→ 胆结石腹腔镜胆囊切除术后复发胆总管结石
胆结石腹腔镜胆囊切除术后复发胆总管结石
女 | 0个月
健康咨询描述：
上腹部绞痛
化验、检查结果：
年龄55 女，一年半前做过腹腔镜胆囊切除术彩超所见:胆总管内径0.7cm，胆总管上段可探及一大小约0.7cm 回声团，后伴声影，诊断意见:1.胆总管结石；2.胆囊切除后肝胰脾未见异常
曾经的治疗情况和效果：
一年半前做过腹腔镜胆囊切除术
想得到怎样的帮助：希望得到比较好的治疗方案，解除病痛；以及预防怎样预防结石再次发生！
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擅长: 主要是普外科及肿瘤外科的治疗，如肝胆外科、阑尾炎、
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&&&&&&病情分析：&&&&&&根据的描述是胆囊切除术后，现在出现上腹部绞痛，行B超检查见：胆总管结石。所以患者的上腹部疼痛是结石引起的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议你到医普外科就诊行胆总管结石切开取石术&&&&&&医生询问：
&&&&&&病情分析：&&&&&&根据的描述是胆囊切除术后，现在出现上腹部绞痛，行B超检查见：胆总管结石。所以患者的上腹部疼痛是结石引起的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议你到医普外科就诊行胆总管结石切开取石术&&&&&&医生询问：&&&&&&
谢谢徐医生的回答~感恩！像这种病情手术，还是通过中医碎石？还是手术方式治疗？如果手术的话，有没有不开刀取石？或者通过体外碎石的方法？这两种治疗方式安全不，对身体会有伤害吗？还有，一年多时间形成石头是什么原因，这么段时间就形成结石是由什么引起的，生活饮食要注意哪些？以上是手术前的一些咨询，还清各位医生给予指导，谢谢！
擅长: 高血压,冠心病,脑梗塞,呼吸系统疾病,消化系统疾病
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好：上述的情况是一个胆总管结石的情况，与胆囊没有什么关系，不过要是长时间不给以解除的话会对肝脏及胰腺都有一定的影响。&&&&&&指导意见：&&&&&&目前有一种胆道镜、是从鼻子进去、而不用开刀把结石取出来，所以建议你可以到这样有条件的医院去行这种手术治疗。&&&&&&因为要是不给以处理的话会导致肝功能受损及并发胰腺炎等。&&&&&&医生询问：&&&&&&目前有出现身体发黄及发热的情况吗？
朱医生，谢谢你的回答，现在的状况：上腹部绞痛，请问你说的那种手术安全吗？恢复需要多长时间， 因为刚做过这种手术，不想再做手术了，还有如果石头再长，是否就不能做你说的这种手术了？谢谢！
陈医生副主任医师
擅长: 慢性结肠炎,慢性肠炎,肾输尿管结石,肝内外胆管结石
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&&&&&&您好：诊断肝内胆管结石，诊断非常明确；容易合并胆总管淤积性泥沙结石，由于没有造成完全梗阻常常被误诊，往往以胃部不适而就诊；建议首选-体外震波排石机进行排石治疗;并且尽快进行早期治疗，排石效果比较好;首先说明体外震波排石机较体外冲击碎石机的原理是两种决然不同的设备,体外震波排石机的优势在于其对脏器无任何损伤,而且排石彻底,病人无痛苦容易接受,;而体外冲击碎石机是对脏器有损伤的而且比较痛苦;体外震波排石机技术，采用高频超导流体动力震动力学三维一体排石技术，大型数字B超辅助定位。具有定位准，排石快，对胆管结石，输尿菅结石，随排随走，尤其是对肝内胆管淤积性泥沙样结石排石彻底等特点。该设备最突出的特点是人性化的可操作性，对各种结石排石的彻底性，比较广泛的适应症，对人体几乎无副损伤，排石过程中无痛苦，一般不需住院，而且治疔费用低，病人容易接受;是一种比较可靠、有效、简便、实用的治疗设备。具有独特的设备优势和技术优势。所以是目前治疗各种结石最佳选择&&&&&&震波排石机的适应症和治疗范围如下&&&&&&（1）适合小于4mm的胆囊泥沙样结石的排石治疗;排石彻底，无痛苦，为目前治疗胆结石的最佳选择。同时也是目前国内外唯一能够排除肝胆系结石的排石设备。&&&&&&（2）尤其适合各种肝内胆管泥沙样结石及胆总管泥沙样结石的排石治疗;排石彻底，迅速缓解症状，无痛苦，无任何副作用。解决了传统医学治疗效果差，现代医学手术取石难度大、不彻底和严重损伤并发症多，术后容易复发的世界性医学难题。&&&&&&（3）上述各种结石病的排石治疗因为并发泌尿系感染导致肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎以及肝胆系感染导致的胆囊炎、肝内外胆管炎等;由于粘膜炎性充血肿胀而影响结石的排出，所以必须首先进行抗生素的抗炎治疗，待炎症消退后方可进行体外震波排石治疗。&&&&&&根据临床观察,陈邦敬教授认为：体外震波排石是目前国内外治疗结石的领先新技术,是目前治疗肾结石,输尿管结石(输尿管结石一般两个小时即可排出),胆囊及肝外胆管结石,肝内胆管结石的首选方法,以其完全彻底的排石效果,无任何脏器的副损伤,低廉的价格而造福于广大患者.对超过体外震波排石范围的结石应先行冲击碎石而后排石治疗.对较大的肾内铸型结石及胆结石一旦发现建议及时手术取石治疗.如果需要治疗请电话联系或者在线交流好吧;谢谢合作。&&&&&&
&&&&&&以上是对“胆结石腹腔镜胆囊切除术后复发胆总管结石”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
谢谢各位医生的回答~感恩！像这种病情手术，还是通过中医碎石？还是手术方式治疗？如果手术的话，有没有不开刀取石？或者通过体外碎石的方法？这两种治疗方式安全不，对身体会有伤害吗？还有，一年多时间形成石头是什么原因，这么段时间就形成结石是由什么引起的，生活饮食要注意哪些？以上是手术前的一些咨询，还清各位医生给予指导，谢谢！
疾病百科| 胆结石（别名：胆石症）
挂号科室：肝胆外科
温馨提示：生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。
胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。...
好发人群：成年人，女性多于男性
是否医保：--
常见症状：腹痛、胆绞痛、胆囊增大、腹痛，发热及黄疸
治疗方法：药物治疗、手术治疗
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下载APP，免费快速问医生随着微创手术在腹部外科日益广泛的应用、腹腔镜技术的普及、外科医师经验的日益丰富及腹腔镜技能的不断提高，腹腔镜下胆总管切开取石术式正在普遍地得到开展，成为处理胆总管结石疾病的有效手段。现在熟练应用腹腔镜胆囊切除术（LC）的基础上，成功地实施了18例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，疗效满意。现将手术配合体会报告如下：临床资料本组患者18例，男12例，女6例，年龄42～65岁，平均49岁。其中原发性胆总管结石5例，胆总管结石并胆囊结石13例，均无肝内胆管结石。术前准备1. 特殊器械准备 腹腔镜手术系统及专用器械1套；纤维胆道镜器械1套；超声刀器械1套；高频电刀；水槽；保温杯。2. 麻醉与体位 本组均采用气管内插管全麻［2］。患者取平卧，左侧倾斜30°，头高脚低位。手术经过配合医生常规消毒、铺巾后，按腹腔镜胆囊切除术法常规置入腹腔镜全套，建立气腹，如需同时行胆囊切除，则先用电凝钩、超声刀或分离钳等解剖游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或丝线结扎胆囊管，用弹簧钳将胆囊向右外侧牵引。再用电凝钩、超声刀或剪刀解剖充分暴露胆总管术野，用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布1块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵行剪开胆总管，约10～20mm切口，用取石钳取出或用钳挤出胆总管结石，接着在腹腔镜的监视下从剑突下10mm Trocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查和网篮套石，随时将结石放入标本收集袋，以防结石流失。取净结石后冲洗胆总管，选择合适的T管，修剪好后从剑突下戳孔全程置入，用分离钳将2短臂分别置入胆总管内，用持针器、3-0可吸收线间断全层缝合胆总管3～5针，然后经右肋缘下锁骨中线5mm Trocar戳孔处将T形管引出体外，向管腔内注入生理盐水50～60ml，观察胆总管缝合处周围有无渗漏。接着切除胆囊，彻底止血，用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液。小网膜孔置引流管，从右肋缘下腋前线5mm Trocar戳孔处引出。取出胆囊和结石，放尽气腹，同时观察各引流管位置及各戳孔处是否出血。取出各切口器械，缝合各切口，覆盖伤口，固定并标识各引流管。待生命体征平稳后送患者回病房，做好交接班。结果18例患者均在腹腔镜下完成胆总管切开取石T型管引流术，其中13例同时行胆囊切除术。手术时间90～200min，出血量30～50ml。由于熟练的配合，未发生由于器械故障或手术配合不良，导致手术时间延长或改变术式、术中术后并发症的发生。手术配合体会1. 加强患者心理护理 术前访视，亲切地与患者交谈，建立良好的护患关系，了解患者的思想顾虑，及时给予解释、安慰和鼓励。可向其宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点和成功率及医生的技术经验等，使其建立起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安和恐惧心理，稳定患者的情绪，使其以最佳的心态接受次日的手术，保证手术顺利进行。2. 术前备物齐全、保证性能、确保无菌，是手术得以顺利进行的重要条件 备物的思路是：手术台上的器械、台下的仪器、台上与台下之间的线路；灭菌的原则：严格按照内镜清洗消毒技术操作规范（我院使用无环氧乙烷消毒机），器械首选高压蒸汽灭菌，次选2%戊二醛浸泡10h，导线类套一次性镜套。3. 术中确保患者舒适安全 患者平卧，给全麻患者涂眼膏保护球结膜；左上肢测血压自然平放在身体侧，避免袖带管道折叠；静脉穿刺的右上肢不可过度外展，防止牵拉损伤臂丛神经；右侧腋下及左侧髋旁放沙枕，双膝下垫软垫，固定牢固，防止患者下滑和左滑；注意电刀的安全使用，防止灼伤患者。4. 器械护士 应提早洗手,用大水槽加灭菌蒸馏水彻底冲洗浸泡的器械两遍，擦干，按使用先后顺序摆放，管理好器械台。在熟练掌握手术步骤的前提下，主动、准确地配合手术，确保手术的顺利进行。术中要特别注意清点置入患者腹腔内的止血纱布和钛夹的数目，并留意每一粒结石的去向。5. 巡回护士 不仅要完成手术常规的配合任务，还要负责腹腔镜手术系统、胆道镜、超声刀等设备的启动和管理，使其处于最佳工作状态。所以，巡回护士必须要以高度的责任心和熟练度来密切配合，缩短手术时间。6. 仪器及器械的保养:A.
所有的护士均应熟练掌握各仪器的名称、性能、使用步骤、连接方式和保养要求，严格按照操作规程操作。如关机前先将各旋钮回复零位、排尽气腹机内余气后，再关机器开关，最后关总电源等。待机散热后套上机罩，保护仪器，延长使用寿命。B.
所有仪器和器械在使用或清洗时，均应轻拿轻放，避免碰撞、摔跌或受压，使用后放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养，使用登记制度。C.
术后严格按照内镜清洗消毒技术操作规范，对内镜器械先进行水洗→酶洗→清洗处理后，再浸泡消毒30min，洗净擦干表面，用空气吹干管腔，最后放入30℃～40℃恒温干燥箱内1～2h后，上油保存。特别注意关节、管腔及腔隙等部位的清洁，打开各关节，凡能拆卸的全部拆开，可用刷洗、冲洗或吸洗，吹干或烘干的方法，保证器械的清洁干燥。D.
导线类使用后，去除外套，先用柔软的湿布擦，再用75%酒精擦拭，晾干，不可折叠及过度弯曲，应无角度地盘旋平放在圆筛中。纤维胆道镜属于软镜，操作时应特别注意避免折曲，清洁消毒处理后，悬挂保存。E.
特别注意摄像头、内镜及导光纤两端的镜面保护，使用前后均应用擦镜纸擦净，确保摄像监视系统清晰的视野，禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。总结手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。因此，手术室护士术前做好患者及物品的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合；术后注重仪器和器械的消毒与保养，设专人负责管理，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。本文由六脉网整理编辑投稿 | 反馈 | 互动请联系邮箱识别图中二维码，获取更多专业信息点击下方“阅读原文”查看更多 手术室频道(OR_68MED)　
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“洁净手术室”是手术室发展史的一次重大革命，使手术的成功率上升了一个新的台阶；是现代化医疗安全的根本保障、现代化医院高端技术的重要标志。手术是现代医学很重要的一个治疗方法，在手术中会用到各种各样的手术器械，在手术器械中以骨科的手术器械最为丰富……18世纪以前，护理并不是一个令人尊敬的职业，从事护理工作的主要是僧侣、修女，或者一些地位低下的妇女。穿护士服也并不是出于卫生的目的，护士穿的大袍子其实是修女服的延续……这就是我，我爱我的工作，我为自己骄傲！早上8时，准时带领组上的医生开始查房，今天是我的手术日，所以得尽快看完病人去开台……手术室门常打开，我在这里等你。我们提供各种麻醉，选择权利给你。全麻半麻臂丛麻醉全都没问题，要是手术有要求联合更顺利……用图说话：脑血栓怎么取出来的？手术室人有个好听的名字——月亮天使，如果你有一个在手术室上班的朋友，你们的日常对话是这样的……本文从四个方面介绍了手术室安全：一、接送病人的安全管理措施、二、手术体位的安全管理措施、三、物品清点的安全管理措施、四、电刀使用的安全管理措施……优雅的举止、谦恭的谈吐，是记者对她的第一印象。她既是一名医院管理者，又是一位长者，她把四十多年从业经历和管理经验向记者娓娓道来……世卫组织为支持卫生保健工作者，领导全球努力改善卫生保健中的手部卫生，作为这一重大行动的一部分，于2009年发起了“拯救生命：清洁你的手”全球年度宣传运动，这也是世卫组织第一项全球患者安全挑战：“清洁卫生更安全”方面工作的自然延伸。其实手术并非想象那样可怕，今天让我们通过漫画去解密一下手术室吧！本文主要介绍了腰椎椎板减压内固定术的麻醉方式，手术体位，手术切口，特殊用物与手术步骤与手术配合。请相信医院会尽力吧~由于宗教禁止人们接触尸体的缘故，古印度的解剖学发展几乎停滞，对人体结构的认识浅薄而幼稚。但奇怪的是，古印度的外科学却异乎寻常的发达。如果你以为护士只会打针换药，那你就太天真了……Leonid Rogozov 是一名全科医生，他在
年加入苏维埃第六南极探险队，驻守于南极基地 Novolazarevskaya Station，而下图这幅摄于 1961 年的照片，就是纪录了他为自己割除阑尾的手术……曾经是神话般的传说现在陆续进入临床医学，让许多不可能的治疗成为可能，从而使得医生们创造出一个又一个的奇迹。上周说到夜班是每个护士必备的技能之一，其实护士还有一个项特殊的技能是你猜不到的，一起去看看？曾经是神话般的传说现在陆续进入临床医学，让许多不可能的治疗成为可能，从而使得医生们创造出一个又一个的奇迹。算是比较全面的出入院、围术期健康宣教漫画，主要是画的好，打印出来都能直接贴在宣传栏了!近日，北方多个城市饱受雾霾侵袭，我们的微博、朋友圈也被各种雾霾情景照刷屏，大家怀着无奈的心情乐观调侃的同时，面对如今的十面霾伏，是否也要关注该如何突出重围呢？在很多人看来，医生只是个负责看病、做手术的高薪职业。而人们没看到的另一面却是，他们不仅要加班加点地工作，还要承受患者的误解与不信任，尤其是处于事业起步期的年轻医生。做为年轻医生，应该如何规划自己的职业生涯呢?许多需要行非心脏手术的老年患者需同时接受抗凝治疗或抗血小板治疗。因此，强烈建议对所有老年患者行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估，并根据评估结果，合理制定围术期抗凝药物管理方案。对现代医学来说，19世纪是个非常重要的时代。正是在那时，麻醉和消毒被引入；也是从那时起，外科手术不再由理发师包办。最近，一名英国医生Richard Barnett出版了一本关于19世纪外科手术的新书……（胆小者勿入哦）对现代医学来说，19世纪是个非常重要的时代。正是在那时，麻醉和消毒被引入；也是从那时起，外科手术不再由理发师包办。最近，一名英国医生Richard Barnett出版了一本关于19世纪外科手术的新书……（胆小者勿入哦）许多需要行非心脏手术的老年患者需同时接受抗凝治疗或抗血小板治疗。因此，强烈建议对所有老年患者行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估，并根据评估结果，合理制定围术期抗凝药物管理方案。叮叮当,叮叮当,铃儿响叮当,又到一年圣诞节,福特翼搏化身圣诞老人,正向你驶来。今天手术室小编带您去探索一下圣诞节的由来……新疆温宿是我的第二故乡，除了自己家乡，我从未在另一个地方如此长时间工作过。临近援疆结束，我拍了一些照片。今天，我拿我在援疆时在手术室的一天的整个活动来举例，带你走进神秘的手术室看看！本书涵盖了手术室组织管理、无菌技术、消毒灭菌系统、手术室-中心供应室-体化管理、电外科知识及各专科手术护理配合等领域。全书介绍了百余种手术的护理配合，近百幅图片，体现新概念、新理论、科技创新及新举措。新疆温宿是我的第二故乡，除了自己家乡，我从未在另一个地方如此长时间工作过。临近援疆结束，我拍了一些照片。今天，我拿我在援疆时在手术室的一天的整个活动来举例，带你走进神秘的手术室看看！近日，一名患者被一把12厘米长的尖刀从鼻子右侧垂直扎进脑袋。危急时刻，沈阳军区总医院神经外科、耳鼻喉科等多学科联合施救，一场手术刀与行凶尖刀的“刀锋对决”随即上演。近日，一名患者被一把12厘米长的尖刀从鼻子右侧垂直扎进脑袋。危急时刻，沈阳军区总医院神经外科、耳鼻喉科等多学科联合施救，一场手术刀与行凶尖刀的“刀锋对决”随即上演。质疑、嘲讽和打压，这些力量并不小，它们或愚昧或丑恶，也许能在一段时间内压制科学的发展，但回过头看看，它们其实从未成功。质疑、嘲讽和打压，这些力量并不小，它们或愚昧或丑恶，也许能在一段时间内压制科学的发展，但回过头看看，它们其实从未成功。本书重点论述了手术室的规章制度，人员职责及手术室的护理管理，常规护理工作，操作技术等。全书系统地讲述了手术室的管理及各手术配合的相应临床护理方法。本书条理清晰，重点突出，简洁实用。本书是临床护士及相关学科医护人员的重要参考书。让我们为自己祝福，万一有一天我们躺在白茫茫的手术台，主刀的医生年富力强，耳聪目健，头脑像南极一样镇定，心地像赤道一般火热，正处于外科事业的巅峰。让我们为自己祝福，万一有一天我们躺在白茫茫的手术台，主刀的医生年富力强，耳聪目健，头脑像南极一样镇定，心地像赤道一般火热，正处于外科事业的巅峰。本书重点论述了手术室的规章制度，人员职责及手术室的护理管理，常规护理工作，操作技术等。全书系统地讲述了手术室的管理及各手术配合的相应临床护理方法。本书条理清晰，重点突出，简洁实用。本书是临床护士及相关学科医护人员的重要参考书。质疑、嘲讽和打压，这些力量并不小，它们或愚昧或丑恶，也许能在一段时间内压制科学的发展，但回过头看看，它们其实从未成功。质疑、嘲讽和打压，这些力量并不小，它们或愚昧或丑恶，也许能在一段时间内压制科学的发展，但回过头看看，它们其实从未成功。手术室护理是一门实践性较强的学科，手术室工作人员临床护理技术操作水平的规范与否直接决定着手术的整体质量。《手术室护理技术操作规范》立足临床实践，详细列出各项手术护理技术的流程及护理要点，对于规范和指导临床工作具有重要意义。细节决定成败，患者安全无小事。在手术室，你有没有注意过这些细节问题？看美国围手术注册护士协会（AORN）的手术室护理专家是如何解答这些问题的。手术室护理是一门实践性较强的学科，手术室工作人员临床护理技术操作水平的规范与否直接决定着手术的整体质量。《手术室护理技术操作规范》立足临床实践，详细列出各项手术护理技术的流程及护理要点，对于规范和指导临床工作具有重要意义。许多朋友在生活中不能按时就餐，或者是不到饿的时候不吃饭，理由就是“不饿”。还有的朋友常常是干完活再吃饭，这都是不科学的。食物在胃内的停留只有4-5小时，等我们感到饥饿时，胃早就排空了……细节决定成败，患者安全无小事。在手术室，你有没有注意过这些细节问题？看美国围手术注册护士协会（AORN）的手术室护理专家是如何解答这些问题的。许多朋友在生活中不能按时就餐，或者是不到饿的时候不吃饭，理由就是“不饿”。还有的朋友常常是干完活再吃饭，这都是不科学的。食物在胃内的停留只有4-5小时，等我们感到饥饿时，胃早就排空了……本书在第3版的基础上修订而成，共32章。前16章详细介绍了手术室基本护理技术与管理，包括手术室设计与布局，工作与管理制度，人员职责与素质要求，消毒灭菌与无菌技术操作，手术用品的使用与保管，常备药物、麻醉方法、术中输液输血、急救技术……电影里，做手术的病人所经历的全麻手术，往往都是在扣上面罩之后慢慢睡去，手术后安睡着返回病房，然后在家人和朋友的注视下缓缓转醒。但是，现实生活中的全麻手术真的是这样的吗？本书是为手术室护理人员编写的技术书籍，分为总论和各论，总论15章，各论12章。 总论部分包括手术室各类、各级人员的工作职责、工作细则；控制、手术室护理风险的管理；查对病人、病理标本的流程管理等OR_68MED提供有关手术室的专业信息（)。热门文章最新文章OR_68MED提供有关手术室的专业信息（)。您所在的位置：
烟台开发区医院开展腹腔镜胆道镜下胆总管切开取石术
水母网2月14日讯（通讯员 王晋东）近日，烟台开发区医院普外科成功开展了首例经腹腹腔镜、胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石术，取得了满意的疗效。这是该院普外科继成功开展腹腔镜胃癌根治术以来，在腹腔镜外科领域取得的又一项较大突破。
年近七十的陈先生右上腹疼痛反复发作两个月，日前来到烟台开发区医院普外科就诊，经详细检查确诊为胆囊结石、胆总管结石。普外科刘向阳主任、吕涛副主任和韩笑利医师为患者实施了先进的经腹腹腔镜、胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石术，在完全腹腔镜下,大胆尝试将通常所需的5-6个小切口改为4个约0.5-1.0cm的微小皮肤切口，并结合纤维胆道镜检查和取石网取石，用两镜联合的方法将结石彻底清除干净，并留置T管引流。病人术后第1天即可进食，下床自由活动，第2天即拔除腹腔引流管。
胆总管结石是肝胆外科的常见病和多发病，临床上有15%--18%的胆囊结石患者常合并为胆总管结石。常规的手术方式是开腹行胆总管切开取石后，再置入一个约30CM长的T型管便于引流胆汁。不仅手术创伤大，切口长，病人很痛苦，而且术后住院时间长达2-3周，术后1个月才能将T型管拔除，给病人带来了诸多不便。
完全腹腔镜下胆总管切开取石术的主要优点：一是对胃肠道的干扰较小，术后肠蠕动恢复快，术后12—24小时即可进食水，下床活动；二是腹腔切口很小，腔镜下解剖清晰、损伤小、术中失血少，不仅减少了手术创伤与应激，而且术后疼痛明显减轻，是开腹手术无法相比的；三是减少了因切口引起的肠管粘连所致慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻的发生，提高了生活质量。
与传统的开腹手术相比，近年来腹腔镜微创手术以其创伤轻、痛苦小、恢复快的优点深受病人的欢迎。随着腹腔镜操作技术水平的提高，越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管取石引流术，通过微创技术即可治愈。烟台开发区医院普外科依靠科室技术优势，无论手术种类，还是手术质量均已达到国内先进水平。目前腹腔镜手术的适应症已经扩展到胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝多发性囊肿开窗术、肝癌切除术等，并发症率及中转开腹率均低于2%。此次完全腹腔镜下胆总管切开取石术的顺利开展，进一步扩大了腹腔镜在胆道疾病方面的适应症，为许多患胆结石症的患者带来了微创治疗的福音，使开发区医院微创技术更上一个新的台阶。
责任编辑：林莎莎
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腹腔镜胆囊切除规范、并发症预防及处理
腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。一、适应症与禁忌证&&& 一)适应症l、有症状慢性结石性胆囊炎2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一3、无症状胆囊息肉&10mm&4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变5、萎缩性胆囊炎6、急性胆囊炎，发作时间≤72者。7、胆囊穿孔＜8小时，腹腔感染相对较轻二)禁忌证：1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。3、合并急性坏死胰腺炎。4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。5、疑有胆囊癌者。6、合并严重高危内科疾病。7、伴严重，门脉高压症。8、伴有严重出血性疾病。9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。10、麻醉禁忌证。二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备&&& 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。&&& 1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。&&& 1)心、肺、肝、肾功能情况&&& 2)有无黄疸史&&& 3)近期有无胰腺炎发作史&&& 4)近期有无排石治疗史&&& 5)有无血液性疾病史&&& 6)有无传染性疾病史&&& 7)既往腹部手术史&&& 8)有无体内金属异物植入史&&& 9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林&&& 10)其他相关病史&&& 2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。&&& 3、术前常规胸片、心电图检查。&&& 4、影像学检查&&& 1)&& B超&&& 2)&& 肝胆胰CT&& (必要时)&&& 3）& ERCP&&&&&& (必要时)&&& 4）& MRCP&&&&&& (必要时)5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。&&& 总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。&&& 7、术前预防性抗感染及对症支持治疗。&&& 8、术前谈话&&&& 9、术前清洁皮肤及脐孔、必要时应灌肠、留置胃管;复杂LC手术时间较长，应置导尿管。10、 全麻术前用药& 一般术前肌注阿托品和镇静药，但对老年病人、病、等慎用阿托品，改用海俄辛等。三、手术医生资质要求（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。四、基本腹腔镜手术器械要求必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。五、腹腔镜胆囊切除术基本操作&&& (一)麻醉与体位全身麻醉、气管插管&&& 体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜&& &(二)手术步骤&&& l、消毒和铺巾& &&2、建立CO2气腹& 3、Trocar穿刺&&& (1)A点穿刺点(11mm)：该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。&&& (2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。&&& (3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。&&& (4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。4、牵拉胆囊助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。5、解剖胆囊三角& 在LC手术中是关键环节。& 显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端〈5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。&&& &&&&在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。&&& &&&&在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。6、剥离胆囊床&距肝O.5cm切开胆囊浆膜层按照“由浅到深，避免挖洞”原则胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。&&& &&&&三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。&&& &&&&在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭7、取出胆囊&脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。8、腹腔冲洗、腹腔引流&&& &&&术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。9、解除气腹&全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。10、穿刺孔处理&污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染穿刺孔消毒杀菌缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。六、术后观察及处理&&& 1、麻醉完全清醒后回病房&&& 2、生命体征观察&3、引流管管理&一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血；引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。4、腹部情况观察& 对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。5、术后有无黄胆一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。6、胃肠功能恢复和饮食要求&多在术后24h内恢复。术后第一天可进流质，4周内宜食低脂易消化的食物。7、CO2气腹不良反应观察病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。&&& 8、鼓励病人半卧位，早期下床活动&& 七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治&&& (一)、胆总管残余结石& LC较为常见并发症，常发生以下情况：&&& &&&&&①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。②B超检查不准确。③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。&&& (二)胆道损伤&&& 胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。1、常见发生原因如下：&&& ①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。&&& ②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。&&& ③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。&&& ④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。&&& ⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。&&& ⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。&&& ⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。&&& 2、防治措施：&&& ①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。&&& ②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。&&& ③动作轻巧，忌大块分离。&&& ④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。&&& ⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。&&& ⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。&&& ⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。&&& ⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离&&& ⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。&&& ⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。&&& 发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。&&& (三)术后胆漏&&& 指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。&& 1、胆漏常见原因&&& ①未及时发现的胆道损伤。&&& ②术中发现胆管损伤但处理欠妥。&&& ③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。&&& ④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。&&& ⑤迷走胆管未夹闭。&&& ⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。&&& 3、胆漏防治措施&&& ①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。&&& ②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。&&& ③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。&&& ④入胆囊管状结构均应上夹。&&& ⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。&&& ⑥避免胆管损伤。&&& ⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。&&& ⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。&&& 对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。&&& (四)血管损伤&&& 血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。1、血管损伤常见原因①穿刺位置选择不当&& &&②操作不当&&& &③解剖结构关系不清&&& &④血管处理不当&&& 腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。&&& 2、血管损伤预防& ①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。& ②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。& ③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。& ④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。& ⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。& 3、血管损伤的处理& ①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。& ②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。& ③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。& ④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。& ⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。& (五)内腔损伤& 腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。&&& 空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因：&&& ①盲目穿刺或暴力穿刺。&&& ②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。&&& ③电传导损伤。&&& 十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。&&& 空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。&&& 肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。&&& 脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。&&& (六)其他并发症&&& 如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治LC并发症有力措施。
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