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术毕气管拔管导致严重喉痉挛1例报道
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气管插管拔管后的并发症及防范
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你可能喜欢青年医师读书会第一期：气道管理（三）
第三部分：插管技术的应用1、直接喉镜插管 适应症 有误吸风险以及头颈部手术，体腔手术。准备好插管器械和麻醉机，检查套囊是否漏气，检查喉镜灯泡亮度，正确摆好患者体位(嗅花体位)，预给氧，保护眼睛。应沿垂直患者下颌骨方向上提喉镜，切忌以牙齿为支点翘起镜片，注意避免牙齿损伤。插管后立即套囊充气，听诊胸部和上腹部，通过呼末二氧化碳波形监测确认导管在气管内（金标准）。二氧化碳波形监测不能排除支气管插管，应注意应用多种方法(听诊，触摸套囊位置，直视导管过声门，呼末二氧化碳监测等)。&
注意要点：&&&1.气管插管完成后，充入气囊的最小气量能在正压通气时完成封闭即可，以减少对气管粘膜的压迫，对小儿尤其要注意。&
&&&2.尽管确认气管导管在气管内的最好方法是能持续检测到二氧化碳波形，但并不能排除气管导管插入过深至支气管。支气管插管的最初表现是吸气压力峰值增高。&&&3.插完气管导管后，在环状软骨水平上不能触及到导管套囊。因为套囊长时间位于喉部会引起术后声嘶并且增加意外脱管的风险。&&&4.预防导管意外插入食管的方法主要是依据直视下将导管前段查过声门，仔细听诊两肺有呼吸音和胃内无气过水声，呼出气的CO2监测(最可靠方法)，胸透以及实用纤维支气管镜进行确认。& && && && & 新英格兰杂志气管插管操作规范:请战友讨论：&&1、常规喉镜插管中有哪些需要注意的细节？&&2、判断气管导管的位置您有何心得？
2、清醒气管插管&&经口或经鼻清醒插管的选择依赖于鼻腔或口腔条件，操作经验以及可用设备，作为困难气道管理的一项实用技术，所有麻醉科医师都应掌握。　　清醒气管插管适应证：1.困难气管插管 希望保留患者的自主呼吸和维持呼吸道通畅2.饱胃患者 包括所有的急诊手术患者，特别是肠梗阻或胃肠道出血的患者。3.濒死的患者 此类患者心血管系统不稳定，全麻诱导对其打击极大。4.呼吸功能衰竭 PaCO2 降低的患者，气道插管前可因肌肉突然松弛而产生更严重的低氧血症。5.预计面罩通气困难　　禁忌症：无绝对禁忌症，除非患者拒绝使用不合作者，对既往局麻药物过敏患者也不宜使用。清醒气管插管成功的关键条件是准备工作充分。准备工作包括：患者的心理准备，应用抑制呼吸道分泌的药物和适量的镇静药物以及完善的呼吸道局麻措施。&&a.经口清醒气管插管 操作方案：1、术前对病人必须做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点：a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，不紧收；b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不肌紧；c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。 2、完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。a,张口喷咽部2～3下；b,用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3～4下；c,喉镜显露部分喉头，指向声门内喷雾2～3下，最好在病人吸气时喷入；d,环甲膜穿刺注入表麻药。 a，b，c三个步骤只需要用2～3ml 1％丁卡因，不需要多喷；d用1％丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕呛咳几下。 3、术者的操作动作必须轻柔、细致、精确。在病人仰头张口的基础上，做到喉镜片在咽腔内绝对不东碰西触，更不能乱搅。这是关键的一步，需要有扎实的基本功训练。气管导管可选细1号的导管，事先涂润滑胶（红霉素眼药胶代替），插入导引内芯弯成适宜的弯度。 4、如果无禁忌（如气道阻塞、口腔内有出血破口等），在施行表麻之前5～10min，可先静脉缓慢注射少量咪唑安定1-2mg和芬太尼0.05mg，,足以使病人处于非常合作的状态。301医院经口清醒插管视频：&&b.经鼻清醒气管插管 在手术室外紧急情况下，当张口和颈部活动受限或被禁止，需要经鼻插管而麻醉或肌松状态又有很大风险时，需要清醒经鼻插管。同清醒经口插管一样，表面麻醉和适度镇静同样重要。用去氧肾上腺素(05.%或0.25%)滴鼻收缩鼻腔血管和粘膜，润滑剂润滑导管，气管导管应垂直鼻腔进入沿鼻腔底部送入，呼吸音消失证明进入食道或梨状隐窝，应后退导管至声门上水平。导管进入声门时会产生咳嗽反射。通过呼吸音或呼末二氧化碳曲线有助于导管进入并判断导管位置。301医院经鼻清醒插管视频：
3、逆行气管插管 相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。& & 适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。& & 禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。注意：1．环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。2．在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。3．导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。4．将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。逆行气管插管视频及图解：
图解逆行引导经口气管插管训练：　　其他诸如气管切开，纤维支气管镜，特殊视频喉镜，探条引导插管等特殊方法见第二部分相关帖子。环甲膜切开术(新英格兰杂志)：抢救时莫忘环甲膜切开术：
&&& xiaoxiaoma的插图很好，基本上讲清楚了环甲膜扩大导管置入术的几个步骤。麻醉与危重医学中有相关的详细描述，摘录如下：行环甲膜扩大导管置入术的装置是一套装备好的 Melker紧急经皮扩大开放装置（Cook Inc, Bloomington, IN），其中包括一根穿刺针、注射器、引导丝、刀片、扩张器和配套的不带套囊的6.0气管导管。 使用&Seldinger技术&, 当环甲膜定位准确后，用18 G的穿刺针穿透环甲膜，注射器中即可回抽到气体 。通过穿刺针将引导丝插入气道。当放入引导丝后将穿刺针拔出，用15号刀片扩大穿刺点，然后将不带套囊的气管导管（6 mm ID）连同扩张器（18 FR）通过引导丝一起插入气管内。通过气管切开导管将扩张器和引导丝拔出，即可进行机械通气，导管的置入可通过二氧化碳波形和双肺听诊来评估。大家把这段文字结合xiaoxiaoma的插图看，这个技术也介绍得差不多了。
图解经皮环甲膜切开技术：我们论坛刚好有此病例的详尽答案，大家可以结合着看一下。
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2、判断气管导管的位置您有何心得？可总结为:五看二听三感觉具体如下:1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和顺应性大小4看气道压力和呼吸末CO2波形5听双肺呼吸音和腹部有无气过水声.
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抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
提供个视频给大家观摩一下，附件是Quicktrach的英文介绍。建立气道新方法－Ｑuicktrach(国外)：做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!既可以通气，还可以气胸排气。
4、拔管技术　判断何时拔管是麻醉艺术的一部分，是经验的积累。总的来说，患者处于深麻醉和完全清醒时拔管是最好的时机，无论那种情况，都必须保证肌松作用完全恢复。应避免在浅麻醉下拔管，因有增加喉痉挛的危险。任何对吸引有反应者（屏气，咳嗽）均为浅麻醉状态。对于哮喘患者，不能耐受拔管刺激的患者采用深麻醉下拔管比较合适。吸引和拔管前１－２分钟静注１.５ｍｇ利多卡因可减少拔管应激。深麻醉拔管禁用于有误吸危险和困难气道患者。不管何种情况下拔管，都应将口咽充分吸引干净以减少误吸或喉痉挛的发生。拔管要一次性轻柔拔除，并注意面罩给于１００％纯氧直到患者平稳进入恢复室或病房。小儿拔管后喉痉挛合并误吸病例：西京医院经典病例：全麻拔管后异常情况一例：5、插管中的并发症　包括缺氧　高二氧化碳血症，牙齿和气道损伤，导管位置错误，生理反射和导管功能障碍。麻醉医生操作不当中被投诉最多的是牙齿损伤，对老年患者尤其应注意防范。小儿插管容易引起声门，喉或气管水肿导致咽喉炎，糖皮质激素(地塞米松0.2mg/kg,最大12mg)对预防气道水肿可能有所帮助。对气管位置的判断任何时候都必须谨慎，通过2种或以上方式综合验证可预防出现食管插管的灾难性后果。重新摆体位后应重新确认导管位置，尤其是小儿更应重视。
小儿术中导管脱落的病例：6、气道操作的生理反应 气管插管前1-2分钟静脉给于利多卡因(1.5mg/kg)，插管前1分钟给瑞芬太尼(1.0ug/kg),插管前2-3分钟给 芬太尼(5-10ug/kg)可减少插管引起的血压升高，心率增快等血流动力学变化，插管中的心律失常特别是室性二联律常提示麻醉过浅。喉痉挛是喉上神经感受刺激导致喉部肌肉强有力的收缩，处理包括纯氧正压通气，给于利多卡因(1-1.5mg/kg)，喉痉挛持续存在并出现低氧应给予琥珀珗胆碱(0.25-1mg/kg)来松弛后部肌肉。喉痉挛挣扎的患者由于胸内负压很大，即使是年轻健康患者也容易导致负压性肺水肿(病例)。支气管痉挛在哮喘患者中最常见，提示需行支气管插管。拔管中负压性肺水肿病例：围术期喉痉挛的防范与处理：　　气道管理的核心是保证患者的氧供，任何时候都不应专注于患者插管是否成功，保证充分的氧供才是最关键的部分。对任何可能存在困难气道患者均应高度重视，一套简单，完善的困难气道应急预案，充分的插管前准备，良好的专业素质都是保证麻醉科医师管理好气道的重要因素。讨论问题：1.如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？2.对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？
（第三部分完）
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&&最后修改于
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较细气管导管用于小儿气管插管的可行性与安全性观察
目的:观察按公式ID(mm)=年龄/4+3.5选择气管导管应用于小儿气管插管时的可行性与安全性.方法:全麻下行择期手术的患儿20例,气管导管的型号依据导管内径ID(mm)=年龄/4+3.5选择.记录困难插管发生例数,术中或术后低氧血症发生率,机械通气相关呼吸参数:吸气压、气道平均压力,脉搏氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(EtCO2),术后喉痉挛、喉水肿、喉喘鸣或咳喘的发生率,术后第2天声音嘶哑、咳喘、咳嗽的发生率.结果:20例患儿均顺利插管;机械通气过程中各呼吸参数均在正常范围;拔管后喉痉挛2例,咳喘1例,低氧饱和度5例,给予对症处理后好转;术后第2天无声音嘶哑、咳喘、咳嗽的发生.结论:以公式ID(mm)=年龄/4+3.5选择气管导管行小儿全麻气管插管是可行的,也是安全的.
CHENG Xu-chun
HAN Miao-hua
作者单位：
芜湖市第一人民医院,麻醉科,安徽,芜湖,241000
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小型猪气管插管
来源：《小型猪医学研究模型的建立与应用》
作者：陈华主编
责任编辑：yjcadmin
摘要：无论采用何种麻醉方法，均需要始终保持动物呼吸道(也称气道)通畅和气体交换良好(简称呼吸管理)，对危重动物急救复苏尤其需要切实做到这点，因此，气管内插管术在小型猪的麻醉过程中具有重要的意义。小型猪的气管内插管可以采用多种体位进行，最常用的体位包括仰卧式、俯卧式和侧卧式。
无论采用何种麻醉方法，均需要始终保持动物呼吸道(也称气道)通畅和气体交换良好(简称呼吸管理)，对危重动物急救复苏尤其需要切实做到这点，因此，气管内插管术在小型猪的麻醉过程中具有重要的意义。小型猪的气管内插管可以采用多种体位进行，最常用的体位包括仰卧式、俯卧式和侧卧式。
(一)小型猪气管插管器械
小型猪气管插管过程中所涉及的器械主要有气管导管、喉镜、舌钳、导丝和开口器(图3-13，图3-14)。
图3-13 &不同型号的气管导管
图3-14 &小型猪气管插管器械
1．气管导管 &气管内导管的种类很多，导管的一端为弯曲的斜面，另一端与麻醉回路或呼吸回路相连。
(1)直径：用于说明其尺寸大小。现代标准直径是以毫米形式的内径(ID)&来表示，内径不能说明外径大小，管子的类型很多，因此，必须为管壁厚度留有余地。内径越大，呼吸阻力越小。导管尺寸的标准应以可顺利通过喉管粗部为宜。
(2)长度：避免使用太长的导管，若管子突出于口腔外，可增加呼吸阻力，也可能增加无效腔。
(3)弯曲度：人用导管根据弯曲度不同可分为14cm和20cm两种。临床上用于体形较大的动物的导管无弯曲度。
(4)斜角：大多数管子都有斜面，以便于通过声带。
(5)墨菲眼(Murphy eye)：在斜面对侧近于斜面的末端的一个孔，作用是当斜面与气管壁紧密接触或其他原因造成堵塞时保证通气。
(6)构造材料：一般为金属、天然橡胶、聚乙烯、氯化乙烯、聚硅酮或其他塑料类。这些材料应为惰性、无毒。
(7)套囊(cuff)：气管导管套囊是气管导管的防漏气装置。临床上有带套囊导管(cuff tube)和不带套囊导管(plane tube)两种。套囊由充气套囊、套囊小导管和套囊测试小囊三部分组成。在套囊充气时充气量应适当，充气量过大，气囊内压超过气管黏膜毛细血管平均动脉压时，可导致局部气管黏膜和纤毛压迫性缺血，拔管时可致气管黏膜坏死脱落；气囊充气不足则存在导致漏气和误吸的危险。套囊充气后应根据套囊测试小囊检查充气情况。
(8)接合器：用于连接管道(动物)与呼吸回路的装置。
2．喉镜 &喉镜是气管插管时显露声门的必备器械，用金属制备而成，由喉镜柄、窥视片(喉镜片)和光源三部分组成。喉镜柄可以装置电源，为气管插管提供照明的电力；喉镜片连接于喉镜柄上，通常是可以拆装的，这样便于安装不同型号的喉镜片。对于小型猪的气管内插管术应用直式喉镜片要比弯曲式喉镜片更为适宜，标准的直式喉镜片长度约为195mm。
3．其他器械 &舌钳，用于将动物舌头拉出口腔，尽可能的暴露声门；开口器，用于将动物口腔打开，便于喉镜和气管导管的插入；导丝，将其插入导管内用以加固导管，以便能够较容易的将导管插入气管内。
(二)小型猪气管插管前的准备
气管插管前应对动物口腔和呼吸道进行检查。
1．口腔能否开张到足以插管的程度。某些情况如肿瘤、下颌关节的疾病或肌炎时，小型猪口腔不能打开或开口受限，严重时甚至麻醉状态下也不能开到足以插管的程度，这就需要变换方式，行鼻腔插管或行气管切开术。
2．准备气管插管时，需要特别注意头颈部是否有骨折。
3．应检查小型猪的呼吸道是否正常，如发育不全的气管、延长的软腭、喘鸣症、口或喉的肿瘤等。
4．小型猪在插管时是否可能出现呕吐或食物反流，食管扩张要在插管前进行食管抽吸。
(三)小型猪气管插管的方法
猪可能是最难插管的家畜。临床上对猪行气管内插管必须是在深度的全身麻醉或应用镇静肌松剂的条件下才能完成。猪声门裂很小，且喉与气管之间有一定角度，所以导管在通过环状软骨时很困难。有弯曲度的插管易插入喉的腹侧憩室中，而用带细探子的小直径的长管比较容易实施。可借助喉镜，当导管通过喉部时，将其旋转1800较易完成气管插管。小型猪的气管插管操作方法如下(图3-15)：
图3-15 &小型猪气管插管操作
1．将麻醉后的猪仰卧于手术台上，四肢固定，头后仰，使气管与口腔成一直线充分暴露会厌和声门。
2．气管插管由两个人操作，助手用开口器将上下颌拉开至最大限度，插管者用舌钳夹住舌尖拉出口外，将舌钳交给助手。插管者左手持喉镜，挑起会厌暴露声门，当看到会厌和声门后可以喷洒诸如利多卡因之类的表面麻醉药物以防小型猪发生喉痉挛；右手持带有导丝的导管(根据猪的大小选择6～8号管，20～30kg的小型猪一般采用6.5～7.5mm的导管)，对准声门。待动物呼气时，声门自然打开，此时迅速将导管轻柔地插入气管内，然后将导管内的导丝抽出，给气囊充气10～15ml，用宽胶布将导管固定在上颌上。
3．检查导管是否在气管内，先用左手接近导管口，右手用力按压胸部，感到气体从管内呼出即可。若无气体呼出，可能误入食管，应迅速拔出重新插管。
4．撤出导管时，先用注射器将导管球囊内的气体抽出，然后将固定导管的宽胶布打开，将导管从气管内抽出。
小型猪喉头声门狭窄，在实施气管插管术时若选用的导管较粗或者插管动作过于粗暴非常容易造成声带和气道的损伤。喉头部的皱褶非常容易撕裂，而使气管插入皮下组织内。
(四)小型猪气管插管的优缺点
1．优点 &气管插管在小型猪手术中有着诸多的优点，包括：
(1)有效保持呼吸道通畅，便于清除气管和支气管内的分泌物。
(2)呼吸功能不全或喉反射不健全的小型猪，可对其进行有效地辅助呼吸或控制呼吸，避免胃膨胀等并发症。
(3)胸腔内手术动物或需要呼吸治疗的小型猪，可按需施行各类正压通气。
(4)允许手术者将小型猪安置在任何体位(俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等)，动物不会产生过分的通气障碍。
(5)允许动物麻醉师远离动物继续有效操作麻醉与通气。
2．缺点 &尽管气管插管在小型猪手术中有着诸多的优点，但是也可能引发多种并发症，可发生在插管期间、插管后、拔管期和拔管后的任何时候。因此，在选用前应考虑其利弊。
(1)插管后呛咳：轻微的呛咳只引起短暂的血压升高和心动过速；剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛，动物通气量骤减和缺氧。
(2)气管导管误入食管：这种现象较为常见，常引起动物麻醉死亡，关键在于能否及时迅速做出识别。如若延误判断时间，即意味着动物致命性缺氧和死亡。
(3)喉水肿与声门下水肿：主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。
(4)感染、气管炎与咽喉痛：气管插管易引发感染或气管炎；喉痛是气管插管后最常见的并发症，有时很严重，于头颈部手术后的发生率最高；喉头炎表现为声嘶和咽喉痛，但均为暂时性的，恢复良好，一般无需特殊处理。
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