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&& 文章详情
肾结核90例临床分析
作者：龙永其，郑文喜，汤育新，阳新华，聂海波，刘新益
【关键词】& 肾结核
&&& 【摘要】& 目的& 探讨肾结核的临床特征及有效治疗方法。方法& 回顾性分析90例肾结核患者的临床资料。结果& 近年来肾结核病例仍较多见，早期诊断困难，单纯药物治疗可治愈者约16%，手术切除仍是主要治疗方法。结论& 不典型肾结核的发病率仍较高。尿常规、B超、静脉肾盂造影为主要诊断方法，诊断性治疗仍是确诊的重要依据。
　　【关键词】& 肾结核；早期诊断；诊断性治疗&& 　　Clinical analysis of 90 cases of renal tuberculosis
　　LONG Yong-qi,ZHENG Wen-xi,TANG Yu-xin,et al.
　　he First Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou 412000,China
　　【Abstract】& Objective& To discuss the clinical characteristics and effective treatment of renal tuberculosis.Methods& Retrospective analysis of the clinical data of 42 cases of renal tuberculosis was made.Results& Early diagnosis was difficult.Conclusion& 16% of the patients were cured by pharmacotherapy,but this disease is still treated mainly by nephrectomy.The incidence is still high.The maim diagnostic methods are urinary routine,B-ultrasound,IVU.And diagnostic treatment are important basis for confirmed diagnosis.
　　【Key words】&diagnostic treatment
&&& 结核病目前仍是我国主要传染病之一。据统计，全球每年有近千万人感染结核病，而肾结核约占其中8%～20%［1］。而且由于临床不典型病例的增加，致使少数患者早期诊断困难，以致延误治疗。现对2000年3月～2005年7月株洲市一医院和湘雅三医院收治的90例肾结核患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨肾结核的临床特征和有效的诊治方法。
　　1& 临床资料
　　1.1& 一般资料& 本组90例，男56例，女34例；年龄18～66岁，平均37.6岁。其中21～40岁者66例，占73.3%。20岁以下者8例，占8.9%，合并其他器官结核病（如附睾结核、肺结核、脊柱结核、肠结核等）73例，约占81.1%。
　　1.2& 临床表现及辅助检查
　　1.2.1& 症状& 肾结核常见症状依次为尿频、血尿、尿痛、腰痛、发热、尿浊、盗汗等。晚期肾结核伴有少见的症状有消瘦、排尿困难、尿失禁及尿毒症等。本组仅有上述1～2种症状且表现轻微的不典型病例有22例（24.4%）。
　　1.2.2& 尿检测& 检查尿常规异常者82例（91.1%），其中脓尿者66例（73.3%）；连续3天24h尿沉渣检查抗酸杆菌78例，其中阳性16例（20.5%）。应用PCR方法行TB DNA 检查者72例，其中阳性者12例（16.7%）。
　　1.2.3& X线检查& 90例患者IVU（单剂量或大剂量）或逆行肾盂造影检查，有异常改变者86例，阳性率为95.6%。其中一侧肾脏不显影者62例（68.9%）。
　　1.2.4& B超检查& 90例患者均行B超检查，发现肾脏有异常改变者84例，阳性率93.3%；诊断为肾结核者56例（62.2%）。
　　1.2.5& 膀胱镜检查& 70例患者行膀胱镜检，发现有异常改变者52例，阳性率74.3%。
　　1.3& 诊断性治疗及药物治疗& IVU有可疑征象而连续3天尿沉渣结核菌阴性者，予以抗痨治疗病3个月，雷米封0.3g，1次/d，利福平0.45g/次，1次/d，3个月后症状、体征及X线表现有改善则确诊，再继续抗痨治疗至1年，每3个月复查IVU，连续2次阴性为治愈。尿检查确诊的结核病患者，IVU表现极轻，B超、CT未见明显异常者，抗痨治疗3～6个月，IVU有改善则继续抗痨治疗，无改善则切除患肾。单纯性药物治疗20例，占22.2%，随访15～20个月。
　　1.4& 手术治疗& 手术治疗者70例，占77.8%，其中行患肾切除术者66例，肾造瘘术者6例。2例输尿管结核性狭窄伴肾积水，对侧肾自截，行自截肾切除及对侧肾造瘘术。
　　2& 讨论
　　近年来临床不典型肾结核发病率有增加的趋势［2］，分析不典型肾结核延误诊断的原因有：（1）长期满足于尿路结石、尿路感染的诊断或简单的作出慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎等诊断而未去探究患者膀胱刺激症状长期延续的原因。同时约有20%的患者合并有非特异性细菌感染。增加了诊断难度，本组有2例患者反复血尿、尿频、尿急间断发作4年，一直被诊断为肾结石合并感染，最后发展成右肾结核无功能左肾积水才确诊。期间虽曾多次行IVU、B超检查，但均满足于肾结石的诊断，而未进一步探究其病程迁延的原因，导致误诊误治。（2）多数患者症状单一、轻微、无特异性，或无自觉症状，仅在体检时偶然发现一侧肾脏不显影，而无典型的肾结核临床症状如尿频、血尿、尿痛、腰痛、脓尿、发热及盗汗等［3］。本组有6例属于此种情形。（3）因不了解肾结核病理改变而不能正确的认识和分析辅助检查结果。肾实质结核向肾盏、肾盂侵袭破坏，形成干酪样坏死区以及继发输尿管病变致不同程度梗阻为B超声像改变的基础，故B超主要表现为肾内出现大小和形态不同的低弱或无回声区。CT图像上肾结核最常见的特异性征象为囊状改变，其病理改变基础为肾盏扩张基础上的继发脓腔。另对CT图像中肾内钙化点及输尿管管壁增厚等也应重视。本组有2例在基层院将钙化灶误诊为结石，并行体外震波碎石治疗，无效后转至湘雅三医院，经科室讨论认真阅片后诊断为肾结核。
　　总结本组病例，归纳出不典型肾结核较为特征的表现有：（1）中青年患者反复出现无症状间歇血尿，包括镜下血尿。（2）反复脓尿及抗感染治疗无效。（3）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的一侧输尿管下段梗阻。（4）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影。在临床工作中这些特征往往是诊断肾结核的蛛丝马迹，对于疑似病例，我们应该考虑到有肾结核的可能。对于早期肾结核及不典型肾结核，因其病情隐匿症状较微，诊断往往要依赖实验室检查和影像学检查。单项实验室检查和影像学检查阳性率都不高，如尿结核菌检查是诊断结核的传统措施之一，但本组阳性率不高，仅为20.6%，与文献报道不符，而分子生物学技术PCR现已很少用于临床诊断，本组36例患者连续3次留尿行PCR TB DNA检查，阳性率为16.7%，低于相关报道［4］。联合运用多项实验室和影像学检查，可以明显提高肾结核的敏感性，有助于早期诊断肾结核［5］。
　　晚期肾结核的治疗：一直以来，药物治疗配合外科手术是晚期肾结核的经典方案。但在药物化疗为外科手术创造条件的治疗过程中，可能会较早发生患侧肾盏、输尿管闭锁或狭窄，造成治愈的假象，甚至可能会因此而延误治疗，导致肾功能进一步损害，故在抗痨治疗期间应定期复查尿常规、B超及IVU，了解病情变化和肾功能［6］。同时在全身情况良好，不伴有身体其他部位活动性TB病灶及联合应用新抗痨药物的前提下，术前抗痨治疗的时间可以缩短。本组手术治疗70例，术前平均抗痨治疗时间为15天（最短7天，最长2个月）。术后均未出现结核扩散。本组有8例术前IVU显示为膀胱挛缩，经切除患侧肾，患侧输尿管及继续运用抗痨药物治疗半年至一年后，有6例恢复，2例行乙状结肠膀胱扩大术，提示晚期肾结核膀胱挛缩者经积极治疗后，挛缩膀胱及对侧肾积水有改善的可能，手术并非唯一出路。
　　【参考文献】
　　1& 刘卓伟，丘少鹏.72例不典型肾结核的诊治.新医学，）：461-462.
　　2& 李彦峰.临床肾结核32年回顾（附349例分析）.中华泌尿外科杂志，）：486-489.
　　3& 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，5.
　　4& Bennani S,Hafiani M,Debbagh A,et al.Urogenital tuberculosis,diagnosticas pects.J Urol Paris,):187-190.
　　5& 张运涛，李沛.肾结核的影象学诊断分析及临床应用.临床泌尿外科杂志，）：129-130.
　　6& 李彦峰.96例不典型肾结核临床特征诊断分析.临床泌尿外科杂志，）：104-106.
　　作者单位： 1 412000 湖南株洲，株洲市一医院（湘雅医学院第四临床学院）
　　　　　　　　2 410018 湖南长沙，湘雅医学院附属湘雅三医院
　& (编辑：商& 洁)
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