蔡惠群 陈恒燕 陈亮明 李凤英 刘丽芳 曹惠玲 (东莞市太平人民医院& 523099)
【摘要】目的：比较白色护翼和3M透明敷贴联合应用与思乐扣固定装置和3M透明敷贴联合应用两组不同敷贴方式在PICC中对皮肤过敏炎症的影响。方法：将我院2009年1月至例采用PICC输液的患者随机分为两种，观察组和对照组各42例，观察组采用思乐扣固定装置和3M透明敷贴固定方式，对照组采用白色护翼和3M透明敷贴固定装置，比较两种方式对皮肤的影响。结果：观察组患者中只有2例患者发生皮肤炎性反应，中度1例，轻度1例，发生率4.76%；而对照组患者中有13例发生皮肤炎性反应，重度2例，中度6例，轻度5例，发生率30.95%。P&0.01，差异有统计学意义。结论：采用思乐扣固定装置敷贴方式既能达到良好的固定程度，减少PICC导管留置期间的不良反应，又增加了患者的舒适度，保证患者顺利完成治疗。
【关键词】 敷贴& 经外周静脉置入中心静脉导管& 皮肤护理
【中图分类号】R473.75【文献标识码】B【文章编号】（2-02
&&&&&&& 经外周静脉穿刺置人中心静脉导管(peripherally inserted central& cathters，PICC)是一种新型的静脉输液方式，多从肘部的外周静脉穿刺置入沿血管到达上腔静脉，具有维护简单，留置时间长的特点[1]。多用于需要长期进行静脉输液的患者，如癌症患者的化疗用药输入。PICC在20世纪80年代开始应用于临床，因其能减轻患者的痛苦，提高护理人员的工作效率，以及相对目前其它静脉输液方式较长的留置时间等优点，使其在林大得到了越来越多的应用[2]。在临床实践应用中，人们发现PICC的导管不易固定牢固，导致导管可自由活动，常引起局部感染、液体渗漏等现象，发生肢体肿胀和疼痛等皮肤方面的并发症。下面就我院2009年至2010年2年内84例采用PICC输液方式的患者，通过采用不同的敷贴方式，对皮肤并发症的影响报道如下。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料 选择我院2009年1月～例采用PICC输液方式的患者，将他们按入院时间先后顺序分为观察组和对照组，两组各42例，选择的患者均为恶性肿瘤需要进行化疗治疗的患者，并排除有可能导致皮肤并发症的患者，以免对观察结果造成干扰。观察组42例患者中，男25例，女17例，年龄27～61岁，平均43.5岁，导管留置时间79～167天，平均126天。对照组42例患者中，男23例，女19例，年龄28～60岁，平均42.1岁，导管留置时间82～169天，平均124天。两组患者的基本资料对比无明显差异，P&0.05，无统计学意义，具有可比性。
&&&&&&& 1.2 敷贴固定方法 对于观察组患者敷贴固定方法：待穿刺点附近皮肤上的消毒液完全干燥后，使用思乐扣固定装置附带的皮肤保护剂，对穿刺点周围需要敷贴的部位进行涂抹，待干燥后对连接头等导管装置进行固定，最后再用3M敷贴固定。每周维护时，对思乐扣固定装置、3M敷贴以及接头进行更换，常规消毒。
&&&&&&& 对于对照组患者，在导管外露7cm处装上约2cm的减压套筒和导管连接器，在距穿刺点0.5cm处用白色护翼固定，将外露的导管盘成S型，留够缓冲余地，再用3M敷贴固定[3]。每周维护时，对白色护翼、3M敷贴以及接头进行更换，常规消毒。
&&&&&&& 1.3 效果比较指标 我们通过对比两组患者发生接触性皮肤炎症的几率，来了解两组敷贴方式对皮肤的影响。接触性皮肤炎症的判定标准：①轻度，皮肤有轻微的瘙痒，偶现红斑；②中度，皮肤有明显的瘙痒感，3M敷贴遮盖的部位皮肤明显潮红，穿刺点周围有较多丘疹出现；③重度，皮肤瘙痒难忍，有湿疹样水疱出现，发生皮肤破溃糜烂现象，已经影响到患者的生活质量。
&&&&&&& 1.4 统计学处理 计数数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，数据采用x2检验，P&0.05表示差异有统计学意义。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 两组患者发生皮肤炎症反应的情况见表1。从表中我们可以发现，观察组患者中只有2例患者发生皮肤炎性反应，中度1例，轻度1例，发生率4.76%；而对照组患者中有13例发生皮肤炎性反应，其中重度2例，中度6例，轻度5例，发生率30.95%。两组对比，P&0.01，差异有统计学意义。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& PICC在临床的应用已经有近30年，其优缺点都得到了全面的研究总结，其留置时间长、护理维护方便的特点，为需要长期静脉输液的患者和护理人员带来了极大的方便。由于其静脉通道较传统方式较短，减轻了治疗中采用的强刺激性药物对血管的刺激，长期输液对血管的损害可大大降低，同时其维护间隔时间长，一般每周维护一次，最长可留置一年，减少了反复穿刺的次数，减轻了患者的痛苦[4]。由于在导管留置过程中，患者需自理生活，对导管的固定带来了一定的影响，常导致导管滑动、脱落，导致静脉炎、皮肤感染、堵塞等不良现象。在静脉导管长期留置的过程中，需要对特定皮肤区域进行多次消毒、清洗，以及部分患者对敷贴上的粘胶有过敏现象，这些都容易导致皮肤感染、瘙痒和湿疹样水泡等皮肤炎症的出现。一旦出现上述不良皮肤反应，不仅增加导管对穿刺通道的感染机会，导致提前拨管，增加患者的经济负担，影响护患关系，还会对患者造成较大的心理压力，影响治疗的顺利进行。因此，有效固定导管，降低导管留置期间的不良反应，延长导管的使用时间，减少患者的经济负担，保持良好的护患关系，保证治疗的顺利进行有重要的意义。
&&&&&&& PICC通常有3种固定方法，胶带、缝合和固定锁。胶带固定虽然简单易行，但胶带上的粘胶对皮肤有很大的刺激作用，长期作用于皮肤，易引起瘙痒、红肿等皮肤炎症，对降低长期置管中的并发症不利。本案例中采用的白色固定护翼固定PICC就属于胶带固定法的一种，它通过护翼扩大与皮肤的接触面积，增加摩擦力，使固定更牢靠，但在患者的日常活动中，肢体频繁活动对固定护翼的牵拉作用越来越大，容易导致PICC脱出。缝合固定是将留置导管固定翼与皮肤缝合起来，虽然保证了固定的牢固性，但此种方式需要给患者带来额外的痛苦，缝合也增加了导致感染的风险，患者的活动能力也受到一定的影响，因此在临床的应用受到了一定的限制，一般只适用于昏迷、躁动以及需长期使用PICC的患者。固定锁采用专门的固定器械，既有缝合固定牢靠度高的优点，又不对患者造成新的痛苦。且思乐扣固定锁的固定垫中含有一种特别的皮肤保护剂，对于常规固定方式中常见的因皮肤出汗后不能及时排出引起皮肤潮红、皮疹、瘙痒等现象，在使用思乐扣固定锁使就可有效避免[5]。既能达到良好的固定程度，减少PICC导管留置期间的不良反应，又增加了患者的舒适度，保证患者顺利完成治疗。
&&&&&&& 鉴于思乐扣固定锁的优点，对于需长期留置导管的PICC患者而言，采用思乐扣固定锁方式固定，能达到良好的效果，长期来说，还能降低经济负担，增加输液期间的舒适度，值得临床推广采用。
[1]刘岳泰，刘广字. 经外周静脉置入中心静脉导管置管后换药时间的探讨[J]. 护理研究, ): 230.
[2]李金华，钟春嫦，朱运添. 3M透明敷贴对外周穿刺中心静脉置管术后并发症的影响[J]. 中国实用护理杂志,): 9-10.
[3]钟婷，李俊英，余春华. 两种薄膜敷贴固定PICC致过敏性皮炎[J]. 西部医学,):410-411.
[4]邓群波. PICC临床应用及护理进展[J]. 中国医药导报，）：136-137.
[5]秦春元.思乐扣固定PICC的效果观察[J].现代临床护理，):20-30.
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【摘要】目的 探讨中心静脉导管堵塞的相关因素及护理措施。方法 回顾性分析2006年7月～2012年7月间在我院ICU及神经外科中心静脉置管治疗中导管堵塞的患者40例，了解堵塞原因，总结护理措施。结果 本组40例患者中部分阻塞者24例（60.00%），完全阻塞者16例（40.00%）。疾病特殊性、药物的性质、导管的类型、患者因素及护士因素等均是导管堵塞的参与因素。结论 针对导管堵塞原因给予有效的护理干预以确保导管畅通。
【关键词】中心静脉导管& 堵塞& 相关因素& 护理
【中图分类号】R473.6&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&& 【文章编号】（0-02
&&&&&&& 中心静脉导管(CVC)是应用于重症治疗过程中的输液、输血及血液透析等领域的一项治疗措施，是维持、抢救危重患者生命的必要通道。但导管阻塞是中心静脉置管常见的并发症之一，尤其是在抢救过程中会明显的延误药物的及时应用，严重的威胁着患者的生命安全，因此最大限度的减少导管阻塞的发生率具有重要的临床应用。我们对我院ICU及神经外科中心静脉置管治疗中导管堵塞的患者40例临床资料进行总结分析，现报告如下。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 选取2006年7月～2012年7月间在我院ICU及神经外科中心静脉置管且导管堵塞的患者40例；所有中心静脉置管导管堵塞的判定均符合以下标准：①通畅：对患者进行抽取操作时可见回血，输液重力滴数&60滴／min；②部分阻塞：对患者进行抽取操作时可见回血，输液重力滴数在20-60滴／min；③完全阻塞：对患者进行抽取操作时无法抽取到回血状态或输液重力滴数&20滴／min。其中男26例，女14例；年龄18～82岁，平均(53.23&2.52)岁；排除资料不完整者。所有患者均接受常规治疗措施及常规护理措施。所有患者资料均录入数据库，登记患者姓名、年龄、性别、诊断、置管类型、置管时间等，分析患者深静脉导管堵塞原因，并制定切实可行的护理措施。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 本组40例患者中部分阻塞者24例（60.00%），完全阻塞者16例（40.00%）；堵塞原因见表1。
&&&&&&& 表1& 中心静脉置管堵塞因素& n（%）
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 目前，中心静脉置管术已广泛应用临床，是危重患者监测、大容量快速输液扩充血容量、长期胃肠外静脉营养支持、恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭透析、造血干细胞移植和心脏介入治疗等领域的重要通道[1]。尽管中心静脉导管的材料、生产工艺技术、封管方式及封管液等在不断改善，但由于各种原因导致导管堵塞的情况时有发生，成为中心静脉置管术中常见的并发症，发生率可达21.3％～30.76％。引起导管堵塞的原因众多，充分了解相关因素并针对性的给予相关的护理，是减少导管堵塞的发生率的有效措施。
&&&&&&& 根据导管堵塞物的性质，导管的堵塞可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。从我们多年的临床观察，我们发现导致中心静脉导管堵塞的原因有以下几个方面：①护士因素：正常时留置的PICC管腔内应充满肝素稀释液，若导管内聚集有血凝块或纤维蛋白沉积物就导致血栓性堵塞，如护士输液不及时更换药物、封管或封管方式错误、导管的固定不良，导管末端未达上腔静脉等；或者采血后冲管欠彻底导致血液、纤维蛋白累积均可造成管腔狭窄或堵塞；②患者因素：剧烈咳嗽时血液返流至导管，肢体活动引起导管打折、受压或松脱等均是导管堵塞的常见原因。③疾病因素：部分患者如肿瘤及老年患者由于血液处于高凝状态、血管内皮出现损伤等容易造成血栓，导致所置导管的静脉血栓堵塞。④药物因素：非血栓性堵塞也较为常见，如输注高营养溶液，尤其是输注脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白时，由于其颗粒大，黏稠度高，再加上输液速度慢，容易黏附在导管腔内导致导管堵管，另外甘露醇易结晶，或者使用非配伍药物时未合理冲管时，也可导致导管阻塞。⑤导管因素：导管选择型号、管径等选择不合理；⑥其他：患者出院后的健康宣教不到位，患者对导管的认识和重视度不够等。针对以上引起导管堵塞的常见原因，我们认为在护理工作中需要做到如下几点加以预防：①合理选择导管及置管：带阀导管的堵塞率明显低于普通导管，临床应尽可能选择小型号、良好材料的导管；置管时护士要安慰、鼓励、关心患者，消除患者紧张、恐惧心理，防止因过度紧张导致血管痉挛，减少静脉血栓发生的风险；置管时以选择管径粗、静脉瓣少的静脉为宜，穿刺动作轻柔、准确，避免反复穿刺，送管时避免快猛，遇有阻力要及时调整方向，穿刺成功后立即冲管[2]。②输液时护士加强巡视，防止血液返流入导管，置管期间注意观察穿刺点，询问有无不适等；对高危患者如血液黏度高、咳嗽以及便秘、输液不畅者应使用输液泵，防止静脉压增高及血液返流。③静脉用药前后采用10～20ml生理盐水冲管，推注时一快一慢；对于导管接头为肝素帽者则在注射最后0.5～1.0ml时宜边推活塞边撤注射器，力求正压封管。长期不输液者应每星期用肝素盐水或生理盐水冲管和正压封管一次。④在应用高浓度、高粘度、高pH值、高刺激性液体或者及输血前后应及时冲管，避免药物沉淀堵塞导管。冲管时转动导管的外露部分有利于将沉积在导管下面的脂肪乳剂冲走。如连续输注高营养液、血制品或甘露醇超过2周以上，则应使用0.1mmol／L的碳酸氢钠2ml冲洗管腔，每周一次。⑤严格遵守药物配伍要求，输液时注意两瓶药物的配伍禁忌，合理安排顺序，必要时输液间歇冲管；输液完毕拔管时先回抽血2ml再行封管。不宜经导管输血、抽血，必需采血时导管一定要彻底、及时冲洗。⑥恶性肿瘤患者若无出血倾向可适当给予阿斯匹林抗血小板防治，长期留置导管的老年者可使用低分子肝素防止血栓，也可配合丹参等活血化瘀中成药物，从而减少导管堵塞的发生[3]。⑦积极进行健康宣教：叮嘱患者置管侧肢体可适度活动，置管侧肢体则要避免做过度外展、旋转动作，避免负重，减少导管对血管内壁的机械性刺激，洗澡时注意用保鲜膜保护导管的外露部分，防止透明敷贴受湿；告诫患者避免长时间压迫置管侧肢体，出院后定期来院维护导管，如出现穿刺点红肿、导管回血、脱落、透明敷贴污染及置管侧肢体不适应及时来院就诊。总之，导致中心静脉导管堵塞的因素众多，护理人员应充分认识并给予积极有效的护理干预，确保导管畅通。
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外周静脉置入中心静脉导管体外断裂修复及护理
文章来源：本站原创
点击数：678
更新时间： 9:26:21
外周静脉置入中心静脉导管（PICC），是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入中心静脉导管，使导管尖端到达上腔静脉的下1/3处或上腔静脉和右心房交界处，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。PICC置管操作简单，穿刺成功率高，带管时间长（7天至1年），可避免反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，可以有效避免因长期输注化疗药物和高浓度药物等对血管的损伤，在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛应用。
一、一般资料
患者，女，81岁，于2014年8月6日，以“肺癌并骨转移”收入我院。患者入院查体，T:36℃P:86次/分R:21次/分BP:136/78mmhg。神志清，精神差，四肢及面部水肿，慢性消耗面容，恶液质，治疗：给予抗炎，降颅压、补液等对症治疗。护理：给予防褥疮气垫，定时翻身，持续低流量吸氧。患者于2014年7月28日在省肿瘤医院行左侧肘正中静脉PICC置管术，置入长度为55cm。置管后X线定位：导管尖端位于上腔静脉。患者入院时导管通畅，定期维护导管，安全留置33天后，于2014年8月30日8点30分出现体外导管断裂，断裂位置距穿刺口约8cm，护士立即给予断裂处用无菌纱布包裹固定，制动置管肢体并按压体外部分，通知护士长及主管医生。给予心理安慰，与患者家属沟通，告知风险并征得同意后，在无菌操作下行导管断裂修复术，获得成功。术后导管通畅，患生命体征正常，未有其它并发症，规范维护，导管留置良好。
二、修复过程
1、准备物品：无菌手套2副、无菌剪刀1把、无菌敷贴1个、生理盐水1瓶、10mL注射器3个、20mL注射器1个、胶布、75％乙醇、安尔碘、无菌棉签、正压接头、规格相同的备用接头。
2、操作方法：协助患者平卧位，置管肢体呈外展、放松状态，拆除原有敷料，导管末端连接20ml注射器，脉冲式注入生理盐水，仔细检查导管的断裂部位，以确定剪断导管的位置。按规范操作进行消毒，操作者与助手洗手、戴无菌手套、铺无菌治疗巾，用安尔碘消毒穿刺点周围皮肤，以穿刺点为中心消毒3次，消毒直径大于20cm；用酒精消毒导管体外部分及连接器，并用生理盐水冲洗，助手固定导管，操作者将断裂处用无菌剪刀以直角剪去；再次消毒并冲洗后，将修剪后的导管与备用接头连接；确定连接完好后，连接正压接头；用10mL注射器抽回血确定导管通畅，用20mL生理盐水脉冲式冲洗导管并检查有无漏液，肝素盐水正压封管，用贴膜妥善固定导管。
三、PICC置管护理
1、应严格无菌操作，每周更换无菌透明敷贴及正压接头，发现敷贴卷曲、松动或潮湿，应及时更换。
2、妥善固定导管肪止脱出，固定时可将导管摆放为L型、S型或U型。避开关节部位，避免导管扭曲，打折或受到牵拉；除透明贴膜外，禁止使用其它胶贴固定导管，以免导管受损。
3、定时冲封管，观察导管是否通畅、有无漏液；输液时加强巡视，输液完毕正确封管，推注药物时若遇阻力，切忌强行推注，防止导管受损破裂；禁止使用高压注射器及lOmL以下注射器，以防压力过大引起导管破裂。
4、修复术后应注意观察导管使用情况及患者全身情况。严格无菌操作，发现导管相关性感染等异常情况及时处理。
5、治疗完全结束后，应尽早拔管，以减少各种并发症的发生。
6、加强医务人员及患者家属的健康教育，讲解PICC置管相关知识及注意事项，如置管肢体避免负重、过度活动，穿脱衣服时避免导管受到牵拉，提高带管患者的依从性及自我护理能力，减少并发症，延长PICC使用寿命。
PICC不仅可减少长期输液患者反复静脉穿刺的痛苦，重要的是保证患者顺利安全进行治疗。规范导管日常护理，加强健康教育，是确保导管安全留置的重要措施。导管过度扭曲或牵拉，冲管时压力过大等都可导致导管破裂或断裂。一旦出现导管体外部分断裂，应立即制动置管肢体并按压体外部分，防止导管随血液循环进入体内出现意外。修复导管时严格无菌技术操作，防止医源性感染。导管修复后应加强观察与护理，并加强患者与家属的健康教育。
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 责任编辑& 王轶麟
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