#心超笔记#（23）使用胸骨旁左心长轴切面诊断容易忽视的心脏疾病_超声俱乐部-爱微帮
&& &&& 【心超笔记】（23）使用胸骨旁左心长轴切…
再小的个体，也可以有自己的品牌！导读：胸骨旁左心长轴切面，是通过胸骨左缘声窗最常用的切面之一，在心脏的结构观察及测量中意义重大。学会捕捉那些容易忽视的信息，才能将此切面的价值发挥到极致，从而有效地避免漏诊。本文将细数那些在该切面上容易忽视的心脏疾病。作者：张文军 作者兼指导：杨好意　　胸骨旁左心长轴切面是心超医师检查心脏时习惯使用的第一个切面，因此，第一印象非常重要。胸骨旁左心长轴切面　　该切面包含了丰富的诊断信息，基本结构包括右室游离壁、右室流出道、前室间隔、左心室、左室流出道、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣及其乳头肌、左室后壁（下侧壁）、左房等。另外，还包括三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。如此众多的信息，检查者往往顾此失彼，不知所措。因此，一个条理清晰、循序渐进的思路显得尤为重要。　　根据笔者的经验，我们认为对于此切面的观察，要遵循三个层次的递进顺序：首先观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包；其次判断左、右心室大小；最后观察容易被忽视的结构。　　此切面最容易忽视的结构有三个：右冠状动脉、冠状静脉窦及胸主动脉。右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘或川崎病的可能；冠状静脉窦扩张，可以引导我们对引起其扩张的相关疾病进行分析；胸主动脉的观察主要是排除主动脉夹层和主动脉瘤，特别是观察到升主动脉增宽的病人，值得我们尤为关注。胸骨旁左心长轴切面容易忽视的三个重要结构：右冠状动脉（RCA）、冠状静脉窦（CS）和胸主动脉（DAO）第一层次　　第一层次观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包，最容易忽视的是心包。心肌主要观察前间隔和左室后壁的厚度以及运动情况；瓣膜主要观察二尖瓣和主动脉瓣的形态结构以及闭合情况，对于二尖瓣，容易忽视的是脱垂、瓣裂等，对于主动脉瓣，很多二叶式主动脉瓣畸形在此切面上即可表现出瓣膜活动异常。心包在心脏的最外层，更由于肺气的干扰观察起来有一定的困难，容易忽视的是心包肿瘤。第一层次（1）：心梗患者，前间隔心内膜心肌回声增强，室壁运动减低第一层次（2.1）：二尖瓣前叶脱垂，但瓣膜回声正常第一层次（2.2）：二尖瓣向后贴着左房后壁的偏心性轻至中度反流血流信号第一层次（3.1）：二叶式主动脉瓣患者，此切面上瓣膜形态改变，仅见一个瓣第一层次（3.2）：右冠瓣与无冠瓣融合未分离，呈左右开放的二叶式主动脉瓣第二层次　　第二层次观察判断左、右心室大小。如果左室形态饱满，则考虑左室扩大。导致左室扩大的原因有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、冠心病、全身性疾病等，我们在《心超笔记》第12期已有详细讨论。如果室间隔运动变得平直，甚至凸向左室侧，表现为与左室后壁同向运动，右室形态饱满，则考虑右室扩大。导致右室扩大的原因有先天性心脏病、肺动脉栓塞、心肌病、肺源性心脏病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病等，我们在《心超笔记》第13期已作详细讨论。第三层次　　第三层次主要观察三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。1右冠状动脉相关疾病　　胸骨旁左心长轴切面：清晰显示主动脉前壁时，可见右冠状动脉起源于右冠窦。第三层次（1）：胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉　　右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘或川崎病的可能。第三层次（2.1）：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉明显扩张第三层次（2.2）：右冠状动脉-左室瘘患者，心底短轴切面进一步证实右冠状动脉明显扩张第三层次（2.3）：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示瘘口位于二尖瓣后叶与左室后壁之间第三层次（2.4）：右冠状动脉-左室瘘患者，呈舒张期分流频谱第三层次（3）：川崎病患儿，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉瘤　　胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉，则要考虑右冠状动脉缺如或右冠状动脉起源异常。第三层次（4.1）：右冠状动脉缺如患者，胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉第三层次（4.2）：右冠状动脉缺如患者，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉仍未显示第三层次（4.3）：右冠状动脉缺如患者，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室2冠状静脉窦相关疾病　　冠状静脉窦在此切面上显示在左侧房室沟内，作为冠脉循环的回收站，冠状静脉窦扩张是提示我们某些疾病的重要信号，以这个信号为线索则可找到背后的真相。导致冠状静脉窦扩张的原因包括左位上腔静脉、完全性或部分性肺静脉畸形引流（引流入冠状静脉窦）、冠状静脉窦型房间隔缺损及右心扩大或右心衰竭。关于冠状静脉窦扩张的相关疾病，我们在《心超笔记》第3期中已作讨论，本文不再赘述。第三层次（5.1）：左位上腔静脉患者，左侧房室沟内显示增粗的冠状静脉窦第三层次（5.2）：左位上腔静脉患者，胸骨上窝切面显示胸主动脉左前方下行的左位上腔静脉第三层次（5.3）：左位上腔静脉患者，CDFI显示左位上腔静脉血流呈蓝色3胸主动脉相关疾病　　胸主动脉位于左房的左后方，该切面主要观察有无主动脉夹层及主动脉瘤，对主动脉夹层的分型有重要作用。第三层次（6）：I型主动脉夹层，胸骨旁左心长轴切面显示升主动脉及胸主动脉均增宽，其内均可见撕裂的内膜光带【小结】细节决定成败。胸骨旁左心长轴切面是诊断心脏疾病的一个重要切面，除了常规观察基本结构外，对容易忽视的结构的认知，将有效地避免漏诊和误诊。作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需授权！超声俱乐部会员原创《心超笔记》系列文章思考题温馨提示：?回复“XCBJ”揭晓答案, 或长按复制? abcde查看答案下期预告：?《使用心底短轴切面诊断容易忽视的心脏疾病》上期回顾：?本期：文字整理 知足常乐；图文编辑 琴音飞雪长按关注【超声俱乐部】(R)数万超人的掌上家园。我们将以不一样的视野，带给您不一样的视界！我们不仅可以透视您的身体，也能透视您的心灵。欢迎投稿：点击下方阅读原文即可查看【心超笔记】系列链接点赞，表示朕已批阅！！！
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三个经典切面教你看懂超声心动图！
来源：协和八|作者：IQ博士
在课堂上、查房时、讲座上、甚至美剧里，总有能遇到心内科大夫对着ECHO的动图侃侃而谈。
如果你也曾听不懂心内科大夫的描述，也想争取听懂他们究竟在说什么，就赶紧往下看吧！
本文将以二维为例，为大家介绍最基本的几个切面。开始之前，先来了解一下关于心脏的两条轴线：
心脏长轴：心底-心尖这条心脏最大径线所在方向，平行于室间隔
心脏短轴：垂直于室间隔
心尖四腔心切面
通常指心尖四腔图。
患者左侧卧位，探头的置于左肋下，从心尖部朝向心底。顾名思义，四腔心层面在超声图像中可以同时见到四个心腔：
四腔心切面图像如下图所示，你能辨别四个心腔分别是哪个吗？
答案见下图，假设你不知道超声图像的左右对应的是患者的左还是右，通过观察室间隔突向哪一侧，也可以分辨出左右心室来哦。
如上图所示，在心尖四腔心的超声图像上——
心尖朝上口，右室靠左口，左室居右口，画面下方则分别是左右心房。
房间隔、室间隔、二尖瓣、三尖瓣都可见，但不同的瓣叶区分不易。
维持探头位置不变，若角度稍加变化，可以延伸出以下几个切面：
心尖五腔心切面：四腔心+左室流出道，可见部分主动脉瓣及升主动脉
心尖二腔心切面、心尖长轴切面：均用于LV各个部位的心肌运动情况
心室短轴切面
即胸骨旁短轴切面。
患者仰卧，探头置于胸壁表面。超声平面垂直于心脏长轴，主要观察左室。短轴的图像非常好认，示意图如下：
一个圆滚滚的左心室+一个月牙形的右心室，小时候学的语文课文《日月潭》可还记得？
从心尖一直往心底，可以采集不同层面的短轴图像，常用的层面有：
乳头肌水平
下图为乳头肌水平心室短轴图像，可以看到乳头肌的截面。圆滚滚的乳头肌也是蛮可爱的。
二尖瓣水平
心底部（主动脉瓣水平）
此层面已看不到左室，如上图，被其余腔室所围绕的主动脉内可见三个瓣叶形成非常漂亮的Y型（提示：是不是很像倒着的奔驰标志？）
心室长轴切面
即胸骨旁长轴切面。
探头位于胸骨左缘第3或第4肋间，超声平面平行于心脏长轴。示意图如下：
改变超声探头与胸壁的角度能探查到不同的结构。笔者觉得长轴图是较难理解的一个系列o（╯□╰）o，可别开小差哦~
下图是心室长轴切面，图中可以观察到：
IL:左室下外侧壁（指的就是左室后壁）
IVS:室间隔（此切面显示的是前间隔）
NCC:主动脉瓣无冠瓣
RCC:主动脉瓣右冠瓣
aML:二尖瓣前叶
pML:二尖瓣后叶
dAo:降主动脉
由于超声成像的特点，靠近探头的结构位于图像的上方，从上图我们可以分析心脏内部结构的相对位置关系：
右心室在最前方
二尖瓣前后叶真的是一前一后哦
主动脉瓣无冠瓣通常位于后方
长轴图可以完整地显示乳头肌（而短轴图只能看到乳头肌的截面），可以较好地观察二尖瓣前后叶的形态及运动情况，还能显示主动脉瓣，有利于观察心脏收缩-舒张周期时瓣膜的运动情况。
单一切面观察会有其局限性。
因此在临床上对于同一病变的观察，常常需要综合多个切面分析。比如，要全面评估左室的运动功能，甚至需要「丧心病狂」地在不同的层面将所观察到的左室壁分成17个节段。如下图：
（提示：1989年ASE推荐不含心尖的16节段，2002年AHA推荐包含心尖的17节段）
做一次心脏超声，心内科医师实际上需要观察比上述更多的切面，才能最终给出一纸薄薄的报告。
千里之行，始于足下。
这三个经典切面，你看懂了吗？
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心脏检查标准切面
（一）检查前准备、体位及检查部位
& & & &1）检查前静息5分钟；连接同步心电图监护电极，以确定心动周期时相。&&&&&&&2）体位：采用左侧卧位作为超声心动图胸骨旁和心尖切面检测体位。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&采用平卧位作为超声心动图胸骨上凹、剑下或肋下切面检测体位。&&&&&&&3）呼吸为排除呼吸的影响，图像获取前应将呼吸控制在呼气末并暂时屏气（下腔静脉内径观测时除外）。&&&&&&&4）检查部位：胸骨旁区、心尖区、胸骨上窝区、剑突下区、肋下区
（二）二维及M型超声测量内容及方法& & 左室长轴切面（M型超声）：
胸骨旁左室长轴切面&&&
& & & &1）右心室前壁厚度（二维+M型二尖瓣后叶波群）：心室舒张末期测量脏层心包上缘至右室心内膜下缘的垂直距离；&&&&&&&2）右心室前后径（二维+M型二尖瓣后叶波群）：心室舒张末期测量右室前壁内膜下缘至室间隔右室面上缘的垂直距离；&&&&&&&3）室间隔厚度（二维+M型心室波群）：分别于舒张末期及收缩末期测量室间隔右室面上缘至左室面下缘的垂直距离；&&&&&&&4）左心室内径（二维+M型心室波群）：分别于舒张末期及收缩末期测量室间隔左室面下缘至左室后壁内膜上缘的垂直距离；&&&&&&&5）左心室后壁厚度（二维+M型心室波群）：分别于舒张末期及收缩末期测量左室后壁心内膜上缘至左室后壁心外膜下缘的垂直距离；&&&&&&&6）左室后壁运动幅度（M型心室波群）：测量左室后壁心内膜面上缘舒张期末至收缩期末的垂直距离；&&&&&&&7）左心室流出道内径（M型二尖瓣前叶波群）：测量二尖瓣前叶曲线舒张期末点上缘至室间隔左室面下缘的垂直距离；&&&&&&&8）主动脉根部内径（二维+M型心底波群）：收缩末期测量主动脉前壁下缘至主动脉后壁上缘的垂直距离；&&&&&&&9）主动脉窦部内径（二维+M型心底波群）：收缩末期测量主动脉右冠窦前壁下缘至主动脉无冠窦后壁上缘的垂直距离；&&&&&&10）主动脉瓣开放幅度（M型心底波群）：测量主动脉右冠瓣下缘至无冠瓣上缘之间垂直距离；&&&&&&11）左心房前后径（二维+M型心底波群）：收缩末期测量左房前壁下缘至左房后壁上缘的垂直距离。&&&&胸骨旁主动脉短轴切面（二维）：
胸骨旁主动脉短轴切面&&&&&
& & & &1）右心室流出道内径：收缩期末于肺动脉瓣下2cm处测量右室流出道下缘至主动脉前壁上缘的垂直距离；&&&&&&&2）肺动脉瓣环内径：收缩期末测量瓣环内径；&&&&&&&3）肺动脉主干内径：收缩期末于肺动脉瓣上1cm处测量主肺动脉内膜间垂直距离；&&&&&&&4）&左、右肺动脉主干内径：收缩期末于肺动脉分叉远端1cm处测量肺动脉内膜间垂直距离；&&&&心尖四腔切面：左、右心房收缩末期长径、左右心房收缩末期横径、左右心室舒张末期长径、左右心室舒张末期横径测量方法如示意图& & &
心尖四腔切面测量示意图
& & 剑突下下腔静脉切面（二维+M型）：于下腔静脉汇入口远心端2cm处测量吸气末及呼气末下腔静脉前后管壁的垂直距离。
剑突下下腔静脉切面&&&
& & 胸骨上凹主动脉弓长轴切面（二维）：
胸骨上凹主动脉弓长轴切面&&&&
& & &1）主动脉弓内径：收缩末期测量无名动脉与左颈总动脉开口位置之间主动脉弓内径；& & &2）降主动脉内径：收缩末期测量降主动脉左锁骨下动脉远心端1cm处内径。
（三）多普勒超声测量内容及方法& & 左室流出道频谱：心尖五腔切面，取样容积置于主动脉瓣下1cm处，血流频谱出现在收缩期，负向单峰。&&&&&主动脉瓣口血流频谱：心尖五腔切面，取样容积置于主动脉瓣上，血流频谱出现在收缩期，负向单峰。&&&&降主动脉血流频谱：胸骨上凹主动脉弓长轴切面，取样位置确定为为左锁骨下动脉远心端1cm处，血流频谱出现在收缩期，负向单峰。&&&&右室流出道血流频谱：胸骨旁大动脉短轴切面或剑突下右室流出道切面，取样容积置于肺动脉瓣下2cm处，血流频谱出现在收缩期，负向单峰。&&&&肺动脉血流频谱：胸骨肺动脉长轴切面或剑突下右室流出道切面，取样容积置于肺动脉瓣上1cm处，血流频谱出现在收缩期，负向单峰。&&&&二尖瓣口血流频谱：心尖四腔或二腔切面，取样容积置于二尖瓣尖下，血流频谱出现在舒张期，正向双峰。第一峰为E峰，第二峰为A峰。&&&&三尖瓣口血流频谱：心尖四腔或大动脉短轴切面，取样容积置于三尖瓣尖下，血流频谱出现在舒张期，正向双峰。&&&&&右上肺静脉血流频谱：心尖四腔切面，取样容积置于右肺上静脉口，血流频谱出现在整个心动周期，双向三峰。&&&&上腔静脉血流频谱：胸骨上窝主动脉短轴切面，取样容积置于上腔静脉管中央，血流频谱为收缩期及舒张期，负向双峰频谱。&&&&下腔静脉血流频谱：剑突下下腔静脉长轴切面，取样容积置于下腔静脉入口远心端2cm处管腔中央，血流频谱为收缩期及舒张期，负向双峰频谱。
（四）心脏测量参考标准值（各参考书参考值有所出入，建议各位老师详见各参考书）
（五）标准图像& &&
心尖四腔切面二、三尖瓣口彩色血流
肺动脉长轴切面肺动脉瓣口彩色血流&
主动脉短轴切面三尖瓣口彩色血流
剑突下主动脉根部短轴切面
肺动脉瓣口血流频谱
M型超声各波群与心脏结构的关系
主动脉瓣口血流频谱
右上肺静脉血流频谱
胸骨上窝主动脉弓长轴切面升主动脉、降主动脉彩色血流
胸骨旁左室长轴切面二尖瓣口彩色血流
胸骨旁右室长轴切面
心室中段短轴切面
心室心尖段短轴切面
心室基底段短轴切面
心尖五腔切面主动脉瓣口彩色血流
心尖五腔切面
心尖四腔切面
心尖两腔切面
下腔静脉彩色血流
剑突下四腔切面
二尖瓣口血流频谱
不同切面图像各房室腔及大血管测量方法示意图
三尖瓣口血流频谱
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胸骨旁左室短轴乳头肌水平切面
&摘要：诊断意义：胸骨旁左室短轴乳头肌水平切面主要用于显示室壁运动和乳头肌数目，对肌部和的诊断有较大意义。 &获取方法：探头保持显示左室短轴二尖瓣水平切面的方位和声束方向，位置向左下移动。参见附图1-4-1&辨识结构：室间隔和左室游离壁，乳头肌、左室和右室。参见附图1-4-2，1-4-3&诊断意义：胸骨旁左室短轴乳头肌水平切面主要用于显示室壁运动和乳头肌数目，对肌部和的诊断有较大意义。&附图1-4-1：胸骨旁短轴乳头肌水平切面探头方位示意图&&附图1-4-2：胸骨旁短轴乳头肌水平切面模式图&&附图1-4-3：胸骨旁短轴乳头肌水平切面声像图&&&
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