关于白血病M5a的治疗_百度知道
关于白血病M5a的治疗
红系增生不良，形态不整。淋巴细胞占10%，幼单占2。
我爸有糖尿病史。单核系明显增生，前期在进行化疗，高血脂。
这样的话问题大不大，什么时候可以加入中药辅助治疗.22&#47，中药的话是不是应该找专门的中医开方子：骨髓取材涂片染色良好，各期粒细胞均少见。全片未见巨核，血小板少见.5，用的是“注射用盐酸伊达比星”;E=0，成红大小不一，各期细胞均少见，原单占80，骨髓有核细胞增生活跃;1，G&#47，心脏也不算很好，我爸爸今年47.5% Auer小体可见？谢谢您，刚查出白血病ANLL-M5a 报告单形态描述.粒系增生不良您好
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查询一下，DC－CIK生物治疗对该病是否有帮助建议去当地正规医院血液科就诊，另外
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急性白血病
急性白血病
acute lymphoblastic leukemia
急性淋巴细胞白血病；急淋；急性成淋巴细胞性白血病；ALL；急性白血病
【概述】概述：(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的性疾病，原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致、血小板减少和减少；原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、或等，引起相应病变。&&& ALL最常见于儿童，但可以发生在任何年龄。通过形态学、免疫学、细胞遗传学和方法可将ALL分为许多亚型，依据不同亚型的生物学特性制定相应的治疗措施，可以取得最佳疗效。目前，80%儿童和35%成人能够获得长期无病生存，并且可能治愈。&&& (acute lymphoblastic leukemia，ALL)是一种发生在B细胞或T细胞系的未成熟或淋巴祖细胞的性疾病，小儿时期最常见。&&& (leukemia)是在造血干／祖细胞水平转化的一类克隆性恶性血液病。细胞因分化障碍、增殖过度、凋亡受抑等机制而停滞在细胞发育的不同阶段并大量，浸润多种组织器官，正常造血细胞减少，临床上常以、、、浸润和高代谢为特点。根据细胞的成熟程度和自然病程，分为和慢性，细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月；根据受累的细胞系列可分为、髓细胞以及少见的、髓细胞二系同时受累的双表型；还可将分为原发性和继发性，后者如继发于(myelodysplastic syndrome，MDS)或化疗药物的(acute mye-loid leukemia，AML)，AML又称为(acute non-lymphocyticleukemia，ANLL)。我国发病率3．0／10万～4．0／10万。在死亡率中，在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。多于慢性。成人中以AML最多见，儿童中则以(acutelymphoblastic leukemia，ALL)较多见；在我国慢性中以(chronicmyeloid leukemia，CML)多见，而欧美国家则以(chronic lymphocyticleukemia，CLL)常见。&&& 的病因尚未完全阐明，电离辐射、苯及其衍生物、抗药如烷化剂和DNA拓扑异构酶&&&&Ⅱ抑制剂、治疗的乙双吗啉及先天性疾病如Fanconi、等与某些类型的的发生有一定的相关性。骨髓增生性疾病(myeloproliferative disease，MPD)、MDS等也可转化为。大多有和(或)基因突变，改变了正常基因的功能或表达，导致的发生。&&& 根据法、美、英合作组的FAB分类于1976年提出，并经数次修改、补充。FAB分类是1999年前应用最广泛的诊断分型系统，主要分为ALL和AML两大类。&&& FAB分类必须进行外周血、骨髓涂片和分类，骨髓分类需计数500个细胞。满足以下条件可诊断：&&& &&&&①外周血或骨髓原始细胞(ALL还包括幼稚、包括幼稚)&30％(WHO分型为20％)所有有核细胞(total nucleated cells，TNC)。&&& &&&&②如果骨髓中红系为主(有核红细胞&50％TNC)且原始细胞&30％非红细胞(non-erythroid cell，NEC)，NEC还需排除、浆细胞、巨噬细胞和肥大细胞。&&& &&&&③存在(acute promyelocytic leukemia，APL)特征性的形态学异常。ALL由于无红系过度增生，诊断根据&&&&①；AML除&&&&①外，需结合&&&&②、&&&&③。(plasma cellleukemia，PCL)的诊断标准不同于上述标准，与骨髓原始或幼稚浆细胞比例多少无关，只要外周血浆细胞&20％或&12 X 109／L即可诊断。&&& 诊断后，鉴别AML与ALL对于预后判断和治疗方案的选择非常关键。细胞化学染色对于AML诊断很重要，FAB推荐过氧化物酶(peroxidase，POX)染色、苏丹黑B(Sudan black B，SBB)、非特异性酯酶(non-specific esterase，NSE)染色。形态学Auer小体阳性或原始细胞POX／SBB&3％阳性可诊断AML，SBB较POX更敏感。注意：遗传性POX缺乏发生AML时，POX／SBB阴性。NSE阳性且被氟化钠抑制时，可诊断。对于上述细胞化学染色阴性的患者，必须进行免疫分型鉴别ALL与其他类型的AML。FAB分型未包括急性双表型(biphenotypic acute leukemia，BAL)、(mastcell leukemia)、Langerhans细胞、NK细胞(natural killer cell leukemia)、未分化干细胞(undifferentiated stem cell leukemia)等少见。&&& &&&&(一)AML分型&&& AML分以下八种亚型。&&& 1．微分化型(M0) 骨髓原始细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型在NEC中&90％，原始细胞形态大多类似ALL-L2的原始、AML-M1原始细胞或少部分似AML&M5原始，无嗜天青颗粒及Auer小体，常规细胞化学染色阴性。免疫表型无特异性高的淋系标志如cCD3、cCD79&、cCD22，但可表达特异性较低的淋系相关标志如CD2、CD4、CD7、CD10、CD19等，髓系分化抗原CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD65或CD117等阳性，单抗检测胞质髓过氧化酶(cytoplasmic myeloperoxidase，cMPO)阳性(即患者有MPO抗原表达，但无POX活性)。&&& 2．急性粒细胞未分化型(M1) 骨髓原始细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型在非红系细胞(NEC)中&90％，&3％原始细胞POX或SBB阳性。由于SBB的敏感性高于POX，部分仅做POX染色阴性诊断为M0的患者，SBB染色可能诊断为Ml，所以M0患者应尽量做SBB染色。M1占AML的15％～20％。&&& 3．急性粒细胞部分分化型(M2) 骨髓原始细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型在NEC中30％～89％，&20％，其他粒细胞&10％。大多M2细胞向方向成熟，少数向嗜酸、嗜碱粒细胞方向，分别称为M2Eo、M2Baso。M2占AML的30％。&&& 4．(M3) 骨髓以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中&30％；以细颗粒为主形态似者为变异型M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3v易于M5b相混，细胞化学染色有鉴别意义，M3细胞一般POX强阳性，而M5细胞POX阴性或弱阳性，且NSE阳性、被氟化钠抑制。染色体、荧光原位杂交(fluoreseenee in situ hybridization，FISH)或分子生物学检查可明确诊断。早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的Auer小体。原始细胞常&30％。M3v细胞培养后颗粒显著增多，相反，M3复发时颗粒较少。M3占AML的5％～10％。&&& 5．急性粒一(M4) 骨髓原始细胞和幼稚在NEC中&30％，各阶段粒细胞占30％～79％，各阶段&20％。急性粒一伴异常(M4Eo)：除骨髓象符合M4外，，在NEC占5％～30％，嗜酸颗粒粗大而圆并有着色较深的嗜碱颗粒。部分M4细胞向嗜碱粒细胞分化，称为M4Baso。M4占AML的15％～20％。&&& 6．急性(M5) 分两亚型。M5a(未分化型)：骨髓中原始&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型在NEC中&80％；M5b(部分分化型)：骨髓中原始和幼稚在NEC中&30％，原始&80％。外周血的常较骨髓中的成熟。有一种少见类型的急性(M5c)，具有类似巨噬细胞或组织细胞的形态学特征，可能被诊断为的期。M5占AML的15％。&&& 7． 骨髓中幼红细胞&50％，且有形态学异常，NEC中原始细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型&30％。大多M6系MDS的转化，具有特征性的三系病态造血。少数患者的细胞形态学显示为未分化原始细胞，免疫分型或超微结构分析为原始红细胞，此类型为M6变异型(M6v)。M6占AML的3％～4％。&&& 8．急性巨核细胞(M7) 骨髓中原巨核细胞&30％，有细胞化学、电镜或单克隆抗体证实为巨核细胞系。&&& &&&&(二)ALL分型&&& ALL共分三种亚型。&&& 1．L1 原始和幼稚以小细胞(直径&12&m)为主。&&& 2．L2 原始和幼稚以大细胞(直径&12&m)为主。&&& 3．L3 原始和幼稚大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，因极深蓝的胞浆及胞浆中突出的多个空泡，镜下特征性的表现为透亮如满天星样(star～like)。亦称Burkitt(伯基特)。&&& L3细胞为成熟B细胞，新的WHO分型将有成熟B细胞免疫表型的B系ALL归入(non-Hodgkin&s Lymphoma，NHL)。L3的识别较容易，而L1、L2分型相对困难，Ll、L2的免疫表型和临床生物学特征无显著差异。&&& FAB分型的基础是细胞形态学和细胞化学，是分型的基础，60％～70％仅靠形态学即可分类，结合细胞化学可使分型的准确性达到89％，如加上免疫表型分析则可提高至95％以上。免疫分型检测细胞的核、胞质和表面抗原，对于T、B-ALL和BAL、未分化干细胞、NK细胞的诊断是必须的、对于M0、M7和早期红系表型(M6v)等AML的诊断也不可缺少。同时根据免疫表型特征大多ALL、AML可采用多参数流式细胞(flow eytometry，FCM)术检测微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)。细胞遗传学采用显微镜分析中期细胞染色体特征，FISH是其重要补充。主要采用Southern blot和PCR技术分析DNA或RT-PCR分析RNA检测的分子重排融合基因，在ALL可以通过检测免疫球蛋白、T细胞受体重排确定克隆性或识别特定ALL。细胞遗传学、分子生物学结果应该结合细胞形态学分析，因为同样的可以同时存在和慢性、AML和ALL或AML和MDS。但是某些与AML亚型高度特异，根据核型异常分型较形态学分型更精确。无论是AML或ALL，细胞遗传学和分子生物学异常对预后、治疗方案的选择较细胞形态学和免疫表型特征更重要。形态学(nor-phology，M)一免疫学(immunology，&&&&Ⅰ)一细胞遗传学(cytogenetics，C)-分子生物学(molecular biology，M)分型(MICM)的重要性不断提高、也逐渐得到重视，2001年确定了崭新的根据患者的临床(如既往是否有MDS史、是否有放化疗史等)结合MICM特征的WHO分型(表24-1和表24-2)，使的诊断分型更科学、更精确，对于指导临床个体化治疗、判断预后和病情监测等具有十分重要的意义。诊断思路&&& &&&&(一)病史要点&&& 1．发病情况和症状 起病急缓不一。起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由于细胞聚集所致的骨髓衰竭、正常全血细胞减少或细胞浸润多种组织、器官所致。&&& (1)：常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与严重程度相关。&&& (2)：半数以上患者有，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，，牙龈和、眼底等，主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起。M3常伴有(，DIC)伴纤溶明显亢进而出现全身广泛，DIC的最主要原因也为血小板减少。原发性纤溶亢进在M3也常见。&&& (3)：多数患者诊断时有程度不同的。本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复，此为高代谢症状，一般&38℃。较高常提示继发，主要与明显减少相关。常见的是牙龈炎、、咽峡炎、上呼吸道、、肠炎、肛周炎等，严重有等。最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌，以及真菌、病毒、原虫等。&&& (4)白细胞淤滞：白细胞淤滞(leukostasis)是高白细胞(hyperleukocyt0sis)所致。最常见于白细胞高于100&109／L的AML、也见于CML的AML变和白细胞高于200 X 109／L的ALL。高循环原始细胞增加血液黏滞度、引起小血管细胞栓塞(1eukoblastic emboli)，脑血管细胞淤滞。原始细胞可浸润小动脉内皮壁并继发。中枢(central nervous system，CNS)白细胞淤滞可出现弥漫头疼、疲乏，快速进展为意识混乱和。肺部白细胞淤滞常见，也可出现(priapism)和心功能衰竭。&&& (5)组织、器官浸润&&& 1)和肝脾肿大：ALL较AML多见，肿大程度也较显著。纵隔肿大多见于T细胞ALIJ。部分AML患者如M4Eo可明显肿大，此类患者预后差。&&& 2)骨骼和：常有胸骨中下端压痛。细胞浸润、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和，儿童多见，ALL较AML常见且显著。骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。患者还可能出现自发性。&&& 3)和黏膜病变：由于的游走性，M5和M4较常见。特异性损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色结节或肿块等。AML相关的良性病变有Sweet综合征和，激素治疗有效。细胞浸润可出现牙龈增生、。M5复发时，浸润较多见。&&& 4)(central nervous system leukemia，CNSL)：随着缓解率提高和生存期延长，CNSL成为较突出的问题，CNS是最常见的髓外复发部位。ALL较AML常见，高白细胞AML和M4、M5患者也较易发生CNSL，M3因全反式维A酸和砷剂治疗预后显著改善、长期生存者增多，且二者脑脊液浓度低，CNSL较多见。常无症状，可表现为、头晕、烦躁、，严重时出现、颈项强直、和、脊髓等。&&& 5)：又称(granulocytic sarcoma)或(myeloblastoma)，见于2％～14％的AML，由于细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为(chloroma)，常累及骨、骨膜、软组织、或，但以眼眶和鼻窦最常见。可表现为、或失明。&&& 6)睾丸：细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的髓外复发根源。主要表现为一侧无痛性肿大，ALL多于AML。&&& 7)其他：细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多。多见于ALL。肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、。&&& 2．其他病史&&& (1)其他放化疗史，包括药物名称、用药剂量、时间等。&&& (2)(aplastic anemia，AA)、(paroxysmal noc-turnal hemoglobinuria，PNH)、MDS、MPD等其他血液病史。&&& (3)既往血细胞是否减少、持续时间及动态变化等。&&&& &&&&(二)查体要点&&& 面色苍白等表现，少数合并(M6相对多见)还可出现巩膜黄染。严重血小板减少等导致瘀点、瘀斑，特别是DIC时，静脉穿刺部位可出现片状瘀斑，口腔血泡和眼底(应及时请眼科医师会诊)是严重的，此类患者极易出现。可出现(白色念珠菌)、牙龈红肿、肺部哕音及肛周红肿等表现。细胞浸润可出现皮疹、皮下结节、肿大、牙龈、胸骨压痛和肝、脾肿大。有些患者局部可表现为在浸润的基础上或。
【临床表现】临床表现：成人ALL大多为急性起病，以、、进行性及骨等为首发症状，也有一部分患者起病较缓慢。ALL患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。1.
是最常见的症状之一。据统计66%患者的与有关，尤其是那些体温在39～41℃的患者。由于细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种，部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。有的患者未见局部症状，就已可能发生。常见的病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。化疗、泼尼松（强的松）以及广谱抗生素药物的应用使患者易患，常见为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致及。如果体温仅在38℃左右，要考虑患者本身性。2.
多数病例有不同程度的症状，部位可遍及全身，以牙龈、、淤点或淤斑以及女性为常见症状。可致视力减退或失明，颅内可致、、、瞳孔不等大，甚至、死亡。引起的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常，血浆凝血因子减少和细胞对毛细血管壁的浸润等。3.
发病开始即有不同程度的。一般Hb下降到110g/L以下，红细胞也呈比例下降。多为正细胞正色素性。常随疾病的进展而加重，出现、、、、、听力及视力减退。的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被细胞增殖所替代或者受到优势生长的细胞的抑制。此外，无效造血、，以及不同程度的多部位，也是导致的原因。4.骨及
约80% ALL息者可出现骨和。常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨并不多见。压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的细胞浸润有关。有的患者出现游走性，包括肘、膝、下颌等，可伴有活动障碍，而无红肿，以酸痛、隐痛较常见，易与急性相混淆。X线拍片可见骨髓有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的。5．、和
75%的患者可出现肿大，多数为全身肿大，少数表现为局部肿大，约占75%，约占85%。6.表现
由细胞直接浸润所致。临床检查及尸检，CNS合计的发病率在为74%，而急性非为27%。CNS的初发灶在软脑膜，脑膜上的细胞可导致脑脊液循环的阻碍引起。如果大量细胞浸润至颅底孔部位，可以压迫，及的损害引起及。CNS的。主要表现为、、心率减慢、视力模糊及等症状，此外尚可呈现、、、、及全瘫等。7.生殖系统
女性患者子宫和卵巢也可有细胞浸润，表现为阴道、和等。男性睾丸浸润可出现肿大，。8.呼吸系统
肺部可出现不同程度的细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支浸润，粟粒样肺部病变及等。少数患者可以为首发表现。9.其他
半数患者可以出现，多汗，大量细胞破坏可致，出现，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。少数骨是由骨髓坏死引起的。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：发生通常有两种机制，一种依赖于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活，由此产生的蛋白产物影响细胞功能；另一个机制是一种或多种抑癌基因的失活，如p53和INK4a，编码p16和p19ARF。p53作为一种抑癌基因，使DNA受损后无法修复的细胞走向凋亡。MDM-2原癌基因是p63基因的拮抗剂，其过度表达能够阻止野生型p53的功能，在中已发现有这两种基因的异常。p16和p19ARF负性调节细胞周期，减少进入S期细胞的比例。因此，不能阻止细胞增殖或是能阻止其程序化死亡，则失去抑制功能。p15和p16同源性缺失在20%ｖ30%的B细胞前体ALL以及60%ｖ80%的 T-ALL中能被测到，研究证实，p15/p16缺失在ALL复发时经常可以见到，提示这种缺失基因编码的蛋白在疾病发展中作用。&&& ALL的基本病理变化主要表现为细胞的增生与浸润，此为的特异性病理变化，除造血系统外，其他组织如肝脏，脑，睾丸，肾脏等组织亦出现明显浸润和破坏。&&& 1.骨髓、、肝、脾& 是最主要的累及器官。&&& 骨髓大多呈明显增生，细胞呈弥漫性片状增生及浸润，伴不同程度的分化成熟停滞。全身骨髓均有细胞增生浸润，椎骨、胸骨、盆骨及肋骨的浸润最为明显。少数患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纤维化。&&& 肿大较为多见(约70%)，一般为全身性或多发性的肿大，被累及的早期，结构尚可辨认，细胞往往仅累及的某一区域，出现片状均一性幼稚细胞增生浸润，淋巴索增宽，窦变窄，初级滤泡或次级滤泡受挤压而萎缩，晚期结构完全破坏。&&& 脾脏均有不同程度肿大，镜下白髓有细胞弥散浸润，可波及红髓及血窦，肝内细胞主要浸润门脉区及门脉区周围，造成。&&& 扁桃体、胸腺也常被侵及。ALL胸腺受累占78.5%，其中以T-ALL最常见。被浸润的胸腺增大，临床表现为纵隔肿块，尤其儿童T-ALL时肿大较为显著。&&& 2.& 是浸润的常见部位，ALL合并中枢损害较其他类型多见，病理改变主要为脑膜及脑实质细胞的局限性或广泛性浸润，可伴有、血肿、脊髓膜炎及硬膜外肿物形成的横段性脊髓炎。蛛网膜下隙受侵常见，脑实质的累及部位依次为大脑半球、基底节、脑干及小脑，病变部位细胞呈弥散性或结节状浸润，浸润周围白质组织明显和坏死，大约20%的(CNS-L)患者有麻痹，以面神经(?)麻痹最多见，其次为外展(?)、动眼(?)、滑车(IV)神经，而脊髓及受累罕见。&&& 3.泌尿生殖系统& ALL侵犯睾丸较为常见，特别是儿童ALL，睾丸间质中可见大量细胞浸润，压迫精曲小管引起萎缩，临床表现为睾丸单侧或双侧无痛性肿大，坠胀感。细胞浸润阴茎海绵体或因细胞在静脉窦内淤积、栓塞，血流受阻或时可引起阴茎持续异常勃起。ALL累及肾脏者，肾包膜下可见灰白色斑点或结节以及点，肾盂点也较常见。皮、髓质散在灰白色小结节。镜下见皮、髓质散在或灶性细胞浸润，肾小球及肾小管上皮受压萎缩或坏死。&&& 4.其他& 肺脏为常累及的脏器之一，浸润病变大多弥散，少数形成粟粒状，甚至结节状病灶，可侵及肺泡、肺小血管及间质，浸润最常累及支旁，可引起压迫，也可累及胸膜，呈不同程度的弥漫性浸润，出现；口咽部也是ALL易侵犯的部位之一，并常合并；累及心脏以心肌浸润为主，心肌、肌束间弥漫性及灶性浸润，导致传导障碍、。心外膜及内膜均可累及，出现。浸润胃肠道可形成结节、溃疡、坏死及，以黏膜及黏膜下层为主，有时可发生黏膜剥脱和假膜形成，病变肠段可因坏死而。从贲门至直肠均可累及，侵及食管者较少。受侵典型的改变为位于血管周围、毛囊和皮脂腺的细胞浸润，形成单个或多个结节，呈局灶性分布。&&& 由一个造血祖细胞或干细胞恶变而来的理由为：&&&&①几乎所有ALL的细胞均有免疫球蛋白(Ig)或T细胞受体(TCR)基因重排的克隆表达；&&&&②同一病人的所有细胞具有同样的细胞遗传学异常、6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)同工酶型及免疫表型；&&&&③多数获完全缓解(CR)的病人复发时，其细胞基因型及表型再现诊断时的克隆。&&& 细胞大量增殖和正常造血细胞抑制的确切机制尚未确定，但生长因子、正常和细胞的生长因子受体，以及生长因子受体的反应性对二类细胞的增殖和抑制有重要作用。生长因子受体或从细胞膜传至细胞核的生长因子转录信号，均有细胞表达的癌基因所编码。有人观察到细胞可产生集落刺激因子(CSF)，此可能和细胞无限增殖有关；几种正常的CSF在体外对克隆细胞均有刺激作用；周围血红细胞、血小板减少，骨髓中细胞占绝对优势是常见的血液学特征，推测由于正常造血干细胞被细胞排挤所致，但部分病人骨髓增生低下，难以用细胞排挤解释，认为是细胞通过细胞介导或体液机制抑制正常造血细胞。后证实细胞浸出物或培养基中有一种抑制性活性物质，特异性地抑制处于DNA合成期的正常祖细胞集落形成单位(CFU-C)；多种的细胞表面有大量白细胞介素-2受体(IL-2R)，其可能作为封闭因子阻断IL-2与正常活化的结合，影响正常的活性及淋巴因子的释放，从而有利于细胞的增殖。【病因】病因：细胞的发生和发展起源于不同造血祖细胞或干细胞的恶性变，特定的ALL亚型可能具有特定阶段的标志。病因及发病机制尚未完全明了，但与下列危险因素有关：&&& 1.遗传及家族因素& 许多事实证明遗传因素是发病的危险因素之一，5%ALL病例与遗传因素有关，一些具有遗传倾向综合征的病人发病率增高，儿童发生的危险高于正常人群10ｖ30倍，并且更容易有B细胞前体ALL；范可尼(Fanconi)的病人发生率也增高。&&& 同一家庭中发生2个或3个的病例比较少见，提示遗传因素在ALL发病中可能只起很小的作用。但当一个孪生兄弟发生时，另一个1年内有20%几率罹患。如果是在1岁之内发生，另一个几乎无法避免也会发生，比较典型的是在几个月内发生。非同卵双胎之一如发生其同胞发生的几率是正常人群的2ｖ4倍。合并的机制尚不清楚，原因可能为受累基因所编码蛋白影响了基因的稳定性和DNA修复，或是有缺陷的染色体对致癌物的敏感性增加，因而引起控制细胞增殖和分化的基因发生突变所致。&&& 2.环境因素& 电离辐射可以诱发动物实验性；孕期暴露于诊断性X线，发生ALL的危险性稍有增高，并与暴露次数有关；遭受核辐射后人群ALL发病明显增多。电离辐射作为人类的原因之一已被肯定，但机制未明。孕前和孕期接触杀虫剂、主动及被动吸烟可能与儿童ALL发病有关；儿童ALL发病率在工业化国家较高；女性饮用被三氯乙烯污染的水质以及年龄大于60岁吸烟者ALL的发生率增高，提示环境因素在发病中起一定作用。&&& 化学物质诱发动物实验性已经被确认，其中苯及苯同类物、烷化剂被认为与人类关系密切。和有关的生物因素中，病毒占最重要的地位。病毒作为动物的病因之一已经肯定，20世纪80年代从的细胞系发现C型反转录病毒，即人T细胞病毒?型(HTLV-I)，这是发现的第一个与人及有关的反转录病毒。但病毒与之间的关系尚未获得可靠的实验结果。&&& 上述因素不能充分解释所有病例的发病原因，尽管有许多线索，但多数病例的发病因素仍然不清楚。一般认为，的发生反映了多种之间的相互作用。&&& 3.获得性基因改变& 所有ALL病例的细胞都有获得性基因改变，至少2/3是非随机的，包括染色体数目和结构的变化，后者包括易位(是最常见的异常)、倒位、缺失、点突变及重复，这些重排影响基因的表达，干扰正常细胞的分化、增生及存活。
【流行病学】流行病学：ALL是15岁以下病人最常见的，比AML发病高5倍，占这个年龄组所有的1/4和的76%。相反ALL仅占成人的1%以下。2ｖ5岁期间有一个发病高峰，青春期、青壮年期发病率下降，以后开始回升，60岁开始达到第二峰。ALL约占全部中的20%。种族方面，欧洲人似乎比非洲人发病率高，特别是2ｖ5岁年龄段。性别方面，除了婴儿期女性略高外，其他各年龄段均以男性为多。近50年来的发病率有增高趋势，美国登记处的统计资料显示，ALL发病率增加，但增加较AML慢。&&& 我国年对22个省市进行了发病情况调查，年发病率约为2.71(0.38ｖ5.82)/10万，ALL年发病率约0.67/10万。油田、污染区发病率明显高于全国发病率，大城市发病率也较高(P＜0.01)。年龄分布： ALL在儿童期(Oｖ9岁)存在发病高峰，30岁前随年龄增长呈下降趋势，30岁后趋向平稳。性别：青少年组(10ｖ29岁)女性发病率显著低于男性。
【实验检查】实验室检查：急性可以通过外周血和骨髓进行诊断。但为了把患者分为不同的亚型还须进行细胞化学染色、酶标记、免疫标记、细胞遗传学和分子生物学分析。1.外周血
绝大部分患者在诊断时有贫血，近1/3患者低于80g/L，为正细胞正色素性贫血；同时患者可伴有血小板减少，其中30%患者血小板低于25×109/L；白细胞总数减少者约占27%，正常或轻度增加约占60%，有16%的患者在就诊时白细胞总数＞100×109/L。外周血涂片分类以原始和幼稚为主，可占10%ｖ90%，粒细胞和减少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚，而骨髓象可见大量的细胞。2.生化检查
多数病人水平升高，并且与细胞负荷及预后相关。细胞负荷较大的病人常见酸水平升高，细胞浸润肝、肾可引起肝肾功能的相应改变。3.骨髓象(1)骨髓涂片：有核细胞的增生程度为活跃至极度活跃，以原始为主，并有部分幼稚，这些细胞占有核细胞的30%以上，细胞可大小不一，核浆发育不平衡。成熟少见，核分裂象易见。破碎多见。粒系细胞、和巨核系细胞增生明显受抑，比例明显减少。根据原始的形态特征及其预后情况，FAB(英国、美国、法国协作组)将其分为L1、L2、L3三型，但在WHO新近发表的分类中已被取消，理由是L1和L2的形态学与免疫学、遗传学、临床特征及预后无相关性。少数患者可因骨髓细胞极度增生，骨髓穿刺时呈—干抽―现象。极少数患者骨髓细胞呈破碎状态，涂片显示骨髓坏死，更换部位穿刺或行骨髓活检仍可明确诊断。(2)细胞化学：细胞除过氧化物酶和苏丹黑呈阴性反应外，在多数细胞中有阳性粗颗粒，以粗块状为典型表现。4.免疫分型
根据细胞表面不同的分化抗原，采用单克隆抗体及流式细胞仪，可以诊断ALL并将其分为不同亚型。通常分为T、B细胞系。B细胞系ALL根据B细胞发育阶段分为早B前体细胞ALL(early
pre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL)、普通细胞ALL(common ALL)、前B细胞-ALL(pre-B ALL)、B细胞ALL(B-cell ALL)。早B前体细胞ALL主要表达HLA-DR、TdT、CD19，有免疫球蛋白重链基因重排；普通细胞ALL特征为CD10阳性，预后好；前B细胞-ALL以胞质出现免疫球蛋白为标志，B细胞ALL以出现膜免疫球蛋白为标志，在成人及儿童中均少见，在FAB分型中通常为L3型。T细胞ALL在成人中占15%ｖ25%，所有病例表达CD7，根据分化程度分为pre-T(早T前体ALL)和T-ALL(T细胞ALL)，部分T细胞ALL可表达CD10。多数T-ALL具有T细胞受体基因重排。多数抗原缺乏特异性，因此在诊断和区分不同亚型时应采用一组单克隆抗体，至少包含一种高敏感的标志(如B细胞系为CD19、T细胞系为CD7、髓系为CD13、CD33)以及一种高度特异性的标志(如胞质CD79a对于B细胞、胞质CD3对于T细胞、胞质髓过氧化物酶对于髓系细胞)，据此可以诊断99%的ALL。表1总结了6种ALL亚型的主要免疫学及临床特点。虽然根据免疫表型可以将ALL分为若干亚型，但有治疗意义的是在T系ALL、成熟B及其他B系ALL之间进行区别。对判断预后及指导治疗没有染色体检查更有意义。ALL可以出现髓系抗原共表达，儿童发生率为5%ｖ30%，成人为10%ｖ30%。髓系抗原表达与某种原始细胞遗传学改变有关，如CD15、CD33、CD65与MLL基因重排有关。在以往的一些研究中认为有髓系表达预后不佳，但最近的研究改变了这一观点，对微小残留病的诊断有一定意义。特别是急性形态学分型的L1与L2型与免疫学分型无相关性，因而免疫学分型更有理论与实际应用价值。在年间急性的免疫分型可分为3个阶段：1986年以前的五分法，年的两大类七分法，1994年法国召开了国际欧洲免疫学分型协作组会议，提出四型21类法。(1)五分法：依据HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表达与否，将ALL分为五个亚型：Common、未分化、T细胞、前B细胞及B细胞等型。(2)两大类七分法：由于新的单克隆抗体的发现及临床大量病例的检测，不仅搞清了T细胞与非T细胞的来源，且使ALL的免疫学分型更细致。将ALL分为非T-ALL及T-ALL两大类，前者为HLA-DR 、CD9 、CD10 、CD20 ；后者为CD7 、CD5 、CD2 、CD3 、CD4 、CD8 、CD1a (表2，3)。(3)四型21类法：国际欧洲协作组(EGIL，1995)按表4确定抗原积分系统。5.形态学、免疫学、细胞遗传学分型(MIC分型)
ｖ23日由Vanden
Bergh等在比利时组成了第一个MIC研究协作组，讨论并制订了急性的MIC分型，具体分型如下：(1)B细胞系急性MIC分型见表5。(2)T细胞系急性MIC分型见表6。6.细胞遗传学及分子生物学
大约90%以上ALL可检出克隆性异常，最重要的是特异性染色体重排和其他结构异常，ALL特异细胞遗传学改变与不同生物学特性及预后有明显相关性，与临床表现、形态学及免疫学表型关系密切，具有重要的临床和生物学意义。染色体倍体改变与临床密切相关。超二倍体见于25%儿童及6%成人，预后良好，相反，低二倍体预后较差。结合流式细胞仪，可以对DNA含量做更准确分析。一些特异的结构异常表型改变最具临床意义，如t(8；14)，8q24的MyC基因移位至14号染色体并和免疫球蛋白重链基因发生并列，重排产生了融合基因并能够转录，影响细胞增生、分化和存活，并导致细胞恶变。异常核型的类型为治疗方案的选择提供了指导，有些儿童研究单位已经根据核型改变将ALL分为不同预后组并给予不同治疗。随着的发展，如PCR、FISH和原位PCR，有些患者虽未发现有染色体异常，但可发现异常的融合基因。如t(1；19)(q23；p13.3)，如无E2 A-PBX 1融合基因治疗反应好，而合并有E2 A-PBX 1融合基因则预后和疗效较差。再如t(9；22)(q34；q11)的ALL与CML形成的融合基因，其断裂位点非常接近，但由于碱基数不同，所表达的蛋白分子量也就有差别，因此用CML的探针就检测不到ALL基因异常改变。分子生物学异常的检测不仅可以佐证核型异常，且对急性的诊断和治疗反应、生物学行为、预后判断、残留检测也起着非常重要的作用(表7)。
【辅助检查】其他辅助检查：目前暂无相关资料&&& 1．常规检查&&& (1)血液：就诊时半数以上的患者白细胞增多，白细胞&100&109／L的高白细胞的发生率低于20％。血涂片见到Auer小体或Ph小体，仅见于AML。血片无原始细胞，不增多(常常三系同时减少)的白细胞不增多性(aleukemia leukemia)少见，但在M3较常见，患者就诊时白细胞常正常或减少，M3v则白细胞往往增高。对ALL患者，白细胞&50 X 109／L常合并显著的肝、脾和肿大，常提示T细胞ALL。患者常表现为正常细胞正常色素性贫血，大多患者血小板减少。DIC在AML中较ALL更常见，而又以M3中最常见，临床上表现为广泛渗血，实验室表现为血小板减少、低血症、增高、凝血因子&&&&Ⅴ和&&&&Ⅷ降低；不少M3患者可表现为原发性纤溶亢进。幼稚红细胞常呈巨幼样变，特别是M6或继发于MDS的AML。细胞转换速率快和高负荷产生几种代谢紊乱，如、尿酸增高、尿酸性肾病可导致，细胞破坏增多，特别是化疗后，可出现高钾血症、高磷血症、低钙血症、高尿酸血症、肾衰竭等急性溶解综合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)表现，是危及生命的并发症。&&& (2)骨髓象：多数患者骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，少数增生低下(hypoplastic或hypocellular)者称为低增生性急性，骨髓细胞小于30％～50％，WHO定义为小于20％，低增生AML常为M0、M1或M2，临床上表现为&冒烟型&，强烈化疗后常能完全缓解(complete remission，CR)，细胞增生恢复正常。以原始和早期幼稚细胞为主。Auer小体仅见于AML。ALL患者骨髓残存的髓系和红系幼稚细胞形态学正常。&&& (3)细胞化学：细胞化学染色可协助形态学鉴别各型。临床上常用的有较高鉴别细胞类型价值的细胞化学染色见表24-3。&&& (4)免疫表型：新型单克隆抗体(monoclonal antibody，McAb)的不断开发和多参数FCM的广泛使用，使急性免疫表型分析取得快速进展。选用一组细胞系列相关性好的McAb对细胞免疫表型分析，不仅可以区分细胞起源，而且还可以划分发育阶段(表24-4～表24-8)。对于AML，免疫分型主要诊断MO和M7；对于ALL，免疫分型必须检查，根据原始细胞受累系列及分化程度诊断、分型；B-ALL除B-&&&&Ⅳ外，大多TdT+，T-ALL则大多为TdT+HLA-DR-CD34-。ALL表达髓系标志或AML表达淋系标志，如达不到BAL标准，则分别称为表达髓系抗原的ALL(My ALL)和表达淋系抗原的AML(Ly ALL)。多参数FCM免疫分型还可用于监测MRD，敏感性达10-5～10-3。&&& (5)染色体检查：采用染色体显带(大多G或R显带)技术的常规细胞遗传学分析是急性遗传学诊断的最重要检查，有人其为&金标准&(gold standard)。急性常见的特异染色体异常见表24-9和表24-10。50％～60％的AML和90％的ALL有非随机的染色体畸变，其中某些特异性染色体重排与类型相关，是WHO分型的依据。25％～30％的成人ALL患者Ph染色体阳性、伴t(4；11)等11q23异常预后差。&&& (6)FISH和RT-PCR：FISH和RFPCR技术对于常规细胞遗传学染色体显带分析失败的患者的易位所至的融合基因特别有用。如M3患者，显带分析约75％的患者为t(15；17)，对另外25％的患者需FISH或RT-PCR检测PML／RAR&融合基因，但应注意：尽管RT-PCR敏感性高于FISH，但易出现假阳性或假阴性，对初诊患者FISH无此缺点，应优选选择。RT-PCR、特别是定量PCR对检测MRD、指导临床个体化治疗具有十分重要意义，其价值在M3随访中得到肯定。&&& 2．其他检查 采用检测与预后相关的新的分子标志物如FLT3、CEBP&、NPM、MLL等基因突变及BAALC等基因表达等。对&干抽&(dry tap)应进行骨髓活检。拟肺部、浸润等应根据具体情况进行x线、CT、MRI、B超等检查。对有心血管疾病史及蒽环类药物治疗史的患者应进行心脏评估。对可能接受异基因的患者应进行HIA配型，对MDS继发AML或预后差核型的患者。如无合适的同胞供者，应尽早寻找非血缘供者。分子生物学检查：40％～50％的成人AML核型正常，属中等预后组，此组患者临床预后异质性很大，影响预后的新的分子标志物不断被发现，为临床个体化治疗提供了依据，同时也为靶向药物的开发提供了可能。
【诊断要点】诊断：根据临床表现、外周血象、骨髓形态学检查以及细胞化学免疫学、细胞遗传学及分子生物学、即可诊断。ALL的形态学分型诊断标准如下：&&& 1.国内诊断标准& 1980年9月在江苏苏州市召开的全国分类分型经验交流讨论会，对(ALL)的分型标准提出如下建议：&&& 第一型(L1)：原始和幼稚以小细胞(直径＜12δm)为主，核圆形，偶有凹陷与折叠。染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚，胞质少，轻或中度嗜碱。过氧化物酶或阳性的原始细胞一般不超过3%。&&& 第二型(L2)：原始和幼稚细胞以大细胞(直径可大于正常小2倍以上，＞12δm)为主，核形不规则，凹陷和折叠可见。染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞质量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染。&&& 第三型(L3)：似Burkitt型，原始和幼稚大小较一致，以大细胞为主，核型较规则。染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞质量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。&&& 2.国外诊断标准& 法国、美国、英国(FAB)协作组于1976年用Romanowsky染色法观察血片和骨髓涂片，根据细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、细胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对各亚型细胞特征列表如下(表8)。&&& 根据WHO最新分类中认为?20%即可诊断。免疫学分型可以根据细胞分化抗原表达的不同将ALL分为不同亚型，为99%的ALL病人提供更精确的诊断，细胞遗传学分类与其他方法相比，提供了与疾病更为相关的生物学特征，使分型又进CNS-L的诊断标准规定如下：&&&&①有CNS-L症状和体征，尤其是的症状和体征；&&&&②有脑脊液（CSF）改变：压力增高＞200mmH2O；白细胞＞0.01×109/L；蛋白＞450mg/L；或潘氏试验阳性；涂片见到细胞；&&&&③排除其他原因引起的CNS疾病。如符合&&&&③及&&&&②中前3项的任何一项者，考虑为可疑CNS-L；符合&&&&③及&&&&②中的最后一项者，或&&&&②中3项中任何2项者，可确诊CNS-L，其中以CSF中找到细胞最具诊断意义。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：&&& 1.最多见的是ALL和AML的鉴别& 除了细胞形态学和细胞化学染色外，对于诊断困难的病例还可以利用免疫分型、检测T细胞表面抗原及基因分子生物学检查进行鉴别。一些非随机的细胞遗传学异常也是ALL特征，而对于起源不同的、及，其鉴别主要依赖不同的临床特点和细胞形态学，而对于期的患者在诊断时常难以与ALL区分开，但由于其在治疗上与ALL相似，故临床上一般无进行精确鉴别的必要。&&& 2.ALL和通过骨穿和骨髓活检绝大多数极易鉴别& 但对于少见的低增生性ALL，尤其是全血细胞减少，骨髓增生不良，而原始细胞比例又较低时，其鉴别诊断较为困难。早年有学者提出，对于此类患者可考虑先用糖皮质激素治疗，如果患者在数月之内出现迅速的细胞恢复，则ALL的可能性较大。在诊断技术已臻完善的今天，这种鉴别方法似已无必要。&&& 3.一些非造血系统的小圆细胞& 当有发生骨髓侵犯时可表现出类似ALL的临床表现和实验室特征，如儿童常见的或以及成人常见的或。在这些情况下如果能找到原发病，诊断并不困难，而对于那些没有原发病症的患者，则需对细胞的免疫表型和基因重排进行检测从而为诊断提供依据。&&& 4.有一些良性经过的性疾病& 由于患者亦可能出现、肿大、、血细胞减少及外周血出现异型，因而需与ALL鉴别，如，该病患者以、浅表肿大、外周血中出现异常为主要特征。骨髓象是鉴别的重要检查，ALL患者含大量的细胞，血清阴性，病程呈进行性恶化经过。有时与ALL可共存。ALL出现症状、伴时也应与或等鉴别。&&& 诊断步骤见图24-1。鉴别诊断&&& 图24-1 的诊断流程图&&& 1．(MDS) 主要需与RAEB、RAEB-t鉴别，二者可具备的症状及体征，外周血和(或)骨髓中可出现原始、幼稚细胞，但比例小于30％[WHO分型建议取消RAEB-t，即原始+幼稚细胞(幼稚、幼稚)&20％诊断为]。如有t(15；17)、t(8；21或inv(16)／t(16；16)即使原幼细胞未达30％或20％也诊断为AML。&&& 2． 某些病毒或细菌时白细胞总数增高，外周血中粒细胞核左移出现幼稚细胞(主要为中、晚幼粒细胞)及，易误诊为，但碱性磷酸酶活性常明显增高。原发病去除，血象和骨髓象恢复正常。&&& 3．症恢复期 病前有史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无细胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，最终可排除。&&& 4． 可有外周血三系减少，骨髓中红系增生明显至极度活跃伴巨幼样变，原始红细胞比例也相对增高时需与M6鉴别，但后者强阳性，并可出现。血清或维生素B12降低。&&& 5．急变期少数CML患者起病即表现为，但CML急变患者往往有、血象和骨髓象有嗜酸或嗜碱粒细胞增多，如为Ph染色体阳性，常常有正常克隆，CR后常规细胞遗传学检查常不能发现Ph染色体；而CML患者大多100％均有Ph染色体。RT-PCR还能区分e1-a2和b2-a2／b3-a2两种BCR／ABL转录本，分别形成p190和p210融合蛋白，从而有助于鉴别ALL与CML急淋变。
【预防】预防： &&& 1.减少或者避免有害物质，如电离辐射、化学物质的接触。 &&& 2.对于某些获得性疾病可能转化为ALL应早期给予积极治疗。
【治疗方案及原则】治疗：ALL与AML治疗原则相同，也分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段，同时更强调CNS-L的防治。ALL是一种具有多种亚型的异质性疾病，应根据不同亚型给予不同治疗。通常，儿童ALL病人被分为低危、标危和高危组，成人病人具有或标危或高危特征，惟一的例外是B-ALL，需要特殊治疗方案。许多医学中心认为婴儿ALL是特殊亚型，与儿童治疗不同。&&& 1.诱导缓解& 与AML一样，ALL患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解(CR)，恢复正常造血。—分子学―或—免疫学―缓解的概念(细胞少于1/万)正在替代传统的仅仅依靠原始细胞形态学标准的缓解概念。(VCR)、糖皮质激素，(左旋，L-ASP)和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导缓解的基本治疗。随着以及支持治疗的改进，儿童AALL的CR率可达97%ｖ99%，成人达70%ｖ90%。儿童ALL中，VP方案(每周1次及每天1次(强的松))CR率可达80%ｖ90%。当加入和一种蒽环类药物，CR率可达95%，并且更有意义的是长期生存有明显改善。VP方案成人CR率为36%ｖ67%，一般缓解时间仅有3ｖ7月。与某些儿童ALL亚型不同，成人ALL需要加入一种蒽环类药物，CR率可增加到70%ｖ85%，并且没有增加毒性，平均缓解时间延长。L-ASP在成人研究中没有改善CR率，但有改善无病生存(DFS)的趋势。(强的松)是最常用的糖皮质激素，(Dex)具有较强的脑脊液穿透能力和长半衰期，用于诱导和维持治疗，在儿童ALL中对控制全身和较效果好。不同蒽环类药物中(DNR)、多柔比星()、(Mit)并未证明哪种药物更具优越性，但应用最普遍。表9总结了近年来一些研究中心的诱导缓解及强化维持治疗方案及结果。&&& 理论上讲，更强的诱导缓解治疗所致的更快、更完全负荷减少可以防止耐药细胞产生。有学者通过采用更多种药物进行强烈诱导，作为提高CR的一种方法。&&& 2.支持治疗& ALL患者在确诊时，往往多伴有、、高尿酸血症等一系列合并症，在进行之前应进行积极有效的治疗。&&& (1)抗：是多数ALL患者治疗中的主要问题，由于ALL患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜损害，极易合并。如果之前不加以控制，后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致的扩散和加重，甚至导致患者的早期死亡。对于严重的病人，在其各种病原培养结果出来之前，应给予经验性的抗治疗，同时要注意预防其他条件致病菌的，对于体液免疫功能降低的患者，可静脉输注大剂量。&&& (2)止血：对于严重的患者，除了要关注血小板的数量外，还要注意凝血象和的检测，对于合并有DIC的患者应尽早采用钙()治疗，由于能使减少，故对于应用治疗的患者，用药前应使水平提高至接近正常。&& &(3)碱化尿液：高尿酸性肾病是ALL前和过程中常见的合并症，如处理不当易导致，因而对于高尿酸血症的患者和白细胞较高的患者，在前要给予足量的(300ｖ600mg/d)口服，同时应碱化尿液，对心功能正常的患者应给予足量的水化，使尿量保持在100ml/h以上，对于已有肾功能损害的患者，前应尽量采取措施恢复肾功能。&&& (4)降白细胞：对于高白细胞计数的ALL患者(大于100×109/L)，在进行正规之前，应使降到50×109/L以下。常用的方法有白细胞单采术，但应注意要与小剂量ETX合用，否则有的患者在分离之后会出现急剧升高引起和脑栓塞，如果没有条件进行白细胞单采术，对于B-ALL可考虑200mg静脉注射，每天1次连用3ｖ5天，同时合用60mg连续5天，对于其他亚型ALL可考虑用0.75mg/m2静注1次和30mg/(m2·d)计7天，这一温和的治疗来降低。&&& (5)纠正贫血：对于贫血症状重的患者，可以输注压积红细胞，提升Hb，改善机体缺氧状态，提高抗病能力，对于贫血伴有高白细胞计数的患者输注压积红细胞之前要降，否则输注红细胞后可能会出现栓塞。&&& 3.& 成人ALL的强调大剂量多种药物联合，首先是诱导缓解治疗，其后是中枢等髓外浸润的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应行维持治疗，总的治疗时间2ｖ3年。&&& (1)诱导缓解：20世纪60ｖ70年代初期就已证明多种药物包括、、、和多柔比星（）等对成人ALL有效，单剂治疗的完全缓解率为25%ｖ50%，成人中联合应用和(VP方案)使缓解率提高到40%ｖ60%，但仍明显低于儿童70%ｖ90%的完全缓解率，现已证明如果在VP方案中加入一种蒽环类药物和(或)，能使CR率升至70%ｖ85%，常用的诱导缓解方案如下：&&& &&&&①DVLP方案： 30ｖ40mg/m2 ，静注第1ｖ3天，第15ｖ17天； 1.5mg/m2 ，静注第1、8、15、22天；40ｖ60mg/m2，口服第1ｖ14天，从15天开始逐渐减量至第28天停药；L-ASP 6000U/m2， 静注第19ｖ28天。此方案4周为一疗程，目前所有资料显示该方案1ｖ2疗程达CR率为66%ｖ94%，也是目前最常用的有效诱导方案。&&& &&&&②DVCF方案：在DVP方案中于第1天和第15天给予600ｖ800mg/m2静注，而不用<a href=../Medicine/Med_Detail.aspx?id=2869 targ&&& 近年来，强烈和积极支持治疗使急性的近、远期疗效获得了显著提高。联合是现代治疗最基本和主要的方法。目前，成人急性的CR率，ALL近80％，AML为60％～80％；5年无病生存率(disease-free survival，DFS)分别为30％～40％和20％～50％。&&& &&&&(一)支持治疗&&& 1．医患沟通 良好的医患沟通是保证急性治疗成功的重要因素。一旦诊断确立，应尽快向患者及其家属交代病情及其治疗，包括治疗效果、治疗过程中的不良反应等，使患者及其家属理解并配合。医患沟通过程中，要根据患者的文化、宗教、习惯及性格等特点进行必要的保护性医疗。&&& 2．深静脉置管留置深静脉导管根本性的改变了急性患者的处置。置管应尽快完成，建立通道进行采血、、抗生素使用、输血及血液制品、营养支持等，保证了治疗的顺利进行，又减少了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。&&& 3．的防治急性患者常伴有粒细胞减少，而接受、放疗后常出现持续而严重的缺乏，此时发生率高且严重。强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视。是否要预防性应用抗生素，无统一要求，国内外各个单位做法不一。如已存在，应做有关检查，以明确部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。后粒细胞减少患者，特别是老年患者，可以使用(granulocyte colony-stimulating factor，)5&g／(kg&d)，直至计数&1&109／L。一般不主张白细胞输注。应注意的是可能影响骨髓结果的解释，所以如要通过骨髓了解是否缓解，要求至少停止 7天后骨髓穿刺。&&& 4．贫血的治疗如贫血较严重，需输红细胞悬液，保持患者&60g／L，老年患者&80g／L，或患者有明显贫血症状时应输血。高白细胞患者输血要慎重，以免进一步增加血黏度。最好输注去除白细胞的血液制品。后应输注辐照皿(30 Gy&30分钟)，以防可能危及生命的输血相关的移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。&&& 5．的防治 由血小板过低引起者，&10&109／L或有表现，应输注血小板悬液。如系DIC引起，则按DIC处理，血小板应维持在50&109／L以上，同时输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆维持2g／L以上。&&& 6．高自细胞的治疗高白细胞由于白细胞淤滞危及生命，须紧急采取措施迅速降低白细胞。诱导治疗前常用1．0g，每日3～4次；对ALL可用10mg／(m2&d)&5天；也可应用血细胞分离机去除白细胞，以使&50 X 109／L。放疗可能有益。因APL细胞的生物学特征与其他类型不同，NCCN建议一般不用血细胞分离机去处白细胞。&&& 7．防治尿酸性肾病及ATLS 高白细胞，特别是对敏感的患者，容易出现高尿酸血症、低钙血症、高磷血症和低钾血症为特征的ATLS，ATLS危及生命，所以对初诊急性患者，均应积极防治ATLS。基本措施为碱化尿液，片1．0，每日3次；大量饮水、充分补液水化、利尿，最好24小时持续静脉补液，保证大于100ml／h中性或碱性尿液；，100mg，每日3次，必要时增加剂量，直至CR或至少外周血无原始细胞。对老年、严重贫血患者应注意补液速度，以防急性左心衰竭。&&& &&&&(二)的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是减少克隆、恢复正常造血。目前，主要采用联合，药物组合原则：&&& &&&&①药物作用于细胞周期不同阶段。&&& &&&&②药物间具有协同作用。&&& &&&&③ 药物的副作用不重叠。诱导缓解的原则是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭细胞，达到CR。就诊时患者体内的细胞高达1012～1013，经诱导达CR时体内仍可有108～109 的细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。对ALL、高白细胞AML和M4及M5患者，应常规进行CNSL的防治。&&& &&&&(三)&&& (hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)对部分中等预后、高危及复发／难治急性患者应选择各种类型的HSCT。&&& 1．1987年11月，在江苏苏州的全国讨论会上制定了急性的疗效标准。&&& (1)缓解标准&&& 1)完全缓解(CR)：&&& &&&&① 临床：无细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。&&& &&&&②血象：Hb&1009g／L(男)，或&190g／L(女及儿童)，绝对值&1．5 X 109／L，血小板&100 X 109／L。外周血白细胞分类中无细胞。&&& &&&&③ 骨髓象：原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&5％，红细胞及巨核细胞系正常。&&& 2)部分缓解(partial remission，PR)：骨髓原粒细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&5％而&20％；或临床、血象中有1项未达CR标准者。&&& (2)复发：有下列三者之一者称为复发。&&& 1)骨髓原粒细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&5％而&20％，经过有效抗治疗1个疗程仍未能达到骨髓象CR标准者。&&& 2)骨髓原粒细胞&&&&Ⅰ型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&20％者。&&& 3)髓外细胞浸润。&&& (3)持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)：指从治疗后CR之日起计算，其间无复发达3～5年以上者。&&& (4)长期存活(long-term surviva1)：急性自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或以上者。&&& (5)临床治愈：指停止5年或无病生存达10年者。&&& 2．NCCN(2006年)AML疗效标准&&& (1)形态学无状态(leukemia．free state)：&&& &&&&①由骨髓小粒骨髓穿刺提示骨髓原始细胞&5％。&&& &&&&②原始细胞中无Auer小体，无髓外病变。&&& (2)如果怀疑残留，一周内重新骨髓穿刺／活检。&&& (3)如果骨髓穿刺无骨髓小粒，需要行骨髓活检检查。&&& (4)CR(部分患者仅血小板未达标准者称为CRp)：患者获无状态，并且：&&& &&&&①绝对数(absolute neutrophil count，ANC)&1&109／L。&&& &&&&②血小板&100 X 109／L。&&& &&&&③无髓外病变残留的证据。&&& &&&&④形态学CR：患者无需输血。&&& &&&&⑤细胞遗传学CR：细胞遗传学检查正常(初发时存在细胞遗传学异常)。&&& &&&&⑥ 分子生物学CR：分子生物学检查阴性(目前仅在APL、Ph 证实有意义)。&&& (5)PR：原始细胞至少减少50％，骨髓穿刺提示原始细胞占5％～25％。PR仅用来评估一些新药物的治疗效果，不可以作为标准治疗的疗效目标。&&& (6)未达CR的患者视为治疗失败。&&& (7)CR后复发定义为：找不到其他原因，如巩固治疗后骨髓再生的外周血再次出现原始细胞或者骨髓穿刺中发现原始细胞&5％。治疗流程&&& 治疗流程见图24-2。
【并发症】并发症：&&& 1.& 是的最常见的并发症，约半数以上患者以起病，当体温＞38.5?时常常是由引起的，其热型不一且热度不等。的主要原因是细菌或；极少数患者还可发生局灶性或多部位坏死，引起高热或骨骼。&&& 2.& 的整个病程中，几乎所有的患者都会有不同程度的，40%ｖ70%患者起病时就有。有研究报道，成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率无明显差异，只有当血小板＜5×109/L时，才可能发生致命性。严重的尤其是革兰氏阴性杆菌易诱发DIC。&&& 3.髓外并发症& 由于细胞可以侵犯各种组织器官，或影响各系统功能，因此可引起多种并发症，有时这些系统的并发症甚至成为患者的主要临床表现。报道中的多数系统并发症与细胞有直接的关系，有些则沿不能明确其发病机制。&&& (1)呼吸系统并发症：成人；；；肺纤维化。&&& (2)循环系统并发症：，某些ALL的首发表现为。对难治性ALL或复发ALL而言，并非少见表现。；心功能衰竭；等。&&& (3)并发症：；门脉高压；。&&& (4)并发症：肾浸润,儿童ALL可能更易发性肾浸润；肾功能不全；睾丸；可发生任何年龄的ALL，以儿童ALL最常见，8岁以下ALL占全部TL的86.6%。CLL与CML偶尔发生TL，高危ALL更易发生，TL初诊时白血胞＞30×109/L是TL的危险因素。&&& (5)血液系统并发症：与DIC；血栓的形成；；骨髓坏死；高白细胞状态与白细胞淤滞综合征：一般而言，AL患者外周血白细胞计数大于100×109/L或慢性外周血白细胞计数大于500×109/L称为高白细胞状态，由此引起的各种白细胞淤滞的表现称为高白细胞淤滞综合征，占15%ｖ20%。较易发生高白细胞状态的AL类型有ALL、AML-M5、AML-M1等。&&& (6)内分泌与代谢并发症：、、病态综合征、电解质紊乱,发生TLS时，常表现为，高磷血症及。并发的电解质紊乱亦可表现为、，不及常见。生长，儿童长期接受化疗可致生长。卵巢，细胞浸润卵巢并不多见，主要见于ALL。&&& (7)并发症：颅内，是严重患者并发症，是导致患者死亡的主要原因之一。引起颅内的原因有：血小板明显减少、细胞浸润脑血管、DIC、体内抗凝物增加等。是ALL最常见的并发症。：患者并发发作的原因可能有CNSL、颅内、或全身严重、药物的副作用，部分患者未能明确原因。另外，患者还可并发，动眼神经麻痹、腓总神经系麻痹、脑膜炎、急性脑-脊髓炎、小脑综合征、性脑病、脑炎等。多与细胞浸润、压迫、、药物毒性等因素有关。&&& 4.其他并发症& 如损害、骨病变、、、耳聋，急性等。
&病程和预后
【预后】预后：是一组异质性疾病，其转归除受治疗影响外，患者和恶性细胞的不同生物学特征(大多数已知特征可通过初诊时的临床及实验室检查被发现)是决定不同疗效的重要因素。因此，分析初诊患者的临床和实验指标可用以估计预后(缓解率、缓解期和生存期等)，和制订更具针对性的不同治疗方案，以提高疗效。与ALL相关的预后因素很多，各个作者限于观察病例数的多少、观察时间的长短不一，病例采集的非随机性，统计学处理方法不一致，以及使用的治疗方案、治疗强度不统一等，提出的预后因素不全相符。目前确立和较为公认的预后因素有以下各项。&&& 1.年龄& 是主要预后因素之一。发病时年龄为1ｖ10岁预后最好，＜1岁的婴儿生存最差。成人随年龄增长缓解率逐渐下降(15ｖ25岁为92%，25ｖ60岁为77%，＞60岁为55%)，缓解、生存时间更依次明显缩短。＜1岁或成人预后差还因为该年龄段患者多合并其他高危因素如高白细胞数，L2型多见，髓外及CNS浸润多见，常伴非高二倍体核型和不良染色体易位(婴儿为累及MLL位点的11g23异常，成人为Ph
)。&&& 2.白细胞数& 对各年龄组患者的缓解率、缓解生存时间都是最重要的决定因素。诊断时白细胞和原始细胞数与缓解时间呈线性负相关，白细胞＜10×109/L疗效最好，＞50×109/L预后多差，＞100×109/L则更差，高白细胞时合并髓外浸润多，容易发生骨髓、CNS和睾丸复发。现认为高白细胞(＞30×109/L)主要是B-ALL的不良预后因素，以标准方案治疗，长期缓解少见，但对T-ALL似乎影响不大。&&& 3.达缓解时间& 对缓解时间长短有重要、独立的预后意义。诱导治疗14天内达完全缓解(CR)的患者有更多机会获得长期缓解；治疗＞4ｖ6周才逐渐达到CR者，由于治疗过程中未能迅速有效地减少体内细胞负荷，容易产生耐药克隆而复发率高，CR期一般较短。&&& 4.髓外浸润& 白细胞数显著增高的患者常同时伴有明显的髓外浸润，二者均代表体内细胞高负荷，故有类似的预后意义。显著的肝、脾、肿大不利于缓解生存，但轻中度肿大则无碍预后；诊断时合并纵隔肿块是明显不良特征，但有纵隔肿块的患者因常并见其他高危因素(高龄、高白细胞数、巨脾、Ph 等)，分析认为不是一个独立的预后因素；无论儿童、成人，初诊时出现CNSL，通常CR率低，复发率高，生存短。&&& 5.FAB亚型& 其预后价值有争议。一般认为儿童L1的预后优于L2型，成人L1与L2型无异，L3型则不易缓解，生存时间短，但近年采用短程治疗，实际转归有明显改善。&&& 6.免疫学亚型& 由于治疗策略的更新和强化疗的应用，ALL免疫表型的预后意义近年也随之发生较大改变。&&& 早期前B-ALL占儿童ALL约70%，成人的50%，该免疫亚型的各年龄组患者通常预后较好。虽然多数早期前B-ALL显示CD10 ，但其实际预后取决于是否同时伴Ph
或表达BCR/ABL基因融合，CD10 似无独立预后意义。前B-ALL占ALL的15%ｖ20%，与早期前B-ALL相比，前者的骨髓、CNS复发危险高，生存较短。20%ｖ30%的前B-ALL伴t(1；19)异常和Cyδ ，是前B-ALL不良预后主要决定因素。反之，无t(1；19)异常者生存率较好。&&& 成熟B-ALL不常见，仅占ALL＜5%，形态属L3型，对常规化疗反应差，CNSL发生率高，生存短，目前采用新的强烈短程方案，使疗效显著改观。&&& T-ALL占ALL的15%ｖ20%，初诊时常有高白细胞数，明显肝、脾、肿大，50%ｖ60%患者有纵隔肿块，CNSL发生率高，以上均为预后不良特征。T-ALL对常规方案化疗确实CR率低，生存差，但自使用新的强烈治疗后，缓解率和生存率显著提高，疗效甚至超过ALL任何其他免疫亚型，T-ALL也随之成为预后良好的重要标志。&&& 5%ｖ10%的儿童和10%ｖ20%的成人ALL表达髓系抗原如CD13、CD33，次为CD14、CD15等。过去认为髓系抗原阳性的ALL缓解生存差，现在认为ALL共同表达系和髓系抗原既不影响CR率，也无碍缓解生存时间。&&& 此外有人认为，CD34阳性表达对B-ALL的预后有独立良好影响，但不影响T-ALL转归。&&& 7.细胞遗传学标记& 染色体数量和结构的改变有重要、独立的预后意义。&&& 无论儿童、成人，高二倍体?组(染色体＞50个，儿童多见)比低二倍体、假二倍体(成人多见)预后要好，缓解生存时间更长；成人低二倍体预后很差，但成人高二倍体?组(染色体47ｖ50个)也不比低二倍体更好；儿童高二倍体?组与正常核型的预后相似；少见的近四倍体核型(染色体82ｖ94个)预后多差。&&& 染色体易位是ALL不良治疗转归最有力的指征。t(9；22)(Ph染色体)和(或)BCR-ABL阳性是成人ALL最不良的预后因素之一，其发生率随年龄增长而增加，虽然多数Ph ALL有望通过化疗达到缓解(CR率＞60%)，但缓解时间大多短促(5ｖ10个月)，至今尚无单纯依靠化疗取得长生存的报道，因此是选择骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治疗的适应证。&&& 11q23异常，尤其其中的t(4；11)(q21；q23)是婴儿ALL最常见的细胞遗传学异常，成人与＞1岁儿童比较亦较多见。t(4；11)易位和MLL基因重排与ALL的恶劣转归有关，多数患者难获缓解，少数CR者也常在1年内复发，应早期选择强烈化疗或BMT。t(11；19)的预后特征与t(4；11)相类似。&&& t(1，19)与Cyδ 见于25%的前B-ALL，治疗失败率高，生存期短。&&& t(8；14)及其变异型t(2；8)、t(8；22)是成熟B-ALL的染色体标志，主要见于L3(Burkitt)型，过去用常规化疗CR率低，生存期短，采用新治疗后预后显著改观。t(12；21)儿童多见，是预后良好因素。涉及14q11-13的染色体易位如t(10；14)t(11；14)等多见于T-ALL，常规化疗预后多好。&&& 8.其他预后不良因素& 一般情况差，男性，发病时血红蛋白＞110g/L(说明细胞增殖率高，在出现前疾病症状已经发展)，血小板＜30×109/L，骨髓高度浸润，血清LDH水平升高，一或多种血清免疫球蛋白减少(儿童多见)，原始细胞3H-TdR标记指数增加，血清转氨酶增高等。&&& 评价预后因素对疾病转归的影响应该考虑到：&&&&①预后因素是相互关联和相互影响的，每个患者的预后是由多种因素共同作用的结果；&&&&②不同预后因素对转归的影响是不均一的。有些因素对预后的影响相对较大(就ALL而言，年龄、白细胞数、达缓解时间、免疫表型和细胞遗传学异常是最重要的预后因素)，另一些因素的影响相对较小；&&&&③具有多项高危因素可能比具单项高危因素的患者预后更差。目前采取多因素回归分析等方法，更有助于客观、真实地综合评价不同因素的预后意义和价值。最后，所有的预后因素并非是一成不变的，随着治疗方法的进步和研究的深入，一些原先确认的因素会逐渐失去其预后意义，而新的、更重要的预后因素(如新的分子标记等)也会不断被发现。见表12。&&& 总的来说，的预后取决于患者的年龄、体能状态、白细胞计数、染色体等生物学特征。同时治疗方案的选择也对预后具有决定性的影响。治疗前的细胞遗传学异常最重要的预后因素。很多新的具有预后意义的分子标志物不断得到发现。
&最新进展和展望
&&& 随着诊断、分型技术的不断完善，基因芯片等新的的不断开发、应用，的发病机制不断得到阐明，新的具有预后意义的分子标志物不断得到发现，针对发病关键分子的靶向药物不断得到开发，使的个体化治疗成为可能，预后不断得到改善。如伊马替尼在Ph+ALL中的应用显著改善了患者的预后。
分型诊断标准&&& 诊断标准见，国内外分型诊断标准如下：&&& &&&&一、国内分型诊断标准&&& 1980年9月，全国分类分型讨论会对ALL的分型标准：&&& &&&&(一)第一型(L1) 原始和幼稚以小细胞(直径&12&m)为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚；胞浆量少，轻中度嗜碱。过氧化物酶或阳性的原始细胞一般不超过3％。&&& &&&&(二)第二型(L2) 原始和幼稚以大细胞(直径可大于正常小2倍以上，&12 m)为主；核形不规则，凹陷和折叠可见。染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量常较多，轻中度嗜碱，有些细胞深染。&&& &&&&(三)第三型(L3) 似Burkitt型，原始和幼稚大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。&&& &&&&二、国外分型诊断标准&&& &&&&(一)法美英协作组关于ALL的形态学分型法国、美国、英国(FAB)协作组于1976年用Romanowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核浆比例、核仁大小及数量、细胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。&&& &&&&(二)ALL的免疫学分型1994年在法国召开了欧洲免疫学分型协作组(EGIL)会议，提出四型21类法，即先按T、B系和髓系抗原积分系统确定不同抗原积分，再按积分和抗原表达及分化程度把ALL分为四型(裸型、纯型、变异型、多表型)21亚型。&&& &&&&(三)ALL的形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型(MICM分型) 1985年4月，由vanden bergh等在比利时讨论并制定了ALL的MIC分型，随着细胞遗传学和分子生物学的发展，出现了MICM分型，见表42-2、42-3。&&& &&&&(四)WHO关于前体B和T细胞的分类WHO关于淋巴系统的分类有较大变化，仅分为前体B-／原始(前体B-ALL／B-I．BI)和前体T-／原始(前体T-AL T-LBL)。而将ALL-L3命名为Burkitt／，归入成熟B细胞。&&& 根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(幼稚或幼稚)&30％(WHO分型为&20％或只要有t(15；17)、t(8；21)、inv(16)或11q23等特异性而不论原始细胞比例多少，即可诊断为。明确诊断后，需进一步明确是AML或ALL及其亚型。APL的诊断必须有遗传学证据[t(15；17)／PML-RAR&]。的诊断标准为外周血浆细胞比例&20％或&2&109／L，否则即使骨髓中原始浆细胞比例&30％或20％也不能诊断。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& 1987年11月，全国化学治疗讨论会提出的疗效标准。&&& &&&&一、临床治愈标准&&& 停止化疗5年或无病生存(disease free surviva1)达10年者。&&& &&&&二、好转标准&&& &&&&(一)完全缓解(CR)&&& 1．临床无细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。&&& 2．血象：Hb&100g／L(男)，或&90g／L(女及儿童)，绝对值&1．5 X 109／L，血小板&100 x 109／L。外周血分类中无细胞。骨髓象：原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&5％，红细胞及巨核细胞系正常。&&& M2b型：原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型&5％，中性中幼粒细胞比例在正常范围。&&& M3型：原粒细胞+早幼粒细胞&5％。&&& M4型：原粒细胞I、Il型+原始单核及幼稚&5％。&&& M5型：原始I型+&&&&Ⅱ型及幼稚&5％。&&& M6型：原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型&5％，原始红细胞及幼红细胞比例基本正常。&&& M7型：粒细胞、红细胞二系比例正常，原始巨核细胞+幼稚巨核细胞基本消失。&&& ：原始+幼稚&5％。&&& &&&&(二)部分缓解(PR)骨髓原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型(原始单核十幼稚或原始淋巴+幼&&& 稚)&5％而&20％；或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。&&& &&&&(三)复发经治疗获CR后出现下列三者之一，即称为复发：&&& 1．骨髓原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型(原始单核十幼稚或原始淋巴+幼稚)&5％&20％，经过有效地抗治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者。&&& 2．骨髓原粒细胞I型+&&&&Ⅱ型(原始单核+幼稚或原始淋巴+幼稚)&20％者。&&& 3．骨髓外细胞浸润。&&& &&&&(四)持续完全缓解(CCR)指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无复发达3~5年以上者。&&& &&&&(五)长期存活自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。
临床疾病——诊断与疗效判断标准今日临床丛书——血液疾病诊断流程与治疗策略
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