2010年02月19日15:10左右因自服“高效氯氰菊酯”杀虫剂约40毫升，30分钟后来人民医院急诊抢救治疗。临床表现为浅昏迷状态，双侧瞳孔呈针尖样大小，口角流涎，周身大汗，双肺可闻及湿罗音，心率70次/分。马宝东的临床表现符合经典教材书描述的有机磷农药急性中毒胆碱能危象、毒蕈碱样症状的临床特征，部分著作介绍出现双肺干性或湿性罗音，有些学者认为口角流涎、大汗淋漓也是该种常见症状之一。
&&&&&&& 2、实验室检查证明，马宝东的血清胆碱酯酶回报明显低于正常值的30%,完全符合有机磷农药中毒的特征。人民医院病历第17页2010年02月19日16:56检验报告证明：马宝东的胆碱酯酶（ChE）回报值655U/L,只是正常值最低值的18.19%，ChE值是诊断有机磷农药中毒的特异实验室指标，对判断中毒程度、治疗效果和预后极为重要。&
3、我国已经制定发布《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002），根据该标准第5条之规定，轻度中毒：短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。中度中毒：在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。重度中毒：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：a)肺水肿；b)昏迷；c)呼吸衰竭；d)脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。
（二）马宝东不具备其《民事起诉状》所称的主要为“氯氰菊酯农药中毒”的临床表现特征。&
1、中毒主要表现特征：烦躁不安、反复抽搐，肢体不规则痉挛；部分著作认为严重者常出现心律失常、肺水肿、脑水肿、休克和上消化道出血等症状，发病时间也迟于有机磷农药中毒（1个小时以后）；中毒者瞳孔一般正常。&
2、实验室检查的血清胆碱酯酶符合正常值，不因中毒以及中毒程度发生变化。普遍持这一观点的除了教科书外，学者们在临床实践中也证实了这一理论。
事实上，临床抢救急诊病例研究证明，农药生产厂家为了提高药效、降低成本，混合使用有机磷杀虫药与拟除虫菊酯类杀虫药致急性中毒的病例最为多见，但须确诊以何种类药剂为主，判断的依据就是检查血清胆碱酯酶回报指数是否降低。本案已经证实是以有机磷杀虫剂为主、而包装显示为氯氰菊酯杀虫剂，人民医院病历第9页记载了内三科徐利副主任在抢救过程中，通过马宝东的父亲电话咨询农药生产厂家，厂家确认该农药中毒后应用阿托品、解磷定治疗，也反证了生产厂家明知该农药属于以有机磷为主的混合型农药。
二、人民医院对马宝东抢救程序正确、使用阿托品以及“阿托品化”为主、长托宁和解磷定为辅的治疗方案正确，符合目前有机磷农药中毒抢救的现有医疗技术，并且针对本案具体病例使用阿托品量准确、适当。
（一）迅速清除毒物。
1、洗胃：根据人民医院《急诊留观（抢救）病历续页》第2页、《急诊室滴流病人登记签》第1页-第2页、《医嘱薄》第1页记载，马宝东于2010年2月19日15:10入院后立即以20000毫升温水反复洗胃，符合中毒抢救治疗的规范。
2、导泻：根据人民医院《急诊室滴流病人登记签》第2页、《医嘱薄》第1页记载，人民医院于2010年2月19日15:55以250毫升20%甘露醇导泻，不仅符合中毒抢救治疗的规范，而且对于可能有氯氰菊酯拟除虫菊酯类杀虫剂成分实施导泻更加有效。&
3、强化利尿和改变尿液酸碱度：根据人民医院《长期医嘱单》第1页、《临时医嘱单》第1页、《长期医嘱执行记录（注射药）》第1页记载，人民医院于2010年2月19日16:00以400毫升5%葡萄糖溶液+维生素C5g静点，用以强化利尿和改变尿液酸碱度，符合中毒抢救治疗的规范。
4、血（液）置换：根据人民医院《一般患者护理记录》第1页、2010年2月20日《医院输血治疗同意书》、2010年2月20日-21日《医院输血申请单》（共4页）、2010年2月20日-21日《医院输血记录单》（共4页）、2010年2月20日-21日《医院患者输血不良反应回报单》（共4页）记载，人民医院分别于2010年2月20日13:30输全血200毫升、2010年2月21日7:45输血浆200毫升,2010年2月21日12:30输全血400毫升、18:20输全血400毫升。置换出患者血液570ml。本疗法对于如马宝东病例类的血液中毒浓度高、中毒严重、昏迷时间长的患者，治疗效果明显，符合中毒抢救治疗的规范。
（二）以阿托品化为主、长托宁和解磷定为辅的治疗方案，符合马宝东急性有机磷农药重度中毒个体情况。
阿托品化治疗方案。阿托品为阻断M的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除，改善微循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使升高；兴奋。阿托品是治疗有机磷农药中毒的最常使用的药物，对于中、重度中毒患者必须早期、足量、反复给药。阿托品化的指征 （1）散大;（2）分泌减少而致和;（3）颜面潮红;（4）加速;（5）肺部罗音减少或消失。
&&&&&&&& 抢救有机磷时，使用剂量应根据中毒程度适当掌握由于有机磷农药中毒后对阿托品的耐受量增大，重度中毒必须早期给予足量，故不能因忙于洗胃等前期辅助急救而忘记同时使用阿托品，人民医院在最早时间首先使用了适量的阿托品，并使之阿托品化。因此，阿托品化过程中阿托品的使用期间、单位时间用量以及总用量与患者中毒药物种类、服药量、中毒时间、入院时的临床体征相对应，阿托品化用药总量没有上限限制，也不可能受到限制。
为了全面了解我国急性有机磷农药中毒抢救时实施阿托品化治疗方案的技术成果，特统计了“有机磷农药重度中毒阿托品化治疗方案统计表（见表一）”。&
为了将人民医院阿托品化治疗方案与表一所列治疗成果相比较，根据该院的《长期医嘱执行记录（注射药）》共5页、《一般患者护理记录》共2页、《危重患者护理记录》共11页、《急诊室滴流病人登记签》共2页、《医嘱薄》共3页、《长期医嘱单》共3页和《临时医嘱单》共17页病历资料，特将人民医院阿托品化治疗程序、用量等医疗技术方案列表（见表二）。&
通过以下两份列表可以得到如下讨论性意见（不能概括为结论）：
第一、阿托品化过程中使用阿托品总量没有上限的限制。从表一统计对比看，最大用量28950毫克，此用量是本案人民医院用药量的21倍多；平均用药量为5.08毫克，平均用量是人民医院用量的1.54-4.14倍；阿托品化平均时间为39.75-112.50小时；平均单位小时用药量为38-75毫克。因此，单位时间用药量和总用药量受患者服药种类、服药量、服药后到医院抢救时间、入院时临床体征、临床抢救过程阿托品化时间、阿托品化后临床体征以及检验的胆碱酯酶活力指数影响，不可能一概而论。
第二、本案阿托品化过程中单位时间用药量既要在治疗过程中实际观察胆碱酯酶活力回报指数，又要判断针对两种不同混合药液兼顾治疗方案是否正确。根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）附录A第A.9条的治疗原则：用阿托品治疗重度中毒病人的原则是“早期、足量、重复给药”；第A.11条对混合药液的治疗原则：对有机磷杀虫剂与拟除虫菊酯混配中毒者，应先按有机磷中毒处理，然后给予对症治疗。人民医院治疗时一边及时检验胆碱酯酶活力，一边调整阿托品用药量。临床实践证明，胆碱酯酶活力值先是对抗降低、后随着阿托品化的进程不断升高，这一现象是对治疗方案实施正确的科学反应和充分肯定（见表三）。
&&&&&&&&&&&&&&& 有机磷农药重度中毒阿托品化治疗方案统计表（表一）&
&&中毒药物种类&
&&服药量（ml）&
服药时间（mim）&
&&临床特征&
&阿托品化时间（h）&
&&用药方式(mg/ mim)&
&&用药总量（mg）&
&&治疗结果&
&&浓缩敌敌畏13例。&
&&100-250&
&&12例意识障碍，针尖样瞳孔，呼吸浅慢，全身湿冷，双肺布满湿音，血压下降；1例呈深昏迷、血压低、呼吸微弱。&
&&开始10/5 mim静注;逐渐增量100-150/5
& mim，一直维持到阿托品化后，1-5小时。&
&&5886.2-&
&&17170.5&
&&12例治愈；2例【出现中间肌无力综合症】；1例死亡。&
&&甲胺磷472例；敌敌畏93例；乐果71例；对硫磷53例；敌百虫299例，共988例。&
&&重度、濒临死亡&
&&开始10肌注；随后两种不同分别10/20静推；阿托品化后两种不同（2/10）/60分。&
&&5790，28950&
&&973例治愈；15例死亡。&
&&1605剧毒1例；敌敌畏9例；乐果24例；敌百虫2例，共32例。&
&&1605服50；敌敌畏&100毫升6例，100-200毫升3例；乐果&100毫升10例，100-200毫升8例，&200毫升6例；敌百虫100-200毫升2例&
&&&30 mim8例；30 mim-60 h 6例；1-2 h12例；2-3 h3例；3-4
&&意识障碍、昏迷、瞳孔缩小、血压升高、口角流涎、全身大汗淋漓、肺部布满湿罗音，胆碱酯酶活力降至30%左右26例。&
&&5-30肌注；阿托品化后维持5-7d&
&&80-310，平均145&
&&30例治愈；2例死亡。&
&&1605剧毒12例；甲胺磷63例；乐果7例；敌百虫2例共86例。&
&&30 mim-1 h63例；1-3 h23例。&
&&出汗、流涎、面色苍白或青紫；双侧瞳孔如针尖样大小68例；胆碱酯酶30%以下86例。&
&&10-20静注，10-15 mim一次，阿托品化后，同样药量延长用药间隔时间。&
&&治愈475-1050；死亡210-2850。&
&&治愈54例；脑水肿死亡32例。&
&&甲胺磷皮肤及呼吸道1例；敌敌畏、甲胺磷、乐果口服6例。&
&&重度4例、中度2例；轻度1例。&
&&1/6-8 h10天，阿托品化后减量。&
&&100-1000&
&&治愈，均发生阿托品依赖现象。&
&&硫磷、马拉硫磷、甲胺磷、敌敌畏、乐果、氧乐果共314例。&
&&10-30/30mim静注；阿托品化后1-2/30mim。&
&&146-3110&
&&42例阿托品依赖现象。&
&&甲胺磷30例，乐果9例，敌百虫7例，1065甲基5例，敌敌畏4例，特丁磷2例，共57例。&
&&20分-24小时不等。&
&&重度：昏迷19例，肺水肿12例，脑水肿6例，呼吸肌麻痹8例，昏迷、肺水肿7例。&
&&首剂10-20，5-10/10-30mim静注；阿托品化后减量。&
&&78-2650，平均360&
&&48例治愈，6例死亡。&
&&有机磷农药中毒45例。&
&&5-15/10-30mim静注；阿托品化后2-5/1-2 h。&
&&41例治愈，4例死亡。&
&&敌百虫中毒1例。&
&&昏迷，皮肤湿冷，面部和口唇轻度紫绀，双瞳孔等大等圆、直径2.5毫米，双肺呼吸音粗。&
&&首剂3，3-120/5mim静注,12
& h总量9290；后11h改为120/h静滴；后11天又改为0.5/5mim静注。&
&&口服混配农药中毒76例；口服单剂农药中毒109例。&
&&口服混配10-250；口服单剂10-330。&
&&10分-30分&
&&轻度头昏、乏力、多汗、流涎、恶心、呕吐、瞳孔缩小、肌束震颤；重度昏迷、肺部湿罗音、大小便失禁。&
&&混配15天-1天10小时；单剂5天-1天10小时&
&&首剂：轻度2-10；中度5-10；重度5-20。&
&&平均总用量173.3；86.3；61.4；57.7；24.0；284.5不等&
&&除1例死亡外，其余都治愈出院。&
&&辛硫磷1例&
&&3小时许&
&&嗜睡、口吐白沫、皮肤湿冷、瞳孔大小约0.10厘米、双肺湿罗音。&
&&首剂30（10/mim三次），后5/10mim静滴4h，后3/10mim，6h阿托品化改为5/50mim静注。&
&&770（阿托品化前总量）&
&&7天治愈。&
&&有机磷农药中毒148例。&
&&轻度47例，中度73例，重度28例。&
&&30分-10小时&
&&首剂10-20，轻度5-10/30-60mim静注；中度10-20/15-30mim静注；重度20-30/10-15mim静注；阿托品化后减量。&
&&100-500&
&&144例治愈，4例死亡。&
&&敌敌畏重度中毒1例。&
&&1小时30分&
&&深昏迷、呼吸急促呈叹息样，四肢厥冷，皮肤湿润多汗，瞳孔缩小。&
&&首次10毫克，10/10min、10/20min、10/30min间隔给药&
&&25天出院。&
第三、以阿托品化为主治疗的同时，兼顾实施对氯氰菊酯拟除虫菊酯类农药中毒治疗，属于主次兼顾的正确治疗方案。首剂小剂量使用阿托品2毫克（见人民医院《医嘱薄》第1页，一般首剂不低于5毫克）、以及注射西地兰、尼可刹米和长托宁防止心力衰竭、兴奋中枢等药剂，就是考虑到有可能氯氰菊酯拟除虫菊酯类单独中毒而不耐阿托品的可能，使用长托宁是最好的选择。待胆碱酯酶活力值检验出后，再较大剂量使用阿托品以及阿托品化，临床实践证明，人民医院主次兼顾的治疗完全正确。既能及时有效治疗，避免错过最佳治疗时机、又能准确实施正确治疗方案。虽然阿托品化治疗方案是目前抢救治疗有机磷农药中毒比较成熟的医疗技术措施，但也因个体特征和治疗本身存在的风险，大约有37.95%以上的死亡率。&
三、人民医院对马宝东进行阿托品化使用阿托品总量应当以病历记载为准，即为1355毫克。
&&&&&&（一）1355毫克用量根据2010年02月19日15时11分至21日13时40分期间的病历中的下列医嘱：1、《急诊医嘱薄》第1至2页，2、《临时医嘱单》第1至14页，3、《长期医嘱单》第2页；以及2010年02月19日15时12
人民医院对马宝东实施阿托品化治疗方案统计表（表二）
&&中毒药物种类&
&&口服药量&
&&服药时间&
&&临床特征&
&&用药方式mg&
&&用药总量&
&&治疗结果&
&&总用药量（mg）&
&&治疗结果&
有机磷与氯氰菊酯混合杀虫剂
浅昏迷状态，双侧瞳孔呈针尖样大小，口角流涎，周身大汗，双肺可闻及湿罗音。
&&首剂2mg肌注；然后5/30mim静注；阿托品化后2/60min静注；反跳后，5/5min静注；逐渐增量为100/60min静注维持阿托品化。&
&&1355mg（患方统计1857mg）&
&&1355（患方统计1857）&
&&植物状态&
人民医院对马宝东胆碱酯酶检验报告统计表（表三）
&&采样时间&
&&活力值报告结果（U/L）&
&&活力值比例(%)&
&&参考范围（U/L）&
&&1048.00&
分至21日13时40分期间的病历中的下列护士执行依据：1、《急诊室滴流病人登记签》第2至3页，2、《临时医嘱单》第1至14页，3、《长期医嘱执行记录（注射药）》第2至5页。经过反复统计、核实调查计算的结果，详见人民医院质证时提供的证据《黑龙江省绥化市人民医院治疗患者马宝东根据病历确认的阿托品用量统计表》和《绥化市人民医院关于患者马宝东阿托品使用情况的说明》。&
（二）患者转院后，剩余规格5毫克137盒阿托品退回了急诊科。此事实已经法庭调查核实，并且有原告方提供的关于医生张继敏在记者采访时的谈话等证据证实。
（三）由于抢救急迫仓促和参与打划破阿托品玻璃瓶包装人员水平不一（包括部分家属在内共同协助完成），也有部分配置好的备用阿托品未用，故造成较多阿托品损失。
四、阿托品化治疗过程中发生“反跳”是急性有机磷农药中毒者的一种体征现象，这一现象已经被医学界所公认；患方不理解这一常见现象而决定贸然转院，从而导致治疗中断、不能继续阿托品化的最佳治疗是造成马宝东植物状态的原因之一。
（一）“反跳”定义。有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后，重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡。根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）附录A第A.5条定义为：所谓“反跳”系指少数急性中毒患者经治疗好转后，胆碱能危象重现，又产生较重的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的临床表现。&
（二）发生“反跳”的原因。反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品与胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快等因素有关。
（三）发生“反跳”的治疗对策。多部分学者认为应当立即采取下列应急措施：①按急性中毒给予足量解毒剂，加大阿托品用量，尽快达到阿托品化，重新阿托品化的阿托品用量是“反跳”前的数倍至数十倍，并适当给予维持量（含复能剂）；②排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等；③防治脑水肿，给予适量脱水剂；④呼吸障碍时，可应用（呼吸兴奋剂去掉纳洛酮）；⑤使用葡醛内酯（肝泰乐）。&
因此，发生“反跳”现象是非常危急的紧急情况，患者家属应当积极配合人民医院及时实施应急抢救措施，立即重新进行阿托品化，并维持用药3-7天然而，患者家属联系好了绥化市第一医院（以下简称“第一医院”）救护车，坚决要求转院。患者家属这一错误决定和不理智行为，错过了最佳继续阿托品化的良好治疗方案的实施，最终造成患者植物状态的严重后果。
五、第一医院没有作出正确诊断、按有机磷中毒继续治疗，采取医疗规范禁忌的治疗技术手段是造成患者植物状态的原因之二。&
（一）第一医院入院和出院诊断确定“阿托品过量”错误。第一医院诊断“阿托品过量”不符合其本医院查明的患者体征。一般学者认为，阿托品中毒与有机磷中毒混合时，需按下列现象甄别：
1、阿托品中毒的临床表现。在使用阿托品过程中瞳孔散大，不出汗，无肌肉颤动等症状后突然出现高热，40°C以上，心悸，谵妄，躁动，心率加快在180次/min以上，皮肤干燥潮红，肠鸣音消失，腹胀，尿潴留等。严重者抽搐、昏迷等。&
2、阿托品中毒的诊断。在临床应用阿托品后出现烦躁，双手抓空，高热，尿潴留等典型症状诊断不难，但临床有些有机磷中毒与阿托品中毒鉴别有一定困难，出现下列情况考虑阿托品过量或中毒。&
2.1& 应用阿托品一度好转，尚未减量或延长用药时间，症状反而加重，浅昏迷者出现双手摸空等。&
2.2& 应用阿托品过程中出现躁动，且能排除缺氧、休克所致，继续应用而躁动停止，昏迷加深者。&
2.3& 入院时不发热，应用阿托品后突然出现高热且排除其他感染可能。&
2.4& 入院时神志清，服毒量不大，洗胃彻底，应用阿托品过程中出现神志不清，且阿托品用量较大，停用阿托品后症状改善者。
第一医院2010年2月22日3时入院病历第4页记载的患者体征为：体温37.8℃，心率125次/分，血压137/90mmHg。这些现象不具备阿托品中毒的基本特征。
（二）哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称“医大二院”）和黑龙江农垦总医院（以下简称“农垦总院”）在马宝东入出院病历中没有确诊为“阿托品过量”，佐证第一医院确诊错误。
1、医大二院《住院病案首页》中主要诊断为：药物中毒；其他诊断：心肺复苏术后、弥漫性脑缺血。
2、农垦总院《住院病案首页》中主要诊断为：植物状态；其他诊断：肺感染。
（三）患者的胆碱酯酶活力值低于正常值的30%，结合人民医院的治疗情况和患者的体征，马宝东属于以有机磷农药重度中毒为主的混合性农药中毒，应当继续按有机磷农药中毒治疗。
第一医院2010年2月22日3时入院病历第11页24日生化报告单中，记载胆碱酯酶活力值为1.3ku/L，（正常值：3.93-11.5ku/L）为低值30%左右，应当按照有机磷农药重度中毒治疗。
如果按照第一医院所谓阿托品过量中毒，应当按照治疗阿托品中毒进行治疗及转归，使用安定等巴比妥类药物、肌肉注射羟胺等药物；但该院只是使用辅助的利尿药物治疗。
（四）第一医院为患者进行血液透析治疗，此治疗技术为脑水肿患者所禁忌。&
第一医院2010年2月22日3时入院病历第8页当日《CT检查报告》（CT检查号52807）查明：“左顶叶见条状高密度影，脑室系统正常，中线结构无移位。诊断印象：左顶叶条状高密度影，不除外蛛网膜下腔出血。”说明患者检查时无脑水肿出现。该病历第9页24日《CT检查报告》（CT检查号53231）查明：“脑组织密度降低，脑沟裂变浅、消失，脑室变小，中线结构无移位。诊断印象：考虑脑组织大面积水肿。”将这两份相隔2天检查报告进行对比，证明患者出现脑组织大面积水肿发生在第一医院治疗期间。&
颅内高压及严重出血倾向或脑出血、心力衰竭、水肿为血液透析技术所禁忌。然而，第一医院于2010年2月22日14:00对患者进行血液透析治疗，见第一医院2010年2月22日3时入院病历《危重患者护理记录》第4页记载。该患又于2010年2月23日14时20分进行第二次透析，见入院病历《危重患者护理记录》第10页记载，患者第二次透析后出现消化道出血症状，并在2010年2月24日行CT检查诊断印象为：考虑脑组织大面积水肿。&
（五）医大二院的检验报告，进一步证明了第一医院血液透析治疗手段的错误。
医大二院2010年2月26日《CT检查报告》（CT检查号4714号）诊断印象为：蛛网膜下腔出血，脑肿胀、筛窦炎。该报告结合第一医院2月22日和24日两份《CT检查报告》可知，医大二院的报告证明了血液透析致使患者脑部病变的进一步恶化。&
六、人民医院对马宝东治疗的病历客观、真实、完整，符合卫生行政主管部门的管理规范，应当作为本案医疗事故技术鉴定所依据的重要证据。&
（一）患方掌握的人民医院病历复印件与原件完全一致，复印件与原件都没有涂改、伪造、隐匿和销毁的违法现象。人民医院的病历形成、建立和管理符合卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第一条、第二条和第十三条之规定。
（二）人民医院的病历客观、完整和真实。病历客观记录符合卫生部、国家中医药管理局发布的《病历书写基本规范》的有关规定，充分证明病历具备客观性、完整性和真实性的特点。
（三）病历存在瑕疵是符合本案的抢救治疗客观事实。由于人民医院对马宝东抢救治疗属于采取应急预案类的急救措施，医生和护士主要精力集中在尽全力抢救患者的工作中，有些病历属于抢救后在法定期间补充填写。因此，病例中存在一些瑕疵正是本案真实性的写照；如果一点瑕疵都不存在是不符合实际情况，真是那样的话，病历造假的可能性更大。庭审质证时，原告申请的证人马延伟出庭证实了患者马宝东洗胃后，乘坐轮椅上四楼抢救的事实；没有与患者交流以及观察患者面部表情的事实。证人的意见证明医生书写病历并没有错误。
七、原告提供的《山西省司法鉴定工作管理委员会人身伤害司法鉴定专家委员会司法鉴定意见书》（晋人伤司鉴专家委【2011】司鉴定字第004号，以下简称“鉴定意见书”）存在诸多错误，不能作为判案和专家鉴定的依据。
（一）原告单方面委托违反法定程序。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第九条之规定，提起医疗技术鉴定的，必须当事人双方申请，原告一方委托司法鉴定鉴定机构对于医疗行为是否存在过错，违反部门行政规章的规定。
（二）缺少司法鉴定人的执业证书复印件，鉴定意见书的鉴定主体存在瑕疵。
（三）鉴定意见书依据的材料不全面。此鉴定意见书只是一方提供的部分证据，没有被告方提供的证据材料和陈述。&
（四）鉴定人没有检查患者活体，没有全面掌握鉴定信息资料。&
（五）鉴定意见书第8页的查证论述部分，有意回避患者出现“反跳”的事实，故对于使用阿托品化和重新阿托品化时的阿托品用量存在判断错误是必然的。&
尽管鉴定意见书存在上述的一方委托、单方提供证据、单方陈述、鉴定掌握信息的局限、引证论述片面等诸多缺陷，但最终结论也只是与“损害结果之间存在一定因果关系”，很勉强地涉猎一点人民医院医疗行为过错。如果全面掌握本案全部证据材料和开庭质证原被告双方的意见、组织更权威医学临床多名专家进行分析（当然包括“反跳”现象），人民医院一定会得到一个公正的鉴定结论。&
综上陈述意见，属于办案律师从诉讼证据方面的论证分析，因本案涉及医学临床方面的专业知识，故也难免引用、罗列一些涉及医学专业术语和临床医疗专业领域的知识。
本所律师以上陈述意见，望专家鉴定组在鉴定评议时予以采纳。&
本律师陈述意见书一式肆本，无副本；主送专家鉴定组一份，并送审理法院一份，黑龙江省某人民医院一份；本所备案一份。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 广西旷源律师事务所（盖章）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&执业律师（签字）：&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 执业证号：90210
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2011年03月08日
&&& 附：1、赵成民律师执业证复印件；
&&&&&& 2、广西旷源律师事务所执业许可证复印件。&
沈洪主编：《急诊医学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第一版，第73-74页。&
& 陆再英、钟南山主编：《内科学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第七版，第927页。&
吕春莲、夏淑琴：《重度急性有机磷农药中毒32例临床分析》，《中国煤炭工业医学杂志》2002年5月第5卷第5期，第449页。&
& 陆再英、钟南山主编：《内科学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第七版，第928页。&
王一镗等主编：《实用急诊医学》，江苏科学技术出版社，1992年4月第一版，第639页。&
徐腾达、于学忠：《现代急症诊断学》，中国协和医科大学出版社2007年7月第一版，第469页。&
任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第466页。&
任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第467页。&
& 纵美华：《拟除虫菊酯类农药中毒25例》，《蚌埠医学院学报》1997年第22卷第2期，第110-111页。&
& 牛新、吕放光：《混合使用有机磷杀虫药与拟除虫菊酯类杀虫药致急性中毒34例》，《新医学》2007第38卷第2期，第100-101页。&
& 曾云等：《氯氰菊酯中毒5例救治体会》，《人民军医》1997年第40卷第10期，第593页。&
& 王信诚、曹书华：《在抢救重度有机磷农药中毒中并用换血治疗的临床体会》，《中国危重病急救医学》1993年第5卷第2期，第112-113页。&
& 陈清喜：《重度有机磷农药中毒的换血疗法》，《中国综合临床》第16卷第9期，第673页。&
& 任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第435页。&
& 侯可青：《有机磷农药中毒时阿托品的治疗原则》，《中华医学研究杂志》2004年第4卷第1期。&
& 王丽娜等：《应用大剂量阿托品治疗重度有机磷农药中毒成功的体会》，《中华现代临床医学杂志》2005年3卷17期。&
& 赵修斌等：《急性有机磷农药中毒阿托品用量探讨》，《中华实用医药杂志》2006年第6期。&
& 吕春莲、夏淑琴：《重度急性有机磷农药中毒32例临床分析》，《中国煤炭工业医学杂志》2002年5月第5卷第5期，第449页。&
傅结旺：《急性重度有机磷农药中毒并发急性呼吸衰竭》，《现代诊断与治疗》2000第11期，第78页。&
洪君华、范永：《阿托品治疗有机磷农药中毒的依赖现象（附7例分析）》，《中国劳动卫生职业杂志》1998年第5期。&
刘晓慧：《急性有机磷农药中毒治疗中的阿托品依赖现象》，《中国医药卫生》，［中图分类号］R595 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－-0022-02。&
张绍权等：《重度有机磷农药中毒57例临床分析》，《右江医学杂志》2006年第34卷第5期，第534页。&&
张建忠、韩林行：《急性重度有机磷农药中毒45例救治体会》，《中外健康文摘》第6卷第27期。&
黄美杰：《大剂量阿托品治疗有机磷农药中毒1例》，《中华医学实践杂志》2006第9期第页。&
黄金祥等：《急性混配农药中毒的临床研究》，《中国煤炭工业医学杂志》2001年第14卷第5期，第258-262页。&
赖富华等：《大剂量阿托品治疗有机磷农药中毒1例》，《中华实用医药杂志》,2004第4期第18期。&
李碧昌等：《抢救有机磷中毒阿托品首次剂量的探讨（附148例分析）》，《中华现代内科学杂志》2005年第2卷第4期，第374-375页。&
荀福生：《抢救重度有机磷农药中毒使用阿托品的几点体会》，《中华实用医药杂志》2004年第4卷第6期。&
王建玲：《阿托品在有机磷农药中毒的应用》，《中华现代临床医学杂志》2008年第6卷第8期，第743-744页。&
曾繁忠著：《盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒》，军事医学科学出版社2004第一版，第78&
王维展等：《重度急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究》，《中国危重病急救医学》2004年第16卷第12期。&
任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第434页。&
沈洪主编：《急诊医学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第一版，第74页。&
魏学武：《急性有机磷农药中毒的救治》，《中国重症医学网》http://www./&
陈世卿：《有机磷农药重度中毒的治疗》，云南省昌宁县柯街中心卫生院，/Articie/d19/200806/&
韩增娟：《急性有机磷中毒反跳及防治》，《中华医学实践杂志》2008年4月第7卷第4期。&
陈灏珠、林果为主编：《实用内科学》（上册），人民卫生出版社2009年9月第十三版，第805-806页。&
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梅长林等主编：《实用透析手册》，2006年4月第二版，第10页。&
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&&&&&&& 尽管医院在证据优势、鉴定有利的前提下，被告医院在代理律师不同意和解的情况下，最终双方还是在审理法院主持下，达成和解协议：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &民事调解书&
&&&&&& 本院在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下调解协议：
&&&&&&& 一、被告医院赔偿原告马宝东人民币35万元（包括原告病后全部医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、残疾生活补助费、住院费、鉴定费、精神损害抚慰金及今后发生的药物依赖、护理依赖所有费用）。
&&&&&&& 二、被告医院返还原告马宝东押金6500元。
&&&&&&& 上述给付款被告医院于日一次性给付，此款给付原告后，原告不得就此次损害再行向被告主张权利。
&&&& 办案小结
医疗纠纷一直是民事案件的一个难点，也是医患纠纷争议容易引起舆论炒作的焦点话题。本案黑龙江新闻和午夜导航栏目两次曝光，引起社会反响。原告马宝东家属认为被告抢救农药中毒时，使用阿托品量过大而产生新的药物中毒，故将被告诉至法院，要求医院承担民事赔偿责任。本案存在下列两个焦点问题，律师必须把握好，才能最大限度地维护委托人的合法民事权益。
第一、本案对于原告造成药物中毒如何鉴定问题。是委托司法技术鉴定，还是委托医疗技术鉴定委员会进行鉴定。其转折点为本案不适用《侵权法》，因原告治疗终结时间在侵权法实施之前。
&&& 第二、本案是否属于药物中毒问题。根据阿托品中毒和农药中毒的特征，援引大量的学术理论，被告认为属于农药中毒，医院枪决时阿托品使用量没有过量，故此向医疗鉴定委员会出具《律师意见书》，受到专家赞许。
&&& 但最后由于市卫生局出面干预本案的鉴定结论，尽管专家一致认为不属于医疗技术事故，但委托人还是委屈与原告达成赔偿协议，以和解结案。
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