法医学鉴定林可霉素中毒背景：_百度文库
法医学鉴定林可霉素中毒背景：
法医学鉴定林可霉素中毒背景：
日期： 作者：无忧论文网 编辑：xiaoch 点击次数：15
销售价格：免费论文 论文编号：lw106581 论文字数：2003
论文属性：职称论文 论文地区：中国 论文语种：中文
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关键词：林可霉素 法医学 鉴定 中国论文 职称论文
临床上应用林可霉素出现消化系统症状及体征等副作用,已被广大医药人员所公认。但大剂量使用林可霉素导致婴幼儿顽固性心动过速、昏厥,甚至急性心、肺机能障碍而死亡的案例较少见。近一年来,笔者连续鉴定了3例因林可霉素急性中毒的案例,现报道如下:
例1,女, 6个月。因低热、流涕半天,到某个体医生家就医。用林可霉素1.2g加入10%葡萄糖150ml,以40滴/分速度静脉点滴,当输液进行约30min左右,液体进入体内约140ml时,患儿突然出现极度烦燥不安,双眼上翻,口唇紫绀,呼吸急促,四肢发凉,面色苍白,无寒颤高热,无抽搐,立即终止输注原组液体,急转上级医院。
入院检查:患儿体重5.3kg,体温37.1℃,呼吸68次/分,律齐,心音
微弱,无杂音;肝右肋下3.5cm,质软,四肢发凉。心电图示室性心动过速,肝功能及心肌酶谱均为阳性;血清钾、钠、氯、钙均正常,在心电监护下立即用利多卡因8mg、10mg分两次静注。10min后无明显改善,迅速改用心律平10mg、15min一次静注,连用两次未能复律,再加大剂量,用心律平15mg静注,约5min后转为窦性心律,尔后,经护心、护肝等综合治疗10天,康复出院。
例2,男, 9个月。轻微咳嗽,因随其母到个体医生处看病而顺便就医,给林可霉素4支(每支0.6g,共2.4g)、地塞米松1支(5mg)加入10%葡萄糖500ml静滴,当输入流体400ml,进入体内林可霉素约1.8g时,患儿突然出现四肢僵直、双眼凝视、面色潮红,持续约10min,急送上级医院。入院检查:患儿体重8.5kg,体温38.8℃,呼吸76次/分,脉搏180次/分,神志不清,呼吸急促,皮肤无黄染及出血点,双肺呼吸音粗糙,无杂音;心界不大,心音低,心电图为窦性心律;肝右肋下3cm,质中等,诊断为林可霉素中毒性心肌炎,经给氧、护心、护肝等急救处理,持续抢救14h无效而死亡。
尸检:死婴长65cm,重8 300g,尸表无异常,解剖提取脑心肺送病检:脑组织重185g,脑回增宽、脑沟变窄,脑组织苍白。镜检:大脑灰、白质疏松;心脏外观无异常,重25g。镜检:心肌细胞坏死,浆细胞浸润;肺呈暗红色,镜检:肺泡及间质水肿。病理诊断:脑水肿,休克肺,心肌炎。
例3,男, 7个月,体重6.8g。因消化不良到个体医生就诊,给林可霉素3支(1.8g)、地塞米松1支(5mg)加入250ml10%葡萄糖内静滴,输液进行约20min,患儿吐奶一次,继续给药, 60min左右给药完毕。拨针后,患儿出现面色潮红、烦燥,脉搏及血压测不出,无寒颤高热,心音微弱,心率185次,继而出紫绀,急送上级医院,途中死亡。患儿从出现烦燥不安等症状到死亡,病程经过约60min。此例未作尸检。
贡献者：九江张辉
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复合型霉菌毒素中毒的案例分析
    &&& 来自美国谷物协会的资料指出，从2002年以来霉菌毒素对全世界猪业的危害日渐突出。全世界的谷物有25％以上受到霉菌毒素污染，我国的这种污染更严重，中国农科院畜牧所的一项调查表明，国内饲料公司生产的商品配合饲料中不同程度的霉菌毒素的污染率高达80％以上，这显示生猪中少有霉饲料危害的幸免者。正因为霉菌毒素存在于饲料中的普遍性，和对猪只组织器官损害的广泛性，成为许多传染病与非传染病发生的始动环节，而成为比许多传染病危害更严重的慢性耗损性疾病。
笔者根据在基层服务中接触到的一个实际案例进行分析，并谈谈如何提高霉菌毒素中毒诊断的体会。
2005年3月至6月，江西省某新建种猪场陆续死亡后备种猪12头，长期多次被误诊，现报告如下。
一、病史调查
该场于2004年11月份从湖北某种猪场与河北某种猪场购进种猪120头。自日开始陆续死猪，截止6月10日，以便血、猝死为主要表现的共9例；以不发生便血，但有神经症状（弓角反张、四肢痉挛、咬肌阵挛等）与呼吸困难的共3例，其中1例有血尿；共计死亡12例。
11例的大体剖检发现贫血、消瘦、黄疸、胃粘膜糜烂；多数回肠与结肠的出血，肾高度肿大、呈黑红色、质地脆弱；个别猪天然孔出血，但血液仍可凝固。
经多名有关人士与驻地县兽医站多次诊断为：附红细胞体病、血痢、劳内氏结肠炎，甚至还怀疑炭疽。按其治疗，不能控制病情。5月份配种的18头后备母猪，全部返情。
由于病史清楚，未做传染病学调查。
二、猪群检查
多数猪消瘦、贫血，严重者皮肤苍白，鼻镜灰白；个别猪有次鲜红的血便，3头猪排红褐色尿液；部分猪巩膜黄染，阴道粘膜黄染；约有1/10的猪体温轻度升高，最高达40℃；多数猪精神沉郁，喂料时无食欲感；1例有呕吐、弓角反张、空嚼等精神症状；5例在背部、胸侧有蒲扇大左右对称的浅表性皮炎与脱毛。
三、大体病检
对第12例死亡病猪部分遗留脏器进行病检可见：肾脏中度肿大、黑红色，质地脆弱，轻压即破裂，切面结构模糊，实质极易刮下，切面全呈黑红色。肝脏中度肿大，切面呈土黄色，不见肝小叶结构，质脆，实质易刮下。胆囊中度肿大，胆汁农稠，未见出血。脾呈黑红色，约肿大一倍，但质地正常，切面上脾小体可认。膀胱粘膜轻度充血，有两处绿豆大出血点。未见肠出血与淋巴结病变。
四、饲料检查
对现用的饲料开包检查有霉味（1周前产生的）；仓库的玉米外观完好，瓣开胚乳可见黑色霉变，约占玉米粒1/10，豆粕、麸皮等原料无可见霉变；每吨饲料添加霉菌毒素吸附剂1kg。
五、诊断依据
1．有黄曲霉毒素中毒症状：黄痘、贫血、神经症状（肝源性脑病）、肝肿大、变性。
2．有赭曲霉毒素与桔青霉毒素中毒症状：血尿或/和血红白尿、肾变性、肿大。
3．有单端孢霉毒素中毒症状：拒食、呕吐、肠炎、便血、对称性皮炎。
4．有赤霉菌毒素中毒症状：返情严重，5月份配种的18头母猪全部返情。
5．尽管饲料中每吨已添加1kg霉菌毒素吸附剂，事实证明剂量偏小，不足以吸附大部分毒素。
6．较长期慢性霉菌毒素中毒，必然导致免疫抑制，由此引发消化道大出血为特点的猝死型肠道传染病以及其它疾病应在情理之中。
7．如果将梭菌性肠炎、血痢、增生性出血性肠炎、附红细胞体病列为第一诊断，则无以解释肝、肾、胃的病变，也无以解释黄痘、血尿、对称性皮炎、神经症状、返情等临床表现。唯有复合型霉菌毒素中毒可解释这些临床症状。
六、防制措施
1．停用霉料与霉玉米，每吨饲料添加霉菌毒素吸附剂“净霉灵”4kg。
2．针对肠道感染，饲料中添加泰乐菌素100g/t+林可霉素110g/t+硫酸多粘菌素120g/t，连续14d。
3．全群检温，体温超过39.8℃均视为合并感染猪只。甲硝唑10mg/kg计肌注，1天2次，隔48h再用药2次；在饲料中未用药之前，肌注抗生素“克菌舒”15ml/头，1天2次，饲料中用药后又能采食者停用。
4．防止隐性便血、尿血，全群注射止血敏，2.5g/头，1天2次，连用3d。
5．为消除贫血，肌注牲血素300mg/头，10d后重复1次。
6．个别严重病例、有神经症状者、黄痘严重者，静注高糖、维生素C、B1、ATP、CoA、肌苷、护肝药物“肝泰乐”（人用）；缺氧喘气严重者给予10％葡萄糖500ml+双氧水30ml静注。
处理的第三天病情稳定，没有新发病例，1周后全群采食恢复正常。
七、霉菌毒素中毒诊断的困难性
1．霉菌毒素中毒的隐蔽性
人们对外表明显发霉的饲料具有警觉性的，但对外观毫无发霉迹象的饲料常常失去了警觉。事实上外观正常饲料的霉菌污染率是高得惊人的。据报道，在80份外观正常的饲料样品中，霉菌毒素超标的有66份，占82.5％，加上虽未超标，但被污染的饲料，被霉菌毒素危害的比例就更大。
外观正常但被污染的饲料原料多由田间霉菌引起的。在籽实成熟前已感染，尤其是在种皮薄弱的胚乳易被霉菌感染，随籽实的长大而被包埋，因此，外观正常。田间霉菌种类繁多，除了黄曲霉菌几个少数仓储性霉菌外，最常致害的赭曲霉、桔青霉、镰孢霉、麦角菌等都是田间霉菌。它们多是形成混合感染隐存于外观正常的饲料籽实中，增加了对动物危害的严重性与损害的多靶性。
2．霉菌毒素中毒的微量性
饲料中黄曲霉毒素含200~400μg/kg就出现生长受阻、免疫抑制，400μg/kg以上有肝脏形态学损伤；赫曲霉毒素200μg/kg就有肾脏形态学损伤、增重减慢；单端孢霉毒素3μg/kg时采食减少；F-2毒素1μg/kg以上会出现假发情，直肠脱垂。
霉菌毒素在致病上的微量性多不为人们重视。误认，这么少的霉菌没什么关系，不会引起中毒，从而放松了对其中毒诊断的警惕性。
3．化验室诊断难度较大
主要是因为霉菌毒素种类繁多，分析方法复杂，分析检测费用昂贵，因此，实际生产中一般不靠化验来确诊。
4．霉菌毒素种类多，发病症状复杂
不同霉菌毒素靶器官不同，同一霉菌毒素又可损伤不同的组织和器官，因此，临床症状复杂多变。在黄曲霉毒素中毒时，初期出现食欲减退、贫血、渐进性消瘦，易诊断为慢性消耗性疾病；若出现黄疸，易诊断为附红细胞体病、肝病；当后期出现神经症状时易诊断为李氏杆菌病、脑炎。因此对于临床经验较少，诊断技巧不熟练的人易发生诊断误导。以上案例就是一个明证。
5．霉菌毒素中毒的发病学上的始动作用缺乏直观性，并且这种作用常为发病掩盖
极少量霉菌毒素即可引起猪体发生免疫抑制，这一病损现象在外观上是无法直接观察到的，正是这种免疫抑制可引发多种传染病或细菌感染，后者对前者起到掩盖的作用，易造成误诊。不少猪场的保育猪后期发生呼吸道疾病，但少有人将它与霉菌毒素中毒联系起来（当然还要考虑环境因素），因此防治效果欠佳。
6．霉菌毒素慢性中毒的蓄积性与微量性导致初始症状不明显，病程较长，不易被发现
临床上最多见的就是这种慢性中毒。在群养条件下，部分猪因轻度中毒出现轻微的食欲减退、增重减缓乃至贫血，多不为饲养员与兽医发现，由此造成的漏诊常给猪场带来严重的后果与不应有的损失。
八、如何提高霉菌毒素中毒诊断的正确性
1．提高霉菌毒素中毒诊断的警觉性。应树立霉菌毒素在饲料中没有安全水平的概念。猪业生产上是不能用单项霉菌毒素含量超标与否来衡量饲料安全性的；另一方面，因采样的随机性，检测只对送检（抽检）样品负责，并不能代表某批饲料的总体被霉菌污染的情况，更不能代表检测后该批饲料霉菌增殖与再污染的情况。
国外研究支持这一观点。Trenholm等1983年就证明，明明只检测到非常低的霉菌毒素水平，却观察到霉菌毒素中毒的典型症状；他们在1994年证实，饲喂天然霉变饲料所产生的毒症远远大于饲喂等量提纯的霉菌毒素所产生的毒性。一致认为，不同的霉菌毒素之间的毒理学的相互作用，导致饲料产生无法预计的毒性，不同霉菌毒素之间的毒理学协同作用又放大了霉菌毒素的毒性。这种协同作用在孢菌属的霉菌毒素之间最为常见，也最严重。
2．临诊不可仅局限于病猪，要收集所有猪群的健康状况。现举一例，几个猪场都是保育猪发生PRDS，治疗效果差。除了对保育舍猪临诊外，笔者提出要看产房、后备母猪，但场方均不理解。在产房见到母猪奶阴唇红肿，在6月龄的后备母猪见到阴门流白色分泌物与阴唇红肿，这清楚显示全群均有霉菌毒素中毒之嫌，并在保育猪的发病中起着主要的作用。经停用可疑霉菌毒素污染饲料，添加双极性霉菌毒素吸附剂后，保育猪发病逐渐减少，早期治疗也收到好效果。
3．当出现多系统损伤的症状时，忌讳轻易建立多个疾病的诊断，这样极易造成霉菌毒素中毒的漏诊。
笔者在某新建种猪场见到后备母猪一部分有贫血，一部分有血尿，还有一部分有转圈空嚼等神经症状，也见有背部对称性皮炎和便血现象，但它们体温90％在39±0.5℃。如果将它们诊断为传染病或非传染病，没有一种病能囊括如此之复杂的症状，只有复合型的霉菌毒素中毒才可能解释其复杂的症状。
4．如果猪场不明原因发生地方流行性疫病，在有霉饲料存在的条件下，应考虑霉菌毒素中毒的始动性，毒物性的免疫抑制是引发疫病的主要诱因。
5．以往控制得很好的流行性疫病（CSF、PR、PRRS、PCVI等），如出现不明原由的散发病例或者再度流行，首先要考虑霉菌毒素中毒引起的部分免疫或免疫失败。针对霉菌毒素中毒的防制措施可尽快控制流行。当然，由于野毒在场内仍然存在，因此迅速提高免疫力、加强免疫接种必须紧随实施。前后二次乃至多次抗体的检测有助诊断。
6．当种猪群中出现不明原由的返情增多，断奶后再发情推迟增多，假妊娠增多和流产率&1％时，均要警惕霉菌毒素中毒。
7．上述的五种情况，如果同下列临床素材结合起来，诊断的正确性将大大提高。因为这些素材在笔者的多次霉菌毒素中毒的临诊中都存在。这些临床素材是：部分后备母猪阴唇红肿、流白色分泌物＋吮乳小母猪外阴＋剖检胃溃疡、出血＋饲料有可查见霉变（剥开玉米的胚乳部分有霉变）＋未添加霉菌毒素处理剂或剂量过小，或是单极性的。
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目录附：1 拼音lín kě méi sù2 英文参考lincomycin3 概述林可霉素的合成，对大多数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有。主要作用于和革兰阳性。口服差，肌注或滴注给药。和粪便中浓度高，易致菌群紊乱。肝、肾减退时，延长。
4 药品说明书4.1 林可霉素的别名;; ,,,4.2 成分由Streptomyces lincolnensis产生的一种林可胺类碱性。4.3 性状常用其，为白色性粉末；几有微臭或特殊臭；味苦。在水或中易溶，在中略溶。其10%水的pH为3.0--5.5；性质。4.4 林可霉素的药理作用抑制细菌的蛋白质合成，对大多数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。对革兰阳性菌的抗菌作用类似，菌可包括、化脓性、绿色链球菌、金黄色、等。厌氧菌对本品敏感者包括属、梭、、真杆菌、、链球菌、多数消化球菌、产气杆菌、杆菌、以及某些放线菌等。葡萄球菌对本品可缓慢的产生。对红霉素的葡萄球菌对本品常显示交叉耐药性。
4.5 适应症主要用于葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌引起的呼吸道、、和软感染、胆道感染及。对一些也可应用。外用治疗革兰阳性菌化脓性感染。4.6 用量用法1.口服：成人１日量１．５～２ｇ，分３～４次用；１日每千克３０～６０ｍｇ。 2.肌注：成人１日０．６～１．８ｇ，分１～３次用；儿童１日每千克体重１０～３０ｍｇ。 3.静滴：成人１次０．６ｇ，溶于１００～２００ｍｌ内，滴注１～２小时，每８～１２小时１次。4.7 注意事项1.可引起消化道，如、、、瘙痒等。长期使用可致，此由于难辨梭状桿菌滋生引起，其先驱为。遇此症状应立即停药，必要时可用治疗。2.尚可导致，如皮疹、、以及减少、减少等。3.可致升高、等。肝功能不全者慎用。长期应用定期血象功能。4.不可直接静脉推注，进药速度过快可致暂停和。静脉给药时，每０．６～１ｇ本品需用１００ｍｌ以上输液稀释，滴注时间不少于１小时。5.尚有、等。6.孕妇及哺乳妇女慎用。7.对１月龄以下的新生禁用。4.8 规格（或胶囊）：每片（或胶囊）75mｇ（活性）；150mg（活性）。5 林可霉素中毒林可霉素（洁霉素）主要作用于厌氧菌和革兰阳性球菌。口服吸收差，肌注或静脉滴注给药，结合率77%～82%，半衰期4～5.4h。胆汁和粪便中浓度高，易致肠道菌群紊乱。肝、肾功能减退时，半衰期延长。成人0.6～1.8g，分3～4次口服；或1.2～2.4g/d，分次注射或稀释后静脉滴注。
5.1 临床表现1.口服以胃肠道反应多见，但较轻微。可有恶心、呕吐、腹泻、肛门瘙痒等，甚者。偶有减少、增多、血小板减少发生。2.大静脉注射可致下降、改变。可因一肌肉接头阻滞而致心跳、呼吸停止。静脉给药可致静脉炎。口服大剂量（4g/d），用药3周以上，罕见肝功能。3.过敏反应有皮疹、荨麻疹，也可发生光敏炎，偶有发生剥脱性皮疹。5.2 治疗林可霉素的治疗要点为：1.林可霉素过量无特效药，也不为疗法清除，以对症、支持治疗为主。2.发生过敏反应时立即停药，并予以相应治疗。3.发生假膜性肠炎时，轻者停药可望恢复；中、重度者须补充水、和蛋白质，必要时给万古霉素口服，125～500mg，每6h 1次，疗程5～10d；250～500mg，3/d口服也有效。6 参考资料 [1] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，.
[2] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，4. 林可霉素药品说明书其它版本相关文献
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