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养阳育阴法治疗腰椎间盘突出症的临床功能评价与电生理评价
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养阳育阴法治疗腰椎间盘突出症的临床功能评价与电生理评价前言INTRODUCTION腰椎间盘突出症是由于椎间盘组织的退变、损伤、纤维环破裂，髓核组织从破裂的纤维环突出引起的以腰腿痛为主要临床表现的神经源性疾病，是发病率较高的一种疾病，好发于30岁到50岁的体力劳动者以及锻炼少者。本病主要症状表现为腰腿痛，据统计一半患者表现为腰背痛或后腿痛，约1/3患者表现为腰与腿痛同时发生。据青岛医学院的统计[1]，骨科病员占门诊病人的1／3，腰腿痛病人又占骨科病的30&40％，而腰椎间盘突出症就占腰腿痛病员的18％。目前认为[2]：本病约占腰痛门诊就医的10%～15%，占因腰痛住院治疗者25%～40%。临床流行病学材料表明腰椎间盘突出症是成年人群的常见病多发病。导致椎间盘突出症的根本原因是椎间盘的退行性变，常见的诱因[3]为：脊柱畸形或生理曲度改变，过度负荷，急性扭伤，错误的手法治疗，剧咳，用力大便，长期振动以及年龄、身高、妊娠、腰穿等。腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛，而腰腿痛产生的机理，钟远鸣、朱少廷[4]在综述中指出主要有三种学说：(1)机械受压学说。认为机械性压迫神经根是引起腰腿痛的主要原因；亦有认为与受压神经根的过度牵拉有关。(2)化学性神经根炎症学说。正常神经根受压时并无疼痛发生；只有炎症神经受压才引起疼痛。(3)自身免疫学说。当椎间盘损伤或病变后，新生血管长入髓核，触发免疫反应。对腰椎间盘突出症患者的治疗大体上可分为手术治疗和非手术治疗两类。现已公认多数腰椎间盘突出症患者以非手术治疗可获得满意疗效；仅少部分的病例需手术治疗。闫传柱[5]等人的研究结果显示：近期疗效手术组优于非手术组，但远期疗效非手术组优于手术组。很多国内学者持相同观点。因此，国内普遍认为腰椎间盘突出症患者首选非手术治疗。目前[6]，学术界均认为只有约10%的腰椎间盘突出症患者需要进行手术治疗，保守治疗一般不超过三个月，无效时才考虑手术。相对于更好地好减轻病人的病痛和经济上的双重负担而言，中医传统治疗是适合的选择，针灸在治疗本病方面具有明显的优势。我的导师国家第三批名老中医张永树教授从事针灸临床数十年，临床实践中逐渐形成&养阳育阴、通调督任、灸刺并重、针药结合&的学术思想。张永树教授认为腰椎间盘突出症属于中医&痹证&范畴，认为痹之首犯，因卫阳失固，发而为痹。《黄帝内经》曰：&阳气者，若天与日。失其所，则折寿而不彰。&物生于阳而成于阴，气为阳，形为阴，无气不能成形，无形不能载气。阳气和阴精一样重要。但养阳为先，育阴为辅，养阳育阴而达到阴平阳秘，取得动态平衡。同时在此理论基础上，在临床中总结出&养阳育阴法&以艾条温和灸关元、命门为主治疗腰椎间盘突出症的独特方法。关元、命门自古为历代医家推崇的强壮要穴，其主治功能可概括为培肾固本、调气回阳。凭灸法借助火力，温通经络，行气活血，补益阳气；施之关元，则培补肾中阳气，所为阴得阳以生，阳得阴以长，肾中精气盛而体日壮。因此，艾条温和灸关元、命门可以达到调整阴阳、通调督任、强壮筋骨的目的，从而极好地改善腰椎间盘突出患者的诸种症状。本课题从康复医学角度出发，采用国外公认的信效度高的ODI、MDQ疼痛问卷，以及肌电图监测技术从整体水平、社会生活水平、器官水平、和电生理水平探讨&养阳育阴法&治疗腰椎间盘突出症的作用机制，并与针刺治疗腰椎间盘突出症互相参照，一方面从脊柱功能水平和电生理角度出发阐述针灸治疗本病的有效性，另一方面寻求一种更有效而经济、简便的治疗腰椎间盘突出症的方法。临床研究CLINICAL STUDY（一）研究方法 ⒈本课题计划观察临床病例40例。⒉病例选择标准：⒉1诊断标准：参照《外科学》（人民卫生出版社，第五版）中有关本病诊断。①患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作中。②常见于2050岁患者。③腰痛或常向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽，喷嚏）时加重；有时出现大小便障碍，鞍区感觉异常。④腰椎侧突，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射痛，骶棘肌痉挛，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝跟腱反射消失拇指背伸力弱。⑥X线平片检查可见脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘可能有骨赘增生， X线造影、CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。⑦根据病史、症状、体征以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断，仅有X线造影、CT和MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。⒊观察病例标准：⒊1纳入标准：符合以上诊断标准者，且能坚持治疗者，可纳入课题病例。⒊2排除病例标准：（1）排除脊柱炎症性病变，如结核、类风湿、增生性病变。（2）排除脊椎各部位骨折。（3）黄韧带肥厚。（4）干性坐骨神经痛。（5）梨状肌损伤综合征。（6）臀上皮神经损伤。（7）椎管狭窄症，主要指先天发育性或后天继发性椎管狭小。（8）骶髂关节半脱位。（9）纤维变性椎间盘的急性紊乱。（10）尚需与脊髓马尾肿瘤，椎管内静脉丛充血，脊神经根炎，血栓闭塞性脉管炎，椎弓裂及脊椎滑脱症等鉴别。（11）不能坚持完成疗程治疗者。分组方法：利用计算机随机产生的数字分组，奇数分入养阳育阴组，偶数分入针刺组，共收集资料完整病例40例，其中养阳育阴组20例（男11例，女9例），针刺组20例（男8例，女12例）；经X2检验两组无统计学差异（p＝0.527）。两组其它情况见表1－1、2、3、4：表11养阳育阴组针刺组P值例数 例数 年龄ODIFAQMPQ202020.5117.40&6.395.70&2.3418.31&4.39202020.1815.50&6.195.35&2.2316.19&3.920.8760.3890.6610.136表12病变节段L3/L4L4/L5L5/S1L3/L4/L5L4/L5/S1L2/L3/L4/L5统计关元灸组针刺组312254683510X2=2.表1－3 脊柱活动度脊柱活动度养阳育阴组针刺组P值例数 例数前屈后仰侧左侧右旋左旋右2020202020.3830.50&11.4615.25&4.9916.75&4.6720.50&4.5620.020202020.9429.25&6.9416.00&4.7617.00&4.4122.00&3.7722.50&3.440.4420.6240.6030.8410.2300.149表1－4 徒手肌力检查肌力检查养阳育阴组针刺组P值例数 例数腰背肌腹肌拇指背伸（左）拇指背伸（右）202020208.79.19.99.0202020208.59.79.69.90.2020.4790.8040.545⒋肌电图评定：⒋1检测仪器：采用上海海神医疗电子仪器厂生产的NDI&200P+型肌电图诱发电位仪，及长35cm直径0.2mm的同心圆针、直径1cm的盘状电极记录。⒋2检测方法：⒋⒉1肌电图⒋⒉1.1部位：骶棘肌：患者取俯卧位，下半身用三条固定带于臀、膝、踝处固定在检测床上，髂前上棘位于床头边缘，上半身用圆凳支撑。因有文献报道[7]，腰部左右两侧骶棘肌EMG结果无差异，故均以右侧骶棘肌作为测试侧。检测电极探针刺入L4水平正中线右旁开3cm骶棘肌内，检测开始，移去支撑圆凳，嘱受试者用力保持上半身与下半身在同一水平上(即腰背肌处于等长收缩状态)，持续90ｓ，分别在检测开始后的0ｓ、30ｓ、60ｓ、90ｓ，记录骶棘肌相应的肌电信号。所有受试者均完成此项检测。⒋⒉1.2检测项目包括：（1）插入活动&&在肌肉中移动电极所产生的电活动。（2）自发电位&&在肌肉处于静止状态下，将针置于放松的肌肉中不动而记录的电活动。（3）MUP&&肌肉随意收缩期间，运动神经元零星发放所诱发的电活动。（4）募集和干扰型电活动&&逐渐增加收缩力量，一直到最大用力收缩期间，电活动的变化。（5）EMG波幅:肌肉运动单位的波幅是亚运动单位肌纤维兴奋时动作电位的综合电位,是正、负波最高偏转点的差,表示肌肉收缩的情况,单位电压以&Ｖ表示。（6）EMG时程:是指运动单位电位起止的总时间,即从离开基线起到返回基线经历的时间,单位时间以ｍｓ表示。⒌功能评定⒌1器官水平评定：⒌⒈1脊柱活动度检查：用方盘量角器作脊柱屈伸、左右侧弯及旋转的活动度检查。⒌⒈2肌力检查：腰背肌、腹肌、拇趾背伸肌力，以徒手肌力检查法定出肌力。⒌⒈3疼痛测量：治疗前后以简式麦吉尔疼痛问卷(Short from of Me Gi11 Pain questionnaire简式MPQ)疼痛检测指标进行记录。简式MPQ[8]为国际公认可靠的疼痛检测手段，它分成感觉类(S)与感性类[A]两项，有无痛(0分)、轻度疼痛（1分）、中度疼痛（2分）、极度疼痛(3分)四个等级，疼痛总分T=S+A；并保留选词数与现在疼痛度(PPI)记为0~5分，还将VAS( Visual analyse scale vas )上目测类比评分法加进其中，分数低则疼痛较轻，分数高则疼痛强烈。⒌2整体水平的评定：⒌⒉1使用国内外公认的信效度和灵敏度较高的ODI、FAQ量表进行问卷调查。Oswestry失能问卷[9]是在1995年荷兰颁布的下腰痛病情评价标准化方案中被推荐使用，ODI是由O'Brien和Fairbank等专家在1976年开始设计的。当时他们遇到大量的下腰痛患者，因而设计了ODI用于对慢性下腰痛患者的治疗和功能进行评价。他们试用多种问卷后于1980年形成了ODI的1.0版本，并在1981年巴黎举行的国际腰椎研究协会会议上得到广泛的推广。ODI问卷简单易懂，通常患者能在5min内就完成测试，1 min就能计算出分数。它由10个问题组成，包括了疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行等10个方面的情况。已经有不少研究证实ODI具有较高的实用性、精确性、有效性、敏感性，因此是较好的对腰椎间盘突出症患者功能评估的方法。⒍统计分析：以上资料均由专人进行计算机录入统计，所有数据以 表示，采用SAS6.12统计软件进行数据分析。（二）治疗方法：⒈1针刺组用华佗牌30&1.5寸不锈钢毫针，取穴：双侧肾俞、大肠俞、环跳、秩边、委中、阳陵泉、绝骨，每次30分钟，三周一疗程。⒈2养阳育阴组用艾条（选用苏州产华佗牌纯艾条）隔天轮流温和灸关元、命门，并利用灸架（安徽省天长县寿民灸具厂，国家专利号：）施行艾条温和灸，距皮肤2厘米，每次一小时，每天一次，三周一疗程。⒈3治疗过程中，鼓励患者进行康复锻炼。研究结果RESULTS一、功能水平观察结果：（一）、器官水平观察结果：（1）、脊柱活动度观察：（见表1、2）表1 养阳育阴组治疗前后观察 (_x&s)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计前屈后仰侧左侧右旋左旋右2020202020.9429.25a&6.9415.00&5.1316.00&5.0321.00&5.2822.50a&3..9429.25a&6.9416.00&4.7617.00&4.4122.00&3.7722.50a&3.440.75&2.451.25&3.190.50&1.540.25&1.12P=0.186P=0.096P=0.163P=0.330.a: 标准误为0无法计算T值。表2 针刺组治疗前后观察 (_x&s)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计前屈后仰侧左侧右旋左旋右2020202020.3830.50a&11.4614.50&5.1015.50&5.1020.00&5.1320.50&4..3830.50a&11.4615.25&4.9916.75&4.6720.50&4.5620.75&4.061.00&2.620.77&2.170.62&1.310.28&1.19P=0.104P=0.084P=0.165P=0.326a: 标准误为0无法计算T值。表1、2结果提示：无论是养阳育阴组还是针刺组治疗腰椎间盘突出症前后，脊柱活动度都无统计学差异。（2）徒手肌力检查：（见表3、4）表3 养阳育阴组治疗前后观察 (_x&s)肌力检查例数治疗前治疗后治疗前后差值统计腰背肌腹肌拇指背伸（左）拇指背伸（右）202020208.30&0.989.15&0.889.40&0.759.45&0.898.95&1.059.40&0.829.55&0.699.60&0.820.65&0.810.20&0.410.15&0.500.15&0.49P=0.002P=0.021P=0.186P=0.186养阳育阴组治疗腰肌变化 养阳育阴组治疗腹肌变化表4 针刺组治疗前后观察 (_x&s)肌力检查例数治疗前治疗后治疗前后差值统计腰背肌腹肌拇指背伸（左）拇指背伸（右）202020208.70&0.869.35&0.819.45&0.839.60&0.759.35&0.679.55&0.519.60&0.759.75&0.640.65&0.750.25&0.550.15&0.370.15&0.49P=0.001P=0.042P=0.083P=0.186针刺组治疗腰肌变化 针刺组治疗腹肌变化表3、4结果提示：养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后腰背肌、腹肌的肌力变化自身对照有显著的统计学意义；但两组之间腰背肌、腹肌的治疗后数据比较无统计学意义。（3）疼痛测量（见表5、6、7）表5 养阳育阴组治疗前后观察 (_x&s)MDQ例数治疗前治疗后治疗前后差值统计SATVASPPI总分2020202020204.10&1.215.10&1.659.20&2.507.01&1.732.10&0.5518.31&4.392.80&1.323.65&1.576.45&2.784.86&2.431.50&0.6912.81&5.791.30&0.981.45&0.942.75&1.482.15&1.580.60&0.685.50&3.38P=0.002P=0.007P=0.002P=0.003P=0.015P=0.002养阳育阴组治疗前后观察表6 针刺组治疗前后观察 (_x&s)MDQ例数治疗前治疗后治疗前后差值统计SATVASPPI总分2020202020203.30&1.084.70&1.088.00&1.976.49&1.741.70&0.7316.20&3.922.05&1.192.70&1.134.75&2.223.31&1.870.50&0. 699.26&4.451.30&0.862.05&1.053.35&1.793.34&1.850.50&0.617.13&3.76p=0.001p&0.001p&0.001p&0.001p=0.033p&0.001针刺组治疗前后观察表7 两组治疗后疼痛测量比较 (_x&s)疼痛测量例数养阳育阴组针刺组统计SATVASPPI总分2020202020202.80&1.323.65&1.576.45&2.784.86&2.431.50&0.8912.81&5.792.05&1.192.70&1.134.75&2.223.31&1.870.50&0. 699.26&4.45P=0.039P=0.021P=0.022P=0.018P=0.242P=0.022表5、6、7结果提示：养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后疼痛程度变化自身对照有显著的统计学意义；并且两组之间治疗后疼痛程度的比较在S(疼痛感觉)、A（疼痛情感）、T（S+A）、VAS（目测疼痛评分）方面有统计学差异，针刺组稍优于养阳育阴组。（二）整体水平观察结果（1）ODI量表观察结果（见表9、10、11）表9 养阳育阴组治疗前后观察 (_x&s)ODI量表例数治疗前治疗后治疗前后差值统计疼痛强度生活情况提物行走坐位站立睡眠社交出游总分202020202020202020201.35&1.571.90&0.722.50&1.151.45&0.992.10&1.022.40&0.590.55&0.682.50&0.952.65&0.9817.40&6.380.65&1.041.55&0.681.60&1.140.90&0.791.35&0. 811.70&0.660.35&0.591.85&1.041.70&0. 8011.65&5.770.70&1.170.35&0.580.90&0.850.55&0.690.75&0.910.70&0.660.20&0.520.65&0.750.95&0.895.75&3.78P=0.104P=0.123P=0.017P=0.061P=0.014P=0.001P=0.328P=0.046P=0.002P=0.005表10 针刺组治疗前后观察 (_x&s)ODI量表例数治疗前治疗后治疗前后差值统计疼痛强度生活情况提物行走坐位站立睡眠社交出游总分202020202020202020201.30&1.461.90&0.552.20&1.061.25&0.971.80&0.891.90&1.170.40&0.682.55&0.762.20&0.7715.50&6.190.30&0.661.15&0.491.15&0.490.25&0.551.00&0. 731.10&0.550.00&0.001.15&0.811.10&0. 457.60&3.521.00&1.260.70&0.571.05&0.990.85&0.930.80&1.010.75&1.160.40&0.681.40&0.991.10&0.917.90&5.84p=0.008p&0.001p&0.001p&0.001p=0.004p=0.009p=0.012p&0.001p&0.001p&0.001表11 两组治疗后ODI量表比较 (_x&s)ODI量表例数养阳育阴组针刺组统计疼痛强度生活情况提物行走坐位站立睡眠社交出游总分202020202020202020200.65&1.041.55&0.691.60&1.140.90&0.791.35&0. 811.70&0.660.35&0.591.85&1.041.70&0. 8011.65&5.770.30&0.661.15&0.491.15&0.490.25&0.551.00&0. 731.10&0.550.00&0.001.15&0.811.10&0. 457.60&3.52P=0.211P=0.058P=0.114P=0.030P=0.159P=0.005P=0.011P=0.023P=0.006P=0.011两组治疗后ODI量表比较：表9、10、11结果提示：首先，养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后ODI量表变化自身对照有显著的统计学意义；养阳育阴组治疗腰椎间盘突出症前后ODI量表变化自身对照显示只在提物、坐位、站立、社交、和出游方面有改善，但疼痛强度强度无统计学差异提示ODI量表在疼痛程度方面表现不足，因养阳育阴组在MDQ疼痛量表中显示在治疗前后有显著的统计学差异。其次，两组之间治疗后比较在行走、睡眠和社交方面有统计学差异，在站立和出游方面有显著的统计学差异，针刺组优于养阳育阴组。（三）肌电图检测结果（1）养阳育阴组治疗前后观察（见表12、13）表12 养阳育阴组治疗前后观察波幅(&Ｖ) (_x&s)波幅(&Ｖ)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计0s30s60s90s202020&47.40.36959.34&30.43742.69&26.&43.91.70970.09&30.37754.34&31.669.46&15.777.31&13.6310.75&17.5111.63&21.21P=0.015P=0.027P=0.013P=0.024表13 养阳育阴组治疗前后观察时程(ｓ) (_x&s)时程(ｓ)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计0s30s60s90s202020205.43&0.127.69&0.339.28&0.1310.97&0.245.32&0.137.54&0.299.10&0.1610.75&0.260.11&0.220.13&0.220.06&0.100.08&0.13P=0.044P=0.016P=0.010P=0.012波幅(&Ｖ) 前后比较（养阳育阴）时程前后比较（养阳育阴）（2）针刺组治疗前后观察（见表14、15）表14 针刺组治疗前后观察波幅(&Ｖ) (_x&s)波幅(&Ｖ)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计0s30s60s90s202020&46.48.41965.731&26.95749.12&24.&46.55.85974.518&24.88761.59&19..347.31&11.766.79&10.6110.48&16.85P=0.013P=0.012P=0.010P=0.012表15 针刺组治疗前后观察时程(ｓ) (_x&s)时程(ｓ)例数治疗前治疗后治疗前后差值统计0s30s60s90s202020205.41&0.107.57&0.339.11&0.1310.72&0.245.31&0.187.46&0.318.98&0.1910.48&0.170.10&0.200.15&0.240.13&0.190.15&0.15P=0.038P=0.010P=0.008p&0.001波幅(&Ｖ) 前后比较（针刺）时程前后比较（针刺）(3) 两组治疗后肌电图检测比较（见表16、17）表16 两组治疗后肌电图检测比较波幅(&Ｖ) (_x&s)波幅(&Ｖ)例数养阳育阴组针刺组统计0s30s60s90s202020&43.91.70970.09&30.37754.34&31.&46.55.85974.518&24.88759.59&19.66p=0.037p=0.316p=0.649p=0.537表17 两组治疗后肌电图检测比较时程(ｓ) (_x&s)时程(ｓ)例数养阳育阴组针刺组统计0s30s60s90s202020205.32&0.137.54&0.299.10&0.1610.75&0.265.31&0.187.41&0.318.99&0.1910.58&0.17P=0.755P=0.234P=0.086P=0.032表1217结果提示：首先，养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后肌电图检测自身对照有显著的统计学意义；养阳育阴组治疗腰椎间盘突出症前后肌电图检测自身对照显示在波幅(&Ｖ)、时程(ｓ)方面有显著的统计学差异；随着时间的延长，波幅(&Ｖ)的衰减程度和时程(ｓ)延长程度治疗前大于治疗后。针刺组治疗腰椎间盘突出症前后自身对照显示在波幅(&Ｖ)、时程(ｓ)方面有非常显著的统计学差异；随着时间的延长，波幅(&Ｖ)的衰减程度和时程(ｓ)延长程度治疗前大于治疗后。其次，两组之间治疗后肌电图检测变化比较在波幅(&Ｖ)0s、时程(ｓ)90s方面有统计学差异，针刺组稍优于养阳育阴组。分析与讨论DISCUSSION1、腰椎间盘突出症的发病1.1腰椎间盘突出症的病因腰部承担上身的重量，腰椎、椎间盘、韧带、椎旁肌肉的联合及脊柱正常的四个生理弯曲有效地维护着腰部的协调运动、力学平衡，增加了椎间关节的强度和稳定性；同时，腰部也是上身与下身运动的枢纽，活动频繁，由于生理、解剖、人的直立行走、生产生活劳动等因素，使腰部损伤、退变的机会大大增加，甚至引起腰椎间盘突出症。总结以往各家的论述[10]大体可能与下列因素有关：（1）年龄：随着年龄的增长，腰部组织发生退变。纤维环和髓核含水量减少，透明质酸、角化硫酸盐减少，原纤维变性，胶原纤维沉积，髓核失去弹性，椎间盘结构松驰，软骨板囊性变。另外，骨骼肌的增龄性改变包括骨骼肌量下降、骨骼肌质量下降(包括肌力减弱、肌肉体积减少、肌耐力下降等)也是重要因素。（2）劳损与外伤：劳损是引起椎间盘退变的主要原因之一，又是椎间盘突出的诱因。腰椎间盘受到长期、反复的负荷，对压力、张力，尤其是剪力耐受性下降，导致纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，产生腰腿痛症状。腰椎形成强迫性、保护性体位，发生侧弯、后突，腰部肌肉紧张，达到新的但又是病态的平衡，不利于突出的髓核回纳[11]。因此，长期从事反复弯腰、扭转、久坐等动作和重体力劳动的人，容易发生腰椎间盘突出症。（3）椎体的因素：正常腰椎承受压应力在N[12]。研究发现，在3500N压力下T椎体开始破坏[13]。椎体的压力强度代表着椎体所承受载荷的能力，在极限压力强度作用下，椎体可发生明显骨折；在低于极限压力强度下，不能发生骨折，但经过反复作用，该载荷可产生微小的疲劳骨折。另外，椎体强度与年龄、外力性质、体位、矿物含量等密切相关。（4）关节突关节的因素：关节突关节主要是传导运动节段的运动。近几年来的研究提示：其负荷功能也很大，且关节突负荷随脊柱的位置不同而变化。在完整脊柱运动节段加载试验中，约承担18%的载荷；极度屈曲时关节突不承担载荷，关节囊韧带受到牵拉[14]。当关节突应力增加造成关节面微小损伤，引起关节突增生，侧隐窝狭窄，进而神经根管狭窄，压迫神经根。此外，Cyron[16]等在尸体标本试验中发现，小关节不对称增加了纤维环的扭转应力，会使间盘损伤或变性机会增加。（5）椎间盘的因素：椎间盘受压时表现为向四周膨出，而且其受力大小与年龄、体位、退变等有关。而椎间盘退变又与年龄、负荷、姿势、职业等多种因素有关。髓核的退行性变最早发生在20岁以前，纤维环退变出现在40岁之后，其首先变化是出现裂隙。纤维环破裂和放射状裂隙的形成，分别来自机械撕裂和退行性变。Adams[19]等指出，低负荷活动作用于脊柱，可以导致纤维环慢性机械疲劳，慢性进展则产生椎间盘突出。动物试验表明，纤维环外层很小的损伤经一段时间的发展，可导致整个椎间盘的严重退变。Hashimoto[20]指出，椎间盘的首先退变发生在软骨终板。Nerlich[21]研究发现，人类在2岁时软骨终板就开始退变，而髓核退变在10岁以后。（6）腰部韧带肌肉的受力与损伤：韧带有助于防止屈伸旋转或前方移位如黄韧带在中立位时对椎间盘施加，预应力，可协助脊柱的内在支持。但随着年龄的增长，黄韧带可出现慢性增生肥厚，以腰段多见；而前、后纵韧带其力学强度随年龄的增长而降低，吸收能量的能力也会下降，最终三者难以协调作用。腰部周围的骼棘肌、腰背肌、腹肌等协助增强脊柱的稳定性，维持着外在平衡：由于年龄、外伤等原因，使肌力平衡失调，椎体、推间盘应力分布不均，发生退变脱出等，同时，突出的椎间盘牵扯、刺激神经根后支，使其支配的肌肉、韧带痉挛、收缩，进一步加重了软组织平衡失调造成的动力性不稳。日本学者[22]认为，腰痛与腹肌相关，后者肌力下降对脊柱保护作用不足，外源性稳定功能失调，导致腰椎力学结构平衡的改变与脊柱本身平衡的破坏，也是引起腰椎间盘突出症的重要因素。（7）腰部运动的平衡与失衡：腰部椎体、椎间盘、肌肉、韧带、筋膜等组织共同维持其稳定性和协调运动；同时，由于各种原因，腰部又容易发生损伤、退变，破坏了平衡，进一步导致椎间盘的变性。综上所述，导致椎间盘病变的因素众多，但其本质原因除先天因素和突发外伤外，主要与腰部运动失调，腰椎力学平衡被打破有关。腰部运动的失衡与腰部韧带和肌肉的损伤密切相关，因此腰部肌肉的功能状态与椎间盘病变乃至腰椎间盘突出症患者的病情有莫大关系，从另一个角度来说，腰部肌肉的功能状态直接反映了腰椎间盘突出症患者的病情好坏。1.2腰椎间盘突出症的疼痛机制自1932年Barr[23]首先提出坐骨神经痛起源于腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症），并且在1934年Mixter和Barr再次提出腰椎间盘突出引起坐骨神经痛，至今已经历60多年。随着医疗科技的不断进步，对于腰椎间盘突出症的生物力学、病因病机的认识和诊断技术取得了很大的进展。一直被认为突出髓核组织的局部刺激作用是腰椎间盘突出症(简称腰突症)的发病关键；这种观点开始引起一些争议，以往我们把腰腿痛的病因归结为脊柱某些结构的异常，但是临床上一些病例的病变组织结构或形态学的改变程度与疼痛或者失能水平不相符合，这些情况说明我们对于腰突症引起腰腿痛的病因认识要重新来过。腰椎间盘突出症所引起的神经根性疼痛的机理是近年来腰突症研究的焦点，到目前为止,比较公认的观点有以下三个方面。（1）机械刺激学说：Mixter和Barr[23]首先提出，认为是突出的髓核组织直接压迫刺激了神经根，导致局部缺血、水肿产生根性刺激症状。（2）炎症刺激学说：磷脂酶A2(PLA2)是局部组织炎症的启动物质，它可在炎症部位细胞膜水解花生四烯酸，产生前列腺素E(脂肪环氧化的产物)、diHETE(15脂肪氧化酶产物)等一系列具有强烈致炎和致痛作用的花生四烯酸代谢产物[24]。另外，Marshall[25]等提出来源于椎间盘的蛋白多糖可能有神经根刺激作用。这些致痛化学物质可能来源于突出的椎间盘髓核。由髓核释放的炎症介质导致纤维环外层伤害感受器由静止状态而转为激活或致敏，从而又可进一步促进神经肽释放，如P物质，降钙素基因相关蛋白(CGRP)和血管活性肠肽(VIP)[26]，这些物质存在于背根节中，参与神经源性神经肽介导的炎症反应，包括引起血管扩张，血浆渗出，诱导肥大细胞释放组织胺等。由髓核释放的炎症介质导致纤维环外层伤害感受器激活或致敏，从而进一步促进神经肽释放，在神经肽和感觉神经元之间构成一个正反馈回路，因而加重椎间盘炎症反应过程，导致持续性腰痛。（3）自体免疫学说：腰椎间盘自胚胎发育成熟后血管退化而无血供，被纤维环包裹与血液循环隔绝，因而具备自身抗原的基础。Bobechko[27]等于1965年首次提出自体免疫学说：该理论认为髓核突出前一直是人体内与其他组织隔绝的自体免疫异物特性，如果髓核组织进入血循环中可产生局部和全身的免疫炎性反应，进而导致根性炎症。近年研究发现，退变或突出的椎间盘中免疫球蛋白、细胞因子、髓核抗原等引发局部或者全身免疫反应，已被认为与腰腿痛的产生密切相关，但是免疫反应与化学炎症刺激又有密切关系。1.3中医对腰椎间盘突出症的认识和选穴依据从脏腑辩证角度而言，腰椎间盘突出症依其临床主症之腰痛或腰腿痛、小腿麻木等症状应属中医的 &痹病&&腰痛&范畴。论痹首见于《内经》，如《素问?痹论》说：&风寒湿三气杂至，合而为痹&；&其风气甚者为行痹，寒气甚者为痛痹，湿气甚者为着痹&。《素问?六元正纪大论》：&感于寒，则病人关节禁固，腰雅(音椎)痛，寒湿推于气交而为疾也。&可见风寒湿邪是本病的主要原因，三邪合致是本病的主要特点。但发病者多因腠理疏松，营卫不固，肝肾亏损为内因。三邪侵入导致气血运行不畅，肌肤筋骨经络失去濡养而成痹证。我国宋代治疗方面就强调补肝肾、益气血、强筋骨、祛风湿治疗痹证，在宋代的许多方书中，记载了大量补肝肾、强筋骨的方剂治疗腰背疼痛为主的痹证。如《普济本事方》中云：&祛风补血，益气壮筋，强脚力，虎骨酒&。而&腰痛&一病，古代文献也早有论述，《素问?脉要精微论》指出：&腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。&《七岩松集?腰痛》指出：&然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气虚也，凡言虚证，皆两肾自病而。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸。& 《医学衷中参西录?腰痛》指出:&凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。&&肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。&《证治汇补?腰痛》指出：&治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。&故腰椎间旁突出症与一般风湿入络者不同，其病变脏器在肾，病理以虚为主，基本病机以肝肾亏损、督脉虚惫为本，致阳气不足、卫阳失固。《黄帝内经》曰：&阳气者，若天与日。失其所，则折寿而不彰。& 张景岳说：&&可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。&凡阳气不充，则生意不广。故阳性畏其衰，阴性畏其盛，非阴自盛也，阳衰则阴盛矣。&自然界万物生长靠太阳，月光再亮不能晒谷子。&天人合一&，之于人，阳气至关重要，应时时加于固护。物生于阳而成于阴，气为阳，形为阴，无气不能成形，无形不能载气。阳气和阴精一样重要。但养阳为先，育阴为辅，养阳育阴而达到阴平阳秘，取得动态平衡。 从经络角度而言，督脉、任脉同属奇经八脉。督脉有&总督诸阳&和&阳脉之海&之称；任脉有&总任诸阴&，&阴脉之海&的说法。督任脉有着极其重要的生理功能，是经络系统中的重要组成部分。督、任脉均起于少腹，出于会阴、上行于腹正中及背正中。《素问?骨空论》：&督脉者，起于少腹&&其少腹直上者、贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央。&《难经?二十八难》&督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府&&&《素问?五音五味》：&任脉皆起于胞中，上循脊里。&《素问?骨空论》：&任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。&由此可见，督任脉与冲脉一源三歧，交汇贯通，在生理、病理上有着必然的联系。两脉均可主治本经脉的病变，还可治疗另一脉的病变，即&经脉所至，主治所及&。另外，督任两脉循行于腹背正中，贯穿整个脊柱，联系胸腹腔各个脏腑，其支脉、经脉联系很广，并与诸阳经、阴经密切联系，但又不同于十二经脉与脏腑有固定属络关系，它是通过上中下三焦的布散及经气的通达作用而发挥其生理作用。从历代文献看，督任两脉的生理功能是统督背部之阳、腹面之阴及诸阳经、阴经，为全身经脉之海，调节阴阳，为十二经之纲领及动力；且为肾气肾水之通路，主生肾气、交通心肾、充养髓海、益脑、主生殖功能等。两者同为全身经脉之海，十二经脉之纲领。人体阴阳之气，在内外环境因素的影响下，发生盛衰变化以适应环境，阴阳十二经受督任脉之气的统御调节，以充分发挥其作用，并使因内外环境变化而发生的反应保持在一定限度之内。腰椎间盘突出症病位在督脉，但督任相通，阴阳调和，阴精阳气相得益彰。治疗腰椎间盘突出症不能只局限于督脉的作用，应根据督任二脉的共同特点而融会贯通，综合考虑。鉴于督任二脉遍布周身，维系机体气血的正常运行。督脉和手足六条阳经交会，任脉通过奇经和足阳明、足厥阴、足少阴相连续，故可在督任二脉理论指导下，通过针刺、艾灸相应穴位以达到通调督任、调理阴阳、扶正祛邪和整体调节的治疗目的。综上所述，腰椎间盘突出症其治法从传统中医脏腑经络辨证入手认为宜&养阳育阴、通调督任&治其本。关元自古为历代医家推崇的强壮要穴，一名次门，一名下纪。前人有&当人身上下四旁之中，故又名大中极，为男子藏精，女子蓄血之处也&。其为任脉穴位，小肠募穴，且为足三阴会穴，故统治足三阴、小肠、任脉诸经病，古今已作为保健要穴。其主治功能：参考诸文献，张景岳有非常完整的概括：&主治积冷，诸虚百损，脐下绞痛，渐入阴中，冷气入腹，少腹奔豚，夜梦遗精，白浊，五淋，七疝，溲血，小便赤涩，遗沥，转胞不得溺，妇人带下瘕聚，或血冷，月经断绝；一云但是积冷虚乏皆宜灸，孕妇不可针，针之落胎&&治阴证伤寒及小便多，妇人赤白带下，俱当灸此&。其主治功能可概括为培肾固本、调气回阳。就脏腑经络生理功能来说，祖国医学有&肾为先天之本&之理论；《素问?上古天真论》有&肾受五脏六腑之精而藏之&。《灵兰秘典论》又有&肾为作强之官，伎巧出焉&。可见肾中精气充盛则身体强壮，聪敏而慧。灸法借助火力，温通经络，行气活血，补益阳气；施之关元，则除滋补肾水还可培补肾中阳气，所为阴得阳以生，阳得阴以长，肾中精气盛而体日壮。此外，现代研究[28]中发现：艾灸关元穴可显著增加小鼠巨噬细胞吞噬能力、运动耐力和耐缺氧能力，提示可提高机体免疫防御和适应调节能力，对机体有较强的补益作用。[29]脾肾阳虚患者不耐劳，不耐寒，适应调节能力低，抗应激能力下降，垂体一肾上腺功能减弱。而艾灸关元穴可显著提高小鼠运动耐力，增强小鼠耐缺氧能力提示艾灸关元穴可以极好地改善脾肾阳虚患者的上述症状。[30]艾灸关元穴还可明显提高老年大鼠降低的大脑皮层NE、下丘脑TRH、血清T4和脾脏IL2活性，降低老年大鼠升高的血清TRH，提示艾灸关元穴可不同程度调整神经内分泌和免疫系统功能从而达到补肾固本、延缓衰老作用。艾灸关元穴可调节小鼠的吞噬细胞活性，阻抑脑内DA、NE和5 HT的骤然释放，故而艾灸关元穴在镇痛方面具有一定的疗效。周金山[31]等发现HRP注入关元穴后，观察到其传入投射到腰1到腰6之间的脊神经节内。以腰3为最多。由以上论述可知，从中西医角度来看，艾灸关元可以培肾固本、调气回阳、强筋壮骨，可以提高机体的免疫能力、适应能力及运动能力，从而可能极好地改善腰椎间盘突出患者的诸种症状。命门为督脉穴，位于第二腰椎棘突下。如按二十一椎计数，正当中七节与下七节之交。其命名意义为元气之根本，生命之气出入之门户。其两傍平肾俞和志室穴，表明与肾气密切相关。《甲乙经》：&腰腹相引痛，命门主之，&《针灸大成》：&腰脊相引痛&，《图翼》：&肾虚腰痛&。自古中医有&命门&一说，命门在人身具有重要的生理功能，在《难经》中已有&生命之门&的含义，强调命门为&五脏六腑之本，十二经脉之根&，赵献可据此并结合《素问?灵兰秘典论》：&主不明则十二官危&的论述，指出心既然在十二官之内，则必然&人身别有一主，非心也&，进而推断&命门为十二官之主&。《难经》谓：&十二经脉者，皆系于生气之原&，&命门者，原气之所系也。&原气是维系人体生命活动的原动力，赵献可将人身喻为走马灯，若灯中&火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。&形象地描绘十二官之功能都必须以命门之火为原动力。张景岳则明言&命门是元气之根。&其云：&五脏之阳气，非此不能发&，实是命门元气、命门之火功效之表现，故历代医家林佩琴、张石顽，黄官绣等皆认为命门纯是真阳，它的作用是火的作用。命门是人体所有功能活动的推动力，为&五脏六腑之本，十二经脉之根&、&生气之原&、五脏六腑&无不借命门之火而温养之&(陈士铎)，以致肾也受命于命门，使&肾得命门而作强&。赵献可日：&肾无此则无以作强，而伎巧不出矣&。而肾阳仅是肾脏的功能表现，虽肾有先天之本之称，但其与其他脏腑的功能关系，乃是彼此之间的协调与五行生克关系，并不存在凌驾于其他脏腑之上，故命门之火的功能具有全身性的动能作用，肾阳的功能相对较为局限。故艾灸命门除可通调督脉，尚可培补命门之火，推动一身之阳气，卫邪于外，强筋壮骨。关元、命门两穴同用，一前一后，一阴一阳，可阴阳双补、协调平衡，有于阴中求阳、阳中求阴之妙，滋阴而不碍阳，助阳而不伤阴，可使阴阳兼补而臻协调平衡，功可养阳育阴、通调督任、培本固元，有效地改善腰椎间盘突出症患者的临床症状。2、腰椎间盘突出症的治疗纵观文献，临床上腰椎间盘突出症的治疗方法很多，主要分为非手术疗法和手术疗法两种。2.1非手术疗法2.1.1西医治疗：（1）卧床疗法是近年来临床研究证实确系治疗本病最基本的保守疗法之一。王大传[32]将患者分为严格卧床组(A)与不严格卧床组(B)，每组各50例患者，A组经严格卧床23周后，再行手法、封闭、中药治疗，B组则未严格卧床，结果两组远期疗效对比：A组优良率为88%o，B组优良率为64%，A组优良率明显高于B组，表明严格卧床对早期腰椎间盘突出症的治疗确有很好的效果。（2）牵引疗法近年来在实施方法、牵引器械方面有较大改进，疗效亦有较大提高。刘峰[33]尝试区分部位采取相应角度进行牵引治疗。其将患者随机分为A、B两组，结果：A组178例患者中，有效率达96.3%;B组治疗176例，有效率为91.48%，两组痊愈率比较，差异具有非常显著性(P&0.01)，有效率比较差异有显著性(P&0.05)，表明成角度牵引能够使生理曲度不同的各腰椎得到最大有效牵引力，比普通水平牵引的疗效要好。（3）封闭疗法近年主要是在封闭药物的用量、组成方面加以研究改进，使疗效得以提高。王子健[34]观察了药物用量大小对疗效的影响，将患者分为两组行硬膜外腔封闭，A组予强地松龙50 mg、利多卡因5 ml、维生素B1100 mg、维生素B12500B组则予强地松龙125 mg、利多卡因10 ml,维生素B1200 mg、维生素B1 21000每周一次，三次为一程。结果：A组68例，治愈率为30.88%;B组84例，治愈率为47.6%，证明使用大剂量药物治疗效果较小剂量效果更佳。2.1.2中医治疗：（1）中药治疗：中草药疗法是本病非手术疗法中常用方法之尸，近年来临床着重于分型论治与专病专方的治疗研究。（2）手法治疗：手法门类多样，但通常不外乎推、拿、按、扳、牵、摇、摩等基本方法的组合。有人认为手法使已突出的椎间盘还纳复位是困难的，但传统的旋转、斜扳等是手法可导致后纵韧带和纤维环不一致的紧张，产生的推压力也大小不同，可使突出的髓核改变原来的形态和位置，即形变和位移。洪氏[35]等利用仰扳过伸法，根据&先松后整&的原则，反其道而行之，逆其创伤机制，取得显著疗效，总有效率94.87%。（3）针灸疗法：针灸治疗有体针、水针、耳针、眼针、火罐、艾灸等。如董亦明[36]用体针治疗该病，取穴：压痛点、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、承山。深刺，重刺激手法，每隔2～3分钟做捻转提插，留针15分钟，每日一次。水针取穴同体针，用当归注射液3～5ml，每次注射2～3个穴位。耳针，王荣[37]将本病分为三型，对证治疗，取得了很好的疗效。眼针，李怀安[38]取眼穴双下焦区、双肝区、双肾区对治疗本病取得了非常好的效果。于国祯[39]采用药液走罐治疗本病，取白芥子100g，红椒5g，白芷30g，细辛15g等药置入容器中，加50%酒精1000ml，混匀后装入瓶中备用，经临床应用取得满意疗效。2.2手术疗法2.2.1传统手术疗法：传统手术自20世纪30年代开始运用手术治疗腰椎间盘突出症，迄今手术治疗已成为本病常见的治疗手段。对腰椎间盘估出传统的手术治疗包括椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术，可于手术的同时进行腰椎的融合及解决并存的椎管狭窄，但由于手术创伤术后硬膜外疤痕粘连、神经根粘连、粘连性蛛网膜炎及腰椎不稳等并发症的发生，常导致术后疗效不佳，硅胶膜等非生物材料及自体游离或带蒂脂肪移植覆盖手术区域，经临床应用虽对防止椎板切除和椎间盘手术后的粘连和疤痕形成有一定的疗效，但仍不能完全阻止其发生。但马尾综合征或进行性下肢肌力减退是手术治疗的绝对指征，其有效率达90%。2.2.2有限手术治疗：（1）显微手术[40]：手术受到入路的限制,合并同侧骨赘形成或椎管狭窄时手术较困难。而对中央型椎间盘突出或对侧椎管狭窄,多节段突出则不宜用显微手术摘除腰椎间盘。最佳适应症为单节段单纯性腰椎间盘突出症。与常规手术比,并发症少,术后早期局部疼痛轻,术后下腰部痛发生率低,病人恢复快。术后2～3月病人满意率为85%。术后短期满意率在75%～95%之间,中期满意率与之相似。而长期随访表明约有6%～10%术后症状复发而需要手术治疗。更长期的随访表明约50%病人症状没有复发。（2）前方腹膜外腰椎间盘切除术[41]：前方手术不能看见神经根及马尾，所以对因黄韧带肥厚、神经根严重粘连或受压和椎管狭窄等非椎间盘突出症以及游离垂脱型所致的腰腿痛均不宜采用此种手术治疗方法。其适应症为：慢性和急性腰椎间盘突出症，腰椎间盘退行性病变，特别适于治疗腰椎体肿瘤及腰椎滑脱等。与后方手术比，前方手术不通过腰背部软组织，不影响椎板及关节突，术后腰痛较少。不需触动神经根，不会引起粘连，压迫神经根等复杂的并发症。（3）经皮穿刺椎间盘切吸术：即通过关节镜切除椎间盘。对L5/S1椎间盘来说比较困难。椎间盘感染是主要并发症。研究表明[42]：对于椎间盘膨出和突出型，成功率约为85%，再次手术率为15%，这种方法可代替显微手术用于膨出型和轻微突出型病人。（４）后路显微内镜[43]：它集显微腰椎间盘摘除术与经皮穿刺椎间盘切吸术的优点于一身。特点为：①电视下操作。②视野放大倍数可调，术野清晰。③切口小(约1 6cm)。④扩张器的应用减少了软组织损伤和出血。它的最佳适应症为单侧单节段腰椎间盘突出。合并有局限性椎管狭窄或中央型突出也可应用，但手术难度增加。禁忌症为：①多节段腰椎间盘突出。②广泛椎管狭窄。③腰椎滑脱。近期疗效为95%～98%，中期疗效与之相近。远期疗效有待进一步探讨。（5）胶原酶化学溶解术：Smith1964[44]年开始采用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症。1968年SussmanJ[45]首次提出用胶原酶进行化学髓核溶解术治疗该病，70年代后美英法德等相继开展了以胶原酶治疗椎间盘突出症的临床及实验研究。我国1975年上海医工院从溶组织梭状芽抱杆菌中发酵提炼而成胶原酶的冷冻干燥制品。朱氏，董氏[46]等已于1975年应用于临床并取得了一定成绩。综上所述，不管何种手术治疗都对患者造成一定的损伤，其目的无外解除神经压迫、改善腰椎解剖功能位等，由腰椎间盘突出症患者的疼痛发生机制可知手术疗法不一定改善疼痛，并可能加重它，目前腰椎间盘突出症患者群体以中老年居多，其机体的承受能力和恢复能力及社会生活压力使之更倾向于无创痛的保守疗法。3、灸法的治疗特点 灸法是我国传统医学的外治法之一，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹、回阳固脱、消瘀散结以及防病保健的功效。宋?窦材在《扁鹊心书?住世之法》中就有&保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三&之说，《医学入门》也说：&凡一年四季各要熏一次,之气坚固，百病不生&；&凡病药之不及，针之不到，必须灸之&。可见，灸法在古代的医疗保健中曾发挥着重要作用。施灸材料主要是艾叶制成的艾绒。关于艾叶的性能，《本草》记载:&艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，&&以之灸火，能透诸经而除百病。&这说明艾具有广泛的治疗作用，艾的药性可通过体表穴位渗透到体内起治疗作用；又可通过呼吸进入机体，醒脑安神，通经活络。近年来，国内外对艾灸的药性作用、物理作用、局部(包括穴位)作用，艾灸对免疫系统、神经 内分泌 免疫网络系统、血液循环系统以及艾灸对机体代谢的调节等方面进行了广泛的研究。关于艾灸疗法的作用机理，目前国际上有4种观点[47]：(1)温热刺激效应；(2)非特异性自体蛋白疗法学说；(3)非特异性应激反应；(4)芳香作用。祖国医学认为，艾灸作为一种适宜刺激，作用于穴位，通过经络的传导，而调节机体脏腑器官功能。现代实验研究也表明：灸法可调整脏腑功能，促进人体新陈代谢，提高机体的免疫功能，从而防病治病。本课题所选用的温和灸法，除具备以上特点外，还具备安全无创痛、无副作用、简便易学、经济价廉等特点，并且患者可自行在家实施治疗或保健，十分符合现代社会人们的医疗趋向。4、本课题结果分析和相关问题讨论4.1关于对器官水平的影响4.1.1对脊柱活动度的影响腰椎间盘突出症患者常伴有脊柱活动度的功能障碍，主要原因可能是由肌痉挛或椎间盘、后关节退行性变及韧带钙化所引起的。从20世纪40年代起人们就开始了以脊柱的阶段性不稳、正常脊柱的绝对运动和脊柱的运动方式为主题进行研究、争论和探讨。同时开始了对腰椎动力学（屈曲和后伸）的研究。Knutsson[48]在1944年引用了Hildebraudt和Guntz的观点，认为椎间盘的变性使椎体间出现异常运动的原因。同时，Friberg和Hirsh发现在腰椎不稳的病例中，仅有15%的患者在X线片上表现为椎间盘退变。近年来对腰椎活动度的研究趋向于节段化和精细化，采用计算机分析、三维立体摄像技术等，基本可以得出以下结论：（1）腰痛患者无论病因如何，都会出现运动能力的下降；（2）训练有素的运动员脊柱活动能力可大于其他人；（3）不同患者组群之间腰椎活动参数无差异。本课题研究发现，无论是养阳育阴组还是针刺组治疗腰椎间盘突出症前后或者两组之间，脊柱活动度都无统计学差异。分析存在以下可能：（1）无论是养阳育阴组治疗还是针刺组治疗对脊柱活动度影响不大；（2）无论是养阳育阴组治疗还是针刺组治疗对腰椎及关节突的解剖位置影响有限，即便可以有效地改善其他症状，但对腰椎实质性病变如退行性变、韧带钙化等无明显效果；（3）样本量太小，由于医院条件及课题时间限制以及肌电图检测本身较繁琐等原因，难以扩大样本量。（4）测量器材和测量方法存在偏差，不能精确反映脊柱活动度的变化。4.1.2对腰腹部肌肉的影响躯干周围各组肌肉维持着脊柱的外在平衡，韧带的张力与椎间盘内压力则保持脊柱的内在平衡。若内在平衡失调，躯干周围肌力坚强，尚可维持正常人的工作和生活，但当处在的某组肌肉力量减退时，即可出现局部疼痛。因此，近年来对躯干肌群与LBP（下腰痛）之间的关系的研究较多，概括起来可分为以下4种观点：（1）背伸肌耐力下降：Biering Sorcenson最先设计了腰背肌的耐力测试，使有关LBP患者的背伸肌的耐力的研究更进一步。Sorcenson[49]对下腰痛患者进行了1年的追踪研究和测试，发现患者的背伸肌耐力明显下降，并得出背部肌肉耐力的增强有利于防止疼痛的复发。Nicholaisen[50]等研究认为与无痛或轻微痛的患者相比，严重的LBP患者的背肌耐力显著下降。腰伸肌主要受腰神经后支的外侧支支配，神经根受压使神经的营养作用改变，导致肌肉因营养失调而引起萎缩。腰背肌的持续痉挛可压迫血管和神经，产生胺类或缓激肽物质，使局部充血水肿，纤维蛋白渗出增加，软组织产生粘连。所以从解剖角度考虑，腰椎间盘突出症患者的腰伸肌似乎更容易受到损伤。（2）腹肌肌力下降：Suzuki和Endo[51]用Cybex Ⅱ等速肌力测试仪对LBP患者和正常无痛组进行对比,发现疼痛组腹肌显著变弱,而背伸肌两组间无差异。腹肌在保持脊柱的稳定和运动起着特殊的作用，不应忽视。腹肌与横膈及盆底肌一起在脊柱前方形成一个密闭的腹腔。腹肌的张力维持一定的腹腔内压，当用力运动时腹肌收缩使腹腔内压升高，腹腔可与脊柱共同承受对脊柱的压力，从而明显减轻脊柱伸肌负荷，对脊柱起到保护作用。过度肥胖或妊娠,使脊柱的受力重心远离中轴线,增加了背部肌肉的负担,加上腹肌肌力减弱也可引起LBP。（3）腹背肌同时受累，腹肌肌力下降较明显：角南昌三对34例LBP患者和35例无痛者进行腹肌和背肌肌力的测试，得出该结论。（4）腹背肌同时受累，背肌更为明显：Shirdo[52]等用KinCom 500H测力系统对50名正常对照组和48名下腰痛患者的躯干肌的等长、离心和向心收缩能力进行研究，发现LBP组的屈肌/伸肌比值较正常组明显增大，提示伸肌收缩能力下降较屈肌明显。腰背的屈伸运动是躯干运动中乃至人们日常活动中最重要的，腰背的伸展和屈曲运动分别由腰背的骶棘肌、腰方肌和腹直肌控制，其中骶棘肌是一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角的沟内。起点由筋膜和肌性头两部分组成。筋膜部分和腰背筋膜后层相融合，肌性部分起于骶髂骨韧带和髂嵴上部，纤维向上，至肋下缘稍上，延展成为三柱，分别为髂肋肌(外柱)、最长肌(中间柱)、棘肌(内侧柱)。髂肋肌管理腰部的侧屈，最长肌是伸肌，腰部扭伤后，骶棘肌起保护作用而痉挛。如韧带损伤，骶棘肌必须继续收缩来协助韧带，结果肌肉容易疲劳。骶棘肌下段处在人体腰骶部位，是脊柱做屈伸、侧弯活动最频繁的部位，也是做这些运动时应力最集中的地方。它的疲劳或损伤会导致腰部的屈伸、侧屈等活动受限，对人们正常的工作和生活产生很大影响。从另一方面而言，骶棘肌的功能状态反映了腰椎的功能活动情况。因此对上述肌肉肌力的检测相对比较重要，手法肌力测试（MMT）于1916年由Lovert[53]提出，以其简易性和实用性得到全面的推广，是临床常用的测试技术，可以简便、准确、直观地反映患者的肌肉功能状态。本课题研究结果显示：养阳育阴和针刺对腰椎间盘突出症治疗前后腰背肌、腹肌的肌力有显著的改善，同时两种疗法之间无统计学差异。但考虑手法肌力测试（MMT）易受患者主观影响，可能存在偏差，两组之间是否存在差异尚需进一步试验验证。养阳育阴和针刺对腰背肌、腹肌的治疗作用途径如下几方面：(1)通过经络腧穴的作用，调节支配腰背肌、腹肌神经的功能状态，促进肌肉营养血供及新陈代谢，从而恢复肌肉的功能状态。（2）解除肌痉挛，针灸有极好的缓解肌痉挛的作用，主要是通过兴奋Ia类和Ib类肌梭纤维及抑制&运动神经元来实现的。（3）缓解疼痛，解除患者的恐惧与躲避心理。其具体的作用机理，尚需进一步深入研究以待揭示。另一方面，说明腰腹肌的变化与腰椎间盘突出症临床包括疼痛在内的诸种症状的改善有密切关系。因此，研究腰腹肌的功能状态应该是腰椎间盘突出症研究的重要方向。4.1.3对疼痛程度的影响腰椎间盘突出症患者的腰腿痛症状是患者最迫切要求解除的症状，无论保守疗法还是非保守疗法，其主要目的无一例外是解除患者的疼痛症状。疼痛是影响腰椎间盘突出症患者工作和生活的最大障碍，而针刺的镇痛作用是国际公认的，针刺可引起各级有关痛觉中枢介质的变化及脑内物质代谢的改变，从而对各种痛觉都起到镇痛和调制作用。相对于针刺而言，灸法在镇痛方面的报道较少，但临床上比较来看，大部分倾向于选择灸法止痛。MDQ疼痛量表是国外公认的的测量疼痛最好的量表，其敏感度和信效度极高，主要由S(疼痛感觉)、A（疼痛情感）、现在疼痛状态（PPI）和VAS（目测疼痛评分）四部分组成。在临床上，MDQ疼痛量表简便易用又便于随访，是合适的疼痛测量工具。本课题试验结果显示：养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后疼痛程度变化自身对照在S(疼痛感觉)、A（疼痛情感）、VAS（目测疼痛评分）方面有显著的统计学意义；并且两组之间治疗后疼痛程度的比较在S(疼痛感觉)、A（疼痛情感）、VAS（目测疼痛评分）方面均有统计学差异，针刺组稍优于养阳育阴组。对于现在疼痛状态（PPI）两组治疗前后及两组之间无统计学差异，考虑可能病人就诊过程中受到一定的心理安慰影响，情绪较安定、乐观，故在现在疼痛状态（PPI）判定上存在主观偏差。同时，VAS（目测疼痛评分）在两组比较中差异最明显，在两组治疗前后变化与总分变化相当，可考虑用VAS（目测疼痛评分）代替整个MDQ量表，将提高临床疼痛测量的效率。4.2关于对整体水平的影响对于腰椎间盘突出症患者整体功能进行量化评价国内文献报道很少，CT和MRI等现代影像学技术虽然可较多地提供有关脊柱病理改变、神经根受压严重程度的信息，但是应用于腰椎间盘突出症功能评价时，对腰椎间盘突出症患者和正常人的区分能力是极差的。目前对腰椎间盘突出症患者治疗目的不应该只是停留在疼痛的缓解或单纯的腰椎功能改善上，医学的发展和社会生活水平的提高越来越强调疾病对功能及生活能力的影响，临床医学也逐渐由单纯的生物学模式向社会&心理&生物医学模式转变。因此，对腰椎间盘突出症患者的脊柱整体功能和生活能力的评价是必要的。失能问卷等评定方法可作为腰椎间盘突出症患者功能评价的较好工具，Oswestry失能问卷[54]是在1995年荷兰颁布的下腰痛病情评价标准化方案中被推荐使用，ODI是由O'Brien和Fairbank等专家在1976年开始设计的。当时他们遇到大量的下腰痛患者，因而设计了ODI用于对慢性下腰痛患者的治疗和功能进行评价。他们试用多种问卷后于1980年形成了ODI的1.0版本，并在1981年巴黎举行的国际腰椎研究协会会议上得到广泛的推广。ODI问卷简单易懂，通常患者能在5min内就完成测试，1 min就能计算出分数。它由10个问题组成，包括了疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行等10个方面的情况。已经有不少研究证实ODI具有较高的实用性、精确性、有效性、敏感性，因此是较好的对腰椎间盘突出症患者功能评估的方法。本课题试验结果提示：（1）养阳育阴组、针刺组治疗腰椎间盘突出症前后ODI量表变化自身对照有显著的统计学意义；养阳育阴组治疗腰椎间盘突出症前后ODI量表变化自身对照显示只在提物、坐位、站立、社交、和出游方面有改善，其中疼痛强度强度无统计学差异提示ODI量表在疼痛程度方面表现不足，因养阳育阴组在MDQ疼痛量表中显示在治疗前后有显著的统计学差异。（2）两组之间治疗后比较在行走、睡眠和社交方面有统计学差异，在站立和出游方面有显著
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