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糖化血红蛋白控制目标为7%二甲双胍成为一线起始用药
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&&&&&&&& □记者&梁琨瑜
　　新版《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》（以下简称《指南》）的两大变化最值得关注：一是血糖达标的标准放宽，修改后糖化血红蛋白≤7%即视为血糖达标；二是二甲双胍被推荐为中国Ⅱ型糖友治疗的一线起始用药。
　　郑大二附院内分泌科主任医师田晨光介绍，旧版《指南》规定新确诊的糖友先进行生活方式干预（包括减轻体重、加强运动和控制饮食），三个月后血糖仍控制不好再使用药物。血糖标准由糖化血红蛋白≤6.5%变为≤7%，让全国实现血糖达标的糖友由不到30%增加到1/3左右，这是好事。因为对于部分糖友特别是老年糖友来说，如果血糖控制得太低反而不利。另外，与旧版《指南》不同的是，被纳入医保的二甲双胍推荐为中国Ⅱ型糖友的一线起始用药，需要贯穿于治疗的全过程。
　　糖化血红蛋白是控制血糖的金标准
　　反映血糖的指标有多种，如直接反映血糖水平的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白、糖化血清蛋白，间接反映血糖水平的尿糖等。虽然这些指标都能反映血糖水平，但临床意义还是有所不同的。
&&&&&&&& 通过空腹血糖，能了解患者血糖控制的一般状况。空腹血糖高，意味着患者基础胰岛素分泌能力差。餐后血糖高，则提示分泌胰岛素的储备能力差或存在胰岛素抵抗。除了接受胰岛素治疗的患者以外，餐后血糖控制满意，患者的空腹血糖大多是满意的。而空腹血糖控制满意的患者，餐后血糖却未必满意。这是因为，进餐是一种负荷，保存有一定胰岛素分泌能力的患者，在基础状态下，由于一夜不进食，空腹血糖是正常的。但是，只要一进食，胰岛素的作用就显得不够，表现出餐后高血糖。进餐的作用就如同上楼和负重，一个人平地行走不觉得累，但上楼或负重就显得吃力了。
　　田晨光介绍，糖化血红蛋白则能更全面地反映糖友的血糖控制情况。现在，国际上一些有关糖尿病的大型临床研究，都以糖化血红蛋白水平作为控制血糖好坏的金标准，其原因就在于此。
　　糖化血红蛋白控制目标由6.5%升为7%
　　糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖控制水平的主要指标之一。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）评估血糖与心血管疾病之间相关性后发现，糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，糖尿病相关死亡率降低21%，心梗发生率降低14%。
　　然而，糖尿病治疗的目的并不是追求血糖降得越低越好，而是要兼顾心血管获益和用药安全。
&&&&&&&&从目前的医学证据来看，将糖化血红蛋白控制在6.5%很难，而且与糖化血红蛋白控制在7%相比，获益也相差不多。研究发现，糖化血红蛋白降至6.5%未能降低大血管并发症风险。相反过于激进的降糖治疗（糖化血红蛋白&6%）可能不利于患者的预后，甚至增加患者的死亡率和低血糖发生率。在结合多个大型医学研究结果，并充分平衡风险和血管获益基础上，新版《指南》将糖化血红蛋白控制目标确定为7%。
　　二甲双胍成为一线起始用药
　　田晨光介绍，与2007版《指南》相比，2010版《指南》统一了治疗路径，并将二甲双胍类药物作为一线起始用药，即所有Ⅱ型糖友如果生活方式干预3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）仍超过7%，都应该首选二甲双胍开始药物治疗。目的在于把最有效、最安全的药物放在最早使用，使患者能更早获得心血管保护的益处。
　　目前，包括中国在内的多个国家和国际组织制定的糖尿病指南，都推荐二甲双胍作为Ⅱ型糖友的一线首选用药和联合用药中的基础用药。
　　生活方式干预和用药应贯穿治疗全过程
　　Ⅱ型糖尿病是一种进展性疾病。在目前的医学水平没有办法根治的情况下，糖友需要进行终身治疗，这包括生活方式干预和药物治疗两个方面。
　　生活方式干预是Ⅱ型糖尿病的基础治疗措施，贯穿于治疗始终，包括营养治疗、体力活动、戒烟等。随着疾病的进展，控制高血糖的治疗强度也随之加强。如果单纯的生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。田晨光指出，“《指南》推荐生活方式干预和二甲双胍用药贯穿治疗全程，旨在让患者在治疗全程都能够获益于最有效、最安全的治疗方案，全面降低心血管危险因素。”
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责任编辑：赵京
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3.海湾镇社区卫生服务中心 检验科& 上海奉贤区& 201419
摘要：目的：探讨糖化血红蛋白（HbA1c）水平与糖尿病并发症的关系。方法：检测101例糖尿病患者及20例健康体检者的HbA1c水平并进行比较分析，统计HbA1c在6.5-7.5、7.5-8.5、&8.5三个水平时各并发症的构成比并进行比较分析。结果：糖尿病并发症组HbA1c水平显著高于健康对照组（7.75&1.29 vs.5.41&0.20，P&0.001），心血管病变、视网膜病变、脑血管病变、肾脏病变、下肢病变、周围神经病变的HbA1c水平逐渐升高（7.15&0.86 vs.7.31&0.89 vs.7.86&1.22 vs.7.89&1.10 vs.8.08&2.07 vs.8.23&1.91，P&0.05），三个HbA1c水平中脑血管病变和肾脏病变的频数较高。结论：糖尿病并发症患者HbA1c水平显著升高，脑血管病变和肾脏病变较高发，应早期进行有效的干预治疗。
关键词：糖化血红蛋白；糖尿病；并发症
&&&&&&& 糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要表现的临床综合征。全世界糖尿病的患病率呈快速上升趋势，并已逐渐成为继肿瘤、心血管疾病后危害最重的慢性疾病。糖尿病最主要的危害性在于其长期的高糖状态引起的并发症，而空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）及糖耐量测定（OGTT）都不能很好的反映长期血糖控制情况。糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映患者2-3个月的平均血糖水平，2010年美国糖尿病学会（ADA）正式批准将HbA1cR6.5作为糖尿病的诊断标准之一[1]，更有研究发现其水平与糖尿病并发症的发病率有显著相关性。本研究旨在探讨HbA1c水平与糖尿病并发症种类的相关性。
&&&&&&& 1 材料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料
&&&&&&& 选择我院2015年2月-2015年7月收治的糖尿病合并并发症患者83例作为糖尿病并发症组，所有患者均符合WHO糖尿病诊断标准。其中男性47例，年龄61.17&11.52岁，女性36例，年龄65.42&9.79岁。包括心血管病变10例，脑血管病变27例，肾脏病变16例，视网膜病变14例，周围神经病变11例，下肢病变5例。同时选取体检的健康者20例作为健康对照组，其中男性8例，女性12例，年龄50.0&10.4岁，两组受试者的性别、年龄等一般资料具有可比性。
&&&&&&& 1.2方法 HbA1c测定
&&&&&&& 抽取受检者在清晨空腹状态下的静脉血，EDTA-K2抗凝，用德国罗氏糖化血红蛋白仪G7及配套试剂检测。
&&&&&&& 1.3统计学处理
&&&&&&& 连续变量以x&s表示，糖尿病并发症组与健康对照组的差异分析采用t检验，各并发症亚组的组间差异比较采用方差分析，分类变量以例数或百分比表示，P&0.05为差异有统计学意义。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1各组HbA1c水平及变异程度分析
&&&&&&& 糖尿病并发症组HbA1c水平显著高于健康对照组[（7.75&1.29），（5.41&0.20），P&0.001]。心血管病变、视网膜病变、脑血管病变、肾脏病变、下肢病变、周围神经病变的HbA1c水平分别为[（7.15&0.86），（7.31&0.89），（7.86&1.22），（7.89&1.10），（8.08&2.07），（8.23&1.91），P&0.05]。视网膜病变和肾脏病变的变异较小，周围神经病变的变异最大，见图1。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 糖尿病是一种全身性疾病，可引起全身组织器官的病变，包括心血管、视网膜、脑血管、肾脏、下肢、周围神经的疾病。糖尿病慢性并发症的病理生理基础是HbA1c增多，使体内2，3-二磷酸甘油酸的反应性降低，血红蛋白（Hb）对氧的结合增强而不易释放氧，使局部组织细胞长期缺氧，组织蛋白的非酶糖化导致蛋白质的变性和功能改变[2]。HbA1c与FBG和PBG明显相关[3-5]，目前我国已将HbA1c作为糖尿病患者长期血糖水平监控的金标准[6]。
&&&&&&& 有研究表明，糖尿病组患者的HbA1c及FBG水平明显高于对照组，且并发症组HbA1c及FBG水平明显高于无并发症组[7]。这说明糖尿病患者HbA1c水平普遍较高，糖尿病并发症的发生率与HbA1c水平密切相关。但HbA1c水平与并发症类型的相关性未见报道，本研究结果显示：心血管病变、视网膜病变、脑血管病变、肾脏病变、下肢病变、周围神经病变的HbA1c水平并没有统计学差异。目前我国专家建议的糖尿病治疗目标是将HbA1c水平控制在&6.5，如果&7.5则需要调整或重新制定治疗计划。因此，本研究将HbA1c分为三个等级，分析不同并发症的发病率，结果显示：虽然6种并发症在HbA1c水平分级程度上没有统计意义，但所有并发症中脑血管病变的频数最高，各HbA1c水平中脑血管病变和肾脏病变的发病率较高，这一结果可能对并发症的诊断及治疗有一定的提示。另外本研究从HbA1c水平的变异程度方面比较了各并发症的差异，得出结果显示视网膜病变和肾脏病变的变异较小而周围神经病变与无并发症组的变异较大，这一结果可为不同并发症的HbA1c水平提供一个可变化的区间，有利于并发症的早期诊断和个性化治疗方案的设定。
&&&&&&& 然而本研究作为一项小样本的回顾性研究，还存在一些局限性，如样本含量小，仅测定受检者一次HbA1c水平，以及未涉及OGTT、血糖波动幅度等进一步反映糖代谢异常的指标，尚需大量样本的多中心随机对照研究作进一步证实。
参考文献：
[1]American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes&& Care，）：67-74.
[2]钱荣立，蛋白非酶糖化与糖尿病慢性血管合并症[J].中华内分泌代谢杂志，）：109.
[3]田浩明，梁荩忠，张翔迅.糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的价值[J].华西医科大学学报，）：197-200.
[4]郑洪，宁秋.糖化血红蛋白与血糖、血脂之间的关系探讨[J].广东药学院学报，）：284-285.
[5]刘浩，余今明，陈芳，等.空腹血糖结合HbA1c诊断冠心病患者糖尿病的价值[J].中华内分泌代谢杂志，）：344-345.
[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，）：2-42.
[7]吕福应，郭国才，糖化血红蛋白对糖尿病诊疗和并发症风险预测的临床价值[J].国际检验医学杂志，）：.
作者简介：张隆业（1988-），男，河北省秦皇岛人，延边大学泌尿外科学2013级硕士
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参加编写指南的专家
钱荣立、项坤三、刘力生、潘长玉、
徐诚斌、黎晓新、赵福运、谌贻璞、
李江源、杜寿玢、向红丁、李秀钧、
李光伟、杨文英、刘秉锟、陆菊明、
纪立农、许樟荣、邓正照、倪桂臣、
童光焕、马学毅、刘彦君 等
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