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40例CKDⅤ期MHD患者继发性甲旁亢术后补钙的护理探讨
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继发性甲旁亢的临床表现
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活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识
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你可能喜欢& 抑制CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进
抑制CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进
　　2012年数据显示，我国有近1.12亿慢性肾病（CKD）患者，CKD的患病率高达10.8%。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）在CKD患者中大量存在，患者血钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）代谢异常随CKD进展也不断加重。CKD患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱。
　　2012年来自我国28家医院的数据显示，我国透析患者血钙、血磷及iPTH达标率较低，慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）治疗现状堪忧。
　　作为一种系统性疾病，CKD-MBD主要表现为骨骼系统、钙磷代谢、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；血管或其他软组织钙化等。调节骨代谢激素水平的变化是CKD-MBD最早可检测到的异常，早在钙磷水平正常阶段，即可检测到PTH水平升高、25(OH)D3及1，25-双羟维生素D3[1,25(OH)2D3]水平下降。
　　研究显示，PTH水平的增高与患者死亡风险和骨折发生风险增加显著相关。因此，加强对患者钙、磷及PTH异常这一核心问题的管理，已成为管理CKD-MBD患者的重要环节。
　　活性维生素D及其类似物在CKD-MBD指南中的推荐
　　自2003年以来，多个国内外指南陆续对CKD患者的血钙、血磷和血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用活性维生素D及其类似物以及控制iPTH异常提出了建议。
　　美国肾脏病生存质量指导（K/DOQI）指南和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，若通过饮食控制磷摄入仍不能有效降低CKD患者PTH时，可应用活性维生素D或其类似物预防或改善骨病；对于血iPTH持续升高的CKD 5期透析或非透析透析患者，可应用活性维生素D或其类似物抑制过高的PTH。
　　日本透析治疗协会（JSDT）控制慢性透析患者甲状旁腺功能的临床实践指南建议将透析患者的iPTH控制在60~240 pg/ml；在控制PTH前，需优先控制钙磷水平；若患者iPTH水平持续高于目标范围的上限，首选采用药物治疗，包括钙磷水平管理和维生素D受体激动剂的应用；最后才考虑手术治疗。
　　2005年《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的中国专家共识》推荐，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）的CKD患者，给予活性维生素 D制剂治疗；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。
　　阿法骨化醇在CKD-MBD中的治疗地位
　　阿法骨化醇有效调节钙磷代谢，抑制PTH分泌
　　作为广泛应用的骨质疏松基础药物，活性维生素D类似物阿法骨化醇能够增加钙吸收、提高骨量、增加骨密度、提高肌力。与普通维生素D不同的是，阿法骨化醇仅需一步活化即可发挥生物学作用。不经肾脏代谢的特点使阿法骨化醇在肾病患者中的应用更具优势。
　　从机制上讲，阿法骨化醇可直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的合成和分泌；还能促进小肠钙吸收，提高血钙水平，间接反馈性抑制PTH分泌。研究显示，阿法骨化醇不仅能抑制PTH分泌、有效调节钙磷代谢；还能降低CKD-MBD患者的蛋白尿和死亡率，改善患者预后。
　　目前，已积累了大量研究证据支持阿法骨化醇小剂量维持疗法和大剂量冲击疗法用于轻度或中重度SHPT的临床治疗，各项指南也对此作出了明确推荐。
　　小剂量维持疗法
　　小剂量维持疗法是指最低剂量维持钙磷平衡和iPTH目标水平，用于SHPT早期或冲击间期。
　　研究显示，阿法骨化醇维持治疗可使SHPT患者iPTH长期达标，且1.0 &g/d治疗组达标率显著高于0.25 &g/d治疗组（83.3%对36.4%，P=0.036）。2004年一项前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究显示，阿法骨化醇（0.254~0.754 &g/d）治疗18个月有利于慢性肾功能衰竭（CRF）患者的骨量保存，且药物安全性良好。乔根森（J&rgensen）等研究结果则显示，阿法骨化醇（2.8 &g/w增至3.5 &g/w）能降低CKD 4~5期患者的24 h蛋白尿（8%~12%）。
　　对于透析患者的研究同样显示了小剂量维持疗法的临床获益。一项5年研究显示，与未应用活性维生素D及其类似物的患者相比，活性维生素D类似物（阿法骨化醇0.25~1 &g/d或骨化三醇）组透析患者急性呼吸道感染的住院率显著更低（P=0.02）。
　　而奥佳华（Ogawa）等对透析患者主动脉弓钙化的观察研究发现，规律服用阿法骨化醇还能阻止血液透析患者的血管钙化（P=0.0371）。另一项研究对190例血液透析患者观察5年结果显示，阿法骨化醇（平均剂量5.2 &g/w）能显著降低透析患者的全因死亡率（P=0.0040）和心血管死亡率（P=0.0416）
大剂量冲击治疗
大剂量冲击治疗短期用于iPTH过高患者。
2004年顾勇教授进行的一项多中心、随机临床对照研究肯定了冲击治疗的有效性。结果显示，阿法骨化醇冲击治疗（2 &g/次，2~3次/w）能显著降低SHPT患者iPTH水平，且患者钙磷代谢指标变化平稳；尤其对于中度SHPT血液透析患者，早期采用阿法骨化醇冲击治疗起效更快，疗效更显著。
拉波波特（Jayson Rapoport）等研究证实，阿法骨化醇冲击疗法可有效控制透析患者iPTH水平。该项为期1年的研究入组40例伴有SHPT的透析患者，给予大剂量口服阿法骨化醇冲击治疗（4 &g/次，2次/w）6个月、12个月后平均PTH水平显著降低（P&0.00001）。
2011年一项随机、对照研究比较了阿法骨化醇与骨化三醇冲击治疗的差异。该研究将纳入的32例行血液透析并伴有SHPT的患者随机分为两组，分别采用阿法骨化醇（6.9 &g/w）和骨化三醇（4.9 &g/w）冲击疗法治疗24周。结果显示，两组患者的PTH变化、血浆白蛋白钙和磷的变化均无统计学差异。该研究提示，阿法骨化醇与骨化三醇冲击治疗的临床疗效相当。
基于上述研究，国内外多项指南和共识推荐小剂量维持疗法用于轻度SHPT患者或中重度患者维持阶段的治疗；大剂量冲击治疗用于中重度SHPT患者（表）。考虑到患者的个体差异，用药过程中需进行钙、磷、PTH监测，同时关注高钙血症等不良反应。
阿法骨化醇，更安全的活性维生素D前体药物
奥加塔（Ogata E）等研究结果显示，阿法骨化醇是一种活性维生素D前体药物，需要在肝脏以及其他组织细胞（如成骨细胞）中进行25位的羟化，因此可通过生物反馈调节作用使最终进入血浆的活性维生素D水平更加接近生理水平。
又由于其半衰期较长（17 h），血药浓度可较长时间维持稳定，因而不易引起血钙的明显波动和其他毒副作用，高血钙风险低得益于独特的药代动力学特点，阿法骨化醇具有高尿钙发生率低、血浆活性维生素D水平更稳定、骨组织浓度更高等多重优点。
目前，我国肾病患者众多，肾病患者中CKD-MBD治疗达标率低且预后不佳，加强CKD-MBD管理刻不容缓。研究显示，活性维生素D类似物阿法骨化醇能平稳控制SHPT，直击CKD-MBD的关键，有效改善患者钙、磷及PTH水平，进而降低死亡率，使患者全程获益的同时安全性良好，因而得到多项指南的推荐。与活性维生素D相比，其具备的体内释放平稳、高尿钙发生率更低等特点，对于CKD患者更具优势。慢性肾脏病继发性甲旁亢治疗进展(综述)--《安徽卫生职业技术学院学报》2015年05期
慢性肾脏病继发性甲旁亢治疗进展(综述)
【摘要】：继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)常见的并发症。近年研究发现,新型的磷结合剂碳酸镧,能有效降低血清磷水平,并不引起继发骨损害和高钙血症,是一种相对较安全的磷结合剂,西那卡塞是被称为拟钙剂(calcimimetics)的新一类化合物中的第一个药物,能激活甲状旁腺中的钙受体,从而降低甲状旁腺素的分泌。尤其适用于慢性肾衰竭患者顽固性、继发性甲状旁腺功能亢进伴有高磷血症的短期治疗。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R692;R582.1【正文快照】：
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)具有的四高(发病率高、住院率高、死亡率高和治疗费用高)特点,已成为危害全世界公共卫生健康的重大疾病[1]。尤其是终末期肾脏病(ESRD)患者,普遍存在钙磷代谢紊乱,导致高磷血症,高磷血症除了引发CKD患者常见的并发症继发性甲状旁腺功能
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