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【 读片专栏 】读胰腺---胰腺实性假乳头状瘤
来源：医学影像园|作者：彭泽标
女性、16岁，以急腹症就诊
影像学表现
胰头部囊性较大病变，平扫密度不均匀，增强没有强化。
病理结果：
实性假乳头状瘤
发生于胰腺的囊性病变，常见的主要有以下几种疾病：
1、浆液性囊腺瘤：微囊型囊腺瘤好发于60岁以上的女性 ，它由小囊构成 ，呈蜂窝状 ，子囊大小约0.2～2.0cm，边缘清楚。部分肿瘤 中心 可见星芒状 纤维瘢痕伴 钙化，一 般认为这是特征性表现。这从发病年龄和形态学上来看都不符合；大囊型浆液性囊腺瘤为单房或少房性肿块 ，多位于胰头部，表现为分叶状、壁菲薄。
2、黏液性囊 性肿瘤：有黏液性囊 腺瘤 、交界性囊腺瘤和黏液性囊腺癌之分，多见于中老年女性，大部分位于胰腺体尾部 。一般肿瘤较大，圆形或卵圆形，单房或多房，内见多少不一分隔及壁结节 。囊壁较厚，可见壁结节且有明显强化。
3、胰管内乳头状黏液瘤：多见于老年男性，常有慢性胰腺炎症状。病理和影像学特点有：①胰管导管上皮乳头状增生及大量稠厚黏液的产生 ，使主胰管局限性或弥漫性扩张，或使胰管分支囊性扩张；②乏特氏壶腹肿大，开口扩张，导管内的黏液溢出；③肿瘤主要在胰腺导管内播散，CT可见多发病灶，可见壁结节或肿块；④低度恶性，生长缓慢，侵袭性低，CT随访变化慢。
4、胰腺囊肿：胰腺真性 囊肿CT表现为单发或多发的囊性灶，内衬上皮，壁薄，边界清，无胰腺炎病史；胰腺假性囊肿常有胰腺炎外伤病史，无内衬上皮、无壁结节及囊内分隔。
5、胰腺癌坏死囊性变：有两个特点，第一是患者年龄一般较大，第二是中心坏死形态不均匀。
6、胰腺周围的囊性病灶：有胃及十二指肠肿瘤和憩室 、腹膜后神经鞘瘤 、纤维组织细胞瘤 、淋巴管囊肿和淋巴结结核以及上文中曾经提到的为重复囊肿等。
7、其他如无功能行性的胰岛细胞瘤没有性别取向，实质部分强化明显。
8、胰腺实性假乳头状肿瘤，又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤， 胰腺囊实性肿瘤， 乳头状囊性上皮肿瘤。是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤。本病临床上发病率低且术前诊断较为困难，容易误诊，为低度恶性肿瘤，可以有局部地区浸润，但远处转移极少发生。 常发生于年轻女性，平均年龄25岁左右，临床上，任何青春期或年轻女性胰腺具有囊性或部分囊性的肿块就应怀疑。但也发生于儿童及老年和男性。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，偶有报道位于腹膜后与胰腺无关 。 &&
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中晚期胰腺癌的CT和MRI诊断
作者：张世科，江海燕，关天明 【关键词】 胰腺癌；体层摄影术/X线计算机；磁共振成像 ［摘 要］ 目的：探讨中晚期胰腺癌的CT和MRI诊断价值。方法：回顾性分析34例经手术或病理证实的中晚期胰腺癌患者的CT和MRI检查资料。结果：中晚期胰腺癌的影像表现为胰腺肿块，肿块
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　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 作者：张世科，江海燕，关天明
【关键词】& 胰腺癌；体层摄影术/X线计算机；磁共振成像
　　［摘& 要］ 目的：探讨中晚期胰腺癌的CT和MRI诊断价值。方法：回顾性分析34例经手术或病理证实的中晚期胰腺癌患者的CT和MRI检查资料。结果：中晚期胰腺癌的影像表现为胰腺肿块，肿块与正常肝实质相比，在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，CT平扫呈低密度，MRI信号强度和CT密度不均匀，增强扫描轻度强化，可见坏死及囊变，胰、胆管扩张，双管征，邻近血管和脏器受侵，肝脏和腹膜后淋巴结转移。结论：CT和MRI检查对中晚期胰腺癌的诊断及鉴别诊断具有重要意义，可判断手术可切除性和预后。
　　［关键词］ 胰腺癌；体层摄影术/X线计算机；磁共振成像
　　CT and MRI Diagnosis of Late and Midtrimester Pancreatic Cancer
　　Abstract：Objective To study the diagnostic value of CT and& MRI on late and midtrimester pancreatic cancer.Methods MRI findings of pancreatic cancer in 34 cases were analyzed retrospectively.Results The imaging feature of late and midtrimester pancreatic cancer was pancreatic mass.The pancreatic caner mass showed slightly low signal on T1WI and slightly high signal on T2WI compared with the liver parenchyma.On plain CT scan,the pancreatic caner mass showed hyperdensity.The MR signal and CT density were nonhomogeneous.There was slightly enhancement when contrast was given.The necrosis and cystic changing,double canal sign and cholangiectasis can be seen.The IVC and the superior mesenteric artery and vein can be invasived.Heptic hilum and retroperitoneal lymph nodes metastases.Conclusion MRI examination had importmant value on the diagnosis and differential diagnosis of late and midtrimester pancreatic cancer,the probability of surgery operation and the prognosis of the patients.
　　Key words：Pancreatic cancer；Xray/Computed tomography；Magnetic resonance imaging
　　胰腺癌约占胰腺恶性肿瘤的75%~90%，近年来发病率有逐渐增高的趋势。由于胰腺癌位置隐蔽和早期无症状，早期诊断困难。本文回顾分析我院及广州南方医院经手术病理证实的34例胰腺癌病例CT及MRI检查资料，以提高对本病的诊断认识。
　　1& 资料和方法
　　1.1& 一般资料& 经手术病理证实的34胰腺癌患者，最小年龄46岁，最大年龄86岁，平均年龄62岁，男21例，女13例。临床主要表现：腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显。确诊后自然病程短于1 a。
　　1.2& 仪器设备和检查方法& CT扫描设备采用Somatom Plus4及Prospeed All全身CT机，34例均做平扫和增强扫描，扫描层厚=层距＝5 mm，对比剂为尤维显。MR扫描采用SIEMENS公司Somatom Plus Vision1.5T和Magnetomc 0.35T全身MR扫描仪。34例行平扫，其中24例做GdDTPA增强扫描，扫描层厚8 mm，间隔1 mm，常规作轴位和冠状位扫描，序列为用自旋回波（SE）和快速自旋回波（TSE），分别获得T1加权像和T2加权像及脂肪抑制T2像。
　　2& 结果
　　34例中胰头部肿块23例（见图1），其中20例有明显的肝内外胆管扩张，3例胆道系统正常；胰腺头体部肿块7例（见图2），胰体尾部肿块4例（见图3），均无胆道系统扩张；胰腺肿块最大为11 cm×8 cm×7 cm，最小直径为3 cm。肿块信号强度T1WI表现为略低于肝实质信号，T2WI表现为略高于肝实质信号。扩张的胆管T1WI表现为均匀低信号，T2WI表现为均匀明亮的高信号。22例患者可见下腔静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉受压移位或包绕拉直。CT平扫肿块与胰腺多呈等或低密度。胰腺周围脂肪消失、浸润转移。15例见肝门及腹膜后淋巴结肿大。18例胰管扩张呈串珠状，胰头内胰管与总胆管扩张呈“双管征”（见图4）。继发胰腺假性囊肿7例。肝内转移9例，CT呈不规则低密度。当肿瘤内出血、液化、坏死时，T2WI表现混杂不均匀信号。MRCP观察胆总管、胆囊、胰管扩张及假囊肿较好。图1& 患者女，73岁，上腹疼痛向双肩放射8个月入院。a：CT平扫示胰头部肿块；b~c：CT增强扫描示胰头肿块轻度不均匀增强，其内可见更低密度无强化坏死区，肠系膜上动静脉受肿块包绕，手术病理为高分化导管腺癌图2& 患者男，46岁，反复上腹饱胀不适一年入院。a.CT平扫示胰腺头体部巨大肿块，密度不均；b~c.CT增强扫描示肿块明显不均匀强化，并可见无强化坏死区，肠系膜上动、静脉，右肾静脉及下腔静脉受侵犯；d.上部层面增强扫描示肝内胆管扩张及肝右后叶转移。手术病理为胰腺小圆细胞肿瘤（高度恶性）。
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来源：医影在线【临床资料】男性，45 岁。无明显诱因自觉食欲减退 5 个月，且进食后觉上腹部胀痛不适，但可自行缓解。 症状反复，且疼痛加重，持续时间延长。体检：上腹部偏左侧可扪及拳头大小肿块，质硬，活动欠佳，无 触痛。 a.CT平扫； b、c、d.增强扫描动脉期 【影像所见】胰腺体尾部见巨大混杂密度肿物，截面大小约 12.5cm×11.3cm，边缘可见完整包膜环绕，与 周围组织分界清，内密度不均匀，大部分为软组织密度影，内尚可见小片钙化影。注射造影剂后明显强化， 且其内可见散在显著强化的血管影；部分为低密度坏死影，注射造影剂后不强化；胰腺头部未见异常。 【最后诊断】手术病理： 胰腺非功能性胰岛细胞癌。 【点评】无功能性胰岛细胞癌为恶性的胰岛细胞瘤或胰岛细胞瘤恶变，较为罕见。有以下临床特点：①以胰体尾部多发。②恶性无功能性胰岛细胞瘤就诊时往往肿块巨大。由于病变多发生在胰体尾，不易造成胰管胆管的阻塞，加上无内分泌改变，往往瘤体很大时患者尚无明显临床症状或症状轻微，如纳差、轻度上 腹痛或背痛。肿瘤病理学形态多呈圆形或卵圆形,表面不平,包膜大多完整,与正常胰组织有明确的分界,多向 胰外突出生长。
CT平扫可显示软组织低密度影病灶，常有钙化、出血、坏死； CT增强扫描时实性部分明显强化，可 见显著强化的血管影。肿瘤在动脉期多表现为强化明显高于正常胰腺实质的病变，而且，肿瘤强化达到峰 值的时间相对延长，肿瘤增强持续的时间也延长，双期CT扫描表现为动脉期到静脉期肿瘤持续强化。所以 动静脉双期扫描，不仅可以动态观察肿瘤强化的程度和方式，而且可以提高胰岛细胞瘤诊断和鉴别诊断水 平，同时对提高肿瘤肝脏转移检出的敏感性也有较大的临床价值。CT上与胰岛细胞瘤鉴别困难，当出现肝 脏及局部淋巴结转移时，提示恶性可能性大。无功能性胰岛细胞癌首先累及肝脏及淋巴结，如包膜不完整 或出现周围浸润改变，或者与门静脉、肠系膜上动静脉、肝动脉等胰周大血管间隙不清,都提示病灶为恶性。 本病另一个可能的特点为广泛的腹内脏器浆膜面的种植性转移。
CT扫描是最有效的诊断手段,可发现肿瘤、确定来源及转移，鉴别包块的性质且与胰腺癌相区别。其特 征有：①包块较大，平均 10cm以上，而胰腺癌大多数肿瘤直径＜ 6cm；②肿瘤内钙化达 25%， 而胰腺 癌有钙化者＜ 2％；③肿瘤内血管丰富，增强扫描可见部分或弥漫性高密度区，胰腺癌则无此特征；④肝 转移的肝内子瘤增强扫描同样显示比周围肝组织密度高；⑤ 病变很少侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部, 而胰腺癌病变约 60％的患者病变侵及腹腔动脉及肠系膜上动脉的根部。 【启迪】非功能性胰岛细胞癌是一种少见病，但通过本病例的讨论和复习文献，提高了对该疾病的CT特征 的认识，只要把握“肿块巨大、容易坏死、常有钙化、显著增强、少有浸润”的特点，还是能够诊断此疾病。&
发表评论：
馆藏&16731
TA的最新馆藏黄仁增& (广东省中山市三角医院&& 528445)
【摘要】目的& 讨论螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的应用。方法　选择2011年6月-2012年6月间，临床病理确诊为急性胰腺炎患者的资料共53例，观察其临床症状，用螺旋CT（飞利浦 MX 16-SLICE CT）进行诊断，总结其影像学特点。结果　临床症状共性为多数伴有胆道疾病，以胆结石居多，上腹部急性疼痛，并向后背部放射样疼痛，恶心呕吐，发作原因多有暴饮暴食史或饮酒史。用CT检查时，其影像学共性为胰腺轮廓不规则，弥漫性肿大，密度不均或胰管扩张，少部分有积液。按照Balthazar 分类法，A级28例，B级11例，C级7例，D级6例，E级1例。水肿型34例，出血坏死型19例。并发症CT表现为假性囊肿4例，并发脓肿2例，蜂窝织炎1例，胸腔积液1例。结论　螺旋CT在急性胰腺炎诊断中，能清晰明确诊断病灶部位，是诊断的首选方法。
【关键词】螺旋CT& 急性胰腺炎& 诊断
【中图分类号】R445&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
&&&&&&&& 急性胰腺炎是指胰腺发生了急性炎性病变，是临床常见急腹症之一，根据其临床症状，分为轻症或重症两种。轻症指胰腺变化仅限于水肿，无出血等严重变化，并发症少，病情比较局限，及时治疗，预后良好；重症一般指疼痛剧烈难耐，影像学检查可见胰腺部位不仅肿大，而且出血、坏死、向周围组织侵润[1]，甚至发生昏迷和休克，并发症多且严重，是急性胰腺炎引起功能衰竭和死亡的主要原因。因为急性胰腺炎一旦发病，病势急，发展迅速，病情危重，死亡率高，所以在发病初期正确的病情诊断有重要的意义，在诊断时，传统以X线检查为主，但有些特异性表现不能准确表现，误诊和漏诊比较多。随着医学不断发展，CT在急性胰腺炎的诊断中，占领主导地位[2]，其优点是能及时准确的动态体现胰腺形态变化，对出血、坏死和侵润等许多并发症能及时观测到，影像清晰，准确率高，是临床重要的检查方法，笔者收集CT检查急性胰腺炎的相关病例，总结其影像学共性，验证CT在检查急性胰腺炎中的价值，现报告如下：
&&&&&&&& 1& 资料与方法&
&&&&&&&& 1.1一般资料 选择2011年6月-2012年6月间，已通过临床病理确诊为急性胰腺炎患者的资料53例，根据其自然情况总结，男性患者36例，女性患者17例；年龄最大的76岁，最小的24岁，平均年龄41.6&3.6岁；根据其病史主诉，发生原因包括13例暴饮暴食史，35例有过量饮酒史，47例有胆结石或其它胆道疾病；根据其临床症状总结，所有患者均有突然、持续或断续的上腹部疼痛，疼痛如刀割，向后肩背放射，患者面色苍白，大汗淋漓，唇部无血色，28例有强烈的恶心呕吐，来院时有4例发生昏迷。经实验室检查，血液生化指标中血清淀粉酶明显升高，甚至为原来的1-3倍以上。
&&&&&&&& 1.2CT检查 所有患者以急腹症收治，均经CT做相应检查辨别诊断，检查的设备选用飞利浦公司生产的MX 16-SLICE型号螺旋CT，技术参数设置相同：工作电压120千伏特，工作电流160-200毫安培，扫描时间3.3秒，扫描层厚10毫米，扫描间隔10毫米，螺距0.175 mm毫米，矩阵512&512，扫描范围为腹腔内，从膈肌顶到肾脏下缘大范围扫描，确定胰腺范围，再对病灶部位用平扫与增强扫描结合的方法，增强扫描中，层厚3 毫米，螺距0.175 mm毫米[3]。要求患者空腹6小时后检查，检查前半小时口服造影剂（碘海醇溶液），造影剂浓度为2%，服用量为300毫升，如未按要求或紧急情况没达到空腹6小时，上机检查前，再次口服同浓度造影剂80毫升，仰卧位开始检查。CT 表现中，水肿性胰腺炎可见形态饱满，胰腺头部或体部明显增大，边缘弥漫性粗糙，部分回声密度欠均匀，无明显坏死，脂肪层模糊，肾前筋膜增厚，胰管无扩张。出血坏死型胰腺炎可见其形态明显肿大，脂肪模糊，密度不均匀，有明显坏死，胰管扩张，肾筋膜增厚。其并发症的影像学主要表现为假性囊肿、脓肿、蜂窝织炎和胸腔积液[4]。
&&&&&&&& 1.3诊断标准 按照Balthazar 分类法，将急性胰腺炎的CT检查影像学形态分为5级：A级胰腺正常，无肿胀充血；B级可见胰腺部位呈局限性增大，外周轮廓不规则，胰体部位的回声不均匀，提示密度不均匀，胰管可有轻微扩张，但胰周脂肪层无渗出；C级在B级基础上，可见胰腺发生中度炎症肿大，累及胰周脂肪层，表现为脂肪层消失，胰体呈条索状或网状，轮廓模糊；D级除以上各项表现，还会发现胰体有蜂窝织炎，或者有胰外液溢出，数量为单个；E级在D级基础上，会发现有多个胰外液贮留，或形成脓肿，有不均匀气体出现。
出血坏死型急性胰腺炎在C T增强扫描时发现，出血点为点或片状，坏死部分在20%以下说明为Ⅰ型；出血点为段状，坏死部分在21-49%，并贯穿全层，说明坏死为Ⅱ型；超过50%或全胰坏死，为Ⅲ型。
&&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&&& 53例急性胰腺炎患者的资料显示，按照Balthazar分类法，A级28例，B级11例，C级7例，D级6例，E级1例。水肿型34例，出血坏死型19例，包括Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。并发症CT表现为假性囊肿4例，并发脓肿2例，蜂窝织炎1例，胸腔积液1例。
&&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&&& 急性胰腺炎临床常见的急腹症之一，发病原因主要是因胆结石等胆管疾病、暴饮暴食或大量饮酒，造成代谢紊乱，感染的炎症侵袭导致胰管阻塞，而胰管内突然压力增高，胰液渗出胰管外，引起淋巴-血液循环障碍的一种疾病。临床分为轻型（水肿型）和重型（坏死型），症状主要体现在上腹急性疼痛，实验室生化检查可见血清淀粉酶升高，轻者1周左右可自行恢复，重者因有不同程度的出血坏死，甚至伴昏迷休克，胸腔积液或腹膜炎及多种并发症，能诱发其它脏器病变甚至死亡，所以需及时诊断治疗，螺旋CT检查直观，是诊断的金标准。CT 检查分为平扫和增强扫描两种，结合应用诊断率更高，可强化胰实质有利于占位性病变的发现，能清楚显示与周围血管的关系。
&&&&&&&& 单纯水肿型用CT诊断有较大难度，结合实验室检查血清淀粉酶值的变化可以确诊。其余弥漫性、出血性、坏死性等胰腺炎，CT检查的特征比较明显，可有回声均匀或不均匀，提示为密度有变化，根据回声强度可有密度增高或降低两种，胰腺周围脂肪层的密度轻度下降，提示发生坏死或蜂窝织炎等多种变化。根据边缘回声变化的连续性，判断胰腺轮廓。急性坏死性胰腺炎，边缘模糊，体积明显增大，有点或斑片状、大片状低密度影，急性出血性胰腺炎，有点状高密度影。通过腹腔各组织关系，可判断胰腺炎是否对周围组织发生侵润，侵润程度。常见的是小网膜囊被胰液侵袭引起膜囊积液，腹膜后左肾旁也常受累，并扩散至右肾旁，累及肾筋膜增厚，严重通过胸膜的主动脉裂孔蔓延至胸腔，形成胸腔积液。在诊断中，会有假性囊肿，是胰腺外溢的积液未及时吸收，形成的亚急性期，假性囊肿与脓肿的鉴别困难，需增强扫描，主要区别是病灶是否有气体[5]。
&&&&&&&& 综上，螺旋CT在急性胰腺炎诊断中，能清晰明确诊断病灶部位，是诊断的首选方法。
[1]苏凯，张和平.CT 在急性胰腺炎的临床诊断中的应用[J].中国当代医药，）：124-125.
[2]李虎.螺旋CT 在急性胰腺炎急诊检查中的应用[J].求医问药，）：331-332.
[3]叶俊.螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的价值分析[J].中国实用医药，）：20-21.
[4]梁朝晖，田宗武.16层螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的临床价值[J].中国实用医药，）：106-107.
[5]张国良，刘伟萍，谢礼阳.螺旋CT 在急性胰腺炎诊断中的应用价值[J]，江西医药，）：.
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您的邮件地址:病情分析： 胃溃疡是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过胃黏膜肌层的组织损伤,是消化性溃疡的常见疾病。具体原因就是由于长期吸烟喝酒,生活及饮食不规律,工作压力及精神压抑等因素,导致胃内胃酸及胃蛋白酶过多,从而打破了胃内平衡的,造成胃黏膜受损导致的。此外,药物,应激,激素等也可导致胃溃疡的产生,各种心理因素及不良的饮食生活是胃溃疡产生的主要原因。
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