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2013年网格员应知应会,保育员应..
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2013年网格员应知应会
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3秒自动关闭窗口宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则
&&&&&&&&第一条& 根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》
　　（宜昌市人民政府第107号令，以下简称《办法》）第五十四条的规定，制定本实施细则。
　　第二条& 《办法》第三条规定的用人单位应当在《办法》施行后的一个月内（新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性的用人单位自成立之日起30日内），到所在地社会保险经办机构办理基本医疗保险（以下简称医疗保险）资格审查及登记手续。
　　第三条& 医疗保险坚持属地管理，中央、省属单位及其职工应当参加当地的医疗保险。在城区的中央、省属、市属和区属（除夷陵区以外）单位均由市社会保险经办机构直接组织实施，在各县市（含夷陵区）的中央、省属、市属单位原则上参加所在县市的医疗保险。
　　　第四条& 用人单位的新增职工，其单位与职工应从当月起开始缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，从第二个月起建立医疗保险个人帐户，享受医疗保险和大额医疗保险待遇。
　&&& 异地参加医疗保险的人员需转往另一统筹地区参加医疗保险的，应将医疗保险个人帐户随之转入（包括参加军人退役医疗保险的人员，退役后应将医疗保险个人帐户资金转入）转往地医疗保险经办机构。
　&&& 第五条& 参加医疗保险的人员（以下简称参保人员）在同一医疗保险经办范围内流动时，其医疗保险个人帐户随同转移；在不同经办范围流动的，可转移医疗保险个人帐户储存额，也可将医疗保险个人帐户储存额退还给本人。
　&&& 第六条& 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，该单位应在劳动关系终止或解除之月到所在地社会保险经办机构办理医疗保险关系注销手续，参保人员则应比照《办法》第十一条第三款规定以及大额医疗保险办法及时续缴医疗保险费和大额医疗保险费。
　&&& 第七条& 退休人员的医疗保险费和大额医疗保险费由所在单位按本单位上年度职工平均工资的7%和大额医疗保险费缴费标准缴纳。
　&&& 已一次性缴足10年医疗保险费和大额医疗保险费的退休人员，不再缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。
　&&& 用人单位改组（包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，所在单位为退休人员一次性缴足10年医疗保险费和大额医疗保险费后，不再为其缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，该单位退休人员继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。
　　参加医疗保险的个体工商户及其雇工、灵活就业人员，退休时按个体劳动者基本医疗保险试行办法的有关规定，补齐不足年限的医疗保险费和大额医疗保险费后，继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。
　&&& 第八条& 个体工商户及其雇工、灵活就业人员参加医疗保险必须先参加基本养老保险，并凭《职工养老保险手册》办理医疗保险参保手续。
　&&& 个体工商户及其雇工、灵活就业人员参加基本养老保险的时间视为参加工作时间。
　&&& 第九条& 失业人员可继续参加医疗保险和大额医疗保险。失业人员在领取失业救济金期间，以当地上年度职工平均工资的60%至100%作为缴费基数，按9%的缴费比例缴纳医疗保险费；领取失业救济金期满后，以当地上年度职工平均工资为基数缴纳医疗保险费。按大额医疗保险规定的标准缴纳大额医疗保险费。
　&&& 第十条& 依照《办法》第五条第一款、第二十三条规定，无论是用人单位还是个人，凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未按时足额缴纳的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。中断后继续缴费的，必须按规定将中断期间的全部欠费补齐，并从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，中断期间的个人帐户资金按规定一次性划入，医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇停止享受。
　　第十一条& 用人单位改组时，应以当地上年度退休人员平均医疗费和一定的年递增率以及大额医疗保险规定的标准，为退休人员一次性缴足10年的医疗保险费和大额医疗保险费后，将退休人员医疗管理交医疗保险经办机构统一管理。
　&&& 第十二条& 缴纳医疗保险费的工资总额，按国家统计局工资总额组成的规定计算。月平均工资高于当地上年度职工平均工资300%的，以当地上年度职工平均工资300%作为缴费工资基数；低于当地上年度职工平均工资的，一般应以职工平均工资作为缴费工资基数。
　&&& 第十三条& 医疗保险基金纳入财政专户管理，其基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　&&& 第十四条& 社会保险经办机构为参保人员建立医疗保险个人帐户：统一制发《宜昌市城镇职工基本医疗保险个人帐户卡》（以下简称《医保卡》）。《医保卡》用于记载医疗保险个人帐户中的资金分配与使用情况，由参保人员个人妥善保管。如有遗失或损坏时，应及时挂失并办理补发手续。
　&&& 第十五条& 参保人员的医疗保险个人帐户，由社会保险经办机构和用人单位共同管理，社会保险经办机构负责医疗保险个人帐户资金的配置和管理，《医保卡》由用人单位领取并负责发放。
　&&& 第十六条& 职工个人帐户分配以本人缴费工资为基数；退休人员个人帐户分配以本人上年度基本养老金（退休费）总额为基数。
　&&& 第十七条& 医疗保险个人帐户的资金主要用于支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费，但不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。
　&&& 第十八条& 医疗保险经办机构对医疗保险个人帐户实行统一监督、管理，并不定期检查医疗保险个人帐户的使用情况，用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店、银行应予以配合。
　&&& 第十九条& 享受医疗保险待遇的人员应在定点医疗机构门诊就医，并可自行决定在定点医疗机构购药或持处方外配。
　&&& 处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
　&&& 第二十条& 参保人员门诊就医或持外配处方在定点零售药店购药时的费用结算办法如下：
　&&& （一）个人帐户有资金时由个人帐户支付；　&&& （二）个人帐户无资金时由个人用现金支付；
　&&& 第二十一条& 享受医疗保险待遇的人员因病就诊时，定点医疗机构按照《基本医疗保险疾病质量控制标准》（以下简称《疾病质量控制标准》）的规定，对其采取住院治疗的，由定点医疗机构在其住院后3日内报医疗保险经办机构核准，其医疗费用从医疗保险统筹基金中按规定比例支付。未经核准的，& 医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
　　第二十二条& 除急诊、急救外，凡在非定点医疗机构就医所发生的医疗费，一律不得在医疗保险基金中支付。
　&&& 第二十三条& 医疗保险统筹基金支付的起付标准（第一次），按不同规模的定点医疗机构分别确定为500元、650元、800元（各医疗机构标准见附表）。
　&&& 在同一年度内，住院两次及以上的，起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐步减半，从第4次开始不再计算起付标准。
　&&& 以后视情况，按《办法》第二十七条规定对起付标准作相应调整。
　&&& 第二十四条& 享受医疗保险待遇的人员患严重慢性疾病，需要在门诊治疗的，按慢性疾病管理有关规定执行。
　&&& 第二十五条& 享受医疗保险待遇的人员住院治疗，采用医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查（治疗）的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目检查（治疗）审核表》（以下简称《审核表》），享受医疗保险待遇的人员或代理人签名后，报医疗保险经办机构审核，所需费用单项核算。单项费用在300元（含300元）以下的个人负担20%，单项费用在300元以上的个人负担30%。
　&&& 参加基本医疗保险人员住院需安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节，心脏起搏器等）的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付80%；安装国产高级或进口人工器官，基本医疗保险统筹基金仍按国产普及型标准支付80%；无国产普及型可比价格的，经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金支付70%；未经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金不予支付。
　&&& 第二十六条& 采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征医疗机构要求检查，或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的80%由医疗机构支付；不符合检查指征享受医疗保险待遇的人员要求检查，或符合检查指征但已有明确诊断、享受医疗保险待遇的人员要求重复检查的，检查费全部由个人负担。
　&&& 第二十七条& 医疗保险服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的生活日常用品、院内运输用品、水、电等费用，定点医疗机构不得再向享受医疗保险待遇的人员单独收费，医疗保险经办机构也不支付所发生的费用。
　&&& 第二十八条& 定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知享受医疗保险待遇的人员。享受医疗保险待遇的人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。
　　第二十九条& 享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围；高于医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准内的费用，列入医疗保险规定的支付范围，超出部分由个人自付。
　　第三十条& 定点医疗机构执行《湖北省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）时，应坚持临床必须、安全有效、价格合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。同时，在使用疗效无显著差异的甲类药品时，应首选价格低廉的药品；在使用乙类药品时，药品制剂最小规格（支、片、丸、包、克、瓶等）单价在100元（含100元）以上的个人负担30%，其它药品个人负担20%。
　&&& 第三十一条& 享受医疗保险待遇的人员住院治疗，入、出院及平均住院日标准应依照卫生行政部门有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝的，自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人自付；应当出院而医疗机构未通知的，所新增费用由医疗机构负担。
　&&& 第三十二条& 享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准为：急性病不得超过7日；慢性病不得超过15日；因疾病疗程确需增加带药量的，须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。
　&&& 第三十三条& 享受医疗保险待遇的人员患病住院治疗而住院治疗的定点医疗机构无相应医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转往外地检查、治疗的，经本统筹区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，确需转往外地治疗的，可转往本统筹区域以外的定点医疗机构住院治疗。
　　第三十四条& 转往本统筹区域以外医疗机构就医时，应由就诊定点医疗机构的医生填写《基本医疗保险转诊审批表》，经医疗机构负责人签署意见，报医疗保险经办机构办理转诊审批手续。危、急、重患者可先行转诊，但必须在7日内补办审批手续。
　&&& 第三十五条& 定点医疗机构应从严控制转诊。转诊只能根据患者病情由定点医疗机构指定一所医疗机构转诊，如需转第二所医疗机构，必须有转诊的第一所医疗机构的转诊证明，并报医疗保险经办机构备案。转诊的原则是：转上不转下，先省内后省外，转诊医疗机构必须是转诊所在地的医疗保险定点医疗机构。转诊的时间不得超过30日，若病情特殊，诊治时间超过30日以上者，必须提前办理延期审批手续。
　&&& 第三十六条& 转诊所需医疗费用，先由个人垫付。出院后凭《基本医疗保险转诊审批表》、住院病历（包括病史、检查、治疗、用药等记载，下同）、出院小结和费用收据报医疗保险经办机构审核。经审核合格后，患者首先自付其费用的10%，剩余部分再按《办法》第二十七条规定报销。未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险统筹基金一律不予支付。
　　第三十七条& 享受医疗保险待遇的人员因公出差或准假外出期间，所患疾病符合《疾病质量控制标准》需在当地住院治疗的，应在入院后7日内向所在单位报告，并由所在单位到医疗保险经办机构办理外诊登记手续（个体工商户及雇工、灵活就业人员直接向医疗保险经办机构报告登记），其住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结和费用收据到医疗保险经办机构审核，并按《办法》第二十七条规定报销医疗费。&&&
　　第三十八条& 享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地工作，其医疗保险个人帐户资金年底一次发给本人，用于门诊医疗。住院治疗按前条规定办理。
　&&& 第三十九条& 享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的，医疗保险个人帐户资金分年度拨给本人。所患疾病符合《疾病质量控制标准》需住院治疗的，其住院费用以原退休地上年度退休人员平均住院医疗费为标准，实行定额管理。超定额部分，先自付20%后再按《办法》第二十七条规定报销。
　&&& 第四十条& 《办法》第二十七条所称住院医疗费用，是指享受医疗保险待遇的人员一个年度内的住院医疗费用，凡住院过程跨年度的，以日历时间计算年度。
　&&& 第四十一条& 享受医疗保险待遇的人员因自杀、自残、酗酒、打架斗殴以及违法犯罪活动而发生的医疗费，医疗保险经办机构一律不予支付。
　&&& 第四十二条& 享受医疗保险待遇的人员出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用不在医疗保险统筹基金中开支。
　&&& 第四十三条& 定点医疗机构的申报范围是：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构。
　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；　&&& （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；　&&& （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；&　&& （四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；&&&　 （五）专科疾病防治院（所、站）；&　&& （六）经地市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
　&&& 第四十四条& 医疗机构应具备以下条件，才能申报作为医疗保险定点医疗机构：
　&&& （一）符合区域医疗机构设置规划；&& 　&&& （二）符合医疗机构评审标准；　&&& （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；　&&& （四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的政策，经物价部门监督检查合格；　&&& （五）严格执行医疗保险政策规定，制定了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，建立了医疗保险管理机构，配备了必备的管理人员和设备。
　&&& 第四十五条& 愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，按照劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下各项材料：
　&&& （一）执业许可证副本；&　&& （二）大型医疗仪器设备清单；　&&& （三）上一年度业务收支情况及医疗机构会计年报表；　&&& （四）上一年度医疗服务质量（包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）：　&&& （五）符合医疗机构评审标准的证明材料；　&&& （六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；　&&& （七）劳动保障部门规定的其它材料。
　&&& 第四十六条& 零售药店应具备以下条件才能申报作为医疗保险定点零售药店：
　&&& （一）遵守《中华人民共和国药品管理法》和《药品流通监督质量管理规定》等有关法律、法规；&&&　 （二）严格规范药品进货渠道。属于各级医药公司和连锁药店管辖的定点零售药店，应实行药品统配制度，确保供药的安全、有效；&　&& （三）严格执行规定的药品价格政策。接受劳动保障、物价及医疗保险经办机构的监督检查；　&&& （四）严格执行医疗保险用药管理规定，24小时向参保人员提供在医疗保险用药目录内的处方外配服务；　　（五）营业人员需经地市级以上劳动保障部门和药品监督管理部门培训合格。药店能保证在营业时间内至少有一名药师在岗工作；　　（六）严格执行医疗保险有关政策规定，并制定与医疗保险经办机构日常工作相适应的管理制度，配备和使用必要的管理设备和手段。
　&&& 第四十七条& 愿意承担医疗保险定点服务并经药品监督管理部门年检合格的零售商店，应按劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险定点零售药店申请书》填报书面申请，并提供以下材料：&　&& （一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本复印件（原件核准）；　&&& （二）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；　&&& （三）营业场所证明件；　&&& （四）企业法人营业执照复印件、店内负责人任职文件、联系人以及营业人员的花名册；　&&& （五）劳动保障部门规定的其他材料。
　&&& 第四十八条& 零售药店应以营业点（分店、门市部）为单位申报。
　&&& 第四十九条& 定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格认定，由当地劳动保障部门负责。
　&&& 劳动保障部门应本着公平、公开、公正的原则，根据医疗机构的申请及提供的各项材料，对医疗机构和零售药店进行认真审查，对符合条件的发给资格证书，并向社会公布。
　&&& 第五十条& 医疗保险经办机构根据参保人员的分布情况，统筹确定定点医疗机构和零售药店，并负责发放定点医疗机构（零售药店）的标牌。
　&&& 第五十一条& 医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前二个月通知对方和参保人，并报劳动保障部门备案。
　&&& 第五十二条& 定点医疗机构和定点零售药店应根据不同规模配备一定数量专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的使用情况等有关信息。
　&&& 第五十三条& 医疗保险经办机构要会同卫生、药监、物价等有关部门对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店处方外配服务情况的检查和审核。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供与费用相关的全部诊治资料及帐目清单。
　&&& 第五十四条& 医疗保险经办机构要按照医疗保险的有关规定和与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。
　　第五十五条& 医疗保险经办机构有权审查用人单位职工及退休人员花名册、工资发放表、财务会计帐等有关资料及医疗保险个人帐户。
　&&& 第五十六条& 参保人员应严格按照医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其它不合理要求，凡有下列行为之一者，除向直接责任人追回由医疗保险统筹基金支付的医疗费用外，还应视情节轻重，给予通报批评，并建议用人单位给予行政处分；构成犯罪的，移交司法部门处理：
　&&& （一）将本人《宜昌市城镇职工基本医疗保险证》转借他人就诊的；　&&& （二）因本人原因，不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费用不能按规定结帐而无理取闹的；　&&& （三）私自涂改医疗费收费明细表、检查报告单或自行开方取药。违规检查、先诊治后补处方，授意医护人员、售药人员作假的；　&&& （四）其他违反医疗保险管理规定行为的。
　&&& 第五十七条& 定点医疗机构要完善有关规章制度，健全医疗服务技术规范，严格执行医疗技术服务标准，严格规范医疗行为，保证服务质量。坚持因病施治，合理检查，合理收费，严禁“大处方”、“人情方”，严禁“搭车”开药。
　　第五十八条& 定点医疗机构或定点零售药店应加强药品管理，规范购药行为，在药品经销各环节中都必须按实际价格开具发票，把药品收入严格控制在国家规定范围内。药品的进销价要张榜公布，并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查。
　　第五十九条& 劳动保障部门与卫生行政部门要加强协调，共同做好对定点医疗机构的管理，建立和完善定点医疗机构的医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度，严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高使用效率，降低过高的大型医疗设备检查费。要拉开不同规模定点医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。
　&&& 第六十条& 劳动保障部门要与卫生、物价等部门密切配合，加强对定点医疗机构的监督检查。凡定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，可视不同情况，责令限期整改或追回经济损失，并给予通报批评，直至取消单位定点资格。
　　（一）诊治、计帐时不认真查验《宜昌市城镇职工基本医疗保险证》，将非参保人员的医疗费列入医疗保险基金支付范围的；&&& 　　（二）将非医疗保险项目支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；　&&& （三）违反医疗保险用药规定，不按规定限量开药，“搭车”开药，串换药品的；　&&& （四）不严格执行医疗保险《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》、《疾病质量控制标准》、《药品目录》，擅自提高收费标准，增加收费项目，不严格执行药品价格规定的；　　（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，滥用大型医疗设备检查、重复检查的；&&　& （六）使用自费药品、大型医疗设备检查（治疗）、超医疗保险范围的诊疗服务项目未征得享受医疗保险待遇的人员同意签名后而发生的医疗费用，或者使用自费药品不单独划价收费的；&&　& （七）违反医疗保险管理制度和规定的其它行为。
　&&& 第六十一条& 医疗保险经办机构有下列行为之一的，由劳动保障部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任：
　&&& （一）末按规定将医疗保险费转入医疗保险个人帐户、医疗保险统筹基金的；&&　& （二）贪污、挪用医疗保险基金的；　&&& （三）擅自减免或者增加用人单位和个人应缴纳医疗保险费的；　&&& （四）擅自更改医疗保险待遇的；　&&& （五）徇私舞弊、索贿受贿的。
　&&& 第六十二条& 本实施细则由宜昌市劳动和社会保障局负责解释。
　&&& 第六十三条& 各县市（夷陵区）劳动保障部门可根据本地实际制定有关具体管理办法。
　&&& 第六十四条& 本实施细则与《办法》同时施行，原《实施细则》（宜劳社发[2003]2号）同时作废
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TA的最新馆藏关于印发《宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》的通知
当前的位置：
关于印发《宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》的通知作者：五峰县人社局发布日期：浏览次数：字号：[
]各县市、夷陵区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：
　　&&&&&为了进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保患者门诊医疗负担，规范我市门诊慢性病管理，现将《宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 宜昌市人力资源和社会保障局
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日
宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
　　第一条&&为了进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保患者门诊医疗负担，根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第107号）、《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第134号）、《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发【2012】60号），结合本地实际，制定本办法。
　　第二条&&宜昌市基本医疗保险门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类。普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种；特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。
　　第三条&&门诊慢性病的办理
　　（一）申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请（异地安置人员直接向参保地医疗保险经办机构申请），申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料（各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。
　　高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请。
　　接受申请的定点医疗机构按&宜昌市门诊慢性病准入标准&（附件1）初审汇总后报送医疗保险经办机构。
　　（二）审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时进行体检）, 并报送人力资源和社会保障部门审批，符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。
　　恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。
　　慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。
　　对于初审后先行享受待遇的参保人员，医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审, 并报送人力资源和社会保障部门审批，对于不符合标准的，终止其先行享受的门诊慢性病待遇。
　　第四条&&评审结束后，在定点医疗机构申请的参保人员，由定点医疗机构告知评审结果；直接向医疗保险经办机构申请的参保人员，由医疗保险经办机构告知评审结果。经审批符合标准的门诊慢性病患者实行定点、定额、定项、定量管理：
　　定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。
　　定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准（附件2）。当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。
　　定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。
　　定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。
　　第五条&&在一个保险年度内（以自然年度计算）符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75％（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付50%，低保对象在惠民医疗机构及转诊医院减免优惠后基本医疗统筹基金支付50%（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；在一个保险年度内，门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
　　第六条&&器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围：抗排异药物（限免疫抑制剂、抗凝剂）、辅助用药（限百令胶囊）、药物治疗期间检查（限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）、器官移植后并发症的治疗（限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80％；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60％。
　　慢性肾功能衰竭透析统筹基金支付范围：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症并发症的治疗药品（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）、相关检查（限肝、肾功能、血尿常规），及每半年一次乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV），每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员，透析费用基本医疗统筹基金支付90％，纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费基本医疗统筹基金支付80％。城镇居民基本医疗保险参保人员，符合规定的费用基本医疗统筹基金支付60％。
　　结核病统筹基金支付范围：胸部X线、痰涂片、血、尿常规、肝肾功能检查以及普通护肝药物。
　　慢性重型肝炎抗病毒治疗统筹基金支付范围：口服抗病毒药物、肝功能和肝炎病毒相关检查、肝脏B超。
　　第七条&&结核病参保患者初诊享受6个月、复诊享受8个月门诊慢性病待遇。脑血管病致瘫患者门诊慢性病待遇满6个月后自动终止，再次急性发作者可在缓解后重新申请。慢性重型肝炎抗病毒治疗患者门诊慢性病待遇满12个月后自动终止，若治疗后病情仍然符合申办标准的可在终止前再次申请。青少年生长激素缺乏症患者待遇满12个月后，需重新提交申办资料（骨骺线影像学检查）参与评审，评审符合标准的可继续享受待遇。
　　享受门诊慢性病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇终止，出院15日后方可恢复（以出院带药15日量计算）。重复享受待遇的门诊慢性病医疗费，统筹基金不予支付。因其他疾病住院的，规定病种的门诊待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。
　　第八条&&异地安置参保人员在异地发生的门诊慢性病费用，需提供社会保障卡、发票原件、门诊病历、复式处方副方、用药明细等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生的费用参保人员应在次年1月底前申请办理，逾期未报影响其他待遇的，由参保人员自行承担。
　　第九条 宜昌市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人员，若参保类型变更，其门诊慢性病可不重新申办，待遇享受时间按医疗保险相关规定执行。
　　第十条&&各经办机构应结合门诊慢性病病种特点，定期对已办理门诊慢性病的人员进行复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可进行年审或重新鉴定。
　　第十一条 各定点医疗机构及医务人员必须保证上报材料的真实性，严格执行医疗保险相关规定。医疗保险经办机构将不定期检查，对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构，取消其门诊慢性病定点资格，情节严重的取消其医保定点资格；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对鉴定中弄虚作假的参评专家，取消其专家资格，并限制其为医保病人看病权限；对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
　　第十二条&&本《办法》自发布之日起实施。《关于调整〈宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法〉的通知》（宜劳社发【号）、《宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理暂行办法》（宜劳社发【2008】65号）、《关于将结核病纳入城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理的通知》（宜劳社发【2009】72号）、《关于调整&宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法&和&宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理办法&的通知》（宜人社发【2012】31号）和《关于将恶性肿瘤放化疗、血友病和青少年儿童生长激素缺乏症门诊治疗纳入基本医疗保险特殊门诊支付范围的通知》（宜人社发【2012】85号）同时废止。施行中上级国家机关有新规定的从其规定。
　　附件：1、宜昌市门诊慢性病准入标准
　　2、宜昌市门诊慢性病医疗费定额表
宜昌市门诊慢性病准入标准
　　一、恶性肿瘤保守治疗
　　有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤的。
　　二、高血压（极高危）
　　提供24小时血压监测，具备以下三项条件其中之一者：
　　1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
　　2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
　　3、收缩压&180 mmHg或舒张压&110mmHg，合并有糖尿病（诊断明确有并发症依据），或靶器官损害，或有并发症。
　　备注（需提供客观依据）：
　　1、靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚&1.22cm；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度&0.9mm；
　　2、并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中伴局灶性神经功能缺失或梗死病灶&2.0cm）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐＞133umol/L或女性＞124umol/L，并临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿，眼底荧光血管造影证实）。
　　三、糖尿病
　　糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：
　　1、视网膜病变II期及以上（有眼底荧光血管造影或眼底照相检查证实），并且合并有肾、脊髓或周围神经病变。
　　2、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。
　　3、糖尿病足。
　　4、糖尿病心肌病。
　　5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
　　四、系统性红斑狼疮
　　以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：
　　1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。
　　2、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
　　3、光过敏&&对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
　　4、口腔溃疡&&经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
　　5、关节炎&&非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
　　6、浆膜炎&&胸膜炎或心包炎。
　　7、肾脏病变&&尿蛋白&0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。
　　8、神经病变&&癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
　　9、血液学疾病&&溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
　　10、免疫学异常&&抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）。
　　11、抗核抗体&&在任何时候和未用药物诱发&药物性狼疮&的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
　　五、再生障碍性贫血
　　有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：
　　1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高。
　　2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。
　　3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
　　4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
　　六、重性精神病
　　同时具备以下三项条件者：
　　1、有重性精神疾病史。
　　2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。
　　3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
　　七、血友病
　　同时具备以下三项条件者：
　　1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。
　　2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏。
　　3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
　　八、帕金森病
　　同时具备以下二项条件者：
　　1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。
　　2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
　　九、帕金森综合症
　　同时具备以下二项条件者：
　　1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病。
　　2、有类似的帕金森病临床表现。
　　十、类风湿关节炎
　　符合以下七项临床表现中四项者：
　　1、 关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。
　　2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
　　3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。
　　4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。
　　5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。
　　6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。
　　7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
　　十一、脑血管病致瘫
　　1、 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等病史或出院小结。
　　2、 局灶性神经功能缺失（如面、舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），经急性期治疗好转6个月内需继续治疗者。
　　3、 CT或MRI或CSF检查或其它理化检查阳性。
　　十二、慢性阻塞性肺病
　　1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等病史，病史两年以上。
　　2、近六个月内胸部X线或CT检查显示肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡等异常征象，肺功能检查证实有中度以上通气功能障碍（必备）。
　　十三、肺源性心脏病
　　1、有既往慢性支气管炎、肺、胸疾患两年以上病史。
　　2、有慢性支气管炎、肺、胸疾患和肺血管引起的肺动脉高压或心电图检查提示肺性P波、右心室肥厚，心功能两级以上。
　　3、有胸部X线、超声心动图、肺功能检查等异常的客观依据。
　　十四、慢性心功能不全
　　1、有既往病史或出院小结。
　　2、有左或右心衰的临床表现，心功能不全Ⅲ级及以上。
　　3、胸部X线、心脏彩超、EF值&40%等提示心功能不全的客观依据。
　　十五、系统性硬化病
　　符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准并有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一。
　　1、消化道并发症须同时具有以下二项：
　　①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
　　②X线食道、胃肠道蠕动消失。
　　2、心血管并发症须同时具有以下二项：
　　①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；
　　②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。
　　3、呼吸道并发症须同时具有以下三项：
　　①进行性呼吸困难住院病史资料；
　　②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；
　　③肺功能测定异常。
　　4、肾脏并发症须同时具有以下三项：
　　①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
　　②近三月内血清肌酐SCR＞177umol/L检验单；
　　③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
　　十六、干燥综合征
　　1、干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色3项试验中2项异常；
　　2、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，4项试验2项异常；
　　3、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA＞1：20或RF＞1：20；
　　具备以上三项中两项或合并有肺、肾、神经系统、血液系统、消化系统、大血管等一项损害。
　　十七、结核病
　　确诊后需抗结核治疗。
　　十八、慢性重型肝炎抗病毒治疗
　　慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
　　十九、肝硬化
　　根据肝功能Child-Pugh改良分级法，达到B、C两级者。
　　Child-Pugh改良分级法：
　　临床生化指标
　　肝性脑病（级）
　　中、重度
　　总胆红素（umol/L）
　　34－51
　　白蛋白（g/L）
　　凝血酶原时间延长（秒）
　　如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：
　　总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为1分，&170为1分；
　　分级： A级：5－6分&&&B级：7－9分&&&C级：&10分(包括10分）
　　二十、慢性肾功能衰竭透析
　　符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：
　　1、肾小球滤过率GFR 20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN＞20mmoI/L，须透析治疗。
　　2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
　　二十一、器官移植术后门诊抗排异治疗
　　有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。
　　二十二、青少年生长激素缺乏症
　　确诊后即可。
　　二十三、恶性肿瘤门诊放化疗
　　确诊恶性肿瘤可在门诊进行放化疗。
　　二十四、血友病输血或注射凝血因子治疗
　　确诊血友病需输血或注射凝血因子。
宜昌市门诊慢性病医疗费定额表
　　疾病种类
　　月定额标准
　　恶性肿瘤保守治疗
　　高血压（极高危）
　　糖尿病
　　系统性红斑狼疮
　　再生障碍性贫血
　　重性精神病
　　血友病
　　帕金森病
　　帕金森综合症
　　类风湿关节炎
　　脑血管病致瘫（半年）
　　慢性阻塞性肺病
　　肺源性心脏病
　　慢性心功能不全
　　系统性硬化病
　　干燥综合征
　　结核病（初6复8）
　　慢性重型肝炎抗病毒治疗（一年）
　　肝硬化
　　慢性肾功能衰竭透析
　　特殊慢性病
　　器官移植术后门诊抗排异治疗
　　特殊慢性病
　　青少年生长激素缺乏症
　　特殊慢性病
　　恶性肿瘤门诊放化疗
　　特殊慢性病
　　血友病输血或注射凝血因子治疗
　　特殊慢性病
　　备注：特殊慢性病的月门诊医疗费据实按规定报销。