［10］。临床上多采用CT作为RFA的导引设备。治疗前扫描确定肿瘤的位置和范围， 体表标记确定穿刺点，选取恰当的穿刺路径。沿肋骨的上缘刺入以免损伤肋间神经和动静脉；按照测量的进针方向和深度将RFA 电极针穿刺肿块，复行CT扫描见针尖达到预定位置时，即可行消融治疗。RFA的并发症主要为、出血及术后疼痛,肺部、咳嗽、咯血等。经过对症治疗多可较好恢复。RFA后4-6W采用增强CT或MR评价消融效果。RFA治疗的疗效与组织学类型无关，RFA治疗的效果与肿瘤的直径、位置、数目、形态等有关［11］。一般来说，直径较小的肿瘤治疗效果明显优于直径大的肿瘤。Rose［12］等认为肿瘤直径小于3 cm、I期或局限性转移的患者射频消融治疗效果佳。Lanuti［13］等报道了31例患者,肺内肿瘤直径为(2.0±1.0) cm (0.8～4.4) cm,经射频消融治疗后,肿瘤基本消失, 2年和4年生存率分别为78%、47%。 对于瘤体直径＞ 5 cm 者则分次调整射频电极针的位置进行瘤体内多靶点消融，肿瘤侵犯胸膜者同时对病灶外缘胸膜下区进行消融治疗。周围型效果优于中央型。原因可能有：1.由于考虑中央型靠近大血管，术者穿刺时风险较大，从安全角度出发，射频针刺入深度往往不够而导致消融不彻底；而周围型特别是孤立性肿瘤，治疗风险较小，往往可达到满意的穿刺效果。2.当病灶靠近肺门大血管时,由于血流量大,单位时间内局部热量被血流带走而不易聚集,（“热沉降效” heat sink effect ）导致消融效果受损;而周围型由于肺组织的保温效果明显，肿瘤组织可以获得足够的热量，消融效果明显提高。形态不规则的病灶,消融范围不能覆盖所有层面,容易造成病灶残留。对于肺内肿瘤病灶多于3个者，每次消融应不超过3个病灶，可达到肿瘤的减压和患者症状减轻，改善生活质量同时延长患者的生存时间。RFA用于的治疗，取得较好的疗效，同时联合其他治疗还可更大程度的提高生存率及有效率。孙厚宾［14］等采用单纯RFA治疗结果完全缓解(CR)0例，部分缓解(PR)13例，稳定(SD)l例，进展(PD)1例，治疗有效率86．6％。孙一［15］等对32例晚期非小细胞应用射频消融联合支气管动脉灌注化疗治疗，随访6、12、24个月生存率分别为93．8％、75％和9.4％。RFA 对于显示了较好的临床疗效，提高了患者的生存质量，近、中期存活率较高，但对于能否改善患者的远期生存率尚无统一意见。如何同其他治疗手段更好的结合还需进一步研究。3.放射性粒子植入放射性粒子植入内放疗的一种,是近20年发展起来的新技术。临床多使用125I粒子行局部植入。&125I 粒子近距离治疗肿瘤是指将微型放射源植入肿瘤内或受肿瘤浸润的组织中，持续低能量的γ射线，使肿瘤得到持续照射，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，由于其低能量及短射程（仅1.7cm），穿透力弱， 而肿瘤组织之外正常组织所受辐射剂量锐减，辐射损伤更小，加之周围组织细胞的增殖速度较肿瘤细胞明显低，对射线敏感性低，故可有效的杀灭肿瘤而对正常组织放射性损伤较小［16］。放射性粒子植入需要TPS进行精确的剂量学计算以保证疗效，TPS的数据来源取决于影像学检查中肿瘤靶区的精确定位，影像学提供的肿瘤大小、形态、边缘等信息，将决定植入粒子的数量和位置，进而影响治疗的结果。治疗时应用CT机对患者的肺部肿瘤区域进行扫描，设定最佳穿刺点和进针方向;多采用14G穿刺针，复查CT扫描进一步确定穿刺针的位置,调整穿刺针头端位于合适位置，用探针将放射性125I粒子从粒子枪内经植入针植入肿瘤内,不断调节植入针的方向和位置,将125I粒子按TPS计划均匀的植入肿瘤内。由于有肋骨的遮挡和肺呼吸移动的影响，穿刺点的选定常常受到限制，因此很难精确的按TPS设计的进行粒子分布，实际植入的粒子与理想的分布模式存在一定差距。:田桂源［17］等采用125I治疗选择21例术前活检证实为NSCLC的患者，根据治疗计划系统(TPS)计算布源，于CT引导下经皮穿刺植入粒子,随诊CT复杏，21例患者中完全缓解7例；部分缓解12例；稳定(无变化)2例。1年生存率90.5％ (19／21).对于伴起到狭窄的患者，可采用125I粒子支架植入，既解决了呼吸道梗阻症状，又可更好的治疗原发灶。赵立敏［18］等采用125I粒子自膨式镍钛合金气道支架治疗中心气道恶性狭窄，与不携粒子镍钛记忆合金气道支架相比，两者在术后并发症方面无明显区别，125I粒子支架置入组的再狭窄发生率明显低于不携粒子镍钛记忆合金气道支架平均生存期明显长于不携粒子镍钛记忆合金气道支架。多数学者认为粒子联合其它等综合治疗可提高治疗效果延长生存期。刘瑞宝［19］采用125I粒子植入联合动脉灌注化疗组生存期明显高于单纯125I粒子植入。4.其他治疗其他治疗有局部注射治疗、冷冻治疗、基因治疗等。局部注射治疗是在x线、B超、CT等影像导向下穿刺肿块并直接将药物注射入瘤体内，以起到使组织凝固坏死、杀伤肿瘤细胞的作用。常用药物为无水酒精、化疗药物、碘油、热盐水、醋酸等。冷冻治疗(如氩氦刀)，采用可快速制冷，摧毁肿瘤细胞，再次升温化冻可使细胞坏死更完善。基因治疗主要有细胞因子基因治疗、抑癌基因治疗；目的基因治疗、自杀基因治疗［20］等，可采用肿瘤瘤体内注、经导管化疗与细胞凋亡、经导管血管内局部灌注等治疗方式完成治疗，其治疗效果有待于进一步研究。由于介入治疗、放疗、化疗都是有效的治疗方法，并且以上各种介入治疗方式各有优势及缺陷，不能代替放疗及化疗，所以临床治疗可采应多种治疗方法联合应用。如何合理使用各种治疗方法及合理选择合理的介入治疗方式，均需进一步研究。
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肺癌靶向治疗策略
全网发布： 23:11
非小细胞肺癌靶向治疗的概念可以从三个层面去理解：
第一、任何治疗都要锁定受益人群（靶向人群）：靶向人群的概念很重要！其实就是我们民间百姓们传说的“对症下药”！不能把所有的非小细胞患者都列入某一个治疗手段或治疗药物的受益人群。随着现代科学技术的进步和分子生物学技术在医药领域的应用、随着卫生经济学研究的不断深入、特别是我国现有的医疗保障制度的不完善和医疗保险体制的不健全，肺癌诊疗领域价格昂贵的诊疗技术和新近上市的分子靶向药物在使一部分收益人群“重获新生”坦然地“带癌生存”的同时；也使相当一部分没有获得临床受益的中晚期肺癌患者落得“人财两空”的结局，造成因病致贫和因病返贫！所以，我们在此呼吁全国的临床医生要加强学习，要熟悉掌握局部物理靶向治疗手段和全身分子靶向治疗药物的受益人群，要正确地把局部物理靶向治疗手段和全身分子靶向治疗药物有机地结合好！把这些新技术和好药品使用好！
第二、局部物理靶向治疗手段主要解决局部问题：典型的局部物理靶向治疗手段例子就是近年来我们推动开展的肺癌射频消融治疗技术。肺癌射频消融治疗技术对于那些不能够耐受手术的高龄早期肺癌患者和多发肺部转移肿瘤有着独特的优势，这种在CT引导下“烧死”周围型肺癌的局部物理治疗手段可以高度准确地“烧死”肺癌，对于周围正常肺组织的损伤减少的最低限度。所以我们把它称之为“局部物理靶向治疗手段”，从我们已经开展的50余例肺癌射频消融的患者初期疗效评估的资料看，临床效果满意。也对我们以往早期开展的开胸和电视胸腔镜下肺癌射频消融治疗的方法进行了反思和修正。而单一局部物理靶向治疗手段的治疗效果还是有限的，必须强调多学科综合治疗。
第三、全身分子靶向治疗药物使带癌生存成为可能：
靶向治疗我们国家现在有两种药，即特罗凯和易瑞沙，这两种药对所有肺癌有效治疗率可以达到7%到20%左右。这个和治疗的效果是相当的。但是它的优点在于，对于晚期肺癌，即使化疗无效，或者是化疗效果不好的，体质比较差的，使用靶向治疗，同样可以起到比较好的治疗效果。化疗的短期有效率接近30%左右，更高的比例都是经过靶向治疗获得的，能够达到70%到80%的控制率，病患稳定、合理生存。
在我国已经应用四年的分子靶向治疗药物-易瑞沙和临床应用了近二年的肺癌靶向治疗新药-特罗凯作为非一种有效的全身治疗，给全球数以万计的中晚期肺癌患者送来了佳音。许多受益人群由此改变了他/她的人生、改写了整个家庭乃至家族的命运。随着临床研究的不断深入，更多的数据表明新一代的分子靶向治疗药物-易瑞沙和特罗凯可以作为中晚期非小细胞肺癌患者一线化疗失败的二线治疗。部分高龄肺癌患者也可以作为一线治疗的选择。
最后需要强调的是必须要局部治疗与全身治疗相结合；将现代化的局部物理靶向治疗手段将富有高科技成分的全身分子靶向治疗药物有机结合可以给许多中晚期肺癌患者带来福音。临床上许多被宣判“死刑的”晚期肺癌患者都“奇迹般”的生存下来，而且都是高质量地正常生活和工作着。现代化局部物理靶向治疗手段以CT引导下的射频消融RFA治疗肺癌为代表，高科技成分的分子靶向治疗药物则是以新药易瑞沙Iressa和特罗凯Tarceva为代表。局部物理靶向治疗手段与全身分子靶向治疗药物相结合；缓解躯体症状与解决心理疾患相结合。同时必须要考虑临床受益人群！
晚期肿瘤不等于没有希望，随着科技的发展，随着新药的不断问世，随着治疗手段的不断丰富，治疗组合的新方法、新技术的使用，今后治疗晚期肺癌，能够比过去有更多的组合手段，能够取得更好的疗效。
目前，易瑞沙和特罗凯这两种分子靶向治疗药物已经获得中国慈善总会的批准：服用满6个月易瑞沙和特罗凯、而且临床评估的确有效的非小细胞肺癌患者，经过中国慈善总会项目办公室指定的肺癌专家组专家认定并符合相关条件，即可获得终身免费服用易瑞沙和特罗凯的可能。支修益主任咨询：010-27064。门诊预约电话：，（每星期一上午）。
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射频消融术联合吉非替尼治疗晚期肺腺癌的疗效评价
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